Рак желудка, статистика, этиология, патогенез, диагностика

Рак желудка, статистика, этиология, патогенез, диагностика

Рак желудка, статистика, этиология, патогенез, диагностика

Рак желудка является наиболее частой формой злокачественных новообразований у человека. По данным в структуре онкологической заболеваемости населения России, рак желудка у мужчин составлял 35,4%, у женщин — 25,8% от общей онкологии. Еще более высоким был удельный вес рака желудка в структуре смертности от злокачественных новообразований (у мужчин 42,8%, у женщин — 39,9%) от всей диагностированной онкологии.

За период с 1960 по 2012 г. число больных раком желудка в нашей стране увеличилось на 30% и достигло 102697. Однако это еще не свидетельствует о росте заболеваемости, так как за этот же период наблюдалась тенденция к снижению смертности от рака желудка. Величина снижения смертности от этого заболевания за период с 1961 по 2012 г. среди мужчин составила 12,2%, а среди женщин — 10,0%.

В других странах, например в Германии, кривая смертности от рака желудка для мужчин и женщин различных возрастных групп такая же.

Основная масса больных раком желудка — лица старше 50 лет, однако заболевание наблюдается и в более молодом возрасте. Мужчины болеют чаще, хотя эта разница, по данным ряда авторов, не столь значительна.

Этиология и патогенез рака желудка, как и рака многих других локализаций, до настоящего времени в значительной степени остаются невыясненными. Необходимо отметить, что экспериментальные исследования на животных дают сравнительно мало данных о возможных причинах возникновения рака желудка. Исследователи столкнулись с большими трудностями при попытке получить у животных опухоли, аналогичные раку желудка у человека. Более перспективным представляется проведение эпидемиологических исследований, направленных на изучение особенностей жизни человека, с которыми может быть связано развитие рака этой локализации. За последние годы достигнуты существенные успехи в разработке вопросов эпидемиологии рака желудка, то есть в изучении роли отдельных факторов внешней среды в возникновении и течении этого заболевания.

Установлено наличие районов с более высокой и относительно низкой заболеваемостью и смертностью от рака желудка, Так, наиболее высокие. (стандартизированные.) показатели смертности от этого заболевания наблюдаются в Японии (70,63 — у мужчин и 37,10 — у женщин), наиболее низкие в США (соответственно 12,69 и 6,50). В Японии рак желудка составляет около 50% всех злокачественных новообразований у мужчин. Высокая смертность от рака желудка регистрируется в Австралии, ФРГ, Исландии, Финляндии, низкая — в Новой Зеландии, Канаде. Зарегистрированы колебания заболеваемости и смертности от рака желудка и в пределах отдельных стран.

Делаются попытки связать развитие опухолей желудка с влиянием различных факторов. Обращают на себя внимание особенности питания и другие факторы. В районах с более высокой смертностью от рака желудка население потребляет больше богатой крахмалом пищи — картофеля, риса, хлеба, меньше — свежих фруктов и овощей. Изучение распространения рака желудка и особенностей питания населения в Японии показало, что реже заболевают лица, потребляющие больше молока и молочных продуктов. На связь развития рака желудка с нарушениями питания, потреблением излишне горячей пищи указывают многии ученые.

Из внешних условий, оказывающих влияние на заболеваемость раком желудка, отмечают особенности структуры почвы, содержание в ней таких элементов, как магний, цинк, содержание в питьевой воде солей.

Изучение распространенности рака желудка в различных районах показывает связь между увеличением заболеваемости и употреблением в пищу в больших количествах продуктов, содержащих канцерогенные, вещества (жареная пища, копчености). Однако говорить о раке желудка как о пищевой  патологии, в отличие, например, от рака пищевода, нельзя.

Дефекты жевательного аппарата, нерегулярная, поспешная еда, употребление значительных количеств острых приправ так же, очевидно, могут способствовать возникновению рака желудка.

Однако все перечисленные факторы нельзя рассматривать как вызывающие рак. Они являются теми факторами риска, которые, хотя их и не следует отождествлять с этиологическими факторами, повышают, особенно при их сочетании, процент заболевания раком желудка.

При изучении роли наследственности ряд авторов пришли к заключению о существовании семейного предрасположения к раку желудка. Это заболевание встречается в несколько раз чаще среди родственников больных раком желудка. Имеются данные о тем, что рак желудка чаще наблюдается у лиц с группой крови А, чем у лиц с другими труппами крови.

Существенная роль в развитии рака желудка принадлежит предопухолевым заболеваниям. Рак следует рассматривать как заключительное звено длинной цепи предшествующих ему изменений, называемых предопухолевыми, или предраковыми. Развитию рака желудка всегда предшествуют весьма сложные нарушения обмена веществ и функционального состояния различных систем, нейротрофические расстройства желудка.

По современным клиника-морфологическим представлениям, предрак желудка можно определить как очаговые пролиферафивные изменения эпителия слизистой желудка, характеризующиеся постепенным прогрессированием, вплоть до появления атипичных клеточных элементов, и последующим образованием зачатка опухоли. В цепи этих изменений можно выделить обратимую фазу, соответствующую функционально-биохимическим изменениям, и необратимую фазу, при которой наступают морфологические изменения. В зависимости от степени опасности развития рака желудка на почве того или другого предшествующего заболевания выделяют определенно предопухолевые (облигатный предрак) и потенциально опасные (факультативный предрак).

Предопухолевыми и потенциально опасными в отношении развития рака желудка являются такие заболевания, как полипы желудка, язвенная болезнь желудка, некоторые формы хронического гастрита.

Имеются убедительные данные о том, что предопухолевым заболеванием, следует считать множественный полипоз, а также одиночные, но быстро растущие, с наклонностью к изъязвлению полипы желудка. Опасность злокачественного перерождения полипов достигает, но данным ряда авторов, от 20 до 50%. Кроме того, установить .начало развития рака желудка из полипа представляется в настоящее время довольно трудным. Все это заставляет даже наличие одиночных, небольших полипов диаметром де 1 см рассматривать как относительное показание к оперативному лечению. Превращение в рак других доброкачественных опухолей желудка наблюдается значительно реже, да и сами эти опухоли-встречаются нечасто.

К предопухолевым заболеваниям желудка относят хронический гастрит. При раке желудка, по мнению большинства авторов, имеются типичные изменения слизистой желудка, характерные для хронического гастрита. Однако вопрос о развитии рака желудка на почве хронического гастрита в настоящее время далеко не ясен. Не установлено, как часто и какие формы хронического гастрита являются основой развития злокачественных новообразований, не прослежена последовательность изменений в слизистой желудка, составляющих сущность этого процесса.

Очевидно, не все формы хронического гастрита следует считать предопухолевыми. Большую потенциальную опасность развития рака представляет атрофический гастрит с явлениями перестройки эпителия, кишечной его метаплазии. Островки кишечного типа, связанные с явлениями метаплазии, а возможно с гетеротопией, могут быть источником развития рака желудка. Однако нет доказательств, что все формы рака развиваются таким путем.

Рассматривая вопросы развития рака желудка, следует учитывать сходство изменений слизистой при хроническом гастрите и полипозе. Длительные функциональные нарушения желудка, сопровождающиеся, как правило, секреторной недостаточностью, ведут к нарушению правильного течения регенераторных процессов в слизистой, координации фаз пролиферации и дифференциации. В результате избыточной пролиферация образуются очаги гиперплазии слизистой. Одновременно в этих очагах можно наблюдать незавершенную дифференциацию эпителия. В эксперименте на животных также показана возможность путем хронического раздражения вегетативных отделов нервной системы вызвать атрофию желудочных желез с усилением пролиферации покровного эпителия желудочных ямок, образованием мелких аденоматозных полипов. Таким образом, изменения слизистой желудка при хроническом гастрите и полигоне имеют ряд общих черт, что может рассматриваться каккосвенное указание на возможную связь хронического гастрита с раком желудка.

Роль изменений слизистой желудка в возникновении злокачественных новообразований достаточно убедительно проявляется на примере пернициозной анемии. При этом заболевании развитие рака желудка наблюдается в 4—6% случаев.

Среди различных патогенетических форм в данном случае представляет интерес  анемия типа Аддисона — Бирмера, возникающая в результате дефицита гастромукопротеина.

При анемии типа Аддисона — Бирмера отмечается атрофия железистого аппарата слизистой желудка, перестройка ее эпителия по кишечному типу. Наряду с атрофическими н дегенеративными изменениями нередко обнаруживаются полипозные разрастания слизистой. Эти изменения могут стать причиной развития рака.

Следует также отметить, что в организме больных анемией происходят изменения, отличающиеся от наблюдаемых при хроническом гастрите с атрофией слизистой без явлений ее перестройки, то есть при той форме хронического гастрита, которая не относится к категории предопухолевых заболеваний. В то время как при хроническом гастрите с секреторной недостаточностью и атрофией слизистой без перестройки ее эпителия наблюдается понижение таких показателей обмена гистамина, как его образование, содержание в крови свободного гистамина, при пернициозной анемии, как и при полипозе желудка; имеется выраженное повышение этих показателей. Исходя из эпигеномной теории возникновения злокачественных новообразований, разделяемой в настоящее время большинством онкологов, эти изменения обмена гистамина могут быть одним из факторов, нарушающих регуляцию процессов пролиферации и дифференциации клеток слизистой желудка, играющих известную роль в канцерогенеза.

Появление симптомов пернициозной анемии у больных раком желудка не исключает роли предшествующих изменений слизистой желудка в развитии опухолевого его поражения.

Возможность развития рака желудка из язвы, очевидно, не должна вызывать сомнений. Однако мнения различных авторов о частоте такого перехода резко расходятся. Связано это, очевидно, прежде всего с методическими трудностями решения вопроса, сложностью дифференциальной диагностики перерождения доброкачественной язвы желудка и развития первично-язвенной или язвенно-инфильтративной формы рака. Раковая опухоль нередко уже на ранних стадиях развития обнаруживает значительную склонность к изъязвлению.

При решении вопроса о природе язвенного поражения нужно учитывать, что язва двенадцатиперстной кишки практически не перерождается в рак. При локализации язвы в желудке чаще перерождаются язвы кардинального отдела, тела желудка, реже-локализующиеся в астральном отделе. Рак развивается чаще у пожилых больных, а также у больных со старыми каллезными язвами, иногда с послеязвенными рубцами.

Кроме того, необходимо учитывать, что при язве желудка часто наблюдается картина хронического гастрита с явлениями перестройки слизистой. Это состояние, в свою очередь, может рассматриваться как предраковое, и опухоль может развиться в желудке с уже имевшейся язвой. Таким образом, в одном органе могут сосуществовать два различных, хотя и имеющих известную связь, патологических процесса.

Локализация, гистологическое строение, характер роста опухоли в значительной степени определяют клинические проявления и течение заболевания. Некоторые отличия в приводимых в этой связи различными авторами данных, очевидно, связаны прежде всего с различным подходом к трактовке результатов наблюдений и исследований. Общее представление о частоте основных локализаций рака желудка дают сводные данные, составленные на основании наблюдений ряда автров. Локализация опухоли в пилоро-антральном отделе наблюдалась различными авторами в 36 — 51%, в области малой кривизны — в 19 — 43%, большой кривизны — в 1 —7%, в кардиальном отделе — в 6,5-18% случаев. Если учесть, что при локализации опухоли на малой кривизне поражается преимущественно нижняя треть последней, то в целом рак желудка локализуется в нижней трети этого органа почти в 3% случаев.

Существует ряд классификаций рака желудка в зависимости от внешнего вида опухоли. Выделяют четыре типа опухолей.

1. Полиповидный рак — экзофитно растущий в просвет желудка, хорошо отграниченный от нормальных тканей; встречается в 6 — 10% случаев, локализуется преимущественно на малой кривизне.

2. Блюдцеобразный рак. Также характеризуется экзофитным ростом с изъязвлением в центре и приподнятыми по периферии краями.

3. Язвенно-инфильтративный рак — наиболее часто встречающаяся форма, составляющая около 60% всех раков. Локализуются такие опухоли чаще в дистальном отделе желудка.

4. Диффузный рак. Наблюдается утолщение стенки желудка, нередко без изъязвления, с нечеткими границами. Распространяясь на значительную часть выходного отдела желудка, такие опухоли вызывают зияние привратника. При этом эвакуация содержимого из желудка происходит быстро. Иногда желудок превращается в узкую трубу. Встречается эта форма в 5 — 10% случаев.

Целесообразно выделять дополнительно слизистый диффузный рак, опухолевая ткань которого богата слизью, не имеет четких границ, захватывает значительную часть желудка. Эта форма составляет до 15% случаев заболевания раком. Наконец, возможно выделение поверхностного рака желудка, составляющего до 5% опухолей, протекающего с более или менее глубокими изъязвлениями.

Также выделяют ограниченно-узловатые, язвенные, иифильтративные формы. Иногда выделяют смешанные, переходные формы.

Микроскопическое строение раковых опухолей желудка достаточна разнообразно. По гистогенезу это разновидности аденокарцином с различной степенью дифференциации эпителия. Они отличаются секрецией муцина, а также различным развитием стромы. Не следует, однако, считать, что степень дифференциации всегда обратно пропорциональна злокачественности, так как у раковой клетки может быть своя дифференцировка.

Необходимо учитывать, что в одной и той же опухоли могут быть участки с различной морфологической структурой, которая может претерпевать некоторые изменения и в процессе развития опухоли.

Чаще всего наблюдаются опухоли с выраженной наклонностей к железистым формированием (классические аденокарциномы). Они обычно отчетливо отграничены от окружающих тканей, имеют форму гриба или блюдца, легко изъязвляются. Для них характерно сравнительно позднее метастазирование, преимущественно в регионарные лимфоузлы, печень.

Опухоли, не имеющие четких границ, диффузно охватывающие значительные площади, а иногда и весь желудок, чаще оказываются фиброзным раком  с преобладанием соединительнотканной стромы, или коллоидным раком с наклонностью к слизистому перерождению. Развитие этой формы может сопровождаться резким сморщиванием желудка, потерей перистальтики; опухоли этого вида почти никогда не изъязвляются.

Наиболее злокачественными, рано метастазирующими в различные органы и особенно в брюшину являются коллоидные и медуллярные раки. Последние характеризуются преобладанием раковой паренхимы и малым количеством соединительнотканных элементов.

Редкой формой является плоскоклеточный рак желудка, возникающий либо на почве атипичной регенерации слизистой, либо из тех участков кардиальной области, где плоский эпителий пищевода граничит со слизистой желудка.

Метастазирование рана желудка происходит по лимфатической и кровеносной системам. В первом случае поражаются не только ближайшие к желудку лимфатические узлы, так как метастазы распространяются вниз вдоль аорты и вверх в средостение. Метастазирование может быть очень распространенным с поражением паховых и верхних шейных узлов. Распространяясь по кровеносным путям, метастазы поражают прежде всего печень, реже легкие, почки, плевру. Поражение яичников часто бывает парным (Крукенберговская опухоль яичников), что обычно наблюдается при коллоидном раке желудка.

Нередко происходит распространенное обсеменение органов брюшной полости с наличием фибринозно-геморрагического экссудата. Наконец, возможны метастазы в кости, иногда сопровождающиеся тяжелой анемией.

Ввиду тесной связи лимфатических путей и венозного русла гематолимфогенным путем могут развиться отдаленные метастазы (множественные метастазы в кости, в подкожную клетчатку, в паренхиматозные органы).

Следует отметить, что в крови больных постоянно обнаруживаются клетки раковой опухоли, однако большей частью они погибают, и только при определенных условиях, например при одновременном образовании тромба в месте заноса опухолевых клеток, развиваются метастазы.

В ряде случаев, например при больших раковых опухолях кардинального отдела, дна желудка, метастазы не определяется даже в поздних стадиях заболевания, и больные погибают от истощения, кровотечения при распаде опухоли.

Клиника. Рак желудка, особенно в начальной стадии, отличается значительным разнообразием клинической картины. Существует несколько вариантов начала заболевания.

Рак желудка может развиваться у лиц, ранее не страдавших какими-либо заболеваниями органов пищеварения. В таких случаях болезнь развивается медленно, постепенно, иногда сопровождаясь вначале даже сменой периодов обострения и ремиссии. В других случаях у совершенно здорового до этого лица болезнь проявляется внезапно.

Нередко рак желудка развивается у лиц, длительно страдавших другими заболеваниями. В таких случаях врач сталкивается с изменением прежних клинических проявлений.

В некоторых случаях вначале рак желудка протекает со столь мало выраженными симптомами, что лишь при обнаружении метастазов или каких-либо других проявлений видно, насколько далеко зашло заболевание.

Все же в значительном числе случаев развитие рака желудка сопровождается рядом клинических проявлений, которые условно могут быть разделены на местные и общие симптомы и синдромы.

Так называемые местные проявления заболевания связаны с развитием патологического процесса в желудке, нарушением функции других органов пищеварительной системы. Это, прежде всего, диспепсический синдром, включающий потерю аппетита, саливацию, отрыжки, тошноты, срыгивания, иногда рвоты, чувство полноты, тяжести в подложечной области. Эти симптомы вначале могут быть выражены неотчетливо, и больные отмечают лишь неопределенные неприятные ощущения в эпигастральной области (дискомфорт).

Выраженность отдельных симптомов бывает весьма различной. Наиболее часто наблюдается и раньше всего проявляется частичная или полная потеря аппетита. Значение этого симптома особенно возрастает, если он появляется у человека, не страдавшего ранее каким-либо заболеванием органов пищеварения.

В связи с тем что большинство больных раком желудка подвергаются хирургическому лечению, рвота застойным содержит мым или с примесью продуктов распада опухоли в последнее время наблюдается редко. Чаще у больных отмечаются своеобразная рвота слизисто-водянистым содержимым или съеденной пищей.

Развитие опухоли в кардиальном отделе желудка довольно рано приводит к дисфагии. Последняя обычно носит типичный для органического сужения характер и заключается в затруднении проглатывания твердой пищи.

Частым, но не обязательным при раке желудка является болевой синдром. Характер болей при этом бывает различным и только в известной степени можно говорить о их характерных особенностях. Локализующиеся чаще в верхнем отделе живота боли ноющего, более или менее постоянного характера могут усиливаться после приема грубой пищи. В отличие от язвенной болезни, при раке желудка обычно отсутствует выраженная периодичность болей в течение суток, сезонность, отчетливая зависимость от приема пищи. Боли при раке желудка имеют больше общего с болевым синдромом при хроническом гастрите.

Значение болевого синдрома в диагностике рака желудка усложняется тем обстоятельством, что у части больных боли вовсе отсутствуют или появляются только в поздних стадиях заболевания. В некоторых случаях, особенно при первично язвенной форме рака желудка, болевой синдром может напоминать таковой при язвенной болезни.

Среди так называемых общих симптомов, достаточно часто наблюдаемых при раке желудка, прежде всего нужно: отметить немотивированную адинамию, быструю утомляемость, понижение работоспособности, особенно если они появились у ранее здорового лица.

Наконец, при наличии хронических заболеваний: желудка, других органов пищеварения врач должен обращать внимание, ввиду возможности развития опухоли, на появление новых симптомов, отсутствующих ранее, на изменение клинических проявлений заболевания.

Общий вид, упитанность больного раком желудка в ранний период болезни часто не имеют отклонений от нормы. Однако уже в этот период может отмечаться бледность кожи и видимых слизистых. Позже кожа приобретает восковой или желтовато-землистый оттенок; уменьшаются блеск и живость глаз. С прогрессированием заболевания развивается кахексия, внешний вид больного раком желудка становится достаточно характерным.

В некоторых случаях довольно ранним проявлением заболевания могут быть отеки — от небольшой пастозности голеней, стоп, лица до значительных отеков, анасарки, скопления жидкости в серозных полостях тела.

Физическое обследование органов брюшной полости по методу Образцова и Стражеско позволяет в ряде случаев, если опухоль имеет достаточные размеры (несколько сантиметров в диаметре) и расположена в нижних отделах желудка (пилорическом, астральном), прощупать ее.

Опухоли, расположенные в верхних отделах желудка (кардиальном, фундальном), на задней его стенке, обычно недоступны для пальпации. Прощупываемость опухоли зависит также от ее гистологического строения.

Пальпацию желудка необходимо проводить в различных положениях больного, в том числе и в вертикальном.

При обнаружении опухоли в области желудка необходимо исключить опухоли соседних органов — левой доли печени, сальника, поперечной кишки, селезенки, поджелудочной железы. Для этого необходимо наряду с данными пальпации органов брюшной полости учитывать результаты других исследований.

Что касается прогностического значения обнаружения пальпируемой опухоли желудка, то этот факт еще не говорит о стадии заболевания, о возможности или невозможности радикального хирургического лечения. Бывают случаи, когда больной с отчетливо прощупывающейся опухолью политического отдела желудка может быть радикально прооперирован, в то время как неопределяемая при пальпации опухоль кардинального отдела оказывается неоперабельной.

Как и при других онкологических заболеваниях, для диагностики рака желудка и особенно решения вопроса о хирургическом лечении большое значение имеет исследование периферических лимфатических узлов больного. При раке желудка чаще наблюдается метастатическое поражение лимфатических узлов шеи, расположенных слева над ключицей. В глубине левой подключичной ямки прощупывается плотный, величиной с горошину или более крупный, подвижный, не спаянный с кожей раковый метастаз в лимфатический узел (верховская железа). Возможно также поражение лимфоузлов левой подмышечной впадины и др. Метастазы в ректовезикальный карман у мужчин и пространство Дугласа, яичники (опухоли Крукенберга) у женщин обнаруживаются при пальцевом исследовании через прямую кишку или при гинекологическом исследовании.

Наиболее часто поражается метастазами при раке желудка печень, поэтому необходима тщательная ее пальпация. Обнаружение увеличенной, плотной, бугристой, безболезненной печени всегда должно наводить на мысль о возможности развития в ней метастазов опухоли или первичного ракового ее поражения. Однако сходные изменения печени могут наблюдаться при циррозе, эхинококкозе, сифилитическом ее поражении.

Почти в половине случаев при раке желудка наблюдается лихорадка. Вначале температура чаще субфебрильная, причем периоды ее повышения могут чередоваться с периодами нормализации. В группе тяжелых неоперабельных больных возрастает число случаев, протекающих с более высокой температурой. Причиной повторения температуры при раке желудка может быть всасывание белковых продуктов жизнедеятельности опухоли, развитие в ней очагов некроза, инфицирование опухоли, развитие других воспалительных изменений, осложнивших течение заболевания.

Как уже указывалось выше, анемия при раке желудка наблюдается достаточно часто и иногда является первым признаком заболевания. Анемия чаще бывает гипохромной. В ее развитии известную роль может играть имеющаяся у многих больных раком желудка ахилия, ведущая к нарушению питания и всасывания железа. Существенную роль в развитии анемии играет и нарушение функции печени, интоксикация сложного происхождения.

Известную роль могут играть и более или менее значительные постоянные кровопотери.

Доказательством роли интоксикации сложного генеза является развитие анемии у больных раком желудка с сохраненной секреторной функцией.

Определенную настороженность в отношении наличия у большого рака желудка (как, впрочем, и злокачественных опухолей другой локализации) должно вызывать увеличение СОЭ в тех случаях, когда оно не может быть объяснено другими причинами.

Показателем, менее существенным для диагностики, но имеющим значение для оценки состояния больного, является содержание общего белка и соотношение белковых фракций крови. Гипо- и диспротеинемня (снижение альбумино-глобулинового коэффициента), повышение глобулиновых фракций, особенно у-глобулинов, достаточно характерны для рака желудка.

При исследовании секреторной функции желудка, выполненном с применением достаточно сильных возбудителей (парентеральное введение гистамина, бульонный или капустный пробный завтрак) примерно у 60% больных обнаруживается ахлоргидрия.

У остальных больных свободная соляная кислота в желудочном содержимом определяется в меньших или в больших количествах. Особенно часто наблюдается сохранение или даже повышение кислотообразующей функции при локализации опухоли в историческом отделе или на малой кривизне, при первично язвенной форме рака, у лиц молодого возраста. У больных раком желудка, по данным в 30—40% случаев в желудочном содержимом имеется свободная соляная кислота, а в 5% — даже повышенная кислотность. Таким образом, наличие нормальной или повышенной кислотности желудочного сока не исключает возможности рака желудка.

Если определение крови в желудочном содержимом не имеет существенного значения, так как извлечение содержимого из желудка через зонд может травмировать слизистую, то наличие скрытой крови в стуле сохраняет свое диагностическое значение.

У больных раком желудка наблюдаются скрытые желудочные кровотечения при исследовании с бензидином (реакция Грегерсена) в 95%, а несколько менее чувствительной к реакции Вебера в 88% случаев. Указывается, что проведение этих в общем простых и доступных исследований требует соблюдения определенных правил. В случае положительной реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена) необходимо исключить такие факторы, как употребление мясной пищи, наличие глистной инвазии, кровоточивость слизистой ротовой полости, десен. Наличие постоянной положительной реакции на скрытую кровь в стуле характерно для рака желудка, в то время как, например, при язвенной болезни эта реакция достаточно быстро в процессе лечения становится отрицательной. В то же время нужно помнить, что в части случаев при раке желудка скрытая кровь в кале не определяется. .

Предложен также ряд других тестов, например — выявление длительной флуоресценции тетрациклина в желудочном содержимом при раке желудка, повышение содержания в желудочном соке — белка, постановка дифениламиновой реакции, повышение активности лактикодегидрогеназы в желудочном содержимом, гексокиназный тест и др. Все они, однако, могут иметь вспомогательное значение в диагностике рака желудка.

Цитологическое исследование промывных вод желудка, привлекавшее к себе ранее большое внимание, в настоящее время в значительной степени потеряло значение в связи с возможностей осуществления при фиброскопии прицельной гастробиопсии или получения соскоба, в подозрительных ее участках.

Важная роль в диагностике рака желудка принадлежит рентгенологическому исследованию. Необходимо помнить, что – этот метод не является самостоятельным, а должен применяться в комплексе с другими — клиническими, лабораторными, инструментальными.

Клиническими рентгенологическими признаками рака желудка является наличие дефекта наполнения, атипичный рельеф слизистой, выпадение перистальтики в области опухоливидной инфильтрации. Развитие раковой опухоли весьма часто сопровождается ее изъязвлением, поэтому указывают, что современный гастроэнтеролог должен помнить о симптоме ниши или депо контрастной массы, являющихся не менее частыми признаками рака желудка, чем, например, дефект наполнения.

Выполнение рентгенологических исследований, а также трактовка их результатов должны осуществляться с учетом особенностей клинико-рентгенологической симптоматика ракового поражения различных отделов желудка, а также характера роста опухоли — экзофитного или эндофитного. В связи с этим практически оправдано условное деление желудка на верхний отдел, тело и выходной пилоро-антральный отдел.

При раке выходного отдела наиболее частыми рентгенологическими симптомами, в случае применения общепринятых методик исследования, являются изменение рельефа слизистой, выпадение перистальтики в месте опухолевой инфильтрации, неровность контуров, симптом ниши, сужение выходного отдела, нарушение эвакуации. Применение дополнительных газоконтрастных методик исследования, фармакологических проб позволяет выявить деформацию этого отдела желудка, ригидность стенок и другие симптомы.

Выявление опухолевого поражения тела желудка достигается путем использования главным образом общепринятых рентгенологических методик, позволяющих установить наличие характерных изменений рельефа слизистой этого отдела, наличие дефекта наполнения или симптома ниши, отсутствие перистальтики стенки желудка в месте локализации опухоли, неровность контуров желудка. И в данном случае применяются те же газоконтрастные методики, фармакологические пробы.

При раке верхнего отдела желудка, локализующемся в области кардии, субкардиальном отделе и своде желудка, обычные методы исследования — изучение рельефа, наблюдение за перистальтикой, тугое заполнение желудка — в значительной степени утрачивает свое значение. Потому же относительно медленное развитие, скудные клинические проявления делают проблему распознавания опухолей этой локализации особенно сложной. Для их выявления необходимо применение главным образом специальных методик — двойного контрастирования, диагностического пневмоперитонеума, париетографии и др. При этом большое значение имеет исследование больного в разных проекциях, в том числе и в боковой. Использование различных методических приемов дает возможность выявить тень опухоли на фоне газового пузыря, утолщение и ригидность стенки свода желудка, деформацию газового пузыря.

Особый интерес для клиники представляет рентгеносемиотика начальной стадии рака слизистой желудка. Чаще других распознается деструктивная форма, имеющая вид эрозии или плоского изъязвления диаметром 1 — 3 см. Однако такая рентгенологическая картина эрозии не является патогномоничной для рака, поэтому дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных эрозий требует применения и других методов исследования, в том числе гастроскопии с биопсией.

Реже выявляется так называемая конструктивная форма начальной стадии рака, имеющая вид полиморфных (полиповидных, гребневидных m др.) локализованных разрастаний слизистой. Следует помнить о существовании и так называемой псевдодеструктивной формы, когда наблюдается погружение ограниченного участка слизистой не за счет ее деструкции, а в связи со сморщиванием глубже расположенной раковой ткани.

В начальной стадии рака клинические проявления заболевания могут почти полностью отсутствовать. Поэтому при появлении даже самых незначительных симптомов желудочного дискомфорта у лиц старше 50 лет необходимо провести тщательное комплексное рентгенологическое обследование желудка. Последнее должно проводиться с соблюдением современных методических требований, в том числе изучения рельефа слизистой путем серийной рентгенографии, использования не только общепринятых, но и дополнительных методик.

Гастроскопия применяется для диагностики рака желудка на протяжении многих десятилетий, однако ее роль значительно возросла после введения в практику гибких гастроскопов, в которых для передачи света и изображения использована волоконная оптика. Современный волоконный гастроскоп (гастрофибрископ). снабжен устройством для взятия биопсийных проб под контролем зрения, получения материала для цитологических исследований и другими техническими устройствами. Изгиб дистального конца гастроскопа управляем, что обеспечивает осмотр всех отделов желудка. Исследование гастрофиброскопом больные легко переносят, и этот метод широко применяется не только в стационарах, но и в амбулаторных условиях, в поликлиниках. Практически фиброгастрография осуществима во всех случаях, когда нет противопоказаний к введению в желудок обычного резинового зонда. Применение этого метода обследования в онкологических и других учреждениях, по данным отечественных авторов, проводилось лицам в возрасте от 6 до 92 лет.

В то же время применение линзовых гастроскопов имеет ряд ограничений и значительно хуже переносится обследуемыми.

Гастроскопия сделала опухоли желудка визуальными, открыла широкие возможности для осуществления клинико-морфологической диагностики. Сейчас она широко сочетается с прицельной гастробиопсией и прицельным соскобом или смывом материала для цитологических исследований.

Хотя гастроскопия должна применяться в комплексе с другими методами исследования, однако в ряде случаев она имеет преимущества, особенно при сочетании с биопсией, так как дает материал для цитологических исследований. Сопоставление результатов гастроскопических и рентгенологических исследований при распространенном раке свидетельствует о примерно одинаковой их ценности. Правильный диагноз ставится на основании данных гастроскопии в 99,18%, а рентгенологических исследований — в 98,14% случаев. В то же время ранняя стадия рака рентгенологическое диагностируется в 54,18%, гастроскопически в 78,12%, а при применении прицельной гастробиопсии — в 87,5% случаев.

Гастроскопическая картина рака желудка определяется характером роста опухоли, микроскопическим ее строением, локализацией, наличием изъязвлений. Российские эндоскописты выделяют полиповидную, язвенную, диффузно-инфильтративную формы.

Гастроскопическая картина полиповидного рака характеризуется четкими границами выступающей в желудок опухоли с широким основанием, с неровной бугристой поверхностью. На поверхности опухоли могут быть изъязвления, эрозии.

Язвенный рак выделяется в самостоятельную форму. При гастроскопии в выраженных случаях обнаруживается язва, часто больших размеров, с неровными стенками, более или менее глубоким дном. Последнее может быть гладким, чистым или неровным, некротическими наложениями. Для язвенного рака характерна контактная кровоточивость.

Следует отметить, что изъязвление раковых опухолей желудка наблюдается почти в половине случаев.

Инфильтративный рак первично располагается чаще в дистальном отделе желудка, распространяется по стенкам, уменьшает его объем. Слизистая выглядит застывшей, неподвижной. Если опухоль располагается в астральном отделе, то исчезают хорошо видимые в норме ритмичные сокращения желудочной мускулатуры. При небольшой опухоли перистальтика исчезает на ограниченном участке. Распознать эту форму рака труднее.

Большое значение эндоскопические исследования имеют в дифференциальной диагностике полированного рака и доброкачественных полипов, доброкачественной язвы и изъязвлений опухоли.

Дифференциальная диагностика хронических каллезных язв сложна и требует проведения прицельной биопсии внутреннего края язвы. При этом биопсии должна быть множественной, так как раковая ткань может быть выявлена в 1 — 2 фрагментах из 5 — 8.

Как уже упоминалось выше, особое значение имеют гастроскопия, прицельная гастробиопсия, гистологическое исследование для распознавания (выявления) так называемого раннего или начинающегося, рака желудка.

Имеются указания, что в странах, где шире применяется фиброгастроскопия, ранний как выявляется чаще.

Особенно существенно для выявления раннего рака применение фиброгастроскопии и гастробиопсии в поликлинических условиях, для диспансерного обследования, а не только при наличии заболевания. В настоящее время имеется опыт раннего вьгявления рака желудка. При этом гастроскопия в большинстве случаев наводит на подозрение о раке, а последующая прицельная биопсия из места, поражения слизистой или из края изъязвления дает возможность окончательно установить диагноз.

Учитывая частоту язвенной формы рака, в том числе и раннего, следует согласиться с положением, высказанным В. Х. Василенко, о том, что любое изъязвление в желудке нужно рассматривать как возможное раковое его поражение.

Естественно, что диспансерное обследование в поликлинических условиях должно быть комплексным, включаю и опрос; физическое, рентгенологическое и лабораторное обследования; а также гастроскопию с гастробиопсией и цитологическим исследованием.

Лапароскопия не является методом ранней диагностики рака желудка, так как выявляет опухоль при нарастании ею всей толщи стенки желудка, но дает возможность выявить диссеминацию опухолевого процесса но брюшине, множественные метастазы в печень, а также диагностировать другие заболевания, сходные по клиническим проявлениям с раком желудка.

Преобладание в клинической картине рака желудка тех или иных симптомов и синдромов позволяет выделить основные клинические формы этого заболевания, знание которых может оказать помощь врачу в диагностике.

Согласно клинической классификации рака желудка, выделяются следующие основные клинические формы рака желудка:

1. Латентная (бессимптомная) форма

2. Форма с преобладанием местных желудочных симптомов и расстройств.

3. Форма с преобладанием нарушений общего характера (анемия, адинамия, повышение температуры, отечные явления и др.)

С точки зрения диагностики и клиники сохраняет свое значение и анатомическая классификация, согласно которой в зависимости от локализации различают три формы рака желудка:

1. Рак кардинального отдела, протекающий с нарушениями функции кардинального затвора, в части случаев с дисфагией.

2. Рак пилоро-антрального отдела, обычно сопровождающийся более или менее выраженным стенозом выходного отдела желудка, а иногда, вследствие ригидности стенок, «зиянием» привратника

3. Рак тела желудка, часто протекающий бессимптомно и атипично.

Оценивая современное состояние диагностики рака желудка, нужно признать, что распознавание этого заболевания в ранней его стадии вполне реально. Важность такого распознавания объясняется тем, что радикальная операция по поводу раннего рака обеспечивает выживаемость 92 — 93% больных. В то же время при размерах опухоли от 5 до 10 см этот процент снижается до 39, а при наличии региональных метастазов — до 23%. Значительная часть больных из-за запоздалой диагностики вообще не может быть радикально прооперирована. Операбельность больных раком желудка составляет всего 15 — 20% от общего числа заболевших.

Проблемы ранней диагностики

Это, прежде всего, неправильное обследование больных, связанное в значительной степени с недостаточной онкологической квалификацией врачей. Оно является причиной запоздалой диагностики в 41,3% случаев, так как период времени от обращения больного к врачу до установления правильного диагноза оказывается очень длительным. В связи с этим необходимо отметить, что в распознавании рака желудка, особенно на ранних стадиях заболевания, большое значение имеет онкологическая настороженность врача. Однако ее следует понимать не как интуитивную настороженность, а как сумму конкретных знаний по онкологии.

В 35,3% случаев причиной поздней диагностики является несвоевременное обращение больных к врачу. В связи с этим следует применение фиброгастроскопии в поликлинических условиях, при массовых осмотрах, способствует увеличению числа случаев выявления ранней стадии рака. Возможность проведения такого рода исследований, в свою очередь, находится в зависимости от развития специализированной помощи, создания гастроэнтеропогических отделений, кабинетов.

При выявлении у больных язвенного процесса в желудке следует применять методы ранней диагностики рака. При этом особое. значение имеет множественная прицельная гастробиопсия. Течение рака желудка зависит от характера роста и локализации опухоли, вызванных ею функциональных нарушений и осложнений. Медленнее развиваются экзофитные, полипообразные опухоли, а также скиррозные формы, быстрее ндофитно-язвенные. Более злокачественное течение заболевания отмечается у, лиц молодого возраста.

Развитие рака желудка может некоторое время (несколько месяцев и даже лет) мало сказываться на общем состоянии больных и протекать латентно. Продолжительность болезни от первых ее проявлений до смерти больного (без лечения) варьирует в значительных пределах и, по данным разных авторов, составляет в среднем около полутора лет.

По мере прогрессирования заболевания наблюдается рост и распространение первичной опухоли как в пределах желудка, так и на соседние органы, развиваются метастазы. Определение стадии заболевания имеет значение для выбора наиболее рационального метода лечения, для учета онкологических больных.

В России с 1956 г. принята классификация опухолей в зависимости от их развития. Применительно к больным раком желудка выделяют следующие стадии:

1 стадия — имеется небольшая, четко отграниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой и подслизистой желудка. Региональных метастазов нет.

2 стадия — опухоль врастает в мышечные слои желудка, не прорастает серозный его покров, не спаяна с соседними органами. Имеются одиночные метастазы в ближайших региональных зонах.

3 стадия — опухоль достигает значительных размеров, выходит за пределы желудка, спаяна или врастает в соседние органы, резко ограничена подвижность желудка. Такая же или меньших размеров опухоль с множественными метастазами.

4 стадия — опухоль любых размеров и характера при наличии отдаленных метастазов.

При помощи обычного клинического обследования достоверно может быть определена только четвертая стадия рака желудка. Точное установление других стадий возможно во время проведения операции и после гистологического исследования препаратов.

В настоящее время внедряется унифицированная международная классификация стадий рака, в том числе и желудка, по системе TNM. По этой классификации символом Т (tumor) обозначают первичную опухоль, дополнительно при помощи цифр.

Течение рака желудка может осложняться массивным кровотечением, пенетрацией в соседние органы, перфорацией стенки желудка, развитием стенозов кардинального и пилоро-антрального отделов желудка, сопутствующей интоксикацией. Нарастающее истощение больного способствует развитию инфекции в легких, мочевыводящих путях и других органах.

Лечение рака желудка до последнего времени осуществлялось только хирургическим методом.

Локализация, форма роста, распространение опухоли определяет характер и размер операции. Радикальная операция при раке желудка предусматривает удаление части или всего желудка в пределах здоровых тканей вместе с большим и малым сальниками, регионарным лимфатическим аппаратом.

Паллиативная операция — наложение гастроэнтероанастомоза, или, если возможно, паллиативная резекция желудка избавляют больного от тягостных расстройств, связанных с нарушением проходимости выходного отдела желудка, уменьшают интоксикацию, опасность кровотечения из распадающейся опухоли.

Перспективной является и операция при рецидивах рака желудка, если она проводится своевременно.

Показанием для операции является уже достаточно обоснованное предположение о наличии злокачественного новообразования желудка, настолько важно возможно раннее ее осуществление.

Лучевая терапия находит ограниченное применение при раке желудка, так как эти опухоли относятся в основном к категории низко радиочувствительных. Все же при некоторых формах, например при поражении проксимальных отделов желудка, при мелко-клеточных раках, лучевая терапия может облегчить состояние неоперабельных больных, продлить им жизнь. Повышение интереса к применению лучевой терапии при раке желудка в последние годы связано с введением в практику мощных установок телегамматерапии, источников с высокой энергией излучения, с разработкой новых методик лучевой терапии.

При проведении химиотерапии онкологических больных побочное действие противоопухолевых препаратов влияет на состав крови.

Рациональная профилактика должна строиться на знании прежде всего этиологии и патогенеза заболевания. Хотя эти вопросы еще недостаточно разработаны, все же данные, которыми мы располагаем в настоящее время, свидетельствуют о реальности таких мероприятий.

Одним из основных путей профилактики рака желудка является своевременное выявление и лечение предопухолевых заболеваний желудка. Эти мероприятия должны проводиться в массовых масштабах.

Методом выявления предопухолевых заболеваний желудка являются профилактические осмотры.

Данные по ряду стран свидетельствует о том, что низкая частота заболеваемости раком желудка связана с полученным равномерным питанием. В связи с этим пропаганда рационального питания приобретает существенное значение в профилактике рака желудка. Рекомендуется регулярное питание с преобладанием молочно-овощных продуктов и достаточным количеством фруктовых соков; в то же время следует избегать чрезмерно горячей пищи и питья, избыточного потребления солей, мяса, продуктов, богатых холестерином.

Алкоголь, курение, избыточное потребление пряностей ведут к развитию заболеваний желудка, в том числе и предраковых, поэтому борьба с этими вредными привычками являются одной из мер профилактики рака желудка.

Необходим строгий контроль за применением пищевых примесей, красителей, ароматических веществ, эмульгаторов, стали, лизаторов, предупреждение загрязнения пищевых продуктов канцерогенами.

Естественно, что профилактика рака желудка должна проводиться с соблюдением принципов медицинской деонтологии, чтобы избежать развития канцерофобии.





Напишите свой комментарий. К статье: “Рак желудка, статистика, этиология, патогенез, диагностика”

  1. Галкин Макар:

    Познавательная статья. Для меня стало известно какие проблемы здоровья могут развить рак желудка. А также полезно узнать, что следует употреблять в пищу, чтобы предотвратить болезнь. Очень радует новость, что снижается смертность от рака желудка.

Ваш комментарий появится после проверки