Диагностика, лечение острой почечной недостаточности (ОПН) и экзогенных интоксикаций у детей. Выбор метода эфферентной терапии.

Острая почечная недостаточность — клинический синдром при различных заболеваниях, обусловленный внезапным выключением функций почек. Своевременная диагностика и адекватное лечение острой почечной недостаточностью (ОПН) во многом определяют прогноз основного заболевания. В лечении ОПН, наряду с консервативной мероприятиями, используются различные методы эфферентной [лат. efferens (efferentis) выносящий] терапии- гемодиализ, перитонеальный диализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Практический врач решает задачи по использованию каждого из них в конкретной клинической ситуации.

Диагностика ОПН
Причину почечной недостаточности нередко можно установить при сборе анамнеза, физикальном и дополнительных исследованиях. Особое внимание необходимо уделять признакам дегидратации, шока, гиповолемии, симптомам сердечной недостаточности, показателям артериального и центрального венозного давления, осложнениям ОПН (табл.1). Показатели, характеризующим функцию почек, могут помочь в дифференциальной диагностике преренальной и ренальной ОПН (табл.2).

Причины ОПН у детей
I. Преренальная ОПН (преренальная азотемия или функциональная ОПН вследствие снижения перфузии почки)- острая гиповолемия, артериальная гипотензия, компенсаторная централизация кровообращения с резким нарушением почечного кровотока:
Шоки- травматический, инфекционный, постгеморрагический.
Острая дегидратация- ожоги, поносы, неукротимая рвота, передозировка диуретиков.
II. Ренальная (органическая) ОПН- непосредственное повреждение нефрона:
Острая внутрисосудистая блокада почечного кровотока (сепсис, гемолитико-уремический синдром).
Повреждение клубочков (гломерулонефрит- острый постинфекционный, быстропрогрессирующий и хронический, наследственный нефрит, дисплазии почек, системный васкулит- системная красная волчанка и др. заболевания).
Острое повреждение тубулоинтерстициальной ткани почек (нефротоксины, лекарственные и химические препараты, рентгенконтрастные средства, гемоглобинурия, миоглобинурия).
III. Постренальная ОПН- затрудняющие отток мочи:
Уретральные (инородное тело, стеноз).
Шейка мочевого пузыря( функциональные- нейрогенные, ганглиоблокирующие, антигистаминные, опухоль, инородное тело).
Мочеточниковые: (внутренние- кристаллы солей или мочевой синдром -особенно после лечения новообразований, сгустки крови- геморрагический цистит, инфекция- сужение и/или отек, и/или «обломки», камни, отек- инфекция, операция. Наружные- опухоль, операция).

Таблица 1
Осложнения ОПН

Таблица 2
Функция почек в зависимости от степени их поражения

* EFNa=UNa/PNa х PCr/UCr х 100%, где EFNa- экскретируемая фракция натрия, U- моча, Р- плазма, Cr- креатинин.

Часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике ОПН с острой декомпенсацией «тихой» уремии при хронической почечной недостаточности (ХПН). Рекомендованы следующие этапы в диагностике ХПН:
1.Подтверждение хронической природы болезни почек- анамнез заболевания (продолжительная протеинурия, артериальная гипертония, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция), семейный анамнез (синдром Альпорта, поликистоз и другие врожденные и наследственные заболевания), данные осмотра (анемия, артериальная гипертония, патология глаз, задержка роста, деформация скелета), уменьшение размеров почек (нормальный или большой размер почек не исключает ХПН), рентгенологическое подтверждение почечной остеодистрофии;
2.Этиология по данным специальных методов исследования (ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, ренография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия, урография, цистография, биопсия почек);
3.Клинические и лабораторные исследования по выявлению осложнений ХПН (гиперкалиемия, артериальная гипертония, метаболический ацидоз, почечная остеодистрофия и др.);
4.Диагностика состояний и заболеваний, способствующих снижению функции почек (инфекция почек и мочевыводящих путей, обструкция мочевых путей, уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости, нефротоксичные агенты, застойная сердечная недостаточность, артериальная гипертония, тампонада перикарда, гипокалиемия).

Первоначальные действия врача при подозрении на ОПН:
— Исключается обструктивная нефропатия. При подозрении на эту причину ОПН проводятся- УЗИ почек и мочевого пузыря, консультация уролога (хирурга).
— Другие исследования: масса тела, артериальное давление, центральное венозное давление, анализ крови с тромбоцитами, гематокрит, группа крови, Rh- фактор. Анализ мочи. Биохимические исследования крови: мочевина, креатинин, ионограмма. Креатинин и натрий в суточной моче. Осмолярность мочи и крови. Кислотно-основное состояние (КОС) крови. Рентгенография грудной клетки (признаки отека, размеры сердца), ЭКГ.
При подозрении на гемолиз (ГУС и др.) — ретикулоциты, коагулограмма, гаптоглобин, плазменный гемоглобин, билирубин. Посевы крови, мочи, кала, слизи из зева и носа.
— Введение мочевого катетера для оценки объема выделенной мочи (олигурия- диурез <0,5 мл/кг/час). После проведения этого исследования катетер удаляется, поскольку велика опасность инфицирования почек и мочевыводящих путей. Полученная моча используется для проведения общего анализа, определения осмолярности и содержания натрия, калия, креатинина.
Параллельно с этими мероприятиями рассматриваются общие показания к диализу:
симптомы гипергидратации (отек легких и/или мозга, артериальная гипертензия), олигурия ( >36 — 48 ч), гипернатриемия (натрий сыворотки >165 ммоль/л), гиперкалиемия (калий сыворотки >6 ммоль/л), метаболический ацидоз (SB >12 — 15 ммоль/л) , анурия ( >24 ч), азотемия (мочевина в сыворотке крови >24 ммоль/л или суточный прирост Ё5 ммоль/л/24 ч., креатинин сыворотки крови >0,35 ммоль/л). При наличии показаний к диализу или угрозе их развития необходимо связаться с врачом отделения диализа и сообщить следующие данные:

1. Возраст больного.

2. Диагноз основного заболевания.

3. Клиническое состояние.

4. Динамику массы тела.

5. Наличие отеков.

6. Проводимую терапию.

7. Время последнего мочеиспускания.

8. Артериальной давление.

9. Лабораторные показатели: мочевина, креатинин, калий, КОС крови, анализ крови.

Отсутствие показаний к проведению заместительной терапии определяет начало консервативного лечения ОПН.
Преренальная азотемия.
Возмещение объема циркулирующей крови: при шоке для нормализации гемодинамики в течение 30-60 минут внутривенно вводится физиологический раствор с 5% глюкозой в соотношении 1:1- 10-20 мл/кг и 5% альбумин- 10 мл/кг. Затем проводится инфузия физиологического раствора с 5% глюкозой со скоростью 10 мл/кг/час до исчезновения симптомов шока и водно-электролитных нарушений. Дальнейшая тактика по коррекции водно-электролитного баланса определяется основным заболеванием. Показатель эффективности лечения- нормализация диуреза(>0,5 мл/кг/час), гемодинамики и восстановление массы тела.
О стабилизации объема циркулирующей крови можно судить по следующим данным: нормализация артериального и центрального венозного давления, пульса и частоты дыхания, снижение гематокрита при отсутствии кровопотери, уменьшение ацидоза и улучшение периферического кровообращения, снижение мочевины и креатинина плазмы, снижение осмолярности и калия плазмы, увеличение диуреза, снижение удельного веса и осмолярности мочи, увеличение экскреции натрия с мочой[9,10].
Если после восстановления объема циркулирующей крови олигурия или анурия сохраняются, внутривенно вводится лазикс в дозе 2 мг/кг. При отсутствии реакции на введение диуретика в течение 1-2 часов (диурез <0,5 мл/кг/час) доза фуросемида увеличивается до 7-10 мг/кг. Высокие дозы диуретика (>2 мг/кг массы тела) вводят в вену капельно со скоростью не выше 4 мг/мин[1]. Струйное введение в вену производят медленно в течение 1-2 мин. Для разведения фуросемида используются изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы с рН не ниже 5.5, поскольку диуретик имеет щелочную реакцию.
Cохранение олигурии или анурии после этих мероприятий предполагает переход преренальной азотемии (функциональной) в ренальную (органическую) почечную недостаточность.

Ренальная ОПН.
При олигурии или анурии для восстановления почечного кровотока с целью предупреждения острого некроза канальцев внутривенно вводится лазикс в разовой дозе 4-6 мг/кг. Если реакции на введение диуретика отсутствует в течение 1-2 часов, доза увеличивается до 7 — 10 мг/кг. Эффективность терапии оценивают по увеличению диуреза.
При сохранении олигоурии или анурии введение диуретика прекращают, делают заключение о развитии органической стадии почечной недостаточности и переходят к эфферентным методам лечения.

Наряду с заместительной терапией проводят общие консервативные мероприятия:

— Жидкостный режим при отсутствии отеков и гипергидратации: диурез за предыдущие сутки + перспирация в зависимости от возраста. Перспирация у новорожденного ребенка составляет 1,5 мл/кг/час, у детей до 5 лет- 1 мл/кг/час, свыше 5 лет- 0,5 мл/кг/час. При диаррее и отсутствии отеков добавляется жидкость в объеме 10-20 мл/кг/сут..
— Питание: калорийность максимальная- 40- 80 ккал/кг/сут.. При гиперкатаболизме калорийность может быть увеличена. За счет белка рекомендуется покрывать не более 3- 5% суточной энергетической потребности. Полное парентеральное питание назначается только при невозможности приема пищи в течение недели и более .
— Гиперкалиемия при ОПН обусловлена выходом калия из клетки в условиях метаболического ацидоза и снижением его экскреции почками. Коррекция гиперкалиемии начинается при уровне калия плазмы >5,5 ммоль/л (табл. 3).

Таблица 3
Консервативное лечение гиперкалиемии

*Исключить гиперкатаболизм, назначение калийсберегающих диуретиков (спиронолактон, триамтерен, амилорид), ингибиторов анигиотензинконвертирующего фермента, гепарина, b-блокаторов, прием калия с пищей и лекарствами

— Коррекцию метаболического ацидоза производят при наличии в клинике заболевания ацидотической одышки и снижении уровня SB крови < 15-12 ммоль/л. Рекомендуется назначать бикарбонат натрия в дозе 0,12-0,15 гр/кг или 3-5 мл/кг 4% р-ра в течение суток дробно в 4-6 приемов под контролем КОС крови. Первый прием из расчета 1/2 дозы.
— Гипокальциемия и гиперфосфатемия не требуют специальной коррекции.
— Сердечная недостаточность- сердечные гликозиды неэффективны. При анурии диуретики не применяются.
— Медикаментозная терапия- уменьшаются дозы лекарств, которые выводятся почками.

Принципы консервативной терапии ОПН: поддержание эуволемического состояния, стимуляция диуреза при олигурии, адекватное питание, минимизация числа и доз, используемых лекарственных препаратов, снижение числа инвазивных процедур из-за высокого риска инфекции, коррекция осложнений- инфекции, гиперкалиемии и гипергидратации и др.

Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определяется клиническим потенциалом каждого из них, особенностями основного заболевания и ОПН, возможностью формирования сосудистого доступа.
Неоправданное применение экстракорпоральных методов лечения может усугубить течение ОПН и вызвать задержку восстановления почечных функций.
Предоперационное обследование больного при решении использовать эфферентные методы лечения:
— Клинический анализ крови с определением числа тромбоцитов и показателя гематокрита.
— Клинический анализ мочи с оценкой мочевого осадка.
— Определение концентрация общего белка и альбумина в сыворотке крови, основных показателей свертывающей системы крови (время свертывания, протромбиновый индекс, фибриноген), группы крови и резус-фактора.
Показания, противопоказания, обоснованность выбора и ожидаемый эффект должны быть оформлены в истории болезни в виде эпикриза.

Гемодиализ (ГД) — метод детоксикации, основанный на принципе диффузного и фильтрационного переноса через полупроницаемую мембрану низкомолекулярных токсичных субстанций и внутрисосудистой жидкости из циркулирующей экстракарпорально крови в диализный раствор.
Общие показания к диализу заставляют врача делать выбор между гемо- и перитонеальным диализом, если он владеет методикой проведения каждого из них. В ином случае необходимо использовать наиболее освоенный метод лечения.

«Острый» ГД наиболее показан при:

— Неэффективности консервативной терапии тяжелой гипергидратации (угроза отека легких, мозга, рефрактерная артериальная гипертензия).

— Азотемии продукционного и/или ретенционного генеза (выраженный гиперкатаболизм- прирост мочевины >5 ммоль/сут с гиперкалиемией и метаболическим ацидозом).

— Нарушении баланса электролитов: гиперкалиемия (>7,5 ммоль/л).

— Гипо- и гипернатриемии, гиперфосфатемии, метаболическом ацидозе (рН <7,2 или <7,3 ммоль/л при гиперкалиемии).

Неоправданный гемодиализ у пациентов с ОПН может усилить некроз канальцев за счет гипотензии и снижения почечной перфузии [5].
Эффективность первых сеансов гемодиализа определяется состоянием больного и лабораторными показателями. Показанием для последующих диализов служит скорость нарастания мочевины в междиализный период.

Осложнения ГД.
— Обусловленные процедурой ГД- гипотензия, мышечные спазмы, синдром нарушенного равновесия, гипоксемия, аритмии, гемолиз, избыточное поступление в кровь антикоагулянта, лейкопения, анафилаксические реакции.
— Связанные с сосудистым доступом- кровотечение, тромбозы, эмболизация, инфекции.
— «Технические»- связанные с аппаратурой для проведение ГД и расходными материалами.
Противопоказания к гемодиализу- нестабильность гемодинамики на фоне высоких доз инотропных и вазопрессорных средств, высокий риск кровотечения.

Гемофильтрация (ГФ) и ультрафильтрация (УФ)- методы детоксикации, основанные на принципе фильтрационного переноса жидкости и конвекции растворенных токсических субстанций через полупроницаемую мембрану.
Показания для применения ГФ:
— ОПН любого генеза.
— Сепсис и синдром полиорганной недостаточностью (высокий индекс медиаторов воспаления).
— Нестабильность гемодинамики.
Показания к применению изолированной УФ:
— Гипергидратация.

У больных ОПН с крайне выраженным гиперкатаболизмом ГФ проводят одновременно с ГД, поскольку при ГФ не достигается необходимый клиренс креатинина и мочевины. Метод получил название гемодиафильтрация (ГДФ). ГДФ проводится в интермиттирующем режиме, однако при этом осложнения стандартного интермиттирующего ГД (гиповолемия, гипотония, синдром нарушенного равновесия) исключаются за счет профилирования натрия, регуляции скорости ультрафильтрации.

Перитонеальный диализ (ПД) — метод детоксикации, в основе которого лежит диффузный и фильтрационный перенос через живую мембрану- брюшину низко-, среднемолекулярных токсичных субстанций и жидкости из внутри- и внесосудистого пространства в полость брюшины. С помощью ПД из организма прежде всего можно удалить экзо- и эндогенные водорастворимые вещества[8].
«Острый» ПД наиболее показан при:
— Некатаболической и лекарственной (аминогликозидный интерстициальный нефрит) ОПН.
— Нестабильной гемодинамике.
— Раннем возрасте ребенка.
— Высоком риске кровотечения.
Показания к экстренному ПД при ОПН у детей раннего возраста:
— Анурия более суток;
— Олигурия, осложненная артериальной гипертензией, нарушениями со стороны центральной нервной системы, гиперволемией с сердечной недостаточностью и/или отеком легких;
Состояния, при которых ПД является методом выбора:
— Невозможность осуществить сосудистый доступ с обеспечением адекватного потока крови;
— Геморрагические состояния, при которых опасна общая гепаринизация.
— У больных с неврологическими нарушениями и у детей раннего возраста (при ПД снижение азотемии происходит плавно и практически не бывает синдрома нарушенного равновесия).
Относительные противопоказания для ПД:
— Гиперкатаболизм (недостаточная эффективность).
— Послеоперационный живот- первые 2 недели (проблемы свертывания крови, утечка раствора, перфорация).
— Грыжи- паховая, пупочная.
— Другие абдоминальные нарушения- колоностомия, инфекция, хронические болезни кишечника.
— Гидроторакс.
— Дыхательная недостаточность(введение диализата в брюшную полость приводит к повышению брюшного давления и ухудшению экскурсии легких)
— Болезни сосудов (недостаточность ПД ).

Противопоказания к ПД:
— Каловый перитонит;
— Негерметичность брюшной полости (ранние сроки после лапаротомии, наличие дренажей, стом, диафрагмальных и паховых грыж);
Осложнения и недостатки ПД:
— Механические: боль- раздражение диафрагмы и др., кровотечение, обструкция- сгустки крови или фибрина, отек передней брюшной стенки и мошонки, повреждение кожи вокруг катетера.
— Инфекция: воспаление в месте введения катетера, перитонит (бактериальный, грибковый), гепатит.
— Метаболические нарушения: гипергликемия, гипокалиемия, потеря белка, гипернатриемия, метаболический алкалоз.
— Дыхательные расстройства: снижение жизненной емкости легких, ателектаз, гидроторакс, отек легкого.
— Кардио-васкулярные нарушения- уменьшение объема циркулирующей жидкости, гипотензия, сердечная недостаточность, острое повышение артериального давления (гипертонический криз).
— ПД не является методом экстренной помощи при гиперкалиемии.

ОПН часто наблюдается при заболеваниях, требующих гемосорбцию и плазмаферез.

Гемосорбция (ГС) — метод детоксикации, основанный на выделении из крови больного токсических субстанций путем перфузии через адсорбенты в экстракорпоральном контуре.
Показания для проведения ГС:
— Острые отравления снотворными, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами.
— Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний (брюшной тиф, вирусный гепатит, дифтерия и др.).
— Тяжелые эндотоксикозы хирургического и терапевтического генеза.
Противопоказания к ГС:
— Нестабильная гемодинамика у плановых больных.
— Наличие источника кровотечения или коагулопатии.
— Бактериальный эндокардит.*
— Отсутствие адекватного сосудистого доступа.
* Опасность эмболизации. Это противопоказание действительно и для других методов эфферентной терапии с гепаринизацией.

Плазмаферез (ПФ) — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы больного компонентами, препаратами крови и/или кровезаменителями.
Показания к ПФ:
— Тяжелые декомпенсированные стадии эндотоксикоза различного генеза (после ранений, травм, термических поражений, отравлений, радиационных поражений и др.).
— Тяжелые генерализованные формы инфекционных заболеваний.
— Хронические аутоиммунные заболевания (бронхиальная астма, системные заболевания соединительной ткани, гематологические заболевания и др.).
— Отравления наперстянкой, грибами (в первые 24-36 часов).
Относительные противопоказания к плазмаферезу:
— Выраженная гипопротеинемия.
— Угроза инфекционных осложнений.
— Первые сутки после пункционной биопсии почки.

Абсолютные противопоказания к плазмаферезу:
— Нестабильная гемодинамика.

Осложнения, связанные с процедурой плазмафереза:
— Коллапс в конце процедуры у больных с нормальным артериальным давлением и гипотонией.
— Повышение температуры и озноб в конце процедуры.
— Гипопротеинемия и гипоальбуминемия с развитием отеков при неадекватном замещении извлеченной плазмы.
— Инфекционные осложнения, связанные с нарушением иммунитета и сосудистым доступом.
— Кровоточивость при удалении фибриногена и/или тромбоцитопении.

В ряде случаев исходом ОПН может быть ХПН с переходом на длительное лечение гемодиализом. По этой причине при лечении ОПН с использованием эфферентных методов необходимо избегать травмирования вен левой верхней конечности у правшей, так как в последующем они могут быть использованы для формирования артерио-венозной фистулы.

Общие вопросы тактики ведения больных с ОПН.

Показания по использованию консервативных и эфферентных методов лечения при ОПН рекомендуется основывать на классах лечебных мероприятий:
Класс 1 — однозначно полезные.
Класс 2 — много данных за.
Класс 3 — сомнительные и опасные.
Пример ориентировки по данной схеме:
I- рекомендации по тактике лечения ребенка первого года жизни с острой кищечной инфекцией, гемолитико-уремическим синдромом, ОПН в стадию анурии ( биохимия крови: мочевина- нарастание более 5 ммоль/л/сут., креатинин- 0.4 ммоль/л, , калий -4.5 ммоль/л; рН крови- 7.32 ) .
Класс 1- Перитонеальный диализ. Антибактериальная терапия с исключением нефротоксичных препаратов. Жидкость- восполнение при дефиците, затем в виде «свободной воды» с учетом экстраренальных и продолжающихся потерь. Диета- снижение потребления белка и увеличение в рационе углеводов и жиров. Индивидуальный уход.
Класс 2- Гемодиализ. Диета- ограничение в рационе продуктов с большим содержанием калия.
Класс 3- Гемосорбция. Терапия с применением антиагрегантов и антикоагулянтов. Диуретики(лазикс). Фитотерапия;
II- рекомендации по тактике лечения пациента школьного возраста с острым постстрептококковым гломерулонефритом в период начальных проявлений с ОПН в стадию анурии и почечной эклампсией ( биохимия крови: мочевина- 40 ммоль/л, креатинин- 0.7 ммоль/л, калий -7.5 ммоль/л; рН крови- 7.2 ).
Класс 1- Гемодилиз. Ультрафильтрация. Антибактериальная терапия(пенициллин). Гипотензивные средства при уровне артериального давления >140-145/90-95 мм рт.ст..- нифедипин или капотен.
Класс 2- Диуретики(лазикс).
Класс 3- Перитонеальный диализ. Плазмаферез. Глюкокортикоиды, препараты кальция, аскорбиновая кислота.
Выбор для ребенка с ОПН однозначно полезного класса консервативных и эфферентных лечебных мероприятий улучшит течение этого осложнения и будет способствовать восстановлению почечных функций, что является основной задачей терапии.

Авторы: А.В ПАПАЯН, В.В АРХИПОВ, И.Г МАЙЗЕЛЬС, М.И. АБРАМЗОН