История болезни. Диагноз: Шизофрения. Шубообразное течение. Маниакально-гневливый синдром — Медицинский журнал
Медицина как призвание

История болезни. Диагноз: Шизофрения. Шубообразное течение. Маниакально-гневливый синдром

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

 

Ф.И.О. ………………………….. ///
Возраст: ……………………….. ///
Адрес: ………………………….. ///
Профессия, место работы: ///
Дата поступления ………….. ///
Повторность поступления… ///
Кем направлен………………… ///

 

ЖАЛОБЫ

На момент курации жалоб не предъявляет.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Мать — … состоит на учете в ОПНД. Отца не знает. Сестру не помнит.

Беременность и роды протекали без осложнений.

Со слов матери рос слабым ребенком. Перенес корь, свинку, рахит. По характеру был подвижный, общительный, посещал много кружков в школе. Припадков, заикания, хождений во сне, разговоров во сне, энуреза не было. В юношеские годы писал стихи. После окончания 7 класса окончил индустриальный техникум. Работал старшим инженером в ОКПБ “Спецавтоматика”, с работой справлялся, имел грамоты, благодарности.

Семья неполная. В детстве жил и воспитывался у бабушки.

В 18 лет был призван в Армию в военно-морские силы. Отслужив 6 месяцев был демобилизован и переведен в госпиталь в Мурманск, где по словам больного лечился от чесотки. Из госпиталя приехал в Иваново со статьей N4 Министерства обороны в военном билете. Ему была определена II группа инвалидности.

Женат 4 раза. Имеет дочку от первой жены. В настоящее время живет с матерью, с которой находится в плохих отношениях.

Умственная и физическая работоспособность сохранены.

Из перенесенных заболеваний отмечает нечастые ОРЗ, грипп. Сахарный диабет, венерические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Кровь не переливалась. Аллергии на лекарственные препараты, продукты питания и бытовую химию нет. Из вредных привычек отмечает курение (20 сигарет в день), частое употребление алкоголя.

ИСТОРИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Дату последней выписки из стационара не помнит. После выписки ДС посещал короткое время, затем наблюдался участковым психиатром. Амбулаторно не лечился. В июле 1996 года была определена ему III группа инвалидности, после чего устроился работать разнорабочим в ясли N20.

Проживает с матерью, отношения с которой оценивает как плохие. Он утверждает что она “нечистая сила” и пыталась всячески навредить ему, в ответ на что он “отвечал вредительством” (оторвал сетевой шнур у телевизора, чтобы исключить влияние “сатаны” через телевизор, отключал отопление, утопил иконы которые “несли нечистую силу”). На работе также замечал “воздействие нечистой силы”, проявление которой сообщить отказался.

За катамнестический период ничем не болел, травм головы с потерей сознания не было. Ухудшения состояния не замечал. Считает, что в последнее время стал “чуть активнее”. Много ходил, потому что считает это полезным для здоровья. Против стационарного лечения не возражает. Считает что находится в больнице “для подкрепления здоровья”.

Со слов матери, в последнюю неделю перед госпитализацией он стал суетлив, раздражителен, излишне деятелен, уходил из дома.

На приеме у врача: многословен, пытался шутить, суетлив, галлюцинаций не наблюдалось, настроение повышенное, раздражителен, критика отсутствовала.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание помрачено, положение активное. Конституция нормостеническая. Телосложение правильное, пропорциональное. Питание удовлетворительное. Кожные покровы цианотичные, умеренной влажности, снижена эластичность. Язык обложен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки на уровне пупка — 1,5 см. Отеков нет. Периферические лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичные  подмышечные, локтевые, коленные) не увеличены, безболезненны при пальпации, подвижны.

Развитие мышц удовлетворительное, тонус сохранен. Пальпация мышц безболезненна.

Кости и суставы не деформированы, безболезненны. Движения в суставах в полном объеме.

В области правого укороченного пальца правой руки небольшие ссадины, смазанные бриллиантовой зеленью с чистым отделяемым.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

При осмотре видимых пульсаций крупных артериальных сосудов не обнаружено, сердечный “горб” и верхушечный толчок не определяются.

При пальпации: лучевая артерия определяется в виде эластического тяжа, не извитая. Пульс симметричный, ритмичный с частотой 62 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация на бедренных артериях и артериях стоп отчетливая.

При аускультации выявляется приглушенность тонов сердца. Патологические шумы над крупными сосудами не выслушиваются. Расщепления тонов и дополнительных тонов нет. Сердечных шумы не выслушиваются. Первый тон выслушивается лучше на верхушке сердца, у основания мечевидного отростка, следует после продолжительной паузы, совпадает с пульсацией сонных артерий, низкий и продолжительный. Второй тон выслушивается во втором межреберье слева и справа от грудина: следует после небольшой паузы, не совпадает с пульсацией сонных артерий, более высокий и менее продолжительный.

АД 120/80 мм.рт.ст.

При пальпации болезненности прекардиальной области нет. Верхушечный толчок не пальпируется. Симптом “кошачьего мурлыкания” не определяется.

Границы сердечной тупости не изменены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Дыхание через нос свободное, выделений нет. Гортань не деформирована, голос не изменен. Грудная клетка эмфизематозная. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание средней глубины, ритм правильный, частота — 18 / мин. При физической нагрузке — ходьбе по ровной местности на расстояние до 100 метров, подъем по лестнице на 1 этаж появляется одышка смешанного характера, которая в состоянии покоя исчезает.

При пальпации грудная клетка ригидная, безболезненна. Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках выслушивается легочный звук.

Границы легких не изменены.

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии справа и слева 5 см.

Аускультативно над легочной поверхностью выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Над гортанью, спереди в области рукоятки грудины, сзади в межлопаточном промежутке на уровне III-IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание.

Бронхофония выслушивается одинаково на симметричных участках грудной клетки.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Аппетит не изменен.

Видимые слизистые ротовой полости бледно-розового цвета, влажные. Язык обложен белесоватым налетом. Изменений со стороны десен, мягкого и твердого неба нет.

Глотание свободное.

Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника, а также венозные коллатерали отсутствуют.

При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный, изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки, поверхностно расположенных образований за счет увеличения внутренних органов, новообразований не обнаружено. Расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, мышечных дефектов не выявлено.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 1,5 см на протяжении 15 см, подвижна, безболезненна, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластического цилиндра, диаметром 2-3 см, на протяжении 10-12 см, подвижна, урчит при надавливании.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка кнаружи от прямых мышц живота в виде цилиндра умеренной плотности, диаметром 2,5  см, легко перемещается, безболезненна, не урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка, в виде мягкого, эластичного, дугообразного валика.

При перкуссии во всех отделах живота определяется тимпанический звук.

При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

ПЕЧЕНЬ

При осмотре пульсаций в правом подреберье и подложечной области нет.

Симптом Ортнера отрицательный.

Нижний край печени при пальпации выступает за край реберной дуги на 2 см, гладкий, закругленный, эластичной консистенции, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по средней ключичной линии — 11см

по срединной линии — 9 см

по левой реберной дуге — 9 см

Желчный пузырь не пальпируется. Френикус-симптом отрицательный.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Мочеиспускание регулярное, без затруднений. Дизурия отсутствует. Ночных мочеиспусканий нет. Суточный диурез 2,5 л.

При осмотре поясничной области изменений, характерных для патологии органов мочеотделения не обнаружено.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Граница дна мочевого пузыря не выходит за пределы лонного сращения.

Почки не пальпируются.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУНИТЕТА

Слизистая зева влажная, розовая; миндалины не увеличены.

Затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подъязычные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены.

Селезенка не пальпируется

При перкуссии:

продольный размер — 7 см

поперечный размер — 5 см

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не пальпируется.

Глазных признаков тиреотоксикоза нет.

Аномального отложения жира, характерного для нарушений эндокринной системы, не наблюдается.

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

I пара — обоняние не нарушено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет.

II пара — зрение снижено. Зрительных галлюцинаций нет.


III, IV и VI пары — птоза, косоглазия, диплопии нет, движение глаз в полном объеме, зрачки правильной формы, равномерные. Реакция зрачков на свет — ослабленная. Конвергенция и аккомодация не нарушена.

V пара — точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность в иннервируемых зонах не нарушена. Функции жевательных мышц в норме.

VII пара — ассиметрии лица не выявлена. Сухости глаз нет. Кислое и сладкое различает.

VII пара — шума в ушах нет. Слуховых галлюцинаций нет.

IX и X пары — глотание свободное, фонации нет, мягкое небо подвижное, язычок по средней линии.

XI пара — голову держит прямо. Повороты и наклоны головы без затруднений.

XII пара — язык по средней линии, фасцикуляций нет.

Сухожильные рефлексы живые.

Парезы и параличи отсутствуют.

ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Больной опрятен, поведение адекватное, дружественное. С куратором контакт по существу. С окружающими активен в общении. Речь не громкая, быстрая.

Ориентировка в месте, времени и собственной личности сохранена. Сознание помрачено.

Качественных (дизестезии, синестезии, парестезии, сенестопатии) и количественных (гиперестезии, гипестезии, анестезии) расстройств ощущения не наблюдается. Нет также расстройств восприятия (иллюзии, галлюцинаций, психосенсорных нарушений).

Мышление ускоренное (больной многословен, быстро произносит фразы так, что “мысли не поспевают за речью”, внимание больного легко отвлекается на случайные объекты), имеются бредовые убеждения (“нечистая сила” пытается навредить ему, воздействовать на него).

Качественных и количественных расстройств памяти не выявлено при пересказе прочитанного текста.

Уровень умственной деятельности соответствует его возрасту, образованию, жизненному опыту.

Результаты по тестам на исследование мышления и интеллекта:

Больному проводился тест “Существенные признаки”, где ему предлагалось из пяти слов выбрать только 2, обозначающих неотъемлемые признаки, написанного крупным шрифтом предмета. Были допущены 2 ошибки из 9 предлагаемых слов.

В тесте “Исключение 4-го лишнего”, где больному предлагалось найти “лишнее” слово из 4-х предлагаемых и определить чем объединены три остальные. При проведении были допущены 2 ошибки, которые исправил сам больной.

Настроение повышенное, тоски, тревоги нет, суицидальных мыслей нет.

Результаты исследования расстройств внимания:

Не считает себя психически больным. Утверждает, что находится в клинике для “подкрепления здоровья” и лечения ссадин на правой руке, полученных на работе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Кровь на RW — отрицательная

2. Кровь на ВИЧ — отрицательная

3. Общий анализ крови: Эритр.- 4,3, Hb — 133, ЦП-0,99, Le — 5,5, Эо — 1; миелоц.-6, Сегм.- 61; М — 6; Лимф.- 29.

Заключение: наблюдается небольшой лейкоцитоз.

4. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, прозрачная, реакция — нейтральная, уд. вес-1010, белок 0,01г/л, микроскопия осадка: плоские эпит. кл. — 1-2 в поле зр., лейкоциты 1-2 в поле зр.

Заключение: анализ мочи без особенностей.

5. ЭКГ: синусовый ритм, гипертрофии отделов сердца нет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Шизофрения. Шубообразное течение, шуб. Маниакально-гневливый синдром.

Диагноз поставлен на основании следующих выявленных данных:

-анамнез: наследственная отягощенность, неоднократность поступления

-выявленные клинические проявления свойственных для шизофрении:

-изменение эмоциональной сферы (монотонный голос, лишенный эмоций, гипомимичное лицо)

-формальные нарушения мышления (нарушения не содержания мыслей, а самого мыслительного процесса — ускорение (“соскальзывания” слов))

-абулия (бездеятельность, потеря интереса ко всему (запустил все домашние дела, хочет бросить работу)

Шубообразное течение поставлено на основании наблюдения за течением болезни (приступообразное, прогредиентное )

Гнеливая форма маниакального синдрома поставлен на наличии гнева у больного с маниакальной триадой: повышенное настроение, ускоренное мышление, психомоторное возбуждение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

Каждый приступ при МДП характеризуется четкой связью и единством как психопатологических, так и вегетативно-соматических нарушений с явным преобладанием симпатикотонии. В отличии от МДП при шизофрении обнаруживается несоответствие как между аффективными, двигательными и идеоторными расстройствами, так и вегето-соматическими, при которых не наблюдается симпатикотонии, что и наблюдаем у данного больного.

ПСИХОПАТИИ

Отсутствие тотальности, стабильности патологических черт характера, социальной дезадаптации, которая наблюдается при психопатии, и относительная нормализация нарушенных сфер позволяет исключить у данного больного психопатию

ЛЕЧЕНИЕ

Биологическая терапия:

Психотропные средства являются основным способом лечения.

Нейролептики:

Тизерцин, Пропазин — обладают снотворным, антипсихотическим эффектом. Лечение проводят под контролем АД.

Сонапакс — седативное, антипсихотическое

Лепонекс — седативный и антипсихотический препарат из клозепинов. Лечение проводится под контролем картины крови (опасность агранулоцитоза)

Транквилизаторы для устранения психического возбуждения и чувства тревоги: Мепротан, Амизил, Феназепам

Нормотимики: соли лития (карбамазепин, карбонат лития)

ПСИХОТЕРАПИЯ при шизоаффективных психозах в маниакальной фазе: беседы должны быть непродолжительные. Лишь при упокоении надо стараться объяснять больному болезненную природу его состояния, убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения.

ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНОГО:

Rp:Aminazini 0,05 N20

D.S. Внутрь 2 таблетки в 8.00, 4-в 14.00, и 2,5 в 21.00

Суточная доза на данном этапе лечения составляет 425 мг. При начале лечения суточная доза была 150 мг.

Аминазин — нейролептик фенотиазинового ряда. Антипсихотическое действие его связано с блокадой ДОФАминовых рецепторов (Д2), адренорецепторов и рецепторов к серотонину. Место основного действия — мезолимбическая система и восходящая ретикулярная формация. Аминахзин восстанавливает баланс нейромедиаторов между различными отделами промежуточного мозга. В результате этого замедляются психические процессы, понижается двигательная активность, купируются бред, галлюцинации, подавляется мотивация к деятельности и волевая сфера. Снижается тонус скелетной мускулатуры за счет угнетающего действия на нисходящие отделы ретикулярной формации, которая действует на альфа мотонейроны спинного мозга. Снижает температуру тела за счет угнетения центра терморегуляции, при этом снижается основной обмен, двигательная активность. Противорвотное действие осуществляется блокировкой дофаминовых рецепторов в пусковой (триггерной) зоне рвотного центра. Гипотензивное действие опосредовано блокадой a1 рецепторов, снижения тонуса сосудодвигательного отдела.

Побочные эффекты ожидаемые после применения аминазина гипотензия, тахикардия, диспепсические нарушения, экстрапирамидные нарушения. При длительном применении — поражения печени, холестаз, глоссит, дерматит, сахарный диабет.

Rp: Haloperidoli 5mg

D.t.d.N.20 in lagenis

S. 2 мг препарата на 1 мл физ. р-ра. Вводить внутривенно в 8.00 10 мг, в 14.00 — 20 мг, в 21.00 — 15 мг.

На данном этапе лечения больной получает 45 мг в сут. при начале лечения суточная доза была 15 мг

Эффекты и побочные действия галоперидола аналогичные с аминазином.

Больному назначено также Контемнол — препарат лития в суточной дозе 500 мг (по 250 мг утром и вечером). Начальная суточная доза была 200 мг.

Оказывает успокаивающее и выравнивающее действие на эмоциональную сферу.

ПРОГНОЗ

Для жизни благоприятный. Полного выздоровления не будет, но на фоне медикаментозной терапии можно достичь длительной ремиссии. К службе в армии не годен.

ЭПИКРИЗ

ххх, 49 лет, поступил в пихиатрическую клинику 13.09.96. 23 раз. Диагноз при поступлении Шизофрения Шубообразное течение. Маниакально-гневливый синдром. За неделю до госпитализации наблюдалось суетливость, раздражительность, излишнее деятельность, уходы из дома. На приеме был многословен, пытался шутить. Настроение повышено. Раздражителен. Отмечались эпизоды гневливости. Критики нет.

В стационаре проводится лечение аминазином в суточной дозе 450 мг, галоперидолом в сут дозе 45 мг, контемнолом в сут. дозе 500 мг. В результате лечения наблюдаются положительные сдвиги: нормализация повышенного настроения, двигательной активности, нормализация мыслительных процессов.

Рекомендация при выписке: продолжение амбулаторного лечения, соблюдение режима дня, избегать стрессовых ситуации.

ЛИТЕРАТУРА

1.Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. “Психиатрия”

2.Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. “Психиатрия”

3.М.Д.Машковский “Лекарственные средства” м.,Медицина, 1993 г.

4.”Симптомы и синдромы” энциклопедический словарь справочник в трех томах под ред. А.Н.Смирнова.

5.Журнал ”Клиническая фармакология и терапия” 1994.4

6.”The family doctor”. A multimedia reference on CD-ROM (Edited by Allan H.Bruckheim).

8653323

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ