Коклюш у детей

КОКЛЮШ — острое бактериальное заболевание, с аэрогенным механизмом передачи, протекаю­щее с приступами спазматического кашля, характеризующееся поражением дыхательной, нервной и сосудистой систем при отсутствии первичного токсикоза и температурной реакции.

Этиология. Вызывается коклюш палочкой Борде — Жангу, неустойчивой во внешней среде.

Эпидемиология. Источник инфекции — больной или бакте­рионоситель, которыми могут быть и иммунизированные лица. Длительность заразного периода достигает 4—5 недель и несколько укорачивается при лечении антибиотиками.

Возбудитель, массивному выделению которого способствует кашель, передается с каплями слизи и аэрозолем, возможность передачи возбудителя через предметы или третье лицо малове­роятно из-за его недостаточной стойкости. Наиболее часто боле­ют дети в возрасте от 1 года до 5—7 лет. Индекс контагиозности довольно высок и составляет 70—75%. Характерны осенне-зимняя сезонность и периодические подъемы заболеваемости каждые 3—4 года. После перенесенной болезни вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Возбудитель размножается в клетках цилиндри­ческого эпителия верхних дыхательных путей. По бронхиально­му дереву коклюшные микробы достигают бронхиол и альвеол. Экзотоксин, образующийся в процессе жизнедеятельности мик­роорганизма, всасывается в кровь и, обладая тропизмом к сосу­дистой и нервной системам, вызывает патологические измене­ния, сопровождающиеся нарушением гемодинамики, гипоксией и гипоксемией. В результате длительного раздражения рецепто­ров дыхательных путей в кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозгу, поступает поток импульсов, под влиянием которого формируется доминантный очаг возбуждения со всеми присущими ему свойствами. В механизме возникновения спаз­матического кашля определенную роль играет и аллергизирующее действие коклюшного микроба.

Клиника. Инкубационный период коклюша ко­леблется от 3 до 15 дней. В течении болезни выделяют три пе­риода: катаральный, спазматический и разрешения. Заболевание начинается постепенно с сухого кашля, иногда небольшого по­вышения температуры тела и насморка. Общее состояние ребен­ка обычно не страдает. В течение 1—2 недель кашель усиливает­ся, становится навязчивым и приобретает приступообразный характер. С появлением типичных приступов кашля заболевание переходит во второй (спазматический) период. Приступ состоит из серии кашлевых толчков, после которых возникает вдох, со­провождающийся из-за спастического сужения голосовой щели свистящим звуком (реприз), и новая серия кашлевых толчков. Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, синеет, вены шеи набухают, глаза «наливаются кровью», голова вытяги­вается вперед и язык высовывается до предела. Приступы закан­чиваются отделением небольшого количества вязкой стекловид­ной мокроты и нередко рвотой. При объективном осмотре лицо больного одутловатое, веки припухшие, кожа бледная, иногда на конъюнктиве — кровоизлияния; на коже лица, шеи петехиальная «сыпь напряжения». После 2—4 недель спазматического кашля начинается период разрешения, во время которого приступы становятся реже, исчезают репризы, легче отделяется мокрота, постепенно уменьшаются и исчезают другие симптомы. Общая продолжительность болезни может составлять до 3 мес и более.

У детей первого года жизни в первые дни болезни имеет место затруднение носового дыхания, сопение носом, чихание, покашливание; общее состояние страдает мало. Катаральный период укорачивается до 6 дней, а спазматический удлиняется до 5-8 недель. Приступы кашля сопровождаются остановками дыхания (апноэ). У подавляющего большинства больных кок­люш сочетается с ОРВИ.

Осложнения. Наиболее частыми осложнениями коклюша являются воспа­лительные процессы бронхо-легочной системы в результате акти­вации вторичной бактериальной микрофлоры. Осложнением основного процесса является поражение ЦНС, проявляющееся энцефалопатией, судорогами или менингизмом, возможно кро­воизлияние в головной мозг.

Диагностика. Следует помнить, что у 95% больных коклюш протекает в легкой, стертой и субклинической форме.

Лабораторная диагностика коклюша основана на выделении возбудителя. Материал от больного берут методом «кашлевых пластинок» или с помощью сухого тампона. Чем раньше прово­дится обследование, тем больше вероятность высева. Характерен общий анализ крови при коклюше — лимфоцитарный лейкоци­тоз достигает 15—40 х 10⁹/л при нормальной или сниженной СОЭ.

Дифференциальный диагноз. Коклюш следует дифференцировать со следующими заболе­ваниями: в катаральном периоде — с ОРВИ (грипп и др.), в пе­риод спазматического кашля — с ОРВИ, протекающими с об-структивньш синдромом (аденовирусная. PC-инфекция), с тубер­кулезным бронхоаденитом, инородным телом дыхательных пу­тей, спазмофилией, с явлениями ларингоспазма. редко — с бронхиальной астмой, опухолями средостения.

Показания к госпитализации больных коклюшем:

1. Дети первого года жизни.

2.  Среднетяжелые и тяжелые формы болезни.

3.   Наличие сопутствующих заболеваний и возникновение осложнений.

4. Проживающие в семейных общежитиях, домах ребенка, многодетных семьях, в неблагоприятных бытовых условиях.

Регистрация. Диагноз коклюша заносится в инфекционный журнал поликлиники и историю развития ребенка. В ЦСЭН на­правляется экстренное извещение.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1.  Изоляции на 25 дней от начала заболевания подлежат все больные, выявленные в ясельных группах, домах ребенка, ро­дильных домах, детских отделениях больниц, детских санато­риях и летних оздоровительных учреждениях. Бактерионосите­лей в этих коллективах также изолируют до получения двух от­рицательных   результатов   бактериологических   обследований, проводимых подряд в течение 2 дней или через день.

2.  В школах, детских домах и комбинатах изоляции на 25 дней подлежит лишь первый больной коклюшем. При двух и более случаях коклюша всех больных и носителей изолировать нецелесообразно,  изоляции подвергаются только больные  по клиническим показаниям (состояние здоровья ребенка). Первый заболевший также может допускаться в такой коллектив при отсутствии клинических противопоказаний не зависимо от срока, прошедшего с начала болезни.

3.  Для детей до 7 лет, контактировавших с больным коклю­шем, устанавливают карантин на 14 дней. В карантинную группу нельзя переводить и принимать детей, не болевших данной ин­фекцией. В группе проводят два бактериологических обследова­ния подряд в течение 2 дней или через день. При положительном результате обследование повторяют с интервалом 7—11 дней до получения отрицательного результата.

4.  Для детей старше 7 лет карантин не устанавливается, но за ними ведется медицинское наблюдение в течение 14 дней.

5.  Детям, контактировавшим с больным коклюшем, имму­ноглобулин с профилактической целью не вводится, так как пре­парат не защищает от заболевания, но может оказать отрица­тельное действие на организм ребенка.

Лечение на дому. Режим дня предусматривает длительное пребывание на свежем воздухе, вовлечение ребенка в ин­тересные игры, что способствует подавлению доминантного очага возбуждения в ЦНС. Кормить ребенка следует часто, не­большими порциями. Пища должна быть полноценной и содер­жать достаточное количествоо витаминов. Если после еды воз­ник кашель, закончившийся рвотой, через некоторое время ре­бенка необходимо докормить.

Антибактериальная терапия не является ведущей и назнача­ется по показаниям. В катаральном периоде болезни антибиоти­ки назначают всем детям до 2 лет, а более старшим — при не­благоприятном преморбидном фоне (частые ОРВИ, хроническая пневмония, поражение ЦНС). В спазматический период приме­нение антибиотиков менее эффективно и они назначаются детям до 2 лет со среднетяжелой и тяжелой формами болезни, детям до 3 лет при сочетании коклюша с ОРВИ, в случаях развития коклюша на фоне хронической патологии органов дыхания. Рекомендуются ампициллин, эритромицин, левомицетин, гентамицин, реже — цефалоспорины в возрастных дозах в тече­ние 7—10 дней.

Для уменьшения частоты и тяжести приступов кашля ис­пользуют нейролептические средства (аминазин, пропазин), а также транквилизаторы (седуксен). Поскольку при коклюше патогенетически значительна роль аллергии, показаны антигистаминные препараты с учетом их седативного действия — пипольфен, супрастин. Рекомендуются лекарства, разжижающие мокроту и улучшающие функцию внешнего дыхания (бронхолитин, бромгексин, мукалтин). Показана витаминотера­пия с акцентом на витамины С, Р, А. Гормоны назначаются при тяжелых формах.

Специфическая профилактика

Постоянными противопоказаниями к применению АКДС-вакцины являются заболевания нервной системы с прогрес­сирующим течением — энцефалит, судорожный синдром в анамнезе; злокачественные болезни крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания; анафилактиче­ский шок, рецидивирующий отек Квинке, сывороточная бо­лезнь. Дети с противопоказаниями к применению АКДС-вакцины могут быть привиты АДС-анатоксином.

_{»crosslinked«}