Медицина как призвание

АФО детского возраста

АФО детского возроста

АФО детского возраста

Организм ребенка значительно отличается от взрослого. В этой статье вы узнаете об анатомо-функциональных особенностях детского возраста по системам.

АФО кожи

  • Толщина слоев кожи в 2-3 раза тоньше, чем у старших
  • Роговой слой у младенцев тонкий, состоит из 2-3 слоев клеток, рыхлый, насыщен водой, легко травмируется
  • Зернистый слой выражен слабо, у н/р нет кератогиалина, придающего коже белый цвет à прозрачность и розовый цвет кожи младенцев
  • Особенностью базального слоя н/р является неполное образование меланина à более светлый цвет кожи новорожденного (у н/р черной расы кожа красноватая)
  • Дерма отличается преимуществом клеточных элементов (у взрослого преобладают волокнистые структуры). Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближается к строению взрослого.
  • Граница между эпидермисом и дермой неровная, рыхлая (слабое развитие базальной мембраны) à легкое образование пузырей (буллезный эпидермолиз)
  • рН кожи у н/р близка к нейтральной, но к концу 1 месяца снижается до 3,8, что увеличивает бактерицидность кожи.


Придатки кожи, АФО

  • Волосы – лануго у н/р сменяется постоянными волосами – медленно растут в первые 2 года. Ресницы растут быстро, их длина в 3-5 лет останется на всю жизнь.
  • Ногти – у доношенных н/р достигают дистальных окончаний концевой фаланги – один из признаков зрелости. В первые дни наступает временная остановка роста ногтей (поперечная физиологическая черта) – на 3 месяце жизни она достигает края ногтя. После тяжелых заболеваний тоже замедляется рост ногтей – линии Бо. Полоска у ногтевого ложа появляется через 1 месяц от начала болезни, у края ногтя – через 4-5 месяцев.
  • Сальные железы – на всей коже, кроме ладоней и стоп, функционируют с 7 месяцев ВУР. У н/р в области носа и соседних участках лица – милиа. Это закупоренные выводные протоки сальных желез, лечения не требуют, исчезают через 2-3 месяца. Деятельность сальных желез резко возрастает в пубертатный период.
  • Потовые железы при рождении недоразвиты. К 7 годам окончательно формируются. У младших детей неадекватное потоотделение на температуру окружающей среды (возможно потоотделение при снижении температуры воздуха). Повышенное потоотделение у детей 1-2 месяцев может свидетельствовать об ацидозе внутренней среды.

АФО подкожно-жировой клетчатки

1) По отношению к массе тела объем ПЖК у младенцев относительно больше, что обуславливает округлость тела ребенка

2) Неравномерное распределение после рождения – минимум на животе, только к 6 месяцам том увеличивается содержание ПЖК

3) Наличие у младенцев бурой жировой ткани (в задне-шейной области, аксиллярных областях, вокруг щитовидной железы, почек, в межлопаточном пространстве, вокруг магистральных сосудов). Ее функция – теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением.

4) Состав ПЖК близок составу женского молока à непосредственная утилизация жира материнского молока

5) В жировом слое у грудных детей сохраняется ткань эмбрионального характера, выполняющая кроветворную функцию

6) До 5-7 лет у детей почти отсутствует жировая ткань вокруг внутренних органов à Они могут легко смещаться

7) Образование подкожного слоя начинается с 5 месяца ВУР и до конца 1 года жизни увеличение жировой ткани идет за счет увеличения кол-ва жировых клеток (при перекармливании ребенка могут возникнуть стойкие формы ожирения – число адипозоцитов уже не уменьшится)

8) При заболеваниях исчезновение жирового слоя происходит в следующем порядке: сначала на животе, затем на конечностях и туловище, в последнюю очередь на лице

9) В ПЖК у детей раннего возраста больше твердых жирных кислот à более плотный тургор тканей у детей 1 года жизни, у новорожденных склонность к отекам и уплотнениям (склерема, склередема новорожденного)

Система кроветворения

Особенности системы крови

— Форменные элементы крови образуются не в ней самой, а приносятся из кроветворных органов

— Межуточное вещество жидкое

— Основная масса крови находится в постоянном движении

Функции крови

  • Дыхательная – перенос кислорода и углекислого газа
  • Питательная – транспорт питательных веществ к тканям
  • Экскреторная – удаление продуктов обмена от тканей к органам выделения
  • Поддержание водного баланса, терморегулирующая (за счет перераспределения крови в организме) à гомеостатическая
  • Защитная (клеточный и гуморальный иммунитет)
  • Гуморальная – перенос гормонов и БАВ

Состав крови зависит от:

  • Органов кроветворения
  • Органов разрушения форменных элементов
  • Состояния депонирующих систем

В норме кровь сохраняет относительное постоянство количественного и качественного состава, но в то же время она является одним из наиболее чувствительных показателей изменений, происходящих в организме.

У современных детей

  • Тенденция к лейкопении
  • Моноцитопения
  • Процессы кроветворения у детей-акселератов идут более напряженно (относительная их недостаточность, возможен срыв)

Этапы кроветворения (внутриутробный период)

  • Внеэмбриональное – в кровяных островках желточного мешка на 3 неделе ВУР образуются мегалобласты. Примитивный гемоглобин Hb Р затем заменяется на фетальный гемоглобин Hb F, вскоре начинается синтез HbA (к рождению 60% Hb F и 40% HbA)
  • Печеночное – начинается после 6 недель, максимум к 5 месяцам ВУР
  • Печеночно-селезеночное – с 3 месяца

В печени образуются эритроидные клетки

  • гранулоциты
  • мегакариоциты

В селезенке – лимфоциты и моноциты

• Костно-мозговое – с 4-5 месяцев, постепенно становится определяющим в продукции форменных элементов крови.

Кроветворение во внеутробный период

  • Красный костный мозг – все клетки, кроме лимфоцитов. ККМ у н/р заполняет и плоские, и трубчатые кости, с 1 года начинается частичное перерождение ККМ в жировой. К 12-15 годам, как у взрослых, кроветворение сохраняется только в ККМ плоских костей. Но возможно появление очагов миелопоэза в трубчатых костях (патология)
  • Лимфоидная система (лимфатические узлы, селезенка, лимфоидные образования кишечника) — лимфоциты
  • РЭС (ретикулярные клетки стромы ККМ, селезенки, лимфоузлов, клетки Купфера печени, гистиоциты соединительной ткани) – моноциты
  • Hb F постепенно замещается Hb A, к году остается 15% Hb F, к 3 годам его кол-во не должно превышать 2%.

Особенности крови детей

У плода и в первые часы после рождения:

  • Абсолютное количество крови в 10 раз меньше взрослого (у н/р 0,5 л, у взрослого 5 л), % относительно массы в 2 раза выше (140 мл/кг и 50-70 мл/кг соответственно
  • Высокие показатели эритроцитов (5-7 Тера/л), гемоглобина (170-240 г/л), лейкоцитов (10-30 Гига/л) (влияние гормонов матери, недостаток кислорода у плода)
  • С первых часов после рождения начинается распад эритроцитов (причина физиологической желтухи), встречаются ядерные формы эритроцитов — нормобласты
  • Высокий ретикулоцитоз – 22-42 промилле
  • Нейтрофилез со сдвигом влево при рождении (50-60%) (родовой стресс и разрушение эмбриональных очагов кроветворения в печени и селезенке)
  • Высокий гематокрит — 54%

После рождения:

  • снижается кол-во эритроцитов, гемоглобина
  • 5 день – Н = Л (1-ый перекрест)
  • с 5 дня до 5 лет Л > Н
  • в 5 лет второй перекрест Н = Л, затем Н > Л
  • ретикулоцитоз у детей старше 1 мес. — 6-8 промилле
  • гематокрит снижается к 3 годам до 30-40% (у взрослых 45%)

АФО системы крови у детей

  • Адаптивный характер
  • Качественная и количественная незрелость
  • Напряженность кроветворения, возможность появления очагов экстрамедуллярного кроветворения
  • Высокая чувствительность к дефицитным состояниям при нерациональном вскармливании, недостаточном уходе, дефиците витаминов
  • Легкая ранимость гемопоэза
  • Высокая чувствительность к интоксикациям
  • Возможность возврата к эмбриональному кроветворению (образование форменных элементов в печени и селезенке)

Мышечная система

Анатомо-физиологические особенности мышечной системы

  • Соотношение массы мышц относительно массы тела меньше, чем у взрослого (у н/р 23%, у взрослого 44%), интенсивный прирост мышечной ткани после рождения
  • Масса мышц туловища н/р больше, чем масса мышц конечностей
  • Преобладает тонус мышц-сгибателей в период новорожденности
  • Неравномерное развитие мышц в разные периоды детства
  • Сначала развиваются крупные мышцы плеча и предплечья
  • Затем мышцы кистей рук
  • С 8 лет увеличивается объем мышц
  • С периода полового созревания прирост мышц спины, ног, плечевого пояса
  • К 16-17 годам интенсивно развиваются мелкие мышцы à возможность точных, изящных движений
  • Польза активных движений и вред гиподинамии

Костная система

Функции костной ткани

  • Опора тела и защита внутренних органов
  • Резервуар неорганических веществ
  • Защита от ацидоза
  • Ловушка и безопасное депо для чужеродных ионов

Эмбриогенез костной ткани

Закладка с 5 недель ВУР:

Из мезенхимальной ткани образуются:

  • кости свода черепа, нижней челюсти, лица, диафизы ключиц
  • хрящ и появление точек окостенения — так образуются все остальные кости

АФО костной системы

  • Большее количество костей при рождении по сравнению с взрослыми (у новорожденного 270 костей, у взрослого 206)
  • Костная ткань в первые годы сравнительно мягкая и гибкая à развитие различных деформаций при нарушениях питания, положения и двигательного режима
  • В эпифизах трубчатых костей появляются точки окостенения. Своевременность их появления – главный показатель развития костной ткани, отражает биологический возраст ребенка
  • Незрелость, постоянное развитие и совершенствование костной системы
  • Изменение пропорций тела — у младенцев более крупная голова, короткие конечности
  • Преобладание мозговой части черепа над лицевой у н/р ( у взрослых наоборот)
  • Наличие родничков в первые месяцы жизни
  • Прорезывание молочных зубов, смена их на постоянные
  • Изменение формы грудной клетки, хода ребер
  • Формирование физиологических изгибов позвоночника

Для правильного развития скелета необходимы

  • Гормоны (щитовидной и паращитовидных желез, СТГ, инсулин, андрогены, эстрогены)
  • Правильное питание (белок, витамины группы В, Д, А, С, Са, Р, микроэлементы)
  • Правильное положение (вред тугого пеленания)
  • Подвижность ребенка (для младенцев необходимы массаж и гимнастика)
  • Нормальное состояние мышц
  • Отсутствие болезней, нарушающих обмен кальция
  • Кальций крови 2,25-2,5 ммоль/л

Основные причины, вызывающие патологию костной ткани

  • Нарушения вскармливания (дефицит поступления с пищей пластических материалов)
  • Частая заболеваемость (повышенная потребность в микроэлементах) или хронические болезни ЖКТ, почек (нарушение усвоения или усиленное выведение кальция и фосфора)
  • Гиподинамия

Зубы

  • Молочные – прорезывание с 6 месяцев в определенном порядке

— 2 нижних средних резца

— 2 верхних средних резца

— 2 верхних боковых резца

• 2 нижних боковых резца (к году 8 зубов — резцы)

—  4 первых премоляра (нижние и верхние)

—  4 клыка (нижние и верхние)

— 4 вторых премоляра (нижние à верхние)

Таким образом, зубы одного названия прорезываются почти одновременно. Кроме боковых резцов, нижние зубы всех остальных видов прорезываются раньше верхних.

  • Число молочных зубов х = n – 4 (n — возраст в мес.)
  • В 2 года 20 зубов
  • Постоянные — с 5-6 лет начало смены зубов
  • первые моляры (чаще всего), затем в том же порядке, как прорезывание молочных зубов
  • В 10-12 лет вторые моляры
  • Третьи моляры (зубы мудрости) – в 17-25 лет (иногда значительно позднее, у половины человечества их только 2)
  • Число постоянных зубов Х = 4n — 20 (n — возраст в годах) – до 12 лет

Детский прикус

  • Молочный
  • до 3,5 лет ортогнатический, тесное расположение зубов
  • с 3,5 до 6 лет прямой прикус, появление физиологических промежутков между зубами (физиологическая зубная диастема), стертости зубов
  • Сменный – с 6 лет
  • Постоянный
  • Формирование прикуса – важный показатель уровня биологического созревания. В оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной возраст».

Грудная клетка

  • У н/р имеет вид максимального вдоха (широкая, короткая, ее переднезадний и поперечный размеры равны), горизонтальный ход ребер.
  • К пубертатному возрасту ребра опускаются вниз, грудная клетка приобретает вид положения максимального выдоха.

Формирование изгибов позвоночника

  • 2-3 мес. — шейный лордоз (искривление вперед) – когда ребенок начинает держать голову
  • 6-7 мес. — грудной кифоз (искривление назад) – когда ребенок начинает сидеть, окончательно формируется к 6-7 годам
  • 1 год – начало формирования поясничного лордоза (стоит, ходит), окончательно — в школьные годы

АФО костей конечностей

  • Обильное кровоснабжение
  •  Большая толщина и функциональная активность надкостницы
  • Более ровные кости (выступы формируются к 12 годам)
  • Появление точек окостенения в хрящевой ткани

АФО органов дыхания

Система органов дыхания

  • Верхние дыхательные пути (нос, глотка)
  • Средние ДП — гортань, трахея, бронхи
  • Нижние ДП – бронхиолы, альвеолы, плевральная полость и плевра
  • Костно-мышечный аппарат, обеспечивающий дыхательные движения

Функции носа

  • Дыхательная
  • Очищение, нагревание и увлажнение воздуха
  • Защитная
  • Рече-резонаторная
  • обонятельная

АФО носа

  • У н/р нос относительно мал, узкие носовые ходы, хрящи мягкие, слизистая богата сосудами и незначительный отек приводит к нарушению носового дыхания, а дыхание через рот почти невозможно.
  • Кавернозная подслизистая ткань развивается к 8-9 годам. à У детей 1-2 года редки носовые кровотечения.
  • Узость хоан.
  • Недоразвиты придаточные пазухи.
  • Редки синуиты в раннем возрасте.
  • Слезно-носовой канал широк, короток, клапаны недоразвиты à попадание инфекции, сочетанное поражение глаз и носа.

Глотка — 3 части:

  • Носоглотка
  • Ротоглотка
  • Гортанная часть

Функции:

  • Дыхательная.
  • Резонаторная.
  • Глотательная.
  • Лимфоидное кольцо принимает участие в иммунной и кроветворной системах.

АФО глотки

  • Относительно мала и узка.
  • Евстахиевы трубы у детей раннего возраста широкие, короткие, прямые, расположены горизонтально, не закрыты – проникновение инфекции из носоглотки à отиты, евстахииты. С возрастом становятся длинными, извитыми, располагаются под углом.
  • Кольцо Вальдейера-Пирогова (2 небные миндалины, 2 трубные, 1 горловая, 1 язычная) развиваются к 3-4 годам, крипты в миндалинах развиты слабо – ангины у маленьких детей редки, но часты аденоиды и аденоидиты.
  • В рыхлой соединительной ткани заглоточного пространства много лимфоидной ткани – источник заглоточных абсцессов.
  • Небные миндалины становятся видны из-за дужек с 1 года.

АФО гортани

  • У н/р гортань расположена выше, воронкообразной формы, относительно длиннее, чем у взрослых.
  • С возрастом принимает цилиндрическую форму, становится шире, опускается ниже на 1-1,5 позвонка.
  • Половые отличия (у девочек короче) – после 3 лет.
  • Голосовая щель узкая, мышцы легко утомляются.
  • Голосовые связки и слизистая нежные, рыхлые, обильно кровоснабжаются à у детей раннего возраста часты ларингиты, могут сопровождаться крупом (затруднением дыхания на фоне отека подсвязочного пространства).

АФО трахеи

  • У н/р длина трахеи относительно больше — 4см, в 15 лет — 7 см.
  • Относительно широкая, ее диаметр к 15 годам увеличивается в 2 раза.
  • Содержит 15-20 хрящевых колец, число их постоянно.
  • Бифуркация трахеи выше, чем у взрослых (Th II у детей раннего возраста, Th III-IV у старших, с 12 лет — Th V-VI).
  • Стенки мягкие, легко сдавливаются.
  • Слизистая нежная, хорошо кровоснабжается, гипосекреция желез – трахеиты, ларинготрахеиты, трахеобронхиты.

АФО бронхов

  • К рождению бронхи хорошо сформированы. Правый и левый бронхи делятся на долевые (справа 3, слева 2), затем на сегментарные (справа 10, слева 9).
  • Относительно широкие (с возрастом их диаметр увеличивается всего в 2-3 раза)
  • Правый бронх у детей старше года является как бы продолжением трахеи, шире и короче à чаще правосторонние пневмонии, там же инородные тела.
  • Нежная слизистая, богата сосудами.
  • Сегментарные бронхи делятся на терминальные бронхиолы, они на респираторные бронхиолы, которые переходят в альвеолы. Абсолютная узость бронхиол à часты бронхиолиты, ателектазы.
  • Мышечно-эластические волокна развиты слабо. à Легко развивается эмфизема.

Мерцательный реснитчатый эпителий:

– мукоцилиарный клиренс – удаление слизи и инородных частиц снизу вверх – защита легких от попадания инфекции из ВДП

– образование секреторного Ig А (местная защита слизистой)

Легочная ткань

  • Правое легкое больше левого (справа 3 доли и 10 сегментов, слева 2 доли и 9 сегментов)
  • Сегмент – самостоятельная функциональная единица легкого (имеет свою артерию и нерв), верхушкой направлен к корню легкого
  • Корень состоит из крупных сосудов и бронхов, лимфатических желез
  • Ацинус (респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы) – главная структурно-функциональная единица легкого, там происходит газообмен между воздухом и кровью
  • Размеры альвеол у н/р в 4 раза меньше альвеол взрослого. В первые 2 года образуются новые альвеолы. В 2 года – копия взрослого в миниатюре, затем увеличиваются только размеры альвеол (заканчивается их рост к 8 годам) à пневмонии до 5 лет протекают более тяжело, могут стать причиной формирования ХНЗЛ
  • В 5-7 лет окончательное созревание структуры ацинуса — более доброкачественное течение пневмоний, после 7 лет — увеличение массы созревшей ткани легкого
  • Развитие отдельных долей легкого идет неравномерно: на 1 году жизни хуже развита верхняя доля левого легкого, а верхняя и средняя доли справа равны. Лишь к 2 годам соотношение размеров долей, как у взрослых

Наиболее часто пневмония локализуется

  • В нижней доле в 6 сегменте (базально-верхушечном). Он относительно изолирован, его бронх отходит выше других и идет под прямым углом прямо назад – хуже дренируется, особенно при длительном лежании.
  • Паравертебрально — в верхнезаднем (2-м) сегменте верхней доли и базально-заднем (10-м) сегменте нижней доли
  • Особое место – поражение средней доли (тяжелое течение пневмонии) – среднедолевые бронхи 4-5 сегмента легко сдавливаются бронхопульмональными лимфоузлами à ателектаз, тяжелая дыхательная недостаточность

Закладка респираторного тракта

  • Начало – на 4 неделе, дифференциация – на 18 -20 неделе ВУР
  • Альвеолы покрыты эпителием, в состав которого входят альвеолоциты 2 видов (с 6 мес развития плода): 95% поверхности альвеол –АЦ 1 типа 5% — АЦ 2 типа, их функция – образование сурфактанта, источник для АЦ 1 типа при их повреждении.
  • Сурфактант (препятствует спадению альвеол на выдохе) появляется у плода, массой не менее 500-1000г. Чем меньше гестационный возраст, тем больше дефицит сурфактанта и выше вероятность легочной патологии

Дыхательный центр — в области дна 4-го желудочка мозга

  • Медуллярная часть – чередование вдоха и выдоха
  • Апноэтическая часть – вызывает длительный инспираторный спазм, недостаточна развита у недоношенных при рождении à быстрое нарастание ЧД в первые минуты после рождения — респираторный дистресс-синдром с тяжелой ДН
  • Пневмотаксическая часть — тормозит действие предыдущей, созревает только к 1 году à аритмичность дыхания, возможны апноэ (особенно у недоношенных)

Частота дыхания, нормы

У ребенка до 3 мес. считать не меньше 1 мин. (может быть аритмия дыхания), у более старших – в спокойном состоянии или во сне за 20-30 сек.

– Новорожденные — 40-60 в 1 мин.

– До 1 года – 30-35

– 5 лет — 25

– 10 лет — 20

– Старше 12 лет — 20-16

– Взрослые – 12-18 (колебания ± 10%)

Соотношение между ЧД и ЧСС:

– у здоровых детей до 1 года — на 1 дыхание – 3 -3,5 сердцебиения

– Старше года – 1:4

– При пневмонии – 1:2, 1:3 (дыхание учащается в большей степени, чем пульс)

Типы дыхания

  • Диафрагмальный — до 6 месяцев
  • Грудобрюшной=смешанный — у детей раннего возраста (сначала больше экскурсия нижних отделов, затем – при переходе в вертикальное положение — и верхних)
  • Грудной – в 3-7 лет
  • С 8 до 14 лет у девочек грудной, у мальчиков формируется брюшной тип дыхания
  • Физиологическая аритмия и апноэ могут быть в первые 3 месяца жизни (незрелость ДЦ)
  • Лишь у детей старше 7-10 лет определяют поля Кренига, верхнюю границу легких спереди и сзади (высота стояния верхушек легких) и экскурсию нижнего легочного края
  • Нижняя граница зависит от возраста, у детей до 10 лет нижняя граница правого легкого по средне-подмышечной и лопаточным линиям может быть выше аналогичных границ левого легкого, выравниваются с 10 лет

Аускультация легких у здоровых детей

  • У н/р и детей первых 3-6 месяцев – ослабленное везикулярное дыхание с некоторым преобладанием шума на вдохе
  • С 6 месяцев до 5 — 7 лет — пуэрильное дыхание = усиленное везикулярное (весь вдох и весь выдох). Его причины: грудная клетка эластичная, малых размеров, более развита интерстициальная ткань, которая лучше проводит звук
  • С 7 лет — везикулярное дыхание (весь вдох и часть выдоха, у старших выдох может не выслушиваться) – напоминает звук «Ф-ф»
  • Бронхиальное (трахеальное) дыхание -, слышны вдох и выдох, более продолжительный, чем вдох. Напоминает звук «Х». Выслушивается над гортанью, трахеей, рукояткой грудины, между лопатками до III-IV грудных позвонков.

Система кровообращения АФО

Развитие сердца

  • В конце 2 недели ВУР закладываются 2 эндотелиальные трубки, они соединяются, одна с 3 недели растет более интенсивно. Из внутренней оболочки образуется эндокард, из внешней – миокард. Трубка изгибается и образует 1 желудочек и одно предсердие.
  • В конце 4 недели образуется МЖП. Вначале в ее верхней части имеется отверстие, но оно быстро зарастает у плода в виде перепонки.
  • На 6 неделе у плода сердце трехкамерное (1 предсердие, 2 желудочка).
  • Между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная МПП. В обеих имеется овальное отверстие. Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное окно в виде занавески, так что в связи с более высоким давлением в ПП движение крови возможно только из ПП в ЛП.
  • Структурное оформление сердца, клапанов и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделе ВУР.
  • Аномалии развития сердца возникают с 3 по 8 недели ВУР.
  • Проводящая система сердца закладывается в эти же сроки.
  • С 3 недели гестационного возраста начинается плацентарное кровообращение плода, при этом все органы получают только смешанную кровь.

Кровообращение плода

  • Артериальная кровь из плаценты по пупочной вене, входящей в состав пупочного канатика, идет через Аранциев проток
  • В НПВ плода, там смешивается с венозной кровью плода
  • Пупочная вена соединяется с воротной веной (венозная кровь), еще смешивается — à в печень (даже в 1-ый орган кровь поступает в смешанном виде)
  • Через возвратные печеночные вены кровь из печени à в НПВ (еще одно смешение крови)
  •  В ПП поступает смешанная, но более артериальная кровь из НПВ и венозная кровь из ВПВ. Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови. Более артериальная кровь из НПВ через ООО проходит в ЛП, а более венозная кровь из ВПВ поступает в ПЖ.
  • Из ПЖ выходит легочная артерия (л/а), делится на больших размеров артериальный Боталлов проток, впадающий в аорту (смешивание крови) и 2 ветви л/а (через них проходит 10% с/выброса крови в еще не функционирующие легкие).
  • Небольшое кол-во крови из легочной ткани по легочным венам идет в ЛП (там смешивается с хорошо оксигенированной кровью из ПП)
  • Смешанная (но еще с большим количеством кислорода и питательных веществ) кровь из ЛП -> в ЛЖ -> в аорту -> через сонные и подключичные артерии эта кровь (еще до Боталлова протока) идет к головному мозгу, шее и верхним конечностям плода.
  • В нижнюю часть тела кровь по аорте идет после впадения в аорту Боталлова протока (более венозная кровь)
  • То есть, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) идет через двойной шунт – ООО и Боталлов проток.
  • Часть венозной крови из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям возвращается в плаценту, другая часть питает нижнюю часть туловища
  • Кровообращение плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения матери. Более всего кислородом и питательными веществами обеспечивается печень, головной мозг и верхняя часть туловища, менее всего — ткань легких и нижняя часть тела. Этим обусловлено преобладание размеров головы и верхней части тела у н/р.
  • ЧСС эмбриона 15-35 в 1 мин, затем увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между ними равны – ритм метронома

После рождения

  • Сразу начинают функционировать малый и большой круги кровообращения
  • Начинает функционировать легочное дыхание: перевязка пупочного канатика -> повышение углекислоты -> раздражение дыхательного центра -> кровь из ПЖ по легочной артерии поступает в легкие ( кровоток в легких увеличивается в 5 раз)
  •  После первого вдоха возникает спазм Боталлова протока, движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие его происходит в течение 10-15 часов, а анатомическое закрытие протока у доношенных новорожденных заканчивается на 3 месяце жизни, у недоношенных – в конце 1 года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом круге кровообращения венозная кровь может сбрасываться через Боталлов проток в аорту. Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в ЛП, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из ПП в ЛП.

То есть, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения

  • пупочная вена
  • Аранциев проток
  • 2 пупочные артерии, идущие к плаценте
  • Овальное окно
  • Боталлов проток, сбрасывающий кровь из малого круга в аорту
  • Ко 2-6 мес жизни запустевают и постепенно облитерируются пути внутриутробного кровообращения (у ½ детей до 5 лет и у ¼ взрослых возможно наличие нефункционирующего ООО, оно не влияет на кровообращение)

АФО сердца

  • Размеры сердца н/р относительно больше по сравнению с сердцем взрослого (1% и 0,5% от массы тела), интенсивный рост сердца происходит в возрасте 2-6 лет, до 15-16 лет масса сердца увеличивается в 10 раз.
  • У н/р сердце занимает относительно больший объем грудной клетки.
  • ПЖ=ЛЖ у н/р, затем интенсивный рост левого сердца. В 16 лет масса левого желудочка в 3  раза больше правого.
  • Предсердия и магистральные сосуды н/р имеют относительно большие размеры по отношению к желудочкам
  • Дифференциация сердца заканчивается к 10-14 годам (по соотношению камер оно приближается к взрослому сердцу)
  • В связи с высоким стоянием диафрагмы сердце н/р находится в более высоком положении,  ось его лежит почти горизонтально, до конца 1 года она принимает косое положение
  • Форма сердца у н/р почти шаровидная (поперечный размер больше продольного), постепенно сердце приобретает грушевидную форму
  • Границы сердца
  • После рождения левая граница выходит за левую СКЛ, правая значительно выступает за край грудины. Затем происходит значительное смещение левой границы внутрь. В грудном возрасте начинается поворот сердца вокруг вертикальной оси влево à постепенное приближение границ и относительное уменьшение размеров сердца
  • У н/р передняя поверхность образована ПП, ПЖ и большей частью (по сравнению со старшими детьми) ЛЖ. Поворот сердца приводит к тому, что с конца 1 года жизни сердце прилежит к передней поверхности грудной стенки в основном поверхностью ПЖ
  • У н/р верхушка сердца представлена 2 желудочками, а с 6 месяцев — только ЛЖ
  • Проекция верхушки у н/р находится в 4 межреберье, с 1,5 лет – в 5-м межреберье
  • Неравномерный рост сердца: к 8 месяцам увеличивается в 2 раза, к 5 годам в 4 раза, к 6 годам в 11 раз. От 7 до 12 лет рост сердца замедляется, в 14-15 лет опять усиленный рост. В 11 лет масса сердца у девочек больше, к 16 годам наоборот

Особенности кровоснабжения сердца:

  • У н/р рассыпной тип
  • С 2 месяцев до 6 лет – смешанный
  • После 6 лет — магистральный à отсутствие инфарктов у детей раннего возраста и возможность панкардитов (термин «кардит»)

Особенности сосудов

  •  На 1 году жизни площадь поперечного сечения вен и артерий равна, затем площадь поперечного сечения венозной сети больше артериальной
  • У н/р наиболее интенсивно кровоснабжаются мозг, печень, а на мышцы и почки приходится около 20% кровотока, у старших наиболее интенсивно кровоснабжаются мышцы и почки
  • С возрастом происходит противоположное изменение диаметра л/а и аорты
  • У н/р л/а более широкая
  • В 12 лет диаметры этих сосудов равны
  • У взрослого диаметр л/а меньше аорты

Функционирование детского сердца происходит в более выгодных условиях (большая масса сердца, больший просвет сосудов, широкие капилляры, высокая эластичность артерий, нет интоксикаций и хронических инфекций, меньше изношенность сердца и сосудов)

В период полового созревания

  • неравномерный рост органов и систем. Рост мышечной ткани опережает рост нервной à аритмии

Варианты формы сердца (чаще у девочек) митральное (без нарушений гемодинамики) и капельное сердце.

Влияние акселерации на ССС

  • Углубляет все отклонения (длинник сердца увеличивается больше, чем поперечник, а просвет сосудов не меняется)
  • Отрицательное действие эмоциональных, интеллектуальных нагрузок и гиподинамии

ЧСС

  • н/р – 120-140 (до160) в 1 мин
  • Грудной период — 120
  • 5 лет — 100
  • 10 лет — 85
  • 12 лет — 80
  • 15 лет — 75-70
  • С возрастом ЧСС снижается
  • Допустимы колебания 10%
  • У девочек ЧСС на 3-5 в минуту больше, чем у мальчиков
  • В период полового созревания может быть на 10-12 ударов больше нормативных цифр
  • При волнении и нагрузке ЧСС повышается, но в покое восстанавливается через 2-3 мин.
  • Диапазон ЧСС очень мал, возможно быстрое развитие НК (при пневмонии)

Артериальное давление (АД)

  • У детей ниже, чем у взрослых.
  • Ниже нагнетательная способность детского сердца.
  • Относительно более широкие артерии
  • Большая эластичность сосудов
  • Одинаковая емкость венозной и артериальной систем у детей раннего возраста

Возрастные особенности АД:

  • До 5 лет одинаковое АД у мальчиков и девочек
  • 5-9 лет — выше у мальчиков
  • 9-13 лет – выше у девочек
  • В пубертатный период выше у мальчиков

Особенности АД у детей:

  • У н/р АД на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт ст
  • В 1 год САД на руках 90/60 (ДАД = 1/2 -2/3 САД)

У старших детей АД на руках (формула Маслова)

– САД=90+2n

– ДАД=60+n

— n – возраст до 15 лет в годах (+- 15 мм рт ст, у девочек на 5 мм ниже указанных цифр)

Таблицы для определения АД с учетом возраста, роста и пола ребенка:

Показатели артериального давления зависят от возраста, пола и роста ребенка. Измерение АД у ребенка проводится в спокойном состоянии трижды, с интервалом не менее 3 минут. Вычисляется средний показатель из трех измерений, именно он оценивается по центильным таблицам.

  • Нормальное АД – 10-89 процентиль кривой АД
  • Высокое нормальное (верхняя граница нормы) — 90-94 процентиль
  • Артериальная гипертензия – равное и выше 95 процентиля кривой распределения АД
  • Артериальная гипотензия – ниже 3 процентиля
  • Низкое нормальное АД (нижняя граница нормы) – 4-10 процентиль
  • У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на руках. С началом ходьбы АД на ногах выше, чем АД на руках на 5 -20 мм рт ст. Регистрация равного или меньшего уровня АД на нижних конечностях у детей старше года является зачастую единственным признаком патологии аорты (коарктация аорты).
  • В норме асимметрия АД на руках до 10 мм рт ст, на ногах 5-10 мм рт ст.

Верхушечный толчок

  • В норме может быть слабая пульсация, видимая на глаз (у паратрофиков не видна; у гипотрофиков, после нагрузки и при волнении – сильная пульсация)

Локализация

  • До 1,5 лет в IV, затем в V межреберье (горизонтальная линия)
  • Вертикальная линия до 2 лет – на 1-2 см кнаружи от левой СКЛ
  • 2-7 лет – на 1 см кнаружи от СКЛ
  • 7-12 лет – по левой СКЛ
  • Старше 12 лет – на 0,5 см кнутри от СКЛ

Площадь — 1 х 1, у старших 2 х 2 см

У здоровых детей 2-11 лет может быть дыхательная аритмия (на вдохе учащение ЧСС, на выдохе урежение, при остановке дыхания пульс становится ритмичным)

Поперечный размер сердца — сумма расстояний от середины грудины до правой границы сердца:

  • До 1,5 лет определяется по 3-ему межреберному промежутку
  •  Старше 1,5 лет — по 4-ому.

И от середины грудины до левой границы сердца:

  • До 1,5 лет – по 4-ому межреберному промежутку
  • Старше 1,5 лет – по 5-ому.
  • Границы ОСТ с возрастом относительно уменьшаются, а поперечный размер увеличивается (6-9 см до 2 лет, 8-12 см в 2-7 лет, 9-14 см – с 7 лет)

Звучание тонов зависит от возраста:

  •  В первые 2-3 дня жизни в 1-ой точке аускультации (на верхушке) II>I, затем I=II, а с 2-3 мес. жизни I>II, систола короче диастолы, I тон совпадает с ВТ
  • На основании сердца (2-я и 3-я точки аускультации) на 1 году жизни I>II, затем I=II, с 3 лет II>I
  • На основании сердца обратить внимание на разницу в силе звучания II тона над аортой и II тона над л/а.
  • В норме со 2 года жизни до 12 лет II тон над л/а (слева) сильнее II тона над аортой (справа) («усиление II тона над л/а») – из-за более близкого расположения л/а к грудной клетке и более высокого давления в малом круге кровообращения.
  • С 12 лет звучание этих тонов сравнивается
  • У детей 1-го месяца жизни, особенно у недоношенных, может быть эмбриокардия: I и II тоны равны по громкости, паузы между I и II равны паузе между II и I тоном — из-за незрелости миокарда.
  • В норме может быть III тон (тихий, короткий, после II тона) – только лежа, в 5-ой точке аускультации, исчезает в положении стоя (растяжение мышечной стенки желудочков при поступлении в них крови).
  • Раздвоение (расщепление) тонов – из-за неодновременного закрытия клапанов или неодновременного сокращения желудочков.
  • В норме тоны звучные – соотношение I и II тонов соответствует возрастным особенностям (с 2-3 месяцев жизни на верхушке I>II тона)
  • В норме тоны ясные – нерасщепленные, компактные
  • Раздвоение тонов м.б. физиологическим (II тона) – несинхронное закрытие клапанов аорты и л/а — выслушивается на основании сердца (над л/а), это расщепление непостоянно – II тон на аорте позднее (более поздняя диастола ЛЖ из-за большего объема крови).

Сердечные шумы

Это дополнительные звуки между тонами сердца. Часто у детей (у 2-10% н/р, у 75% школьников).

Неорганические шумы

  • Функциональные – при заболеваниях других органов и систем, а сердце здоровое

– Над л/а завихрение крови

– При изменении вязкости крови, высоком ударном выбросе

  • ВСД, анемия, лихорадка, тиреотоксикоз, хр.тонзиллит
  • Физиологические = невинные = акцидентальные = шумы формирования сердца – у здоровых детей, обусловлены АФО ССС – чаще у детей предшкольного и дошкольного возраста, над л/а (до 7 лет усиленное развитие трабекулярной сети на внутренней поверхности эндокарда, выше скорость кровотока, шире диаметр сосудов, неравномерность роста клапанов и хорд)

Признаки неорганических шумов

  • Только систолические
  • Не связаны с тонами
  • Не больше 1/3-1/2 систолы
  • Чаще над л/а, реже на верхушке
  • Не иррадиируют
  • Тихие или умеренно громкие
  • Ослабевают или исчезают на глубоком вдохе
  • При нагрузке исчезают или уменьшаются
  • Лучше слышны лежа, при переходе в ортоположение ослабевают или исчезают
  • Исчезают при надавливании на сердце
  • На ФКГ – низкоамплитудные, низкочастотные
  • На ЭКГ нет выраженных изменений

По Эхо-КГ нет признаков органического поражения сердца (нормальные размеры полостей, толщины миокарда, высокая фракция выброса (ФВ выше 65%), нормальные клапаны, свободное перикардиальное пространство)

АФО. Система кровообращения.

Эмбриогенез ЖКТ

  • Закладка трубки первичной кишки на 7-8 день ВУР, трубка заканчивается слепо – ротоглоточная и клоакальная мембраны.
  • На 3 неделе расплавление ротоглоточной, а на 3 мес.- клоакальной мембран (ВПР в эти сроки)
  • С 4 недели образование отделов пищеварительного тракта:

– Из передней кишки — глотка, пищевод, желудок, часть двенадцатиперстной кишки с  зачатками поджелудочной железы и печени

– Из средней кишки — часть двенадцатиперстной кишки, тонкий кишечник

– Из задней кишки – толстый кишечник

  • ВПР — волчья пасть, заячья губа (несвертывание верхнего конца трубки), атрезия пищевода, ануса, желчевыводящих путей, пищеводно-трахеальный свищ (из одной трубки образуются пищевод и трахея), стеноз желудка, пищевода
  • Железы пищевода функционируют с 4 мес.  образуется его полость
  • Железы желудка начинают формироваться с 10 недели, в 17-18 недель дифференцируются главные клетки
  • С 12 недель поджелудочная железа вырабатывает трипсин, липазу, немного позднее химотрипсин
  • С 3 мес. функционирует печень
  • Активность желез ЖКТ приводит к формированию у плода мекония (желчь, эпителий, околоплодные массы)
  • Пилорический сфинктер формируется с 12 недели, кардиальный – с 16 недели. К рождению кардиальный отдел желудка и сфинктер недоразвиты (формирование заканчивается к 8 годам) à склонность к рвотам и срыгиванию
  • С 3 мес. ВУР начинается поворот кишечника, при нарушении этого процесса может сформироваться врожденная непроходимость и другие аномалии поворота кишечника
  • Сосательный рефлекс – врожденный, на его основе формируются условные рефлексы
  • Глотательный рефлекс – его нет у глубоко недоношенных и при травме ЦНС

Типы питания в онтогенезе

  • Гистиотрофное (у зародыша) – питание секретом слизистой оболочки матки
  • Гематотрофное (парентеральное) – с 2-3 мес. — трансплацентарный транспорт питательных веществ – внутриклеточное пищеварение + через трофобласт, который выделяет ферменты, расплавляющие клетки околоплодных вод
  • Амниотрофное (энтеральное) – с 16-20 нед. ВУР (деятельность органов пищеварения)
  • Лактотрофное (грудное вскармливание)
  • Лактотрофно-дефенитивный путь питания (с прикормом)
  • Дефенитивное

АФО. ЖКТ

  • Потребность в пище у детей раннего возраста относительно больше, чем у взрослых
  • Пища интенсивнее перерабатывается (активнее окислительно-восстановительные процессы)
  • Интенсивная всасывательная способность слизистой кишки
  • Функциональная способность органов пищеварения ограничена, с возрастом активность ферментов повышается
  • Высокая чувствительность ребенка к нарушениям режима кормления, перекорму, недоеданию, качеству пищи
  • На процессы пищеварения большое влияние оказывает внешняя среда – уход, режим, гигиеническая обстановка
  • Лучшим стимулятором пищи является аппетит – часты его нарушения
  • У детей раннего возраста выражена связь пищеварительной системы с другими органами и системами — парентеральная диспепсия
  • Все органы пищеварения тесно связаны (если больна двенадцатиперстная кишка, то вовлечен и желудок, и желчевыделительная система, иногда и поджелудочная железа), чем младше ребенок, тем более генерализовано поражение ЖКТ

Полость рта

  • Приспособлена к акту сосания у детей раннего возраста
  • Мала
  • Валик (мозоль) на верхней губе
  • Поперечная складчатость на губах
  • Хорошо развиты мышцы губ и жевательные мышцы
  • По краю челюстных отрезков – дупликатура слизистой (для герметичного охвата соска матери)
  • Комочки Биша в толще щек
  • Язык относительно большой, действует при сосании, как поршень в шприце (создает отрицательное давление)
  • Слизистая рта обильно кровоснабжается, ярко-красная
  • До 4 мес. слизистая суховатая (мало функционируют слюнные железы), с 4-6 мес. физиологическое слюнотечение (не успевают глотать слюну)
  • Слюна обеспечивает иммунную защиту (лизоцим), расщепление крахмала до мальтозы à глюкозы – переваривание только углеводов. Мало слюны à пищеварение в полости рта почти отсутствует

Пищевод

  • У детей раннего возраста воронкообразной формы
  • Вход в пищевод опускается к 12 годам на 3 позвонка (Th VI-VII)
  • Хорошо кровоснабжается
  • Недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани (при ожогах нужно раннее бужирование)
  • Относительно больших размеров (у н/р ½ длины туловища, у взрослых ¼ — 10 и 25 см соответственно)
  • Расстояние от зубов до кардиального отдела желудка =1/5 длины тела в см +6,3 см

Желудок

  • Горизонтальное положение желудка у детей раннего возраста сменяется вертикальным с началом ходьбы
  • Форма изменяется после приема пищи, может растягиваться
  • Наиболее интенсивный рост дна и пилорического отдела на 1-ом году жизни (часты срыгивания).
  • Окончательное формирование в 7-12 лет
  • Объем желудка увеличивается:
  •  н/р – в 1 день 7 мл, до 80 мл к 10 дню
  • 3 мес. – 100 мл
  • 1 год – 250 мл
  • 3 г — 500 мл
  • 12 лет — 1500 мл
  • Мышечный слой у детей раннего возраста недостаточно развит, у н/р зияет кардиальный сфинктер, а привратник спазмирован à аэрофагия и срыгивания (после кормления необходимо держать ребенка полувертикально 8-10 мин)
  • Слизистая желудка обильно кровоснабжается
  • Количество желез увеличивается с возрастом с 2 до 25 млн у взрослых
  • Недоразвиты главные клетки, выделяющие пепсин
  • Снижена функция обкладочных клеток, выделяющих соляную кислоту, но количество их нормальное
  • Мало бокаловидных клеток (защитной слизи, покрывающей слизистую)
  • С 2 лет гистологический состав, как у взрослого

Ферменты желудочного сока

  • Пепсин – у н/р нет переваривания белка пепсином, высокая рН, к году повышение активности пепсина, постепенное снижение рН, со 2 года, как у взрослого
  • Химозин (сычужный фермент) – действует при любой рН, створаживает молоко в мелкие хлопья
  • Липаза – из молока матери + эмульгированные жиры à хорошее переваривание липидов на естественном вскармливании
  • На естественном вскармливании — желудочный сок с минимальной кислотностью и активностью ферментов. При искусственном вскармливании повышена выработка соляной кислоты и ферментов à перенапряжение секреторного аппарата
  • На фоне перинатального поражения ЦНС часты гиперацидные состояния у детей раннего возраста (данные кафедры)

Пищеварение в желудке

  • Створаживание молока с помощью сычужного фермента
  • Расщепление жира и переваривание казеина под действием липазы грудного молока (при вскармливании коровьим молоком расщепляется в кишечнике)
  • Переваривание белков до крупных пептидов пепсином, гастриксином

Тонкая кишка

  • Относительно длинная
  • Двенадцатиперстная кишка с 7-10 см у н/р увеличивается до 25-30 см у взрослых, тощая кишка – 2/5 тонкого кишечника, подвздошная – 3/5
  • Слизистая тонкая, хорошо кровоснабжена, клетки быстро обновляются
  • Подвижная, слабая брыжейка, часты инвагинации кишечника
  • Двенадцатиперстная кишка – пульт управления ЖКТ — гормоны холецистокинин, панкреозимин, энтерокиназа. Последний активирует все ферменты панкреатического сока – расщепление в тонком кишечнике белковых молекул до низкомолекулярных пептидов и аминокислот
  • Количество и активность ферментов тонкого кишечника с возрастом увеличивается

Поджелудочная железа

  • У детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, подвижна
  • Вес у н/р 3 г, в 15 лет – 50 г
  • Панкреатический сок выделяется в двенадцатиперстную кишку, богат органическими (альбумин, глобулин) и неорганическими веществами (Na, K, Fe) и ферментами:

– Трипсин, химотрипсин, карбопептидазы, эластаза – расщепляют белки

– Амилаза — расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы

– Липаза – расщепляет эмульгированные жиры, действует только после поступления желчи

Печень

Самая крупная железа, участвует:

– В процессах пищеварения

– В обмене веществ (белковообразование, депо гликогена, влияет на жировой обмен и обмен витаминов)

– В системе кровообращения и гемостаза (выработка фибриногена и протромбина)

– Дезинтоксикационная функция (экскреция)

– Ферментативная функция

АФО печени

– Функционально незрелая

– Относительно большая

– Левая доля больших размеров (уменьшается к 1,5 годам)

– Нечетко выражена дольчатость (формируется к 1 году)

– В норме нижний край печени до 5-7 лет пальпируется на 1-2 см ниже края правой реберной дуги на уровне СКЛ, затем не выступает

– По средней линии живота с 7 лет печень не опускается ниже верхней трети расстояния между пупком и мечевидным отростком

– У детей раннего возраста печень обильно васкуляризирована, паренхима недостаточно дифференцирована, слабо развита соединительная ткань

– Гистологическое строение, как у взрослого, с 8 лет

– Желчеобразование у младших детей идет не так интенсивно.

– Желчь образуется непрерывно àв ЖП àв кишечник:

– Нейтрализует содержимое двенадцатиперстной кишки

– Эмульгирует жир

– Активирует липазу поджелудочной железы

– Растворяет и способствует всасыванию жирорастворимых витаминов

– Усиливает перистальтику толстой кишки

– У детей желчь богата водой, муцином. Другие компоненты представлены в меньшем количестве (желчные кислоты, пигменты, лецитин, холестерин, жиры, мыла).

Переваривание в двенадцатиперстной и тонкой кишке

  • Химус – пищевое содержимое желудка, желчь, панкреатический и кишечный соки
  • В щелочной среде тонкой кишки под влиянием ферментов pancreas и кишечного сока, благодаря действию желчи происходит полостное (дистантное) пищеварение – расщепление большинства крупных молекул Б, Ж, У:

– Белки — под влиянием энтерокиназы

– Гидролиз жиров – липаза pancreas и желчь

– Углеводы (до три- и дисахаридов) – под влиянием амилазы поджелудочного сока

Пристеночное пищеварение происходит в верхней трети тонкой кишки (постоянное сокращение мускулатуры кишки -> химус прикасается к слизистой оболочке)

Ферменты на структурах клеточных мембран

– Панкреатические – из химуса

– Синтезируемые энтероцитами

Окончательный гидролиз пищевых веществ и начальный этап всасывания

  • Пристеночное пищеварение (Уголев) у детей менее развито, чаще возможен синдром мальабсорбции = нарушенного кишечного всасывания (диарея, вздутие живота, прогрессирующее истощение)
  • В первые 2-3 недели жизни пристеночное пищеварение занимает промежуточное положение между внеклеточным полостным и внутриклеточным пищеварением. Последнее – в специальных вакуолях (н/р питается молозивом, оно по составу сходно с плазмой крови).
  • На 4-ой неделе кишечник приобретает функцию иммунологического барьера à внутриклеточное пищеварение заканчивается

Толстый кишечник

  • К рождению незрелый, формирование слепой кишки заканчивается к 1 году
  • Восходящая часть ободочной кишки до 4 лет длиннее нисходящей
  • Поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года
  • Сигмовидная кишка у н/р длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, затем опускается в малый таз.
  • Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого в 3-4 года
  • Переваривание пищи идет за счет бактерий
  • Гниение и брожение пищи (гниение преобладает при вскармливании коровьим молоком)
  • В 1-3 мес. жизни в норме гниение отсутствует (нет индола, скатола)
  • Образование витаминов группы В, К, всасывание воды, хлоридов, сахара, железа, фосфора

Формирование и роль микрофлоры кишечника

  • 1-я фаза заселения флорой – асептическая (кишечник стерилен первые 16-20 часов после рождения)
  • 2-я – фаза нарастающей инфекции = инфицирования – длится 4-5 дней, пик на 3 день через рот, верхние дыхательные пути, прямую кишку в ЖКТ поступает различная флора (кокки, затем Гр+ палочки, с 3 дня – бифидобактерии, кишечная палочка, протей).
  • 3-я — фаза трансформации кишечной флоры – с 5-6 дня, совпадает с появлением кала, характерного для грудного ребенка (меняется состав флоры, с 7 дня исчезает протей)
  • На 2-ом месяце жизни при естественном вскармливании флора кишечника представлена в основном бифидобактериями — главная роль в поддержании биоценоза (нормального кол-ва и соотношения различных видов флоры в кишечнике)
  • К концу 1 года при расширении диеты количество бифидофлоры снижается, а кишечных палочек увеличивается
  • Дисбактериоз – нарушение состава флоры кишечника. Его причины – инфекционные и неинфекционные заболевания ЖКТ, прием антибиотиков

При искусственном вскармливании

– Быстро наступает фаза инфицирования, а фазы трансформации нет (кишечная палочка 65-95% флоры, энтерококки, Гр+ палочка – состояние субинфекции à высокая вероятность развития заболеваний кишечника)

Роль флоры в кишечнике

– Способствует ферментативному перевариванию пищи

– Синтез витаминов группы В и К

Прямая кишка

  • У н/р относительно длинная, может при наполнении большим количеством кала располагаться в малом тазу
  • Окончательное формирование каловых масс и всасывание воды
  • Меконий – стерильный стул в первые 1-3 дня жизни (слущенный эпителий кишечника, секрет желез ЖКТ, проглоченные околоплодные воды, клетки кожи, лануго)
  • С 3 дня жизни переходный стул
  • С 5 дня – вид испражнений зависит от вида вскармливания
  • Со 2-го полугодия жизни – вид кала, как у взрослого человека

Частота дефекаций

  • У н/р = частоте кормлений — 6-7 раз/день
  • Во 2-ом полугодии – 2-3 раза в день
  • С года – 1-2 раз в день
  • количество за день у детей до года – 30-100 г

АФО детей раннего возраста способствуют частым срыгиваниям и рвоте:

  • Повышена возбудимость рвотного центра
  • Слабое развитие и зияние кардии
  • Повышен тонус привратника

АФО.Система почек и органов мочевыделения.

Эмбриогенез почек

  • Закладка почек в середине 3 недели ВУР, в конце 9 недели начинает функционировать – ч/з плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреции еще нет)
  • Основным выделительным органом плода является плацента à дети с агенезией почки рождаются живыми, но после перевязки пуповины вскоре погибают от ПНед
  • Закладка почки происходит в каудальной части эмбриона à перемещение почки из тазовой части (7я неделя ВУР) в БП. К 9 нед. почка располагается выше бифуркации аорты, поворачивается на 90* (выпуклым краем латерально)

Аномалии развития

  • Количественные

– Аплазия, гипоплазия

  • Аномалии расположения

– Дистопии, нарушения поворота, поддиафрагмальная почка

  • Аномалии структуры

– Поликистозная почка, кисты почки

  • Варианты дисэмбриогенеза органов МВС по уровню поражения

– Органный уровень – аномалии почек и МВС à риск ПН и ИН

– Клеточный уровень – наследственные нефриты

– Субклеточный – патология мембранного транспорта – дисметаболические НП, уролитиаз

АФО почек и органов мочевыделения

  • У н/р капсула очень тонкая
  • До 2-3 лет дольчатое строение почек, затем дольки сливаются, образуется корковое вещество à почка – единый орган
  • Физиологическая подвижность почек в раннем возрасте из-за недостаточного развития фиксирующих связок
  • Размеры почек у н/р относительно больше и более низкое расположение.

Нижний конец почек:

– н/р – ниже гребня подвздошной кости

– 1 год – на уровне гребня подвздошной кости

– Старше 3 лет – на 0,5-1 см выше этого гребня

  • Правая почка на 1-1,5 см ниже левой

Морфологическая незрелость:

  • Соотношение коркового и мозгового слоя у взрослых 8 мм : 16 мм (1:2)
  • До 5-7 лет 2 мм : 8 мм (то есть 1:4, меньше корковый слой)
  • С рождения не все клубочки сформированы, часть в зачаточном состоянии
  • Мочеточники широкие, извитые, мышечный слой развит слабо, хорошо кровоснабжается слизистая à часты инфекции МВС
  • Короткий внутрипузырный сегмент мочеточника у д/р/в (около 5 мм) возможен заброс мочи вверх из МП (ПМР)
  • Три физиологических сужения мочеточников – на выходе из лоханки, при переходе в малый таз, на входе в мочевой пузырь
  • Мочевой пузырь лежит выше и частично заходит в полость живота, пальпируется его в/край при полном МП
  • С возрастом замедляется рост МП, он опускается в малый таз

Емкость МП

– н/р – 50 мл

– 1 год – 200 мл

– 9-10 лет – 600-900 мл

  • Мочеиспускательный канал менее длинный -> предрасположенность к восходящему инфицированию (особенно у девочек, при неправильном подмывании)

Нефрон — функциональная единица почки

Состав нефрона (2 млн. нефронов):

– Почечное тельце – клубочек кровеносных капилляров, окруженных двустенной капсулой Шумлянского-Боумена

– Система канальцев:

  • Проксимальная часть (в корковом и мозговом в-ве)
  • Петля Генле (изгиб в мозговом слое, восходящая часть в корковом в-ве, широкая
  • Дистальная часть
  • Собирательные почечные трубочки – они возвращаются в мозговое в-во, соединяясь, образуют
  • Сосочковый проток

Открываются в почечных сосочках, переходящих в малые чашечки, из них образуются

  • 2-4 большие чашечки, они переходят в почечную лоханку
  • Из суженной части лоханки выходит мочеточник

Кровоснабжение почек и механизм образования клубочка капилляров

  • От брюшной аорты отходят 2 почечные артерии и в воротах почек делятся на ветви, идущие в вещество почки à междольковые артерии в корковом веществе дают ветвь к каждому почечному тельцу – приносящая почечная артериола. В результате ее деления на 15-20 петель образуется клубочек капилляров. Затем из каждого тельца выходит 1 выносящая клубочковая артериола à ч/з сеть капилляров переходит в венозную систему. Почечная вена впадает в нижнюю полую вену
  • Кровеносное русло, проходя ч/з почки, выполняет 2 функции – образование мочи и кровоснабжение почек

Функции почек

  • Экскреторная (очистительная) – выведение:

– конечных продуктов обмена

– избытка веществ, инородных веществ

– продуктов азотистого обмена (мочевина, мочевая к-та, креатинин)

  • Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды

– рН

– водно-солевого обмена

– обмена Б,Ж,У

  • Секреторная – в почка синтез:

– Эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в ККМ

– Окончательное образование активной формы вит. Д

– Синтез ренина

– Аммиака – явл-ся импульсом для дыхательной и нервной систем

– Ангиотензина и альдостерона – регулируют водный обмен, АД

Образование мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря трём физиологическим процессам в  нефроне:

  • Клубочковая фильтрация
  • Канальцевая реабсорбция
  • Секреция
  • Кол-во окончательной мочи – 1% от первичной мочи

Клубочковая фильтрация

  • Жидкость проходит через 3 слоя

– Эндотелий капилляров

– Базальную мембрану

– Клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты)

  • В клетках эндотелия большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами.
  • В норме крупнодисперсные молекулы белка образуют барьерный слой на поверхности пор эндотелия, чем затрудняют прохождение по ним альбуминов
  • Так как приносящие артериолы в 1,5 раза шире уносящих и АД 120 и 60 мм рт ст, ч/з «окошки» в клубочковом фильтрате в просвет капсулы проходит жидкость.
  • В ней немного мелкодисперсных белков и такое, как в плазме, кол-во кристаллоидов (глюкоза, мочевина, креатинин) и электролитов (Na, К, Р)
  • Первичная моча по составу почти соответствует плазме крови
  • Объем клубочковой фильтрации у старших детей в 2 раза больше, чем у д/р/в
  • Объем первичной мочи – 100-180 л

Клиренс эндогенного креатинина (Проба Реберга) — коэффициент очищения плазмы почками от вещества, которое не реабсорбируется, за 1 мин

– У н/р — 10 мл/мин

– 1 год – 65 мл/мин

– Старше года – 80-120 мл/мин (100 +- 20)

Канальцевая реабсорбция

  • Всасывание во всех отделах, но механизмы разные:
  • В проксимальных канальцах

– Реабсорбция жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы, Na, Ca, K, Mg, микроэлементов

– Степень реабсорбции глюкозы у д/р/в в 2 раза меньше, чем у взрослых à м.б. физиологическая глюкозурия

  • В толстом восходящем отделе петли Генле продолжается интенсивная реабсорбция
  •  В дистальных извилистых канальцах – 15% от кол-ва первичной мочи
  • В собирательных трубочках всасывается вода
  • В сосочковых протоках — мочевина

Секреция

  • В окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче:
  • В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости секреция органических кислот и оснований (холин)
  • В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках секреция калия (выводится с мочой)
  • В клетках проксимального отдела нефрона секреция Н+ (поддержание водно-солевого обмена, рН крови) — выделяется в просвет канальцев à участвует в образовании воды и углекислоты
  • В извилистой части дистальных канальцев и собирательных трубочках продолжается секреция Н+, там же секреция аммиака à в просвете канальцев образуется аммоний, замещающий реабсорбированный натрий

Особенности секреции у детей

  • Почки  не в состоянии экскретировать избыток солей при их повышенном употреблении + повышена реабсорбция Na и склонность к отекам
  • Канальцевая секреция снижена – 20-30% от уровня взрослого и лекарства, выводимые преимущественно почками, выводятся медленнее, а их необходимо вводить реже или в меньших дозах:

– Ампициллин

– Гентамицин

– Неомицин

– Дигоксин

Особенно опасно, если у лекарства узкий диапазон терапевтического действия:

– Эуфиллин

– Фенобарбитал

строфантин

Особенности осморегуляции

  • На водную нагрузку в выводят меньше жидкости, чем старшие дети
  • У детей первых месяцев жизни и н/р легко возникает гидремия, которая при пневмонии и ОРВИ приводит к отеку мозга
  • Дети менее устойчивы к дегидратации – снижена способность концентрировать мочу
  • Склонность к метаболическому ацидозу (особенно при вскармливании неадаптированными смесями)
  • Эффективность осморегуляции у детей раннего возраста снижена вследствие:
  • Незрелости ее звеньев
  • Сниженной чувствительности осморецепторов
  • Не сформированы центральные механизмы регуляции секреции АДГ
  • Активность АДГ только с 4 мес. (в 1 год, как у взрослого)
  • Действие АДГ на выведение Na выявляется позже, чем на выведение воды
  • Суточный диурез –75 – 80 % от принятой жидкости
  • 1 мес. — 300 мл
  • 6 мес. — 400 мл
  • 1-10 лет – V=600+100(n-1), где n – количество лет
  • (8 лет – 600+100(8-1)=1300 мл мочи/сутки)
  • Старше 10 лет – 1500 мл
  • Объем разового мочеиспускания
  • 1-ое полугодие – 30 мл
  • 2-ое полугодие – 60 мл
  • 5 лет – 100 мл
  • Младшие школьники – 150 мл
  • Старшие школьники – 250 мл
  • В норме при физической нагрузке и повышении температуры воздуха V1 уменьшается, при обильном питье увеличивается

Частота мочеиспускания в норме

– у н/р в первые 12 ч мочеиспускание может отсутствовать, а в последующие 5 дней его частота не более 4-5 раз в сутки (потеря воды через кожу и легкие, мало воды в молозиве)

– грудные дети — частота мочеиспусканий равна утроенной частоте кормлений (±1-3)

— в 6 месяцев – 5 х 3=15 раз в день

– После 1 года – 10-12 раз в день

– 3-10 лет — 6-8 раз

– Старше 10 лет — 6-5 раз

– Старше 15 лет — 3-5 раз

Реакция мочи

  • н/р – слабокислая (рН 5,5-6)

Грудные дети

– на естественном вскармливании – слабо-щелочная (с/щ), рН 7 — 8

– Искусственное вскармливание – слабокислая (с/к),, рН 5,5 — 7

Старше года – слабокислая, рН 5-7 (4,6-8,0)

Удельный вес (относительная плотность мочи)

  • н/р – 1018
  • До 2 лет – 1002-1005 на естественном вскармливании, на искусственном – 1009-1014
  • 2-5 лет – 1005-1015 (1020)
  • Старше 5 лет – 1010 -1025
  • У детей 2-9 лет способ расчета удельного веса: перед цифрой возраста ребенка, которая будет последней из 4 цифр, необходимо поставить 101 (ребенку 3 года – удельный вес 1013, в 7 лет – 1017)
  • Если меньше 30 мл мочи, удельный вес не определяется (м/м)
  • Если плотность утренней мочи равна или превышает 1018, то концентрационная функция не нарушена

АФО эндокринной системы

Гормоны гипофиза у плода

– Активность с 7-8 недель ВУР

– У плода и н/р АКТГ больше, чем у взрослого

– СТГ максимально активен на 4-8 мес. ВУР, затем активность снижается

– ТТГ синтезируется с 4 мес., максимальное кол-во выделяется в родах (через плаценту не проникает)

– Синтез гонадотропных гормонов с середины 3 месяцев ВУР, к родам снижается

– АКТГ, СТГ, ТТГ и ЛГ – это липотропные факторы гипофиза – стимулируют использование жиров в энергетическом обмене

Щитовидная железа

  • У н/р относительно больших размеров, но ее строение не завершено.
  • На первом полугодии жизни может уменьшаться в размерах, затем бурный рост до 5-6 летнего возраста
  • Замедление темпов роста до препубертата и 2-ой скачок роста ЩЖ
  • С возрастом в железе увеличиваются размеры узелков и содержание коллоида, исчезает цилиндрический фолликулярный эпителий и появляется плоский, увеличивается кол-во фолликулов. Окончательное строение – после 15 лет.
  • А-клетки (фолликулярные) составляют основную массу ЩЖ – поглощают и накапливают йод, переводят его в органически связанную форму путем синтеза тиреоидных гормонов, в состав которых он входит – Т4=тироксин и Т3=трийодтиронин – функционируют с 11-12 недель ВУР, активность у н/р выше, чем у взрослого, но через несколько дней снижается.
  • В-клетки – секреция серотонина – появляются у старших школьников
  • С-клетки – не могут поглощать йод, продуцируют безйодный белковый гормон кальцитонин – регуляция кальция в организме: его снижение в крови à откладывание в костях, их рост
  • Максимальная выработка кальцитонина только после окончательного гистологического развития ЩЖ (к 15-16 годам)
  • уменьшая Са крови, ЩЖ тормозит функцию таких желез, как гипофиз, pancreas, кора надпочечников (Са оказывает стимулирующее действие на эти ЖВС)

Паращитовидные железы

  • Две пары (может быть больше – до 14 желез) – прилегают к задней поверхности ЩЖ, функционируют с конца 3 месяца ВУР.
  • Синтез паратгормона (ПГ) – антагонист кальцитонина – активная секреция ПГ до дошкольного возраста включительно

Надпочечники

  • Формируются у плода на 6 неделе ВУР

У плода и н/р они относительно больших размеров (1/3 почки), но незрелые à при тяжелых заболеваниях может развиться недостаточность надпочечников

Этапы дифференцировки надпочечников

  • Эмбриональный – огромные надпочечники (как почки) – только корковое вещество
  • Ранний детский тип – на 1 году жизни корковый слой уменьшается, нет сетчатой зоны, становится отчетливей пучковая зона (узкая), клубочковая имеет форму отдельных петель – до 3 лет. К концу 3 недели жизни надпочечники теряют 50% массы, к 3-4 годам фетальная кора исчезает (она продуцирует в основном андрогены, ее называют добавочной половой железой).
  • Детский тип (3-8 лет) – рост массы, дифференцируется сетчатая зона, развивается соединительная ткань в капсуле и пучковой зоне
  • Подростковый тип (с 8 лет) – рост мозгового вещества, окончательная дифференцировка коры к 10-12 годам
  •  Взрослый тип – достаточная дифференцировка зон

Кортикостероидный кризис:

  •  I – период н/р – I год жизни (инволюция фетальных зон)
  • II – 5-7 лет (снижается экскреция 17-ОКС). Выше вероятность развития относительной недостаточности надпочечников (несостоятельность адекватного выброса КС при заболеваниях – при гипотрофии, истощающих заболеваниях любых органов, у аллергиков, у леченных КСГ) – более острые дебюты и более тяжелое течение интеркуррентных заболеваний

Функции эпифиза

  • Синтез мелатонина:

– Тормозит секрецию гонадотропных гормонов гипофиза (кол-во мелатонина снижается перед половым созреванием, что открывает возможность действию половых гормонов).Тормозит половое развитие à при снижении синтеза мелатонина эпифизом – ППР, при повышении – задержка полового развития

– Нормализует пигментный обмен

  • Регуляция суточного ритма и адаптивности организма к изменениям окружающей среды (биологические часы организма)

АФО иммунной системы.

Тимус

  • Источник Т-лимфоцитов
  • Закладывается на 6 неделе ВУР, на 2-3 мес ВУР в нем появляются лимфоциты
  • К рождению сформирован, с 16 лет начинается физиологическаая инволюция (необратимая) – снижается образование гормонов, цитопоэз, уменьшается корковая зона
  • Может быть акцидентальная (обратимая) инволюция тимуса – под действием АБТ, экологических факторов, стресса. Опасна в раннем возрасте.
  • Оба вида инволюции тимуса могут привести к развитию вторичного ИДС

Лимфатические узлы

  • Закладываются на 3-4 мес ВУР, окончательно формируются после рождения
  • В первые 2-3 года капсула и трабекулы развиты недостаточно à л/у мягкие, + хорошо развита ПЖК à трудно пальпируются
  • Максимум развития – в 10 лет

Функции л/у:

– Иммунопоэз – образование плазмоцитов и синтез антител

– Гемопоэз – образование лимфоцитов

– Барьерно-фильтрационная – задержка чужеродных структур и злокачественных клеток

– Стимулирующее действие на размножение клеток различных органов

Селезенка

  • Закладывается на 5 неделе ВУР. Созревание заканчивается через несколько лет после рождения.

Функции

– Иммунологическая – образование Т- и В-лимфоцитов, лимфобластов à в систему кровообращения

– Синтез антител à резистентность организма к инфекционным антигенам

– Поддержка гомеостаза – депо крови, разрушение эритроцитов, тромбоцитов

Лимфоидные образования ЖКТ

  • Вдоль поверхности желудка и кишечника, червеобразного отростка

– Изолированные лимфоидные фолликулы

– Пейеровы бляшки (сгруппированные фолликулы)

– Мезентериальные лимфоузлы

  • Их образование заканчивается после 20 недель ВУР

Функции

– Синтез антител

– Участие в дифференцировке лимфоцитов

– Создание иммунитета слизистых оболочек

– Создание толерантности к пищевым продуктам

Лимфоидное кольцо Вольдейера-Пирогова

  • Закладывается на 22 неделе ВУР
  • Пик развития в 3-7 лет
  • Окончательное развитие к 12 годам, с пубертатного периода начинается инволюция (уменьшение глоточных миндалин), у взрослых – их полная атрофия

5 классов иммуноглобулинов

  • Ig G – 70-80% всех Ig – антитела против вирусов, Гр(+), риккетсий, экзотоксинов.

– Проникают через плаценту – уровень у н/р высокий (мамин Ig), у недоношенных низкий уровень, так как наиболее интенсивный трансплацентарный переход Ig G происходит в последние недели беременности

– В первые 6 мес Ig G разрушается, синтез низкий, но постепенно растет – в год 50% от взрослого, в 4-6 лет – как у взрослого.

  • Ig M — 5-10% всех Ig (с 12 недели ВУР) – антитела против Гр(-), вирусов.

– Через плаценту проникает только при гинекологических заболеваниях матери.

– К 2-4 годам уровень, как у взрослого

  • Ig А – 10-15% от кол-ва всех сывороточных Ig

– Секреторный Ig А — синтезируется в плазмоцитах, в слизистых ДП и ЖКТ, есть в молозиве, слюне, слезах – действует на вирусы, бактерии. Это местная защита. Его содержание у детей раннего возраста снижено, уровень становится достаточным к 5 годам, как у взрослого – к 10-12 годам.

– Сывороточный Ig А – действует на микробы и их токсины в крови, следы со второй недели жизни, к 12 годам, как у взрослого

  • Ig Е – менее 5%, уровень взрослого к 12 годам (до 23 Ед или 0,25-0,65 МЕ/мл)

– Участие в аллергических реакциях немедленного типа

– Защита от паразитов (усиливает фагоцитоз)

– Усиливает сенсибилизацию

  • Ig Д — менее 1% в крови, находится в основном на миндалинах – местная защита

– Дифференциация лимфоцитов

– Противовирусное действие

Общие закономерности развития иммунитета у детей

1) Становление иммунной системы не линейный процесс, не коррелирует ни с чем.

2) Развитие различных типов иммунологических реакций модулируется эндокринной системой (щитовидной железой, корой надпочечников) -гормональный профиль определяет адекватность становления ИС.

3) Возрастные изменения в формуле белой крови у детей отражают физиологические процессы формирования ИС (абсолютное или относительное – по сравнению с взрослыми – преобладание лимфоцитов). После 5-7 лет лимфоциты несут иммунологическую память – нет необходимости в их доминировании, начинают преобладать нейтрофилы.

4) Лимфоидные органы детей раннего возраста отвечают на инфекцию значительной гипертрофией, которая сохраняется длительно после исчезновения инфекции. ЛАП у детей раннего возраста сопровождает любой воспалительный процесс, в том числе аллергической природы.

5) К 2 годам значительно повышается активность Т-киллеров, окончательно созревает продукция системы комплемента à после 2 лет могут возникать аутоиммунные болезни

6) Критические периоды в развитии ИС:

– 12-19 нед. ВУР:

Дифференцировка органов и клеток ИС

– Период новорожденности :

  • Встреча с огромным кол-вом антигенов
  • Пассивный иммунитет
  • Снижен синтез антител
  • Снижена фагоцитарная активность
  • Недостаточность местного иммунитета
  • Много незрелых иммунных клеток

– 3-6 месяцев:

  • остатки пассивного иммунитета
  • Растет синтез Ig M
  • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ
  • Повышена чувствительность к респираторным вирусам à пневмония, бронхиолит
  • Высокая частота пищевой аллергии
  • Атипичное течение кори и коклюша (нет иммунитета)
  • Дебютируют первичные ИДС

– 2 год жизни:

  • Восстанавливается выработка антител Ig G
  •  Содержание лимфоцитов максимально
  • Недостаточность местного иммунитета – повторные ОРВИ, склонность к пневмонии (à важность длительного естественного вскармливания – компенсирует дефицит местного иммунитета в первые 2 года жизни)
  • Начинают проявляться аномалии иммунитета, пик проявления лимфатического диатеза

В первые 3 года жизни формируется толерантность к антигенам пищевых продуктов и нормальной кишечной микрофлоре (накопление иммунологической памяти, но ограничение выработки Ig Е – предотвращение гиперчувствительности, блокада формирования аутоантител). Напряженность иммунологических реакций à срыв – риск деструкций

– 4-6 лет:

  • Второй перекрест нейтрофилов и лимфоцитов
  • Ig M и G достигают уровня взрослого
  • Ig А недостаточно развит
  • Ig Е – максимум содержания в крови
  • Созревание местного иммунитета
  •  снижается частота ОРВИ, развитие адекватных воспалительных реакций при контакте с патогенной микрофлорой, становление иммунологической толерантности к различным антигенам. Но высока частота атопических, паразитарных заболеваний, проявление поздних ИДС

– Подростковый период:

  • Пубертатный скачок в сочетании с низкой массой лимфоидной ткани
  • Гормональный всплеск и активация гуморального иммунитета
  •  Снижен синтез Ig Е – ослабление тяжести атопических заболеваний (при нормальном гормональном фоне)
  • Окончательно формируется сильный и слабый тип иммунного ответа
  • Новый подъем воспалительных, аутоиммунных и некоторых вирусных заболеваний
  • При возникновении онкологических или аутоиммунных болезней в подростковом возрасте их прогноз более неблагоприятный — более тяжелое течение, прогрессирование в пубертатный период

Обмен веществ у детей. АФО

Возрастные особенности ОВ

  • Внутриутробный период – дифференцировка тканей, формирование органов и систем à пластический обмен ведущий.
  • Перинатальный период – в первые дни низкий основной обмен, затем его доля растет. Преобладает пластический обмен, включаются и 2 других вида обмена.
  • Грудной период – основной обмен преобладает над пластическим в 1,5 раза (в конце грудного периода более, чем в 8 раз, выше обмена взрослого более, чем в 2 раза).
  • Преддошкольный и дошкольный возраст – стабилизация основного обмена, затем его интенсивность снижается, растет пластический обмен.
  • Период полового созревания – в 16-17 лет основной обмен равен уровню взрослого.

Процессы обмена веществ

  • Ассимиляция (усвоение) питательных веществ
  • Синтез –анаболический процесс, требует энергии
  • Диссимиляция (расщепление) веществ – катаболический процесс à образование энергии
  • Нормальный метаболизм характеризуется балансом анаболизма и катаболизма.

Общие особенности ОВ детей

  • Во время роста анаболические процессы преобладают над катаболическими (максимально на 2-3 мес. жизни – максимальная прибавка в массе).

В зависимости от возраста меняется соотношение между приростом массы и дифференцировкой структур:

– Грудной возраст – рост массы

– Преддошкольный – дифференцировка структур

– Дошкольный – рост массы

– Школьный – более совершенная дифференцировка структур

  • Идет созревание обменных процессов и окончательное формирование органов.
  • ОВ регулируется эндокринной системой и ЦНС

Функции белков :

– Пластическая – строительство и обновление тканей, образование незаменимых аминокислот

– Иммунологическая

– Энергетическая – при сгорании 1 г белка образуется 4 ккал энергии (10-15% от общего кол-ва ккал в сутки)

– Структурная — входят в состав ферментов, антител, гормонов, гемоглобина…

– Входят в буферные системы – поддержание рН крови, ликвора

Особенности обмена белков у детей

  • С возрастом повышается потребность в белках, их не могут заменить жиры и углеводы
  •  При перекорме белком у детей легко развиваются аминоацидемии à задержка НПР (+ риск онкопатологии и аутоиммунных заболеваний в дальнейшем)
  • При белковом дефиците в первые 3 года жизни нарушения функций ЦНС могут остаться на будущее (заторможенность, замедленные реакции в экстренных состояниях)
  • Дети более чувствительны к голоданию, чем взрослые. В странах, где имеется дефицит белка в пище, смертность в раннем возрасте выше в 8-20 раз
  • Отличаются потребности в количестве незаменимых аминокислот, соотношение между ними в сравнении с взрослыми:

– Ребенку больше нужны лейцин (425 мг/кг) и фенилаланин (169 мг/кг), взрослому – по 31 мг/кг

  • Для взрослого человека жизненно важны 8, а для детей 13 незаменимых аминокислот, то есть еще 5:

– Гистидин – до 5 лет

– Цистин, аргинин и таурин – до 3 месяцев

– Глицин – для недоношенных

Функции жиров:

  • Источник энергии – 1 г жира при сгорании выделяет 9 ккал – 50-60% от общего количества энергии в сутки. У грудных детей жиры – основной источник энергии
  • Защита внутренних органов от травмирования
  • Защита от чрезмерной теплоотдачи
  • Транспорт жирорастворимых витаминов
  •  Пластическая функция – в составе мембран, оболочек нервных клеток
  •  Участие в синтезе гормонов надпочечников

Особенности обмена жиров у детей

  • Накопление жира у плода происходит в поздние сроки фетального периода à у недоношенных дефицит ПЖК
  • Бурая жировая ткань у детей первых месяцев жизни
  • Изменение количества жира в организме с возрастом:

– Первые 6 месяцев – 25% массы, затем снижение – минимальное кол-во в 5-7 лет, в пубертатный период снова увеличение.

  • Чем меньше ребенок, тем выше потребность в жире на килограмм массы.
  • В первые недели жизни может быть стеаторея, особенно у недоношенных.

– До 3 месяцев жизни – 3 г/сутки (низкая активность липазы, незрелость pancreas и слизистой кишечника)

  • Секреция желчных кислот у детей раннего возраста низкая
  • При искусственном вскармливании всасывание липидов снижается на 15-20%

Особенности переваривания жира у грудных детей

  • Липаза в грудном молоке
  • Высокая степень дисперсности жира грудного молока

• Расщепление и всасывание жира активируется деятельностью языковой липазы – вырабатывается сосочками задней части языка, она эмульгирует смесь в желудке

  • компенсация низкого количества желчи

Особенности обмена углеводов у детей

  • Обмен углеводов у плода зависит от питания беременной. При значительных колебаниях уровня инсулина/глюкозы могут возникнуть нарушения обмена углеводов у ребенка
  • У н/р высокая активность сгорания углеводов – на 30-35% выше, чем у взрослого.
  • Снижение глюкозы через 4-6 ч после рождения, на низких цифрах держится до 4 дня, достигает нормы у доношенных к 2 неделям, у недоношенных к концу 1-2 месяца жизни
  • Содержание лактозы в материнском молоке больше, чем в коровьем молоке. Бетта-лактоза материнского молока обладает бифидогенностью, губительно действует на гнилостные микробы в толстом кишечнике
  • Сахар крови с возрастом повышается:

– У новорожденного – 1,6 – 4,0 ммоль/л

– Грудные дети – 2,8 – 4,4 ммоль/л

– Дошкольники – 3,3 – 5,0 ммоль/л

– Школьники – 3,3 – 5,5 ммоль/л (в цельной, капиллярной крови)

  • В плазме – 4,4 – 6,6 ммоль/л

Особенности обмена воды у детей

  • Общее количество воды значительно больше относительно массы тела по сравнению со взрослыми – новорожденный на 80% состоит из воды, взрослый на 60-65%.
  •  Количество внеклеточной жидкости постепенно уменьшается в течение жизни, а внутриклеточной растет ( у новорожденного внеклеточная жидкость составляет 50%, внутриклеточная – 30% массы тела, у взрослого 22 и 40% соответственно)
  • Чем младше возраст ребенка, тем интенсивнее обмен (у ребенка 1 года молекула воды «живет» в организме 3-5 дней, у взрослого 15 дней).
  • Внутриклеточная вода стабильна, а внеклеточная подвижна (каждые 20 минут между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается кол-во воды, равное массе ребенка).
  • Подвижность внеклеточной жидкости способствует легкому возникновению обезвоживания. Острое уменьшение массы тела на 15% и более в первые годы жизни приводит к необратимым изменениям в тканях и редко совместимо с жизнью.

Потребность в воде

  • Количество воды, необходимое человеку в течение суток для нормального уровня всех обменных процессов в организме
  •  На килограмм массы эта потребность с возрастом уменьшается
  •  У детей до года – 130-150 мл/кг

– 30 мл/кг потери через кожу, 50 мл/кг – через дыхательные пути, 50-70 мл/кг с мочой

  • В 1 год – 120-140 мл/кг
  • 2 года – 115-125 мл/кг
  • В 5 лет – 90-100 мл/кг
  • 10 лет – 70-85 мл/кг
  • 15 лет – 50-60 мл/кг

Проницаемость кишечника у детей раннего возраста для воды и электролитов больше. Длительное повышение осмолярности пищи может привести к водно-электролитному дисбалансу à Грудным детям пищу не солят.

Потери воды (выведение из организма)

– Ренальные (у новорожденного 45-25% — незрелые почки, у взрослого до 90%)

– Экстраренальные – через кожу, ДП, ЖКТ (у новорожденного – 55-75%, у взрослого около 10%)

Гематокрит – количество форменных элементов в объеме плазмы крови

– 1-ые дни – 52-54%

– 2 месяцев – 42%

– 3-5 месяцев – 36%

– 1 год – 35%

– 3-5 лет – 36-37%

– 10-15 лет – 39%

В связи с ограниченностью щелочного резерва у детей раннего возраста метаболический ацидоз протекает более тяжело, чаще сопровождает патологические состояния.

8653323

Нужен врач? Мы подберем лучшего!
Остановка сердца. Экстренная помощь
Поглаживание. Массажные приемы
Календарь развития ребенка
Купить тонометр

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ