Артериальная гипертензия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, факторы риска, осложнения, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Артериальная гипертензия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, факторы риска, осложнения, лечение

Артериальная гипертензия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, факторы риска, осложнения

Артериальная гипертензия: этиология, патогенез, клиника, диагностика, факторы риска, осложнения

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления систолического ≥ 140 мм.рт.ст. и /или артериального давления диастолического ≥ 90 мм.рт.ст. по данным не менее, чем двукратных измерений при двух или более последовательных визитах пациента к врачу с интервалом не менее 2-х недель.

Согласно Российским рекомендациям под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения артериального давления при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Эссенциальная (первичная) артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) –  хроническое заболевание неизвестной этиологии с наследственной предрасположенностью, возникающее вследствие взаимодействия генетических факторов и факторов внешней среды. Характеризуется стабильным повышением артериального давления при отсутствии органического поражения регулирующих его органов и систем (90-92 % всех случаев артериальной гипертензии). Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензии – повышение артериального давления, связанное с первичным заболеванием органов или систем, участвующих в регуляции артериального давления (8-10 % всех случаев артериальной гипертензии).

В возникновении артериальной гипертензии играют роль (факторы риска): патологическая наследственность; острый психоэмоциональный стресс; дли-тельное  переутомление  нервнопсихической  сферы;  избыточное  потребление поваренной соли; возрастная перестройка гипоталамических структур головного мозга; недостаточное поступление в организм магния; чрезмерное поступление в организм кадмия.

Патогенез  артериальной  гипертензии  связан  с  нарушением  процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга; повышенной продукцией прессорных веществ (адреналина, норадреналина, альдостерона, ренина, ангиотензина) и уменьшением депрессорных субстанций (простагландинов, компонентов калликреин-кининовой системы); тоническим сокращением артериол и артерий малого, среднего и более крупного калибра, приводящем к гипертрофии левого желудочка и ишемии органов.

Клиника. Жалобы при подъеме артериального давления: головные боли в затылочной, височных областях давящего или пульсирующего характера, тяжесть в голове, головокружение, плохой сон, неустойчивость настроения, снижение умственной работоспособности, шум в голове и ушах. Мелькание мушек или звездочек перед глазами, появление сеточки или пелены, двоение, расплывчатость контуров и очертаний предметов, снижение зрения. Сердцебиение, перебои в  работе сердца, неприятные ощущения в области сердца, переходящие в ноющие или сжимающие боли, одышка, общая слабость, снижение физической работоспособности, появление отеков (при длительном течении заболевания).

Осмотр выявляет бледность кожных покровов, иногда покраснение лица, в более позднем периоде болезни акроцианоз, пастозность или отечность ног (стоп, затем голеней), вынужденное положение ортопноэ.

Объективные  данные при исследовании сердечно-сосудистой системы обусловлены  повышением  артериального  давления  и  признаками  поражения сердца (гипертрофия, дилатация левого тжелудочка).

Местный осмотр области сердца и крупных сосудов: усиленная пульсация в области верхушки сердца, сонных и височных артерий, брюшной аорты (в подложечной области под мечевидным отростком). Пальпация области сердца и крупных сосудов выявляет смещение верхушечного толчка кнаружи и вниз, увеличение его площади больше 2см2, высоты и резистентности.

Пульс – напряженный, твердый, частый, иногда определяются нарушения ритма. При перкуссии отмечается смещение левой границы относительной тупости кнаружи, в более позднем периоде артериальной гипертензии – расширение сосудистого пучка во втором межреберье вправо за счет аорты.

Аускультация:  I  тон  на  верхушке  сначала усилен (гипертрофия левого желудочка), при ослаблении левого желудочка – ослаблен и приглушен, иногда расщеплен или раздвоен. II тон на аорте акцентуирован, позднее он приобретает металлический оттенок звучания. При тяжелом течении артериальной гипертензии на верхушке сердца может выслушиваться систолический шум и ритм галопа.

Основным методом диагностики артериальной гипертензии является измерение артериального давления по методу Н.С. Короткова. В соответствии с полученными цифрами артериального давления определяется степень артериальной гипертензии.

Если артериальное давление систолическое и диастолическое находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. Изолированная систолическая гипертензия классифицируется на I, II, III степени по уровню систолического артериального давления.

У некоторых больных на приеме у врача артериальное давление  всегда повышено, тогда как вне клиники артериальное давление  в течение суток нормальное. В таких случаях говорят о «гипертензии белого халата».

«Гипертензия белого халата» (офисная артериальная гипертензия): стабильное повышение  артериального давления  ≥ 140/90 мм.рт.ст. на  приеме  у  врача при среднесуточном артериальном давлении    < 125/80 мм.рт.ст. и домашнем артериальном давлении  < 135/85 мм.рт.ст. Частота офисной артериальной гипертензии достигает ≈ 15 %.

При выявлении офисной артериальной гипертонии («гипертензии белого халата») больному целесообразно произвести суточное мониторирование артериального давления.

Выделяют также «маскированную артериальную гипертензию».

«Маскированная артериальная гипертензия» (изолированная амбулаторная артериальная гипертензия) – повышение артериального давления при самоконтроле и нормальное артериальное давление при измерении у врача (доказано плохое прогностическое значение этого вида артериальной гипертензии).  Примерно каждый седьмой или восьмой пациент с нормальным офисным артериальным давлением  попадает в эту категорию. «Маскированная артериальная гипертензия» выявляется примерно у 12-15 % лиц в общей популяции и повышает сердечно-сосудистый риск.

Диагностика  и  обследование  пациентов  с  артериальной  гипертензией проводятся в соответствии со следующими задачами:


— определение степени и стабильности повышения уровня артериальногодавления;

— исключение вторичной (симптоматической) гипертензии;

— оценка общего сердечно-сосудистого риска: выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, диагностика поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. В соответствии с определенной группой риска формулируется диагноз и определяется тактика лечения больного.

Объем  обследования  больного  с  артериальной  гипертензией: анамнез, объективное обследование, повторное измерение артериального давления, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (креатинин, мочевина, глюкоза, калий, общий холестерин), ЭКГ, консультации окулиста, невролога.

Факторы кардиоваскулярного риска:

— уровни систолического и диастолического артериального давления;

—  пульсовое артериальное давление  (для пожилых пациентов) – верхняя граница нормы: 50 или 55 мм рт.ст.;

— возраст (мужчины >55 лет, женщины >65 лет);

— табакокурение;

—  дислипидемия: общий холестерин >5,0 ммоль/л или холестерин ЛПНП >3,0 ммоль/л или холестерин ЛПВП для мужчин <1,0 ммоль/л, для женщин   < 1,2 ммоль/л или триглицериды >1,7 ммоль/л;

— глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;

— нарушенная толерантность к глюкозе;

—  ожирение абдоминального типа (окружность талии у мужчин больше 102 см, у женщин 88 см);

— семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболевании (для мужчин в возрасте до 55 лет, женщин – до 65 лет);

—  сахарный диабет (глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при повторных измерениях, или постпрандиальная глюкоза > 11,0 ммоль/л).

— метаболический синдром – отдельный фактор кардиоваскулярного риска.

Органы-мишени, страдающие в первую очередь при артериальной гипертензии – сердце, головной мозг и почки.

Повреждение сердца при артериальной гипертензии проявляется гипертрофией левого желудочка, что подтверждается данными пальпации и перкуссии сердца, ЭКГ, Эхо-КГ.

Повреждение головного мозга при артериальной гипертензии связано с поражением его сосудов и проявляется транзиторными ишемическими атаками (преходящие нарушения мозгового кровообращения), ишемическим или геморрагическим инсультом.

Гипертоническая ретинопатия с генерализованным или локальным суже-нием артерий сетчатки, геморрагиями, экссудацией, отеком соска зрительного нерва сочетается с поражением сосудов мозга.

Поражение периферических сосудов: на ранних этапах генерализованный или локальный спазм, затем — окклюзионные поражения артерий. Хаарактеризуются уменьшением или отсутствием пульса на соответствующей артерии, перемежающейся хромотой при поражении сосудов ног. Подтверждается эта патология  ультразвуковым или рентгенологическим исследованием сосудов. Может наблюдаться развитие расслаивающей аневризмы аорты.

Поражение почек при артериальной гипертензии проявляется протеинурией и повышением концентрации креатинина крови (до 177 ммоль/л). Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по специальной формуле. Снижение клиренса  креатинина  <  60  мл/мин  свидетельствует  о  начальных  изменениях функции  почек  даже  при  нормальном  уровне  креатинина  крови.  Нефроан-гиосклероз  с  уменьшением  почечного  плазмотока,  клубочковой фильтрации, концентрационной способности почек выявляется пробами Зимницкого (гипоизостенурия), Ребергу.

Осложнения:

1. Цереброваскулярные заболевания:

— ишемический и геморрагический инсульт;

— транзиторная ишемическая атака.

2. Заболевания сердца:

— инфаркт миокарда;

— стенокардия;

— коронарная реваскуляризация;

— сердечная недостаточность.

3. Почечные заболевания:

— диабетическая нефропатия;

—  нарушение почечной функции (креатинин плазмы у мужчин > 133, у женщин >  124 мкмоль/л);

— протеинурия >  300 мг/сутки.

4. Заболевания периферических артерий.

5. Ретинопатия: геморрагии и экссудаты, отек зрительного нерва.

В зависимости от степени повышения артериального давления, наличия факторов риска, поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС) все больные могут быть отнесены к одной из четырех групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска. Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них у пациентов с артериальной гипертензией всегда больше, чем средний риск в популяции.

В  группе  низкого  риска  вероятность  развития  в  ближайшие  10 лет сердечно-сосудистых осложнений составляет менее 15%, в группе среднего риска – 15-20%, при артериальной гипертензии с высоким риском – 20-30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Лечение артериальной гипертензии. Основная  цель  в  лечении  артериальной  гипертензии  –  максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых заболеваний в отдаленном периоде, стойкое снижение артериального давления до целевого уровня (меньше 140/90 мм рт. ст.).

Для  достижения  целевого  артериального  давления  следует  постоянно принимать поддерживающие дозы гипотензивных препаратов и проводить немедикаментозное лечение. Немедикаментозное  лечение  включает в себя уменьшение потребления поваренной соли, диету с ограничением потребления холестерина и общих жиров, прекращение курения и уменьшение употребления алкоголя, снижение избыточной массы тела и увеличение физической активности. Для медикаментозного лечения артериальной гипертензии используются следующие  группы  лекарственных  препаратов:  ингибиторы  ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-блокаторы, мочегонные, антагонисты кальция.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ