Медицина как призвание

Флегмоны: этиология, патогенез, клиника, классификация

Флегмоны: этиология, патогенез, классификация

Флегмоны: этиология, патогенез, классификация

Флегмона кисти — это диффузное гнойное поражение клетчаточных  пространств кисти.

Клиническая картина флегмон зависит в первую очередь от локализации процесса. Он может развиваться в подкожной клетчатке, срединном ладонном, пространстве тенара и гипотенара, поверхностном глубоком пространствах тыла кисти. В каждом конкретном случае клиническая картина будет иметь свои отличительные черты.  В  тоже время имеется симптомы свойственные всем видам флегмон, они делятся на общие и местные. Общие симптомы проявляются синдромом эндогенной интоксикации.

К местным признакам относятся отек и гиперемия тканей, нарушение функции кисти, местное повышение температуры, болезненность при пальпации. Степень выраженности зависит от ряда факторов: распространенности воспалительного процесса, вирулентности возбудителя, защитной реакции организма. Поэтому течение данной патологии вариабельно. Они могут протекать как локализованные, отграниченные и как обширные склонные к распространению процессы. В связи с этим клиническая картина флегмон разнообразна.

Флегмоны возвышения 1 пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве тенара. Появляются боли в области тенара,  интенсивность  их  постепенно  нарастает. Общее  состояние обычно страдает, проявляются симптомы интоксикации.

В области тенара развивается выраженный отек, который распространяется на лучевой  край  тыльной  поверхности  кисти.  Сглаживается  ладонная кожная складка. При пальпации боли усиливаются и носят разлитой характер.  Движения  1  и  2  пальцев  ограничены.  В  гнойно-некротической стадии гной может по краю первой тыльной межкостной мышцы распространяться на тыльную поверхность, а в случае гнойного расплавления перегородки разделяющей пространство тенара со срединным приводить к развитию флегмоны последнего.

Флегмоны возвышения V пальца. Гнойно-воспалительный процесс локализуется в пространстве гипотенара. Встречается значительно реже, чем флегмоны тенара. В серозно-инфильтративной стадии общее состояние страдает мало. Симптомы интоксикации не выражены.  В области гипотенара появляется умеренный отек, напряжение тканей.  Кожа  гиперемирована.  Больного  беспокоят  боли,  которые усиливаются при пальпации зоны поражения и движениях V пальца. При переходе в гнойно-некротическую стадию болевой синдром уси-ливается.

Комиссуральная  флегмона. Синонимы  «мозольный  абсцесс», «намин». Гнойный процесс локализуется в дистальной части ладонной поверхности кисти в области межпальцевых складок. Встречается часто. Инфекция проникает в ткани через трещины грубой омозолелой кожи в области  II-IV  пястно-фаланговых сочленений. Гнойный очаг локализуется в комиссуральных пространствах. Иногда гной может располагаться в два этажа в виде «запонки».

Для клинической картины характерен выраженный болевой синдром и отек дистальной части ладонной и тыльной поверхностей. Кожа гиперемирована преимущественно на тыле. Пальцы обычно согнуты в межфаланговых суставах и разведены. При попытке разгибания боли усиливаются, что обусловлено натяжением ладанного апоневроза. Страдает общее состояние,  имеются  признаки  интоксикации.  При  комиссуральных флегмонах воспалительный процесс часто распространяется на соседние пространства. Гной может проникать через овальные щели апоневроза на тыльную поверхность пальцев, по каналам червеобразных мышц в срединное пространство. Возможно вовлечение в процесс сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в непосредствен-ной близости.

Флегмона срединного ладонного пространства. Гнойный процесс локализуется в срединном ладонном пространстве. Принято выделять поверхностные и глубокие флегмоны. К поверхностной относится надапоневротическая флегмона. В этом случае гнойный процесс развивается  в  подкожной  клетчатке. При глубоких флегмонах очаг локализуется  под  апоневрозом.  Выделяют  подапоневротическую  и подсухожильную флегмону. В первом случае гнойный процесс развивается между ладонным апоневрозом и тонкой фасциальной пластинкой, прикрывающей сухожилия сгибателей пальцев. Во втором между фасцией, выстилающей с ладонной стороны межкостные мышцы, и задней поверхностью длинных сухожилий сгибателей. Дифференцировать два последних вида флегмон очень трудно и только после оперативного вмешательства удается точно установить диагноз.

Причиной развития флегмон срединного пространства является чаще  всего  распространение воспалительного процесса с  соседних анатомических структур. Очень редко они развиваются в результате прямого инфицирования.

Симптомы: Флегмоны срединного пространства, особенно глубокие являются тяжелой патологией, при которой возможна генерализация инфекции (сепсис). Протекает она с выраженной общей реакцией (синдром интоксикации). Существенные изменения наблюдаются в периферической крови. Больных беспокоят интенсивные  боли  в  центральной  части  ладони.  Боли усиливаются  при пальпации, пассивных и активных движениях, что обусловлено натяжением  инфильтрированного  ладонного  апоневроза.  II-V  пальцы находятся в вынужденном положении, несколько согнуты в межфаланговых суставах.

Центральная часть ладони набухает, напряжена, кожные складки сглажены. На тыле кисти выраженный отек. При глубоких флегмонах флюктуацию выявить не удается. Гной может распространиться  в  пространство  тенара  по  каналам  червеобразных мышц на тыл кисти или проксимально в пространство Пирогова, что значительно утяжеляет патологический процесс.

Перекрестная  или  U-образная  флегмона – это  гнойно-вопалительное поражение синовиальных сумок ладони —  локтевой и лучевой. Является одним из наиболее тяжелых гнойных заболеваний кисти. Развивается вследствие распространения экссудата на лучевую или локтевую синовиальную сумку при гнойном тендовагините I или V пальцев. Воспалительный процесс начинается в одном из синовиальных влагалищ и распространяется на соответствующую сумку (лучевую или локтевую). При расплавлении их стенки гнойный экссудат

проникает из пораженной сумки в  здоровую. В результате восполительный процесс поражает синовиальное влагалище здорового пальца.

Чаще всего первичным является лучевой тенобурсит. Причинами такого развития гнойно-воспалительного процесса могут быть запоздалое,  нерациональное  лечение,  ослабление  неспецифической  резистентности организма, инфицирование вирулентной микрофлорой.

Протекают U-образные флегмоны очень тяжело. Сильно страдает общее состояние из-за выраженной интоксикации. Больные жалуются на повышенную температуру тела, головную боль, слабость. В анализе крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пациентов беспокоят интенсивные боли в 1и 5 пальцах, в области тенара и гипотенара. При распространении процесса на пространство Пирогова появляется разлитая болезненность и отек в дистальной части  предплечья. Кисть резко отечна, кожа сине-багрового цвета.

Пальцы находятся в вынужденном положении, приведены к ладони. Активные движения в них отсутствуют, пассивные усиливают боли. При пальпации в зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной части кисти определяется резкая болезненность. В результате  прорыва  гноя  могут  поражаться  все  фасциально-клетчаточные пространства ладонной поверхности кисти. По каналам червеобразных мышц гнойный экссудат может перейти на тыльную поверхность кисти. В результате создается угроза генерализации воспалительного процесса. Прогноз обычно неблагоприятный. В большинстве случаев функция кисти оказывается значительно сниженной.

Подкожная  флегмона  тыльной  поверхности  кисти.  Гнойный процесс локализуется в подкожной клетчатке. Инфекция проникает в результате травм кожных покровов или при распространении воспалительного процесса при фурункулах и карбункулах тыла кисти. Считается одной из более легких форм флегмон кисти. Болевой синдром обычно меньше, чем при гнойных процессах на ладонной поверхности,  а  отек  и  гиперемия  наоборот  более  интенсивные,  превышают размеры гнойного очага. Функция кисти страдает мало. Общие симптомы обусловлены интоксикацией. Пальпация болезненная, но позволяет четко локализовать очаг. Течение обычно благоприятное. Очень редко процесс переходит на предплечье.

Подапоневротические  флегмоны  тыльной  поверхности  кисти. Гнойный процесс развивается в подапоневротическом пространстве.

Причинами могут быть раны тыла кисти и распространение воспалительного  процесса  с  ладонной  поверхности. Больные жалуются на разлитые боли на тыльной поверхности. При пальпации определяется плотный инфильтрат, кожа над которым отечна и гиперемирована. В отличии от надапоневротической флегмоны очаг имеет более четкие границы. При вовлечении сухожилий сгибателей движения пальцев усиливают боль и несколько ограничены. Общие симптомы проявляются интоксикацией. В случаях распространения процесса с ладонной поверхности  к  отеку тыла кисти, наблюдаемом практически всегда

при флегмонах ладони, присоединяется гиперемия кожи, появляется разлитая болезненность. Прогноз при этом виде флегмоны более благоприятный, чем при флегмонах ладонной поверхности.

Операция флегмона.

Флегмона кисти. Операции при флегмонах кисти выполняются в объеме вскрытия и дренирования флегмоны. Производят продольные  разрезы  с  учетом анатомических особенностей зоны операции. Всегда следует помнить о возможности повреждения нервов.

При  вскрытии  глубоких  флегмон  срединного пространства необходимо рассечь ладонный апоневроз, Выполняется это продольным разрезом. Из-за опасности повреждения артериальных  дуг  все  манипуляции  после  вскрытия  апоневроза  должны выполнятся тупым путем. Не следует выполнять обширные некрэк-томии, так как это может привести к потере функции кисти.

При U-образной  флегмоне  оперативное  вмешательство  выполняется  как при сухожильных панарициях 1 и 5 пальцев с дренирование синовиальных  влагалищ  и  пространства  Пирогова.  Оперативные  вмешательства  заканчивают  дренированием,  лучше  применять  проточно-промывное. Обязательна иммобилизация.

Послеоперационный  период.  В  послеоперационном  периоде продолжают антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунокоррекцию с учетом тяжести гнойного процесса. Местно применяют повязки с мазями на гидрофильной основе, растворами антисептиков.

В случаях активного дренирования постоянно промывают дренажи антисептиками, можно с протеолитическими ферментами.

До момента очищения раны перевязки выполняют ежедневно. Перед их выполнением производят теплые ванны с моющими средствами  и  антисептиками.  Перевязки  должен  выполнять  оперирующий  хирург,  так  как обязательно следует оценивать динамику воспалительного  процесса.  Не  исключается  возможность,  что  может потребоваться повторная операция. Если после вскрытия гнойника не  уменьшаются  боли  и  воспалительные  явления, нарастает интоксикация показано выполнение нового оперативного вмешательства.

При благоприятном течении после стихания процесса острого воспаления, удаляют дренажи, и дальнейшее заживление раны происходит под повязкой.

Необходимость в иммобилизации, антибактериальной терапии отпадает при наступлении фазы регенерации. Назначают ЛФК, физиотерапевтическое  лечение.  Местное  медикаментозное  лечение  раны осуществляется в соответствии с принципами лечения гнойных ран.

Нужен врач? Мы подберем лучшего!

»crosslinked«

ОТЗЫВЫ
avatar
Tatyana, 29 декабря в 16:24

Была у меня флегмона на кисти… ох и намучилась я! Прокололи 14 раз антибиотики в ягодицу, перевязки делали, а по первой капельницы ставили, температура была 39 — я думала сознание потеряю. Врачи сказали, что у тебя сложная флегмона. Ну ничего все обошлось!

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ