Ахалазия — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Ахалазия

Ахалазия

Ахалазия

Сущность ахалазии заключается в том, что у больных постепенно появляется расстройство прохождения пищи по пищеводу без наличия какого-либо органического препятствия на его протяжении и без спастического сжатия кардии.

Часто расстройство проглатывания прогрессирует, сопровождается рефлексом из желудка в пищевод, возникновением язвенного эзофагита и последующим расширением (иногда гигантским) вышележащих отделов пищевода.

Единого понимания его происхождения не существовало, вследствие чего возникло много названий, что может вносить некоторую путаницу. Существуют следующие синонимы; эзофагоспазм, кардиоспазм, идиоматическое расширение пищевода, врожденное расширение, диафрагмо-кардиоспазм, кардио-эзофагиальное сужение, эссенциальное сужение нижнего отдела пищевода, наконец ахалазия.

Этиология и патогенез

Нарушения одного или нескольких звеньев сложного механизма перехода пищи из пищевода в желудок могут вызвать продолжительное открытие входа в желудок или, наоборот, задержку открытия с затруднением для перехода пищи через кардию в желудок. «Открытость» кардии приводит к рефлюксу содержимого желудка в пищевод (например, при лежании), к регургитации и рвоте. Недостаточность функции открытия кардии влечет появление дисфагии, ограничение и невозможность глотания.

Ахалазия встречается у очень маленьких детей, иногда в сочетании с другими расстройствами иннервации кишечника, например мегаколон. Однако чаще она возникает у взрослых и даже в преклонном возрасте.

Симптомы ахалазии

ахалазия

ахалазия

Клиническая картина ахалазии своеобразна. Самым частым проявлением оказывается дисфагия ( расстройство акта глотания ) ; иногда внезапно, преимущественно после эмоциональных переживаний, вдруг развивается резкая задержка проглоченной пищи. Часто продолжительное время существует чувство загрудинного стеснения, на фоне которого начинает возникать задержка пищи в нижнем отдела пищевода.

Беспокоит боль в шее, ушах, нижней челюсти; нередко боль похожа на стенокардию ( загрудинная боль ), поддается нитроглицерину, но не связана с физической нагрузкой. Общее состояние больного долго остается хорошим. В других случаях застой пищи приводит к переполнению всего пищевода. Иногда развивается выраженная кахексия. С целью лучшего опорожнения пищевода больные часто принимают вынужденное положение. Симптомы заболевания могут появляться и исчезать, в развитии болезни наблюдаются продолжительные, частичные или полные ремиссии. Рецидив возникает нередко после волнений.

К этой наиболее характерной клинической картине присоединяются симптомы эрозивного или язвенного эзофагита. Описаны перфорации. Характерны вторичные легочно-бронхиальные поражения, склонные становиться гнойно-гнилостными. Рак встречается лишь как случайное совпадение, но такие примеры описаны.

Диагностика и течение

Для распознавания заболеваний помимо клинических — признаков исключительное значение принадлежит рентгеновскому исследованию. На основании результатов последнего можно выделить три периода в развитии ахалазии.


В 1 периоде нижний конец пищевода пропускает контрастный глоток после нескольких колебаний, вслед за повторяемыми глотками (роль их тяжести). При этом движения пищевода кажутся еще нормальными, стаз низок, эктазия пищевода еще незаметна.

Во 2 периоде требуется много глотков, чтобы нижний отдел пищевода их пропустил. Пищевод уже веретенообразно расширен, заметно утолщение его стенок, нет газового пузыря в желудке.

В 3 периоде кардия открывается с трудом под давлением больших доз бариевой смеси. Пищевод принимает форму сапога; стенки его неподвижны; имеет место выраженный стаз с изгибом пищевода. Стеноза нет.

Зондирование пищевода дает разноречивые данные и рискованно из-за возможности перфорации. Эзофагоскопия позволяет обнаружить характерную неподвижность нижнего конца пищевода и наличие на его слизистой язв и лейкоплякий.

Лечение

Лечение может быть диетическим, медикаментозным, инструментальным и хирургическим. Однако диета мало помогает успеху лечения; тем не менее рационально назначать пищу полуплотную или жидкую, не раздражающую слизистую пищевода; необходимо включить достаточное количество питательных веществ и витаминов, в частности тиамина, недостаток которых, по мнению бразильских авторов, имеет этиологическое значение. Нежелательна вечерняя еда во избежание переполнения пищевода ночью (опасность аспирации!). Целесообразно щелочное питье. Многие больные нуждаются в тренировке глотания, принятии той или иной позы в период еды.

Медикаментозное лечение мало эффективно. Основной задачей является преодоление нераскрытия нижнего отдела пищевода. Более эффективно применение амилнитрита или аналогичных препаратов из группы октилнитритов. Однако успех оказывается преходящим. Препараты, снижающие тонус n. valli (холинолитики), вызывают лишь усиление спазма кардии.

Они обладают болеутоляющим действием, связанным с параличом мускулатурой самого пищевода. Точно так же симпатиколитические препараты не влияют на пораженный отдел пищевода. Нужно помнить о высокой чувствительности последнего к холинергическим веществам, и применять их следует осторожно. Некоторое облегчение дают антисептические и локально анестезирующие вещества, но лишь как симптоматические средства. Важное значение принадлежит физио-гидро- и психотерапии.

Существенным способом лечения является инструментальное расширение нижнего отдела пищевода, бужирование пищевода (с эзофагоскопическим контролем!).

В начальный период заболевания результаты бужирования пищевода при ахалазии можно считать удовлетворительными, но затем требуется повторение процедур. Боли, иногда температурная реакция, нередко тяготят пациентов и они воздерживаются от подобного вмешательства.

В силу сказанного при лечении ахалазии следует прибегать и к хирургическому вмешательству.