АФО детского возраста

АФО детского возроста

АФО детского возраста

Организм ребенка значительно отличается от взрослого. В этой статье вы узнаете об анатомо-функциональных особенностях детского возраста по системам.

АФО кожи

  • Толщина слоев кожи в 2-3 раза тоньше, чем у старших
  • Роговой слой у младенцев тонкий, состоит из 2-3 слоев клеток, рыхлый, насыщен водой, легко травмируется
  • Зернистый слой выражен слабо, у н/р нет кератогиалина, придающего коже белый цвет à прозрачность и розовый цвет кожи младенцев
  • Особенностью базального слоя н/р является неполное образование меланина à более светлый цвет кожи новорожденного (у н/р черной расы кожа красноватая)
  • Дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослого преобладают волокнистые структуры). Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближается к строению взрослого.
  • Граница между эпидермисом и дермой неровная, рыхлая (слабое развитие базальной мембраны) à легкое образование пузырей (буллезный эпидермолиз)
  • рН кожи у н/р близка к нейтральной, но к концу 1 месяца снижается до 3,8, что увеличивает бактерицидность кожи.


Придатки кожи, АФО

  • Волосы – лануго у н/р сменяется постоянными волосами – медленно растут в первые 2 года. Ресницы растут быстро, их длина в 3-5 лет останется на всю жизнь.
  • Ногти – у доношенных н/р достигают дистальных окончаний концевой фаланги – один из признаков зрелости. В первые дни наступает временная остановка роста ногтей (поперечная физиологическая черта) – на 3 месяце жизни она достигает края ногтя. После тяжелых заболеваний тоже замедляется рост ногтей – линии Бо. Полоска у ногтевого ложа появляется через 1 месяц от начала болезни, у края ногтя – через 4-5 месяцев.
  • Сальные железы – на всей коже, кроме ладоней и стоп, функционируют с 7 месяцев ВУР. У н/р в области носа и соседних участках лица – милиа. Это закупоренные выводные протоки сальных желез, лечения не требуют, исчезают через 2-3 месяца. Деятельность сальных желез резко возрастает в пубертатный период.
  • Потовые железы при рождении недоразвиты. К 7 годам окончательно формируются. У младших детей неадекватное потоотделение на температуру окружающей среды (возможно потоотделение при снижении температуры воздуха). Повышенное потоотделение у детей 1-2 месяцев может свидетельствовать об ацидозе внутренней среды.

АФО подкожно-жировой клетчатки

1) По отношению к массе тела объем ПЖК у младенцев относительно больше, что обуславливает округлость тела ребенка

2) Неравномерное распределение после рождения – минимум на животе, только к 6 месяцам том увеличивается содержание ПЖК

3) Наличие у младенцев бурой жировой ткани (в задне-шейной области, аксиллярных областях, вокруг щитовидной железы, почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов). Ее функция – теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением.

4) Состав ПЖК близок составу женского молока à непосредственная утилизация жира материнского молока

5) В жировом слое у грудных детей сохраняется ткань эмбрионального характера, выполняющая кроветворную функцию

6) До 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань вокруг внутренних органов à Они могут легко смещаться

7) Образование подкожного слоя начинается с 5 месяца ВУР и до конца 1 года жизни увеличение жировой ткани идет за счет увеличения кол-ва жировых клеток (при перекармливании ребенка могут возникнуть стойкие формы ожирения – число адипозоцитов уже не уменьшится)

8) При заболеваниях исчезновение жирового слоя происходит в следующем порядке: сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице

9) В ПЖК у детей раннего возраста больше твердых жирных кислот à более плотный тургор тканей у детей 1 года жизни, у новорожденных склонность к отекам и уплотнениям (склерема, склередема новорожденного)

Система кроветворения

Особенности системы крови

- Форменные элементы крови образуются не в ней самой, а приносятся из кроветворных органов

- Межуточное вещество жидкое

- Основная масса крови находится в постоянном движении

Функции крови

  • Дыхательная – перенос кислорода и углекислого газа
  • Питательная – транспорт питательных веществ к тканям
  • Экскреторная – удаление продуктов обмена от тканей к органам выделения
  • Поддержание водного баланса, терморегулирующая (за счет перераспределения крови в организме) à гомеостатическая
  • Защитная (клеточный и гуморальный иммунитет)
  • Гуморальная – перенос гормонов и БАВ

Состав крови зависит от:

  • Органов кроветворения
  • Органов разрушения форменных элементов
  • Состояния депонирующих систем

В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме.

У современных детей

  • Тенденция к лейкопении
  • Моноцитопения
  • Процессы кроветворения у детей-акселератов идут более напряженно (относительная их недостаточность, возможен срыв)

Этапы кроветворения (внутриутробный период)

  • Внеэмбриональное – в кровяных островках желточного мешка на 3 неделе ВУР образуются мегалобласты. Примитивный гемоглобин Hb Р затем заменяется на фетальный гемоглобин Hb F, вскоре начинается синтез HbA (к рождению 60% Hb F и 40% HbA)
  • Печеночное – начинается после 6 недель, максимум к 5 месяцам ВУР
  • Печеночно-селезеночное – с 3 месяца

В печени образуются эритроидные клетки

  • гранулоциты
  • мегакариоциты

В селезенке – лимфоциты и моноциты

• Костно-мозговое – с 4-5 месяцев, постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Кроветворение во внеутробный период

  • Красный костный мозг – все клетки, кроме лимфоцитов. ККМ у н/р заполняет и плоские, и трубчатые кости, с 1 года начинается частичное перерождение ККМ в жировой. К 12-15 годам, как у взрослых, кроветворение сохраняется только в ККМ плоских костей. Но возможно появление очагов миелопоэза в трубчатых костях (патология)
  • Лимфоидная система (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника) — лимфоциты
  • РЭС (ретикулярные клетки стромы ККМ, селезенки, лимфоузлов, клетки Купфера печени, гистиоциты соединительной ткани) – моноциты
  • Hb F постепенно замещается Hb A, к году остается 15% Hb F, к 3 годам его кол-во не должно превышать 2%.

Особенности крови детей

У плода и в первые часы после рождения:

  • Абсолютное количество крови в 10 раз меньше взрослого (у н/р 0,5 л, у взрослого 5 л), % относительно массы в 2 раза выше (140 мл/кг и 50-70 мл/кг соответственно
  • Высокие показатели эритроцитов (5-7 Тера/л), гемоглобина (170-240 г/л), лейкоцитов (10-30 Гига/л) (влияние гормонов матери, недостаток кислорода у плода)
  • С первых часов после рождения начинается распад эритроцитов (причина физиологической желтухи), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты
  • Высокий ретикулоцитоз – 22-42 промилле
  • Нейтрофилез со сдвигом влево при рождении (50-60%) (родовой стресс и разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени и селезенке)
  • Высокий гематокрит — 54%

После рождения:

  • снижается кол-во эритроцитов, гемоглобина
  • 5 день – Н = Л (1-ый перекрест)
  • с 5 дня до 5 лет Л > Н
  • в 5 лет второй перекрест Н = Л, затем Н > Л
  • ретикулоцитоз у детей старше 1 мес. — 6-8 промилле
  • гематокрит снижается к 3 годам до 30-40% (у взрослых 45%)

АФО системы крови у детей

  • Адаптивный характер
  • Качественная и количественная незрелость
  • Напряженность кроветворения, возможность появления очагов экстрамедуллярного кроветворения
  • Высокая чувствительность к дефицитным состояниям при нерациональном вскармливании, недостаточном уходе, дефиците витаминов
  • Легкая ранимость гемопоэза
  • Высокая чувствительность к интоксикациям
  • Возможность возврата к эмбриональному кроветворению (образование форменных элементов в печени и селезенке)

Мышечная система

Анатомо-физиологические особенности мышечной системы

  • Соотношение массы мышц относительно массы тела меньше, чем у взрослого (у н/р 23%, у взрослого 44%), интенсивный прирост мышечной ткани после рождения
  • Масса мышц туловища н/р больше, чем масса мышц конечностей
  • Преобладает тонус мышц-сгибателей в период новорожденности
  • Неравномерное развитие мышц в разные периоды детства
  • Сначала развиваются крупные мышцы плеча и предплечья
  • Затем мышцы кистей рук
  • С 8 лет увеличивается объем мышц
  • С периода полового созревания прирост мышц спины, ног, плечевого пояса
  • К 16-17 годам интенсивно развиваются мелкие мышцы à возможность точных, изящных движений
  • Польза активных движений и вред гиподинамии

Костная система

Функции костной ткани

  • Опора тела и защита внутренних органов
  • Резервуар неорганических веществ
  • Защита от ацидоза
  • Ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов

Эмбриогенез костной ткани

Закладка с 5 недель ВУР:

Из мезенхимальной ткани образуются:

  • кости свода черепа, нижней челюсти, лица, диафизы ключиц
  • хрящ и появление точек окостенения — так образуются все остальные кости

АФО костной системы

  • Большее количество костей при рождении по сравнению с взрослыми (у новорожденного 270 костей, у взрослого 206)
  • Костная ткань в первые годы сравнительно мягкая и гибкая à развитие различных деформаций при нарушениях питания, положения и двигательного режима
  • В эпифизах трубчатых костей появляются точки окостенения. Своевременность их появления – главный показатель развития костной ткани, отражает биологический возраст ребенка
  • Незрелость, постоянное развитие и совершенствование костной системы
  • Изменение пропорций тела — у младенцев более крупная голова, короткие конечности
  • Преобладание мозговой части черепа над лицевой у н/р ( у взрослых наоборот)
  • Наличие родничков в первые месяцы жизни
  • Прорезывание молочных зубов, смена их на постоянные
  • Изменение формы грудной клетки, хода ребер
  • Формирование физиологических изгибов позвоночника

Для правильного развития скелета необходимы

  • Гормоны (щитовидной и паращитовидных желез, СТГ, инсулин, андрогены, эстрогены)
  • Правильное питание (белок, витамины группы В, Д, А, С, Са, Р, микроэлементы)
  • Правильное положение (вред тугого пеленания)
  • Подвижность ребенка (для младенцев необходимы массаж и гимнастика)
  • Нормальное состояние мышц
  • Отсутствие болезней, нарушающих обмен кальция
  • Кальций крови 2,25-2,5 ммоль/л

Основные причины, вызывающие патологию костной ткани

  • Нарушения вскармливания (дефицит поступления с пищей пластических материалов)
  • Частая заболеваемость (повышенная потребность в микроэлементах) или хронические болезни ЖКТ, почек (нарушение усвоения или усиленное выведение кальция и фосфора)
  • Гиподинамия

Зубы

  • Молочные – прорезывание с 6 месяцев в определенном порядке

- 2 нижних средних резца

- 2 верхних средних резца

- 2 верхних боковых резца

• 2 нижних боковых резца (к году 8 зубов — резцы)

-  4 первых премоляра (нижние и верхние)

-  4 клыка (нижние и верхние)

- 4 вторых премоляра (нижние à верхние)

Таким образом, зубы одного названия прорезываются почти одновременно. Кроме боковых резцов, нижние зубы всех остальных видов прорезываются раньше верхних.

  • Число молочных зубов х = n – 4 (n — возраст в мес.)
  • В 2 года 20 зубов
  • Постоянные — с 5-6 лет начало смены зубов
  • первые моляры (чаще всего), затем в том же порядке, как прорезывание молочных зубов
  • В 10-12 лет вторые моляры
  • Третьи моляры (зубы мудрости) – в 17-25 лет (иногда значительно позднее, у половины человечества их только 2)
  • Число постоянных зубов Х = 4n — 20 (n — возраст в годах) – до 12 лет

Детский прикус

  • Молочный
  • до 3,5 лет ортогнатический, тесное расположение зубов
  • с 3,5 до 6 лет прямой прикус, появление физиологических промежутков между зубами (физиологическая зубная диастема), стертости зубов
  • Сменный – с 6 лет
  • Постоянный
  • Формирование прикуса – важный показатель уровня биологического созревания. В оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст».

Грудная клетка

  • У н/р имеет вид максимального вдоха (широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры равны), горизонтальный ход ребер.
  • К пубертатному возрасту ребра опускаются вниз, грудная клетка приобретает вид положения максимального выдоха.

Формирование изгибов позвоночника

  • 2-3 мес. — шейный лордоз (искривление вперед) – когда ребенок начинает держать голову
  • 6-7 мес. — грудной кифоз (искривление назад) – когда ребенок начинает сидеть, окончательно формируется к 6-7 годам
  • 1 год – начало формирования поясничного лордоза (стоит, ходит), окончательно — в школьные годы

АФО костей конечностей

  • Обильное кровоснабжение
  •  Большая толщина и функциональная активность надкостницы
  • Более ровные кости (выступы формируются к 12 годам)
  • Появление точек окостенения в хрящевой ткани

АФО органов дыхания

Система органов дыхания

  • Верхние дыхательные пути (нос, глотка)
  • Средние ДП — гортань, трахея, бронхи
  • Нижние ДП – бронхиолы, альвеолы, плевральная полость и плевра
  • Костно-мышечный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения

Функции носа

  • Дыхательная
  • Очищение, нагревание и увлажнение воздуха
  • Защитная
  • Рече-резонаторная
  • обонятельная

АФО носа

  • У н/р нос относительно мал, узкие носовые ходы, хрящи мягкие, слизистая богата сосудами и незначительный отек приводит к нарушению носового дыхания, а дыхание через рот почти невозможно.
  • Кавернозная подслизистая ткань развивается к 8-9 годам. à У детей 1-2 года редки носовые кровотечения.
  • Узость хоан.
  • Недоразвиты придаточные пазухи.
  • Редки синуиты в раннем возрасте.
  • Слезно-носовой канал широк, короток, клапаны недоразвиты à попадание инфекции, сочетанное поражение глаз и носа.

Глотка — 3 части:

  • Носоглотка
  • Ротоглотка
  • Гортанная часть

Функции:

  • Дыхательная.
  • Резонаторная.
  • Глотательная.
  • Лимфоидное кольцо принимает участие в иммунной и кроветворной системах.

АФО глотки

  • Относительно мала и узка.
  • Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально, не закрыты – проникновение инфекции из носоглотки à отиты, евстахииты. С возрастом становятся длинными, извитыми, располагаются под углом.
  • Кольцо Вальдейера-Пирогова (2 небные миндалины, 2 трубные, 1 горловая, 1 язычная) развиваются к 3-4 годам, крипты в миндалинах развиты слабо – ангины у маленьких детей редки, но часты аденоиды и аденоидиты.
  • В рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства много лимфоидной ткани – источник заглоточных абсцессов.
  • Небные миндалины становятся видны из-за дужек с 1 года.

АФО гортани

  • У н/р гортань расположена выше, воронкообразной формы, относительно длиннее, чем у взрослых.
  • С возрастом принимает цилиндрическую форму, становится шире, опускается ниже на 1-1,5 позвонка.
  • Половые отличия (у девочек короче) – после 3 лет.
  • Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются.
  • Голосовые связки и слизистая нежные, рыхлые, обильно кровоснабжаются à у детей раннего возраста часты ларингиты, могут сопровождаться крупом (затруднением дыхания на фоне отека подсвязочного пространства).

АФО трахеи

  • У н/р длина трахеи относительно больше — 4см, в 15 лет — 7 см.
  • Относительно широкая, ее диаметр к 15 годам увеличивается в 2 раза.
  • Содержит 15-20 хрящевых колец, число их постоянно.
  • Бифуркация трахеи выше, чем у взрослых (Th II у детей раннего возраста, Th III-IV у старших, с 12 лет — Th V-VI).
  • Стенки мягкие, легко сдавливаются.
  • Слизистая нежная, хорошо кровоснабжается, гипосекреция желез – трахеиты, ларинготрахеиты, трахеобронхиты.

АФО бронхов

  • К рождению бронхи хорошо сформированы. Правый и левый бронхи делятся на долевые (справа 3, слева 2), затем на сегментарные (справа 10, слева 9).
  • Относительно широкие (с возрастом их диаметр увеличивается всего в 2-3 раза)
  • Правый бронх у детей старше года является как бы продолжением трахеи, шире и короче à чаще правосторонние пневмонии, там же инородные тела.
  • Нежная слизистая, богата сосудами.
  • Сегментарные бронхи делятся на терминальные бронхиолы, они на респираторные бронхиолы, которые переходят в альвеолы. Абсолютная узость бронхиол à часты бронхиолиты, ателектазы.
  • Мышечно-эластические волокна развиты слабо. à Легко развивается эмфизема.

Мерцательный реснитчатый эпителий:

– мукоцилиарный клиренс – удаление слизи и инородных частиц снизу вверх – защита легких от попадания инфекции из ВДП

– образование секреторного Ig А (местная защита слизистой)

Легочная ткань

  • Правое легкое больше левого (справа 3 доли и 10 сегментов, слева 2 доли и 9 сегментов)
  • Сегмент – самостоятельная функциональная единица легкого (имеет свою артерию и нерв), верхушкой направлен к корню легкого
  • Корень состоит из крупных сосудов и бронхов, лимфатических желез
  • Ацинус (респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы) – главная структурно-функциональная единица легкого, там происходит газообмен между воздухом и кровью
  • Размеры альвеол у н/р в 4 раза меньше альвеол взрослого. В первые 2 года образуются новые альвеолы. В 2 года – копия взрослого в миниатюре, затем увеличиваются только размеры альвеол (заканчивается их рост к 8 годам) à пневмонии до 5 лет протекают более тяжело, могут стать причиной формирования ХНЗЛ
  • В 5-7 лет окончательное созревание структуры ацинуса — более доброкачественное течение пневмоний, после 7 лет — увеличение массы созревшей ткани легкого
  • Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно: на 1 году жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли справа равны. Лишь к 2 годам соотношение размеров долей, как у взрослых

Наиболее часто пневмония локализуется

  • В нижней доле в 6 сегменте (базально-верхушечном). Он относительно изолирован, его бронх отходит выше других и идет под прямым углом прямо назад – хуже дренируется, особенно при длительном лежании.
  • Паравертебрально — в верхнезаднем (2-м) сегменте верхней доли и базально-заднем (10-м) сегменте нижней доли
  • Особое место – поражение средней доли (тяжелое течение пневмонии) – среднедолевые бронхи 4-5 сегмента легко сдавливаются бронхопульмональными лимфоузлами à ателектаз, тяжелая дыхательная недостаточность

Закладка респираторного тракта

  • Начало – на 4 неделе, дифференциация – на 18 -20 неделе ВУР
  • Альвеолы покрыты эпителием, в состав которого входят альвеолоциты 2 видов (с 6 мес развития плода): 95% поверхности альвеол –АЦ 1 типа 5% — АЦ 2 типа, их функция – образование сурфактанта, источник для АЦ 1 типа при их повреждении.
  • Сурфактант (препятствует спадению альвеол на выдохе) появляется у плода, массой не менее 500-1000г. Чем меньше гестационный возраст, тем больше дефицит сурфактанта и выше вероятность легочной патологии

Дыхательный центр — в области дна 4-го желудочка мозга

  • Медуллярная часть – чередование вдоха и выдоха
  • Апноэтическая часть – вызывает длительный инспираторный спазм, недостаточна развита у недоношенных при рождении à быстрое нарастание ЧД в первые минуты после рождения — респираторный дистресс-синдром с тяжелой ДН
  • Пневмотаксическая часть — тормозит действие предыдущей, созревает только к 1 году à аритмичность дыхания, возможны апноэ (особенно у недоношенных)

Частота дыхания, нормы

У ребенка до 3 мес. считать не меньше 1 мин. (может быть аритмия дыхания), у более старших – в спокойном состоянии или во сне за 20-30 сек.

– Новорожденные — 40-60 в 1 мин.

– До 1 года – 30-35

– 5 лет — 25

– 10 лет — 20

– Старше 12 лет — 20-16

– Взрослые – 12-18 (колебания ± 10%)

Соотношение между ЧД и ЧСС:

– у здоровых детей до 1 года — на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения

– Старше года – 1:4

– При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс)

Типы дыхания

  • Диафрагмальный — до 6 месяцев
  • Грудобрюшной=смешанный — у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение — и верхних)
  • Грудной – в 3-7 лет
  • С 8 до 14 лет у девочек грудной, у мальчиков формируется брюшной тип дыхания
  • Физиологическая аритмия и апноэ могут быть в первые 3 месяца жизни (незрелость ДЦ)
  • Лишь у детей старше 7-10 лет определяют поля Кренига, верхнюю границу легких спереди и сзади (высота стояния верхушек легких) и экскурсию нижнего легочного края
  • Нижняя граница зависит от возраста, у детей до 10 лет нижняя граница правого легкого по средне-подмышечной и лопаточным линиям может быть выше аналогичных границ левого легкого, выравниваются с 10 лет

Аускультация легких у здоровых детей

  • У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе
  • С 6 месяцев до 5 — 7 лет — пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук
  • С 7 лет — везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»
  • Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками до III-IV грудных позвонков.

Система кровообращения АФО

Развитие сердца

  • В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.
  • В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.
  • На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).
  • Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.
  • Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.
  • Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.
  • Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.
  • С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

  • Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток
  • В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода
  • Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается — à в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)
  • Через возвратные печеночные вены кровь из печени à в НПВ (еще одно смешение крови)
  •  В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.
  • Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).
  • Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)
  • Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП -> в ЛЖ -> в аорту -> через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.
  • В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)
  • То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.
  • Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища
  • Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.
  • ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

  • Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения
  • Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика -> повышение углекислоты -> раздражение дыхательного центра -> кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие ( кровоток в легких увеличивается в 5 раз)
  •  После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

То есть, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

  • пупочная вена
  • Аранциев проток
  • 2 пупочные артерии, идущие к плаценте
  • Овальное окно
  • Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту
  • Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

  • Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.
  • У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.
  • ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3  раза больше правого.
  • Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам
  • Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)
  • В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении,  ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение
  • Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму
  • Границы сердца
  • После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца
  • У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ
  • У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ
  • Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье
  • Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

Особенности кровоснабжения сердца:

  • У н/р рассыпной тип
  • С 2 месяцев до 6 лет – смешанный
  • После 6 лет — магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

Особенности сосудов

  •  На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной
  • У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки
  • С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты
  • У н/р л/а более широкая
  • В 12 лет диаметры этих сосудов равны
  • У взрослого диаметр л/а меньше аорты

Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

В период полового созревания

  • неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце.

Влияние акселерации на ССС

  • Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)
  • Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

ЧСС

  • н/р – 120-140 (до160) в 1 мин
  • Грудной период — 120
  • 5 лет — 100
  • 10 лет — 85
  • 12 лет — 80
  • 15 лет — 75-70
  • С возрастом ЧСС снижается
  • Допустимы колебания 10%
  • У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков
  • В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр
  • При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.
  • Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

  • У детей ниже, чем у взрослых.
  • Ниже нагнетательная способность детского сердца.
  • Относительно более широкие артерии
  • Большая эластичность сосудов
  • Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

Возрастные особенности АД:

  • До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек
  • 5-9 лет — выше у мальчиков
  • 9-13 лет – выше у девочек
  • В пубертатный период выше у мальчиков

Особенности АД у детей:

  • У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст
  • В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

- n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

  • Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД
  • Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль
  • Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД
  • Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля
  • Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль
  • У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).
  • В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

  • В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

Локализация

  • До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)
  • Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ
  • 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ
  • 7-12 лет – по левой СКЛ
  • Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца - сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

  • До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку
  •  Старше 1,5 лет — по 4-ому.

И от середины грудины до левой границы сердца:

  • До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку
  • Старше 1,5 лет – по 5-ому.
  • Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

  •  В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес. жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ
  • На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I
  • На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.
  • В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.
  • С 12 лет звучание этих тонов сравнивается
  • У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.
  • В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).
  • Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.
  • В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)
  • В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные
  • Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

  • Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

  • ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит
  • Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

  • Только систолические
  • Не связаны с тонами
  • Не больше 1/3-1/2 систолы
  • Чаще над л/а, реже на верхушке
  • Не иррадиируют
  • Тихие или умеренно громкие
  • Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе
  • При нагрузке исчезают или уменьшаются
  • Лучше слышны лежа, при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают
  • Исчезают при надавливании на сердце
  • На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные
  • На ЭКГ нет выраженных изменений

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

АФО. Система кровообращения.

Эмбриогенез ЖКТ

  • Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны.
  • На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки)
  • С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта:

– Из передней кишки — глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с  зачатками поджелудочной железы и печени

– Из средней кишки — часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник

– Из задней кишки – толстый кишечник

  • ВПР — волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода
  • Железы пищевода функционируют с 4 мес.  образуется его полость
  • Железы желудка начинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки
  • С 12 недель поджелудочная железа вырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин
  • С 3 мес. функционирует печень
  • Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония (желчь, эпителий, околоплодные массы)
  • Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты (формирование заканчивается к 8 годам) à склонность к рвотам и срыгиванию
  • С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника
  • Сосательный рефлекс – врожденный, на его основе формируются условные рефлексы
  • Глотательный рефлекс – его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС

Типы питания в онтогенезе

  • Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки
  • Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. — трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод
  • Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения)
  • Лактотрофное (грудное вскармливание)
  • Лактотрофно-дефенитивный путь питания (с прикормом)
  • Дефенитивное

АФО. ЖКТ

  • Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых
  • Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительно-восстановительные процессы)
  • Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки
  • Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается
  • Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи
  • На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка
  • Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения
  • У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами — парентеральная диспепсия
  • Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ

Полость рта

  • Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста
  • Мала
  • Валик (мозоль) на верхней губе
  • Поперечная складчатость на губах
  • Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы
  • По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери)
  • Комочки Биша в толще щек
  • Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление)
  • Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная
  • До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 4-6 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну)
  • Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы à глюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюны à пищеварение в полости рта почти отсутствует

Пищевод

  • У детей раннего возраста воронкообразной формы
  • Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (Th VI-VII)
  • Хорошо кровоснабжается
  • Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование)
  • Относительно больших размеров (у н/р ½ длины туловища, у взрослых ¼ — 10 и 25 см соответственно)
  • Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3 см

Желудок

  • Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы
  • Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться
  • Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания).
  • Окончательное формирование в 7-12 лет
  • Объем желудка увеличивается:
  •  н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню
  • 3 мес. – 100 мл
  • 1 год – 250 мл
  • 3 г — 500 мл
  • 12 лет — 1500 мл
  • Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован à аэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин)
  • Слизистая желудка обильно кровоснабжается
  • Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых
  • Недоразвиты главные клетки, выделяющие пепсин
  • Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное
  • Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую)
  • С 2 лет гистологический состав, как у взрослого

Ферменты желудочного сока

  • Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого
  • Химозин (сычужный фермент) – действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья
  • Липаза – из молока матери + эмульгированные жиры à хорошее переваривание липидов на естественном вскармливании
  • На естественном вскармливании — желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов à перенапряжение секреторного аппарата
  • На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры)

Пищеварение в желудке

  • Створаживание молока с помощью сычужного фермента
  • Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике)
  • Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином

Тонкая кишка

  • Относительно длинная
  • Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5
  • Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются
  • Подвижная, слабая брыжейка, часты инвагинации кишечника
  • Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ — гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот
  • Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается

Поджелудочная железа

  • У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна
  • Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г
  • Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na, K, Fe) и ферментами:

– Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки

– Амилаза — расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы

– Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи

Печень

Самая крупная железа, участвует:

– В процессах пищеварения

– В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов)

– В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина)

– Дезинтоксикационная функция (экскреция)

– Ферментативная функция

АФО печени

– Функционально незрелая

– Относительно большая

– Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам)

– Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году)

– В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает

– По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком

– У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань

– Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет

– Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно.

– Желчь образуется непрерывно àв ЖП àв кишечник:

– Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки

– Эмульгирует жир

– Активирует липазу поджелудочной железы

– Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов

– Усиливает перистальтику толстой кишки

– У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла).

Переваривание в двенадцатиперстной и тонкой кишке

  • Химус – пищевое содержимое желудка, желчь, панкреатический и кишечный соки
  • В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов pancreas и кишечного сока, благодаря действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение – расщепление большинства крупных молекул Б, Ж, У:

– Белки — под влиянием энтерокиназы

– Гидролиз жиров – липаза pancreas и желчь

– Углеводы (до три- и дисахаридов) – под влиянием амилазы поджелудочного сока

Пристеночное пищеварение происходит в верхней трети тонкой кишки (постоянное сокращение мускулатуры кишки -> химус прикасается к слизистой оболочке)

Ферменты на структурах клеточных мембран

– Панкреатические – из химуса

– Синтезируемые энтероцитами

Окончательный гидролиз пищевых веществ и начальный этап всасывания

  • Пристеночное пищеварение (Уголев) у детей менее развито, чаще возможен синдром мальабсорбции = нарушенного кишечного всасывания (диарея, вздутие живота, прогрессирующее истощение)
  • В первые 2-3 недели жизни пристеночное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее – в специальных вакуолях (н/р питается молозивом, оно по составу сходно с плазмой крови).
  • На 4-ой неделе кишечник приобретает функцию иммунологического барьера à внутриклеточное пищеварение заканчивается

Толстый кишечник

  • К рождению незрелый, формирование слепой кишки заканчивается к 1 году
  • Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет длиннее нисходящей
  • Поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года
  • Сигмовидная кишка у н/р длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, затем опускается в малый таз.
  • Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого в 3-4 года
  • Переваривание пищи идет за счет бактерий
  • Гниение и брожение пищи (гниение преобладает при вскармливании коровьим молоком)
  • В 1-3 мес. жизни в норме гниение отсутствует (нет индола, скатола)
  • Образование витаминов группы В, К, всасывание воды, хлоридов, сахара, железа, фосфора

Формирование и роль микрофлоры кишечника

  • 1-я фаза заселения флорой – асептическая (кишечник стерилен первые 16-20 часов после рождения)
  • 2-я – фаза нарастающей инфекции = инфицирования – длится 4-5 дней, пик на 3 день через рот, верхние дыхательные пути, прямую кишку в ЖКТ поступает различная флора (кокки, затем Гр+ палочки, с 3 дня – бифидобактерии, кишечная палочка, протей).
  • 3-я — фаза трансформации кишечной флоры – с 5-6 дня, совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка (меняется состав флоры, с 7 дня исчезает протей)
  • На 2-ом месяце жизни при естественном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями — главная роль в поддержании биоценоза (нормального кол-ва и соотношения различных видов флоры в кишечнике)
  • К концу 1 года при расширении диеты количество бифидофлоры снижается, а кишечных палочек увеличивается
  • Дисбактериоз – нарушение состава флоры кишечника. Его причины – инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ, прием антибиотиков

При искусственном вскармливании

– Быстро наступает фаза инфицирования, а фазы трансформации нет (кишечная палочка 65-95% флоры, энтерококки, Гр+ палочка – состояние субинфекции à высокая вероятность развития заболеваний кишечника)

Роль флоры в кишечнике

– Способствует ферментативному перевариванию пищи

– Синтез витаминов группы В и К

Прямая кишка

  • У н/р относительно длинная, может при наполнении большим количеством кала располагаться в малом тазу
  • Окончательное формирование каловых масс и всасывание воды
  • Меконий – стерильный стул в первые 1-3 дня жизни (слущенный эпителий кишечника, секрет желез ЖКТ, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго)
  • С 3 дня жизни переходный стул
  • С 5 дня – вид испражнений зависит от вида вскармливания
  • Со 2-го полугодия жизни – вид кала, как у взрослого человека

Частота дефекаций

  • У н/р = частоте кормлений — 6-7 раз/день
  • Во 2-ом полугодии – 2-3 раза в день
  • С года – 1-2 раз в день
  • количество за день у детей до года – 30-100 г

АФО детей раннего возраста способствуют частым срыгиваниям и рвоте:

  • Повышена возбудимость рвотного центра
  • Слабое развитие и зияние кардии
  • Повышен тонус привратника

АФО.Система почек и органов мочевыделения.

Эмбриогенез почек

  • Закладка почек в середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет)
  • Основным выделительным органом плода является плацента à дети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед
  • Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона à перемещение почки из тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты, поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально)

Аномалии развития

  • Количественные

– Аплазия, гипоплазия

  • Аномалии расположения

– Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка

  • Аномалии структуры

– Поликистозная почка, кисты почки

  • Варианты дисэмбриогенеза органов МВС по уровню поражения

– Органный уровень – аномалии почек и МВС à риск ПН и ИН

– Клеточный уровень – наследственные нефриты

– Субклеточный – патология мембранного транспорта – дисметаболические НП, уролитиаз

АФО почек и органов мочевыделения

  • У н/р капсула очень тонкая
  • До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество à почка – единый орган
  • Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок
  • Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение.

Нижний конец почек:

– н/р – ниже гребня подвздошной кости

– 1 год – на уровне гребня подвздошной кости

– Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня

  • Правая почка на 1-1,5 см ниже левой

Морфологическая незрелость:

  • Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм : 16 мм (1:2)
  • До 5-7 лет 2 мм : 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой)
  • С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии
  • Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистая à часты инфекции МВС
  • Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у д/р/в (около 5 мм) возможен заброс мочи вверх из МП (ПМР)
  • Три физиологических сужения мочеточников – на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь
  • Мочевой пузырь лежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП
  • С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз

Емкость МП

– н/р – 50 мл

– 1 год – 200 мл

– 9-10 лет – 600-900 мл

  • Мочеиспускательный канал менее длинный -> предрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании)

Нефрон — функциональная единица почки

Состав нефрона (2 млн. нефронов):

– Почечное тельце – клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена

– Система канальцев:

  • Проксимальная часть (в корковом и мозговом в-ве)
  • Петля Генле (изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая
  • Дистальная часть
  • Собирательные почечные трубочки – они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют
  • Сосочковый проток

Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются

  • 2-4 большие чашечки, они переходят в почечную лоханку
  • Из суженной части лоханки выходит мочеточник

Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров

  • От брюшной аорты отходят 2 почечные артерии и в воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почки à междольковые артерии в корковом веществе дают ветвь к каждому почечному тельцу – приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола à ч/з сеть капилляров переходит в венозную систему. Почечная вена впадает в нижнюю полую вену
  • Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет 2 функции – образование мочи и кровоснабжение почек

Функции почек

  • Экскреторная (очистительная) – выведение:

– конечных продуктов обмена

– избытка веществ, инородных веществ

– продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин)

  • Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды

– рН

– водно-солевого обмена

– обмена Б,Ж,У

  • Секреторная – в почка синтез:

– Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ

– Окончательное образование активной формы вит. Д

– Синтез ренина

– Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем

– Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД

Образование мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в  нефроне:

  • Клубочковая фильтрация
  • Канальцевая реабсорбция
  • Секреция
  • Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи

Клубочковая фильтрация

  • Жидкость проходит через 3 слоя

– Эндотелий капилляров

– Базальную мембрану

– Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты)

  • В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами.
  • В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов
  • Так как приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость.
  • В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Na, К, Р)
  • Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови
  • Объем клубочковой фильтрации у старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в
  • Объем первичной мочи – 100-180 л

Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга) — коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин

– У н/р — 10 мл/мин

– 1 год – 65 мл/мин

– Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20)

Канальцевая реабсорбция

  • Всасывание во всех отделах, но механизмы разные:
  • В проксимальных канальцах

– Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na, Ca, K, Mg, микроэлементов

– Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых à м.б. физиологическая глюкозурия

  • В толстом восходящем отделе петли Генле продолжается интенсивная реабсорбция
  •  В дистальных извилистых канальцах – 15% от кол-ва первичной мочи
  • В собирательных трубочках всасывается вода
  • В сосочковых протоках — мочевина

Секреция

  • В окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче:
  • В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин)
  • В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия (выводится с мочой)
  • В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+ (поддержание водно-солевого обмена, рН крови) — выделяется в просвет канальцев à участвует в образовании воды и углекислоты
  • В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиака à в просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий

Особенности секреции у детей

  • Почки  не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении + повышена реабсорбция Na и склонность к отекам
  • Канальцевая секреция снижена – 20-30% от уровня взрослого и лекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнее, а их необходимо вводить реже или в меньших дозах:

– Ампициллин

– Гентамицин

– Неомицин

– Дигоксин

Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия:

– Эуфиллин

– Фенобарбитал

строфантин

Особенности осморегуляции

  • На водную нагрузку в выводят меньше жидкости, чем старшие дети
  • У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга
  • Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу
  • Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями)
  • Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие:
  • Незрелости ее звеньев
  • Сниженной чувствительности осморецепторов
  • Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ
  • Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого)
  • Действие АДГ на выведение Na выявляется позже, чем на выведение воды
  • Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости
  • 1 мес. — 300 мл
  • 6 мес. — 400 мл
  • 1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет
  • (8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)
  • Старше 10 лет – 1500 мл
  • Объем разового мочеиспускания
  • 1-ое полугодие – 30 мл
  • 2-ое полугодие – 60 мл
  • 5 лет – 100 мл
  • Младшие школьники – 150 мл
  • Старшие школьники – 250 мл
  • В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается

Частота мочеиспускания в норме

– у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)

– грудные дети — частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3)

- в 6 месяцев – 5 х 3=15 раз в день

– После 1 года – 10-12 раз в день

– 3-10 лет — 6-8 раз

– Старше 10 лет — 6-5 раз

– Старше 15 лет — 3-5 раз

Реакция мочи

  • н/р – слабокислая (рН 5,5-6)

Грудные дети

– на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 — 8

– Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 — 7

Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)

Удельный вес (относительная плотность мочи)

  • н/р – 1018
  • До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014
  • 2-5 лет – 1005-1015 (1020)
  • Старше 5 лет – 1010 -1025
  • У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)
  • Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м)
  • Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то концентрационная функция не нарушена

АФО эндокринной системы

Гормоны гипофиза у плода

– Активность с 7-8 недель ВУР

– У плода и н/р АКТГ больше, чем у взрослого

– СТГ максимально активен на 4-8 мес. ВУР, затем активность снижается

– ТТГ синтезируется с 4 мес., максимальное кол-во выделяется в родах (через плаценту не проникает)

– Синтез гонадотропных гормонов с середины 3 месяцев ВУР, к родам снижается

– АКТГ, СТГ, ТТГ и ЛГ – это липотропные факторы гипофиза – стимулируют использование жиров в энергетическом обмене

Щитовидная железа

  • У н/р относительно больших размеров, но ее строение не завершено.
  • На первом полугодии жизни может уменьшаться в размерах, затем бурный рост до 5-6 летнего возраста
  • Замедление темпов роста до препубертата и 2-ой скачок роста ЩЖ
  • С возрастом в железе увеличиваются размеры узелков и содержание коллоида, исчезает цилиндрический фолликулярный эпителий и появляется плоский, увеличивается кол-во фолликулов. Окончательное строение – после 15 лет.
  • А-клетки (фолликулярные) составляют основную массу ЩЖ – поглощают и накапливают йод, переводят его в органически связанную форму путем синтеза тиреоидных гормонов, в состав которых он входит – Т4=тироксин и Т3=трийодтиронин – функционируют с 11-12 недель ВУР, активность у н/р выше, чем у взрослого, но через несколько дней снижается.
  • В-клетки – секреция серотонина – появляются у старших школьников
  • С-клетки – не могут поглощать йод, продуцируют безйодный белковый гормон кальцитонин – регуляция кальция в организме: его снижение в крови à откладывание в костях, их рост
  • Максимальная выработка кальцитонина только после окончательного гистологического развития ЩЖ (к 15-16 годам)
  • уменьшая Са крови, ЩЖ тормозит функцию таких желез, как гипофиз, pancreas, кора надпочечников (Са оказывает стимулирующее действие на эти ЖВС)

Паращитовидные железы

  • Две пары (может быть больше – до 14 желез) – прилегают к задней поверхности ЩЖ, функционируют с конца 3 месяца ВУР.
  • Синтез паратгормона (ПГ) – антагонист кальцитонина – активная секреция ПГ до дошкольного возраста включительно

Надпочечники

  • Формируются у плода на 6 неделе ВУР

У плода и н/р они относительно больших размеров (1/3 почки), но незрелые à при тяжелых заболеваниях может развиться недостаточность надпочечников

Этапы дифференцировки надпочечников

  • Эмбриональный – огромные надпочечники (как почки) – только корковое вещество
  • Ранний детский тип – на 1 году жизни корковый слой уменьшается, нет сетчатой зоны, становится отчетливей пучковая зона (узкая), клубочковая имеет форму отдельных петель – до 3 лет. К концу 3 недели жизни надпочечники теряют 50% массы, к 3-4 годам фетальная кора исчезает (она продуцирует в основном андрогены, ее называют добавочной половой железой).
  • Детский тип (3-8 лет) – рост массы, дифференцируется сетчатая зона, развивается соединительная ткань в капсуле и пучковой зоне
  • Подростковый тип (с 8 лет) – рост мозгового вещества, окончательная дифференцировка коры к 10-12 годам
  •  Взрослый тип – достаточная дифференцировка зон

Кортикостероидный кризис:

  •  I – период н/р – I год жизни (инволюция фетальных зон)
  • II – 5-7 лет (снижается экскреция 17-ОКС). Выше вероятность развития относительной недостаточности надпочечников (несостоятельность адекватного выброса КС при заболеваниях – при гипотрофии, истощающих заболеваниях любых органов, у аллергиков, у леченных КСГ) – более острые дебюты и более тяжелое течение интеркуррентных заболеваний

Функции эпифиза

  • Синтез мелатонина:

– Тормозит секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (кол-во мелатонина снижается перед половым созреванием, что открывает возможность действию половых гормонов).Тормозит половое развитие à при снижении синтеза мелатонина эпифизом – ППР, при повышении – задержка полового развития

– Нормализует пигментный обмен

  • Регуляция суточного ритма и адаптивности организма к изменениям окружающей среды (биологические часы организма)

АФО иммунной системы.

Тимус

  • Источник Т-лимфоцитов
  • Закладывается на 6 неделе ВУР, на 2-3 мес ВУР в нем появляются лимфоциты
  • К рождению сформирован, с 16 лет начинается физиологическаая инволюция (необратимая) – снижается образование гормонов, цитопоэз, уменьшается корковая зона
  • Может быть акцидентальная (обратимая) инволюция тимуса – под действием АБТ, экологических факторов, стресса. Опасна в раннем возрасте.
  • Оба вида инволюции тимуса могут привести к развитию вторичного ИДС

Лимфатические узлы

  • Закладываются на 3-4 мес ВУР, окончательно формируются после рождения
  • В первые 2-3 года капсула и трабекулы развиты недостаточно à л/у мягкие, + хорошо развита ПЖК à трудно пальпируются
  • Максимум развития – в 10 лет

Функции л/у:

– Иммунопоэз – образование плазмоцитов и синтез антител

– Гемопоэз – образование лимфоцитов

– Барьерно-фильтрационная – задержка чужеродных структур и злокачественных клеток

– Стимулирующее действие на размножение клеток различных органов

Селезенка

  • Закладывается на 5 неделе ВУР. Созревание заканчивается через несколько лет после рождения.

Функции

– Иммунологическая – образование Т- и В-лимфоцитов, лимфобластов à в систему кровообращения

– Синтез антител à резистентность организма к инфекционным антигенам

– Поддержка гомеостаза – депо крови, разрушение эритроцитов, тромбоцитов

Лимфоидные образования ЖКТ

  • Вдоль поверхности желудка и кишечника, червеобразного отростка

– Изолированные лимфоидные фолликулы

– Пейеровы бляшки (сгруппированные фолликулы)

– Мезентериальные лимфоузлы

  • Их образование заканчивается после 20 недель ВУР

Функции

– Синтез антител

– Участие в дифференцировке лимфоцитов

– Создание иммунитета слизистых оболочек

– Создание толерантности к пищевым продуктам

Лимфоидное кольцо Вольдейера-Пирогова

  • Закладывается на 22 неделе ВУР
  • Пик развития в 3-7 лет
  • Окончательное развитие к 12 годам, с пубертатного периода начинается инволюция (уменьшение глоточных миндалин), у взрослых – их полная атрофия

5 классов иммуноглобулинов

  • Ig G – 70-80% всех Ig – антитела против вирусов, Гр(+), риккетсий, экзотоксинов.

– Проникают через плаценту – уровень у н/р высокий (мамин Ig), у недоношенных низкий уровень, так как наиболее интенсивный трансплацентарный переход Ig G происходит в последние недели беременности

– В первые 6 мес Ig G разрушается, синтез низкий, но постепенно растет – в год 50% от взрослого, в 4-6 лет – как у взрослого.

  • Ig M — 5-10% всех Ig (с 12 недели ВУР) – антитела против Гр(-), вирусов.

– Через плаценту проникает только при гинекологических заболеваниях матери.

– К 2-4 годам уровень, как у взрослого

  • Ig А – 10-15% от кол-ва всех сывороточных Ig

– Секреторный Ig А — синтезируется в плазмоцитах, в слизистых ДП и ЖКТ, есть в молозиве, слюне, слезах – действует на вирусы, бактерии. Это местная защита. Его содержание у детей раннего возраста снижено, уровень становится достаточным к 5 годам, как у взрослого – к 10-12 годам.

– Сывороточный Ig А – действует на микробы и их токсины в крови, следы со второй недели жизни, к 12 годам, как у взрослого

  • Ig Е – менее 5%, уровень взрослого к 12 годам (до 23 Ед или 0,25-0,65 МЕ/мл)

– Участие в аллергических реакциях немедленного типа

– Защита от паразитов (усиливает фагоцитоз)

– Усиливает сенсибилизацию

  • Ig Д — менее 1% в крови, находится в основном на миндалинах – местная защита

– Дифференциация лимфоцитов

– Противовирусное действие

Общие закономерности развития иммунитета у детей

1) Становление иммунной системы не линейный процесс, не коррелирует ни с чем.

2) Развитие различных типов иммунологических реакций модулируется эндокринной системой (щитовидной железой, корой надпочечников) -гормональный профиль определяет адекватность становления ИС.

3) Возрастные изменения в формуле белой крови у детей отражают физиологические процессы формирования ИС (абсолютное или относительное – по сравнению с взрослыми – преобладание лимфоцитов). После 5-7 лет лимфоциты несут иммунологическую память – нет необходимости в их доминировании, начинают преобладать нейтрофилы.

4) Лимфоидные органы детей раннего возраста отвечают на инфекцию значительной гипертрофией, которая сохраняется длительно после исчезновения инфекции. ЛАП у детей раннего возраста сопровождает любой воспалительный процесс, в том числе аллергической природы.

5) К 2 годам значительно повышается активность Т-киллеров, окончательно созревает продукция системы комплемента à после 2 лет могут возникать аутоиммунные болезни

6) Критические периоды в развитии ИС:

– 12-19 нед. ВУР:

Дифференцировка органов и клеток ИС

– Период новорожденности :

  • Встреча с огромным кол-вом антигенов
  • Пассивный иммунитет
  • Снижен синтез антител
  • Снижена фагоцитарная активность
  • Недостаточность местного иммунитета
  • Много незрелых иммунных клеток

– 3-6 месяцев:

  • остатки пассивного иммунитета
  • Растет синтез Ig M
  • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ
  • Повышена чувствительность к респираторным вирусам à пневмония, бронхиолит
  • Высокая частота пищевой аллергии
  • Атипичное течение кори и коклюша (нет иммунитета)
  • Дебютируют первичные ИДС

– 2 год жизни:

  • Восстанавливается выработка антител Ig G
  •  Содержание лимфоцитов максимально
  • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ, склонность к пневмонии (à важность длительного естественного вскармливания – компенсирует дефицит местного иммунитета в первые 2 года жизни)
  • Начинают проявляться аномалии иммунитета, пик проявления лимфатического диатеза

В первые 3 года жизни формируется толерантность к антигенам пищевых продуктов и нормальной кишечной микрофлоре (накопление иммунологической памяти, но ограничение выработки Ig Е – предотвращение гиперчувствительности, блокада формирования аутоантител). Напряженность иммунологических реакций à срыв – риск деструкций

– 4-6 лет:

  • Второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов
  • Ig M и G достигают уровня взрослого
  • Ig А недостаточно развит
  • Ig Е – максимум содержания в крови
  • Созревание местного иммунитета
  •  снижается частота ОРВИ, развитие адекватных воспалительных реакций при контакте с патогенной микрофлорой, становление иммунологической толерантности к различным антигенам. Но высока частота атопических, паразитарных заболеваний, проявление поздних ИДС

– Подростковый период:

  • Пубертатный скачок в сочетании с низкой массой лимфоидной ткани
  • Гормональный всплеск и активация гуморального иммунитета
  •  Снижен синтез Ig Е – ослабление тяжести атопических заболеваний (при нормальном гормональном фоне)
  • Окончательно формируется сильный и слабый тип иммунного ответа
  • Новый подъем воспалительных, аутоиммунных и некоторых вирусных заболеваний
  • При возникновении онкологических или аутоиммунных болезней в подростковом возрасте их прогноз более неблагоприятный — более тяжелое течение, прогрессирование в пубертатный период

Обмен веществ у детей. АФО

Возрастные особенности ОВ

  • Внутриутробный период – дифференцировка тканей, формирование органов и систем à пластический обмен ведущий.
  • Перинатальный период – в первые дни низкий основной обмен, затем его доля растет. Преобладает пластический обмен, включаются и 2 других вида обмена.
  • Грудной период – основной обмен преобладает над пластическим в 1,5 раза (в конце грудного периода более, чем в 8 раз, выше обмена взрослого более, чем в 2 раза).
  • Преддошкольный и дошкольный возраст – стабилизация основного обмена, затем его интенсивность снижается, растет пластический обмен.
  • Период полового созревания – в 16-17 лет основной обмен равен уровню взрослого.

Процессы обмена веществ

  • Ассимиляция (усвоение) питательных веществ
  • Синтез –анаболический процесс, требует энергии
  • Диссимиляция (расщепление) веществ – катаболический процесс à образование энергии
  • Нормальный метаболизм характеризуется балансом анаболизма и катаболизма.

Общие особенности ОВ детей

  • Во время роста анаболические процессы преобладают над катаболическими (максимально на 2-3 мес. жизни – максимальная прибавка в массе).

В зависимости от возраста меняется соотношение между приростом массы и дифференцировкой структур:

– Грудной возраст – рост массы

– Преддошкольный – дифференцировка структур

– Дошкольный – рост массы

– Школьный – более совершенная дифференцировка структур

  • Идет созревание обменных процессов и окончательное формирование органов.
  • ОВ регулируется эндокринной системой и ЦНС

Функции белков :

– Пластическая – строительство и обновление тканей, образование незаменимых аминокислот

– Иммунологическая

– Энергетическая – при сгорании 1 г белка образуется 4 ккал энергии (10-15% от общего кол-ва ккал в сутки)

– Структурная — входят в состав ферментов, антител, гормонов, гемоглобина…

– Входят в буферные системы – поддержание рН крови, ликвора

Особенности обмена белков у детей

  • С возрастом повышается потребность в белках, их не могут заменить жиры и углеводы
  •  При перекорме белком у детей легко развиваются аминоацидемии à задержка НПР (+ риск онкопатологии и аутоиммунных заболеваний в дальнейшем)
  • При белковом дефиците в первые 3 года жизни нарушения функций ЦНС могут остаться на будущее (заторможенность, замедленные реакции в экстренных состояниях)
  • Дети более чувствительны к голоданию, чем взрослые. В странах, где имеется дефицит белка в пище, смертность в раннем возрасте выше в 8-20 раз
  • Отличаются потребности в количестве незаменимых аминокислот, соотношение между ними в сравнении с взрослыми:

– Ребенку больше нужны лейцин (425 мг/кг) и фенилаланин (169 мг/кг), взрослому – по 31 мг/кг

  • Для взрослого человека жизненно важны 8, а для детей 13 незаменимых аминокислот, то есть еще 5:

– Гистидин – до 5 лет

– Цистин, аргинин и таурин – до 3 месяцев

– Глицин – для недоношенных

Функции жиров:

  • Источник энергии – 1 г жира при сгорании выделяет 9 ккал – 50-60% от общего количества энергии в сутки. У грудных детей жиры – основной источник энергии
  • Защита внутренних органов от травмирования
  • Защита от чрезмерной теплоотдачи
  • Транспорт жирорастворимых витаминов
  •  Пластическая функция – в составе мембран, оболочек нервных клеток
  •  Участие в синтезе гормонов надпочечников

Особенности обмена жиров у детей

  • Накопление жира у плода происходит в поздние сроки фетального периода à у недоношенных дефицит ПЖК
  • Бурая жировая ткань у детей первых месяцев жизни
  • Изменение количества жира в организме с возрастом:

– Первые 6 месяцев – 25% массы, затем снижение – минимальное кол-во в 5-7 лет, в пубертатный период снова увеличение.

  • Чем меньше ребенок, тем выше потребность в жире на килограмм массы.
  • В первые недели жизни может быть стеаторея, особенно у недоношенных.

– До 3 месяцев жизни – 3 г/сутки (низкая активность липазы, незрелость pancreas и слизистой кишечника)

  • Секреция желчных кислот у детей раннего возраста низкая
  • При искусственном вскармливании всасывание липидов снижается на 15-20%

Особенности переваривания жира у грудных детей

  • Липаза в грудном молоке
  • Высокая степень дисперсности жира грудного молока

• Расщепление и всасывание жира активируется деятельностью языковой липазы – вырабатывается сосочками задней части языка, она эмульгирует смесь в желудке

  • компенсация низкого количества желчи

Особенности обмена углеводов у детей

  • Обмен углеводов у плода зависит от питания беременной. При значительных колебаниях уровня инсулина/глюкозы могут возникнуть нарушения обмена углеводов у ребенка
  • У н/р высокая активность сгорания углеводов – на 30-35% выше, чем у взрослого.
  • Снижение глюкозы через 4-6 ч после рождения, на низких цифрах держится до 4 дня, достигает нормы у доношенных к 2 неделям, у недоношенных к концу 1-2 месяца жизни
  • Содержание лактозы в материнском молоке больше, чем в коровьем молоке. Бетта-лактоза материнского молока обладает бифидогенностью, губительно действует на гнилостные микробы в толстом кишечнике
  • Сахар крови с возрастом повышается:

– У новорожденного – 1,6 – 4,0 ммоль/л

– Грудные дети – 2,8 – 4,4 ммоль/л

– Дошкольники – 3,3 – 5,0 ммоль/л

– Школьники – 3,3 – 5,5 ммоль/л (в цельной, капиллярной крови)

  • В плазме – 4,4 – 6,6 ммоль/л

Особенности обмена воды у детей

  • Общее количество воды значительно больше относительно массы тела по сравнению со взрослыми – новорожденный на 80% состоит из воды, взрослый на 60-65%.
  •  Количество внеклеточной жидкости постепенно уменьшается в течение жизни, а внутриклеточной растет ( у новорожденного внеклеточная жидкость составляет 50%, внутриклеточная – 30% массы тела, у взрослого 22 и 40% соответственно)
  • Чем младше возраст ребенка, тем интенсивнее обмен (у ребенка 1 года молекула воды «живет» в организме 3-5 дней, у взрослого 15 дней).
  • Внутриклеточная вода стабильна, а внеклеточная подвижна (каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается кол-во воды, равное массе ребенка).
  • Подвижность внеклеточной жидкости способствует легкому возникновению обезвоживания. Острое уменьшение массы тела на 15% и более в первые годы жизни приводит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью.

Потребность в воде

  • Количество воды, необходимое человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме
  •  На килограмм массы эта потребность с возрастом уменьшается
  •  У детей до года – 130-150 мл/кг

– 30 мл/кг потери через кожу, 50 мл/кг – через дыхательные пути, 50-70 мл/кг с мочой

  • В 1 год – 120-140 мл/кг
  • 2 года – 115-125 мл/кг
  • В 5 лет – 90-100 мл/кг
  • 10 лет – 70-85 мл/кг
  • 15 лет – 50-60 мл/кг

Проницаемость кишечника у детей раннего возраста для воды и электролитов больше. Длительное повышение осмолярности пищи может привести к водно-электролитному дисбалансу à Грудным детям пищу не солят.

Потери воды (выведение из организма)

– Ренальные (у новорожденного 45-25% — незрелые почки, у взрослого до 90%)

– Экстраренальные – через кожу, ДП, ЖКТ (у новорожденного – 55-75%, у взрослого около 10%)

Гематокрит – количество форменных элементов в объеме плазмы крови

– 1-ые дни – 52-54%

– 2 месяцев – 42%

– 3-5 месяцев – 36%

– 1 год – 35%

– 3-5 лет – 36-37%

– 10-15 лет – 39%

В связи с ограниченностью щелочного резерва у детей раннего возраста метаболический ацидоз протекает более тяжело, чаще сопровождает патологические состояния.

8653323




Ваш комментарий появится после проверки