Беременность и хламидиоз. Хламидийная инфекция у детей (новорожденных) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Беременность и хламидиоз. Хламидийная инфекция у детей (новорожденных)

хламидиоз-и-беременность

хламидиоз-и-беременность

Хламидиозы (МКБ Х – Р 37.8) – группа инфекционных заболеваний человека, животных и птиц, вызываемых хламидиями.

Этиология. Хламидии представляют собой группу облигатных внутриклеточных паразитов, которые имеют РНК, ДНК, клеточную стенку и рибосомы, сходные с рибосомами грамотрицательных бактерий. Возбудитель хламидиоза имеет две формы существования: внеклеточную – элементарное тельце (ЭТ) и внутриклеточную – ретикулярное тельце (РТ). Проникновение ЭТ в клетки хозяина осуществляется посредством фагоцитоза и сопровождается нарушением клеточных структур. Инфекционные частицы не подвергаются лизису, как при обычном фагоцитозе, что приводит к их длительному паразитированию. Размножение хламидий внутри клеток происходит через стадию РТ и сопровождается распадом клеток. Далее хламидии проникают в кровь, паренхиматозные органы, фиксируются в лимфоидной ткани, где персистируют. Чаще инфекция распространяется per continuitatem, когда инфекционный процесс переходит  с одной слизистой оболочки на другую.

Продолжительность цикла развития паразитов от момента инвазии клеток до их разрушения и выхода нового поколения,  готовых к инвазии элементарных частиц, составляет 48-72 часа.

Врожденный и приобретенный хламидиоз связан с Chl. urogenitaum, реже – с Chl. trachomatis и  Chl. pneumoniae. Хламидии обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, верхних дыхательных путей, урогенитального тракта. У женщин хламидии чаще всего поражают цервикальный канал, реже – уретру.

Эпидемиология. Заболеваемость хламидиозом среди взрослого населения составляет 1 на 1000 человек. Хламидии обнаруживаются у 50-60 % женщин и у 25-30 % девочек с заболеваниями урогенитального тракта. Вероятность рождения инфицированного хламидийной инфекцией новорожденного, по данным статистики, — 40-70 %.

Основной механизм заражения людей– контактно-бытовой. Есть данные об инфицировании через общую постель, предметы туалета, воду. У взрослых заражение происходит половым путем. Возможен также воздушно-капельный путь заражения. Плод инфицируется в результате передачи хламидий во время беременности как антенатально (восходящим, трансдецидуальным, гематогенным, лимфогенным путями), так и интранатально при прохождении через родовые пути роженицы (контактный, аспирационный пути).

Классификация. В настоящее время отсутствует общепризнанная классификация хламидийной инфекции у новорожденных детей. Клинически у новорожденных заболевание проявляется в виде конъюнктивита, назофарингита, бронхита, пневмонии, гастроэнтерита (гастроэнтеропатии), гепатита, проктита, вульвита, уретрита, омфалита, отита, а также менингита, менингоэнцефалита, миокардита и реактивного артрита. При этом можно говорить об острой форме  хламидийной инфекции у новорожденных детей. Особенностью заболевания новорожденных являются значительные колебания продолжительности инкубационного периода от 4-5 суток до нескольких месяцев.

Неспецифические проявления заболевания встречаются в виде неврологических нарушений, синдрома дыхательных расстройств, развития отечного  и геморрагического синдромов, гипербилирубинемии, замедленного восстановления массы тела. Возможно отсутствие клинических проявлений при наличии возбудителя.

Течение любого инфекционного процесса в неонатальном периоде редко сопровождается появлением только одного очага поражения и имеет, как правило, генерализованный,  динамический характер. Однако при хламидийной инфекции достаточно часто клинически проявляется только один очаг поражения (чаще всего конъюнктивит), что и определяет «спокойное» отношение врачей к хламидийной инфекции. При этом умеренно выраженные признаки инфекционного токсикоза позволяют оценивать общее состояние новорожденного ребенка  как среднетяжелое. В целом для хламидийной инфекции характерно наличие локализованных форм, включающих:

— конъюнктивит;

—  респираторный хламидиоз (чаще пневмония);

— везикулез;

— омфалит;

— ринит;

— уретрит;

— вагинит и цервицит;

— гастроэнтеропатии;

— поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит);

— фетальный гепатит.

Нельзя исключить наличия нескольких очагов поражения (например: конъюнктивит и гастроэнтерит; конъюнктивит и пневмония). В таких случаях чаще всего состояние ребенка трактуется как генерализованная форма внутриутробной инфекции.

Генерализованная хламидийная инфекция может протекать с выраженным токсикозом и не иметь четко очерченных локализованных очагов. При использовании полимеразной цепной реакции диагноз генерализованной  хламидийной инфекции ставиться при выявлении ДНК или РНК возбудителя из сыворотки крови и мочи (или других биологических субстратов) одновременно.

Хламидиоз у новорожденных может протекать в острой и хронической формах, возможна и персистенция возбудителя.

Раннее  формирование  хронического или персистирующего воспалительного процесса в организме новорожденного ребенка связаны со способностью хламидий к длительному внутриклеточному паразитированию в клетках гистиоцитарно-макрофагальной системы.

Клиническая картина. Острая хламидийна инфекция у новорожденных протекает в нескольких формах. Наиболее часто встречаются конъюнктивит или офтальмохламидиоз (30%), а также пневмония (40%), Для респираторной формы хламидийной инфекции характерны наличие синдрома дыхательных расстройств, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, мелкопузырчатые влажные хрипы в легких. Нередко диагностируют генерализованную форму заболевания с поражением легких, сердца, желудочно-кишечного тракта, печени, а также энцефалопатию с повторяющимися судорогами или приступами апноэ. На 3-4-й день жизни появляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. У недоношенных детей возможно развитие генерализованной хламидийной инфекции без локализованных очагов, но с выраженным токсикозом.

Симптомы поражения ЦНС носят неспецифический характер: повышенная возбудимость, тремор конечностей, гиперестезия, болезненный крик, срыгивания, угнетение физиологических рефлексов.

Хламидийный конъюнктивит, в отличие от бленнореи и конъюнктивита, вызванного банальной флорой, имеет больший инкубационный период (5-14 суток и более), продолжительное, но, как правило, благоприятное течение. Тем не менее, даже при клиническом выздоровлении и отсутствии его проявлений, возможно сохранение хламидий в организме в виде L- форм и обострение в дальнейшем не только в конъюнктиве, но и в других локусах.

У новорожденных конъюнктивит нередко сочетается с ринитом. Отделяемое из носа  — важный и первый признак респираторного хламидиоза. У новорожденных с офтальмохламидиозом следует исключить специфическое воспаление среднего уха. Возможно развитие гастроэнтерита, колита, инфекции мочевых путей и вульвовагинита хламидийной этиологии.

Признаки внутриутробной хламидийной пневмонии проявляются в различные сроки после рождения – от 4-5 го дня жизни до нескольких месяцев. Позднее проявление клинических симптомов поражения легких может быть связано с длительным латентным периодом и активизацией инфекции под влиянием различных факторов (охлаждение, перегревание, вакцинация БЦЖ, искусственное вскармливание и др.). Хламидийная пневмония у грудных детей характеризуется постепенным началом, длительным течением, отсутствием  интоксикации и фебрильной температуры тела, приступами коклюшеподобного кашля, одышкой и цианозом. Заболевание может закончиться летальным исходом. Довольно редко у новорожденных встречаются случаи развития латентной хламидийной пневмонии и в первый день жизни, что подтверждает возможность антенатального заражения плода. У ряда таких детей в дальнейшем развивается ранняя бронхиальная астма.

Диагностика.

•          Заподозрить хламидийную инфекцию у новорожденных можно при наличии в анамнезе указаний на хронические урогенитальные заболевания у родителей, патологию беременности (самопроизвольный выкидыш, угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, преждевременная отслойка плаценты, преждевременные роды, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода), развитие во время беременности острого вульвита, кольпита.

•          При хламидийной инфекции у детей наблюдается умеренная анемия, увеличение в периферической крови к концу 1-й недели жизни эозинофилов (более 7%) и моноцитов (более 10%).

•          В крови у  больных матерей и их детей  — низкий уровень иммуноглобулинов классов А, М, G, высокое содержание циркулирующих иммунных комплексов и незначительная активация С3-компонента комплимента.

•          Для выявления возбудителя у инфицированных хламидиями новорожденных необходимо многократное исследование соскобов с задней стенки глотки, конъюнктивы глаз, вульвы и уретры. При отрицательном результате исследование следует повторить на 5-й  или 7-14–й день жизни новорожденного с окраской соскобов по Гимзе для обнаружения внутрицитоплазматических включений хламидий.


•          Решающими в диагностике являются выявление возбудителя в материале соскоба, выделение хламидий на культуре клеток («золотой стандарт диагностики») и обнаружение хламидийных антител в сыворотке крови.

•          Иммуноферментный анализ (ИФА) с использованием моноклональной противохламидийной сыворотки.

•          Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР) – выделение ДНК хламидий в различных биологических субстратах: сыворотке крови, моче, слюне, ликворе, отделяемом конъюнктивального мешка, назофарингеальных и трахеобронхиальных аспиратах.

•          Серологические методы диагностики (не имеют широкого применения):

— реакция связывания комплемента (РСК);

— реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);

— реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ).

•          Кожно-аллергический тест, который проводится матери ребенка путем введения 0,1 мл диагностикума внутрикожно на внутренней поверхности предплечья.

•          Патоморфология плаценты. Макроскопически плацента не имеет каких-либо специфических изменений. Микроскопически наиболее часто отмечаются поражения экстраплацентарных оболочек, заключающиеся в появлении среди периферического трофобласта децидуальных клеток, имеющих в цитоплазме мелкие вакуоли, в которых находятся базофильные или оксифильные с ободком включения (тельца Гельберштедтера-Провачека). В пораженных клетках могут наблюдаться либо крупные ядра, либо ядра в состоянии пикноза и рексиса. Кроме того, в плаценте встречаются сосудистые нарушения разной степени выраженности, различные варианты патологической незрелости, приводящие к плацентарной недостаточности.

Лечение хламидиозов сложное, длительное и не всегда успешное, что связано с присутствием ассоциированных инфекций, резистентностью Chl. trachomatis к антибиотикам, недостаточной их концентрацией в очаге поражения, наличием персистирующих форм хламидийной инфекции и иммунодефицитного состояния больных. При инфицировании хламидиями отмечается нарушение гуморального и клеточного иммунитета, что значительно снижает эффективность антибиотикотерапии. Длительное лечение эффективными противомикробными препаратами может привести к освобождению инфицированного макроорганизма от хламидий.

Для лечения хламидийной инфекции используют антибиотики, относящиеся к макролидам (в первую очередь — эритромицин). Они хорошо проникают в легкие, бронхи, мышечную ткань, среднее ухо, накапливаются в мокроте, плевральной, перитонеальной и синовиальной жидкостях, в высоких концентрациях содержаться в нейтрофилах и макрофагах. Большое значение для лечения хламидийной инфекции имеет способность макролидов проникать в клетки, накапливаться в них и подавлять внутриклеточную инфекцию. Макролиды выводятся преимущественно  печенью и создают высокие концентрации в желчи.

Медикаментозная терапия хламидиоза включает комбинированное применение антибиотика- эритромицина, эубиотиков (бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др.), противомикотических (дифлюкан) и иммуномодулирующих препаратов (КИП, миелопид, препаратов рекомбинантного альфа-интерферона).

В качестве этиотропной терапии при тяжелых, генерализованных формах инфекции (только при условии невозможности использования эритромицина) назначают современные макролиды: азитромицин (сумамед), кларитромицин (клацид), спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), джозамицин (вильпрафен), обладающие максимальной противохламидийной активностью. У большинства этих антибиотиков    выражен постантибиотический эффект, заключающийся в продолжающемся подавлении роста микроорганизмов  после их отмены. Вместе с тем следует подчеркнуть, что современные макролиды официально не разрешены  к применению у новорожденных детей, поскольку нет данных доказательной медицины об их большей, чем у эритромицина, эффективности. Кроме того, до конца не изучен спектр побочных эффектов, наблюдающихся при использовании этих препаратов у детей первого месяца жизни.

Назначение этиотропной терапии считается необходимым у новорожденных и грудных детей независимо от формы и тяжести хламидийной инфекции.

Эритромицин у новорожденных при хламидийной инфекции назначается в дозе 40 мг/кг/сут в течение 21 дня, сумамед по 10 мг/кг/ в сутки на 1-3-й день лечения и по 5 мг/кг/сут на 4-7-й день. Короткие курсы лечения сумамедом связаны с тем, что препарат сохраняется в бактерицидных концентрациях в очаге воспаления в течение 5-7 суток после приема последней дозы. Препарат можно применять 1 раз в день. Макролиды нельзя назначать вместе с левомицетином, пенициллином или цефалоспоринами. Среди побочных действий следует отметить раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта с развитием тошноты, рвоты, диареи. При внутривенном введении может развиться флебит, внезапная брадикардия

Низкая иммунологическая резистентность новорожденных с внутриутробной хламидийной инфекцией, высокая частота присоединения на этом фоне нозокомеальной инфекции делают необходимым применение иммуномодуляторов. На современном этапе такими препаратами являются интерфероны (противовирусные и иммуномодулирующие препараты).  Интерфероны являются естественными факторами неспецифической защиты организма и медиаторами иммунитета. Система интерферона направлена на распознавание и элиминацию чужеродной генетической информации.

В неонатологии используется Виферон – рекомбинантный альфа- 2 интерферон в сочетании с антиоксидантами, применяемый в виде ректальных свечей. Виферон получен генно-инженерным методом, что исключило использование в качестве сырья донорской крови. Эффективно применение Виферона -1 в дозе 150 000 МЕ 2 раза в день в течение 10 дней. При тяжелом течении заболевания используют дозировку 250 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 5 дней, второй курс лечения проводится в обычной дозировке (150 000 МЕ). Недоношенным детям с гестационным сроком менее 34 недель рекомендуется Виферон-1 по 1 свече 3 раза в сутки с 8-часовыми интервалами. Курс лечения – 5 дней. При необходимости повторения лечения перерыв между курсами составляет 5 дней. Проведение повторных курсов виферонотерапии обусловливаются тем, что лечебный эффект интерферонов ограничен во времени и препарат необходимо применять длительно.

Лечение антибиотиками обязательно сочетают с применением эу- и пробиотиков, фунгицидов.

Целесообразно назначение препаратов, улучшающих функциональную активность фагоцитов.

При лечении конъюнктивита используют глазные капли (колбиоцин, Италия), а также мази – эубетал, 1% эритромициновую.

При лечении вульвовагинитов у девочек применяют местные процедуры: ванночки из настоя цветов ромашки, шалфея, коры дуба (1 столовая ложка травы на стакан кипятка), спринцевание теми же растворами.

Профилактика. Женщин при сроке беременности 34-38 недель необходимо обследовать с целью выявления и лечения хламидийной инфекции. Все новорожденные из групп риска должны быть обследованы на хламидии.

Учитывая длительное персистирование возбудителей при врожденном или приобретенном хламидиозе, следует помнить, что такие дети нуждаются в диспансерном наблюдении  с проведением курсов лечения, в том числе специфической противоинфекционной и иммунотерапии (иммуноглобулины, виферон и др.), реабилитационных мероприятиях и рациональной адаптации к социальной среде. Важную роль в проведении реабилитации и профилактике повторного инфицирования принадлежит матери. Необходимо обучение родителей самостоятельному проведению массажа, лечебной гимнастики, ванн.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ