Лечение больных с ХОБЛ (информация для врача) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Лечение больных с ХОБЛ (информация для врача)

лечение больных с ХОБЛ

лечение больных с ХОБЛ

Понятие ХОБЛ в значительной мере формируется за счет конструктивного хронического бронхита, кроме этого включает эмфизему легких и тяжелую форму бронхиальной астмы с необратимым компонентом бронхиальной обструкции. Нормальные значения ОФВ, достаточно достоверно исключает диагноз ХОБЛ. Снижение ОФВ, менее 80% от должного, соотношение ОФВ/ЖЕЛ (индекс Тиффно) менее 70% от должного и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра дocтoвернo указывают на наличие ХОБЛ. Уменьшение ОФВ, на 50 мл за год является плохим прогностическим признаком.

При выявлении необратимых или частично обратимых (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкций бронхиального дерева следует говорить о ХОБЛ.

На практике и в экспертных целях для оценки легочной (дыхательной) недостаточности используется клиническая классификация, согласно которой выделяются три степени нарушений.

1 степень устанавливается при наличии следующих признаков: одышка кратковременная при нагрузке или сразу после нее; частота дыханий в покое (ЧД) – 18-23 в 1 минуту, учащается на 12 в 1 минуту после умеренной нагрузки, восстанавливается быстро; задержка дыхания на вдохе —. 40 секунд, на выдохе — 30.

2 степень характеризуется одышкой при незначительной нагрузке, ЧД — 24 -28 в 1 минуту с учащением на 12 — 16 после небольшой нагрузки с длительным периодом восстановления. Становится заметным участие вспомогательных мышц в акте дыхания, умеренный цианоз кожи. Пульс может быть учащен, появляются признаки гипертрофии правого желудочка на ЭКГ. Задержка дыхания на вдохе составляет 30 секунд, на выдохе – 25.

3 степень легочной недостаточности проявляется постоянной одышкой, ЧД – 29 и более в 1 минуту, физическая и речевая нагрузка невозможны. выраженный цианоз кожных покровов, отчетливое даже в покое участие в акте дыхания вспомогательных мышц, тахикардия. признаки «легочного сердца» на ЭКГ, задержка дыхания на вдохе меньше 20 секунд, на выдохе — 15.

Лечение. Больные с простым хроническим бронхитом моложе 65 лет с частотой обострение менее 4 в год лечатся амбулаторно.Признаками обострения легкого бронхита являются увеличение объема и появление гнойной мокроты, при этом ОФВ составляет более 50% от должного.

Покаяниями для госпитализации больных с обострением ХОБЛ являются пожилой возраст, выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и невозможность проведения адекватного амбулаторного лечения.

При обострении ХОБЛ антибактериальная терапия назначается только при наличии клинико-лабораторных признаков бронхолёгочной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз). Увеличение одышки и наличие при аускультации сухих хрипов без признаков инфекционного начала не является показанием для назначения антибактериальных препаратов. В этом случае речь может идти только о лечении бронхообструктивного синдрома.

При инфекционном обострении простого бронхита к препаратам выбора относятся аминопенициллицы (амоксициллин — 0,375 г 3 раза внутрь, ампициллин – 1 г 4 раза в сутки внутрь); макролиды (азитромицин — 0,5 г в сутки в 1-й день затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин — 0,5 г 2 раза в сутки внутрь); защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат — 625 мг каждые 8 часов внутрь, амнициллин/сульбактам — 3 г 4 раза в сутки); респираторные фторхинолоны, (левофлоксацин 0,5 г 1 раз в сутки, моксифлоксацин — 0,4 г 1 раз в сутки). Длитсльность антибактериальной терапии, как правило, составляет 5 — 7 дней. Окончательный выбор лекарственного средства определяется его эффективностью и переносимостью в анамнезе, возможностью приобретения, наличия противопоказаний или сопутствующей патологии, ограничивающей их назначение.

Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. К числу бронхорасширяющих средств относятся холинолитики, b2 – адрсномиметики и теофиллины. По длительности эффекта различают препараты короткого (4 – 6 ) и длительного (12 – 24 ч) действия. В качестве препаратов первого ряда предпочтение отдается ингаляционным холинолитикам и b2 -aдрeномимeтикaм.

При их недостаточной эффективности у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения возможно добавление теофиллинов длительного действия (но не эуфиллина!). Комбинированные препараты, содержащие ипратропиум бромид и фенотерол (беродуал) или сальбутамол, обладают более выраженной бронхолитической активностью, чем каждый из компонентов в отдельности. Они начинают действовать быстрее, чем ипратропия бромид. Поддерживающая монотерапия бронхолитиками короткого действия показана при ХОБЛ легкого течения. Согласно международным и национальным рекомендациям при средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой степени ХОБЛ назначаются длительно действующие бронходилататоры. b2-адреномиметики (сальметерол, формотерол) улучшают бронхиальную проходимость, переносимость физической нагрузки, уменьшают гиперинфляцию легких, выраженность одышки и потребность в короткодействующих бронхолитиках. Они также уряжают частоту обострений и повышают качество жизни пациентов с ХОБЛ. При назначении сальметероллa в течение 6 месяцев возможно развитие толерантности к его бронхолитическому эффекту. Тиотропия бромид является новым длительно действующим холинолитиком. Его бронхолитическое действие начинается через 30 мин после ингаляции и продолжается 24 часа. Препарат выпускается в виде порошка по 18 мкг в одной дозе. Для его доставки в дыхательные пути больных используется специальный ингалятор Ханди Халер. Максимальный бронхолитический эффект при ХОБЛ развивается уже на 2-й день его приема. Вместе с тем снижение легочной гиперинфляции происходило более медленно и отмечено на 8-й день его использования. Полученные данные свидетельствует о необходимости длительного приема больными этого препарата. Он превосходит ипратропия бромид по влиянию на показатели бронхиальной проходимости, выраженность пациентов с ХОБЛ средней тяжести, тяжелого и крайне тяжелого лечения.


Для подбора адекватной терапии проводят тест с бронхолитиком, который позволяет: определить наличие обструкции; исключить группы больных с подозрением на бронхиальную астму со значительным приростом ОФВ, в ответ на введение бронхолитика: определить лучшее значение ОФВ, как прогностического показателя. Тест проводят, используя сальбутамол, фенотерол, ипратропиум бромид или их фиксированную комбинацию. До и после ингаляции исследуются функция внешнего дыхания (ФВД) (для сальбутамола и фенотерола — через 15 минут, для ипратропиума бромида через 30 минут, для комбинации — через 30 минут). Препараты вводят через небулайзер. однако можно применять дозированный аэрозоль или дозированный аэрозоль со спейсером.Оценивают тест следующим образом. При отсутствие прироста ОФВ, больной может отмечать субъективное уменьшение одышки и увеличение дистанции ходьбы, что свидетельствует о целесообразности назначения ему бронхолитика несмотря на негативный функциональный ответ. Прирост ОФВ, более чем на 15% (или 200 мл) свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. Оценка ОВФ, после применения бронхолитика позволяет оптимизировать лечение больного.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов являются тяжёлое обострение ХОБЛ или недостаточный эффект предшествующего лечения. Решение о гормональной терапии принимается, как правило, в стационаре.

При обострении ХОБЛ внутривенные и оральные формы глюкокортикостероидов значительно улучшая функциональные легочные показатели к 3 — 5 дню терапии. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 5 — 7 дней, т. к. в этом случае их можно отменить одномоментно. Средних доз (эквивалент 30 мг преднизолона внутрь) достаточно для достижения положительного эффекта.

Для решения вопроса о возможности длительной терапии кортикостероидами используется тест обратимости. Назначаются гормоны в таблетках на 1 — 2 недели или в ингаляциях несколько недель. При этом сравнивают исходный ОФВ и данный показатель после курса лечения. Тестирование можно проводить и с помощью мониторирования ПСВ. При этом увеличение ПСВ на 20% от средних величин рассматривается как положительный результат.

При необходимости продолжения гормональной терапии допустим переход от таблетированных к ингаляционным глюкокортикостероидам.

Больным на всех этапах заболевания рекомендуется назначать муколитические и отхаркивающие препараты как средства, улучшающие функцию мукоцилиарного эскалатора.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при обострении ХОБЛ, не требовавшего госпитализации, составляют 12 — 14 дней.

Вопросы стойкой утраты трудоспособности, с одной стороны, зависят от степени тяжести ХОБЛ, наличия или отсутствия признаков лёгочного сердца (выраженности лёгочно-сердечной недостаточности), с другой – от наличия профессиональных факторов, противопоказанных при данной патологии (включены в приказ об обязательных профилактических осмотрах).

При определении степени дыхательной недостаточности оценивается выраженность одышки и степень снижения показателей функции внешнего дыхания по данным ОФВ, и ОФВ/ЖЕЛ. Жалобы на одышку зависят от субъективных ощущений, а показатели ФВД — от установок и волевых качеств больного. При сопоставлении полученных данных за истинные берутся наиболее близкие к норме. Если показатели ФВД снижены, а одышки больной не отмечает, целесообразно провести нагрузочные пробы.

При диспансерном наблюдении (не реже двух раз в год) осуществляется контроль динамики бронхиальной обструкции, дыхательной и сердечной недостаточности. Если больной курит, оценивается интенсивность курения, обсуждается возможность его прекращения. Особенно эффективно уменьшение и прекращение курения при ХОБЛ.

Индекс курящего (пачка/лет) равен числу выкуриваемых сигарет в сутки, умноженных на стаж курения в годах и деленных на 20. Индекс курящего более 10 пачка/день является достоверным фактором риска развития ХОБЛ. Решаются вопросы по лечению бронхолитиками и определяются показания для проведения оксигенотерапии. Желательно лечение в респираторном восстановительном отделении. При выявлении признаков стойкой утраты трудоспособности (ДН2, ХОБЛ средней тяжести и наличие признаков лёгочного сердца по данным ЭКГ и ЭХОкГ) решается вопрос о направлении на МСЭ.

Первичная профилактика хронического бронхита предполагает, в частности, работу с больными, страдающими частыми ОРЗ, и курильщиками. Большое значение имеет чистота внешней среды — воздуха, в том числе в квартирах и на производстве.

Вы читаете: Амбулаторная терапия. Составители: Т. С. Полятыкина, В.Г. Геллер. Рецензент: О.А. Назарова

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ