Дифференциальная диагностика туберкулеза — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Дифференциальная диагностика туберкулеза

Палочка Коха

Палочка Коха

Существует около 200 заболеваний различной природы, объединенных рентгенологическим синдромом двусторонней диссеминации. Туберкулез легких в клинической практике наиболее часто приходится дифференцировать со следующими из них:

  • Двусторонняя мелкоочаговая пневмония возникает при гематогенном распространении инфекции в легких, чаще как осложнение гриппа, микоплазменной инфекции, ассоциаций возбудителей (вирусы и бактерии), сепсиса. Характерно острое начало с резко выраженными симптомами интоксикации. В легких выслушиваются многочисленные влажные и сухие хрипы. Рентгенологическо определяются различного размера нечетко очерченные тени на фоне усиленного легочного рисунка преимущественно в средних и нижних отделах легких. При адекватной антибактериальной терапии очаги в течение 10 — 15 дней рассасываются.


  • Пневмомикоз — обычно вызывается грибами рода Candida. Встречается в острой и хронической формах. Острая форма чаще всего возникает на фоне лечения антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами. Заболевание на начальных стадиях по клиническому течению напоминает бронхит. Рентгенологическо определяются множественные пятнистые затенения, имеющие вид «снежных хлопьев», более крупные — в нижних отделах.
    Корни расширены, могут образовываться тонкостенные полости. Диагностика основывается на посевах мокроты и серологических реакциях.
  • Экзогенный аллергический альвеолит — возникает вследствие вдыхания органической и неорганической пыли (болеют работники птицефабрик, мукомолы и др.). При остром течении симптомы исчезают через 12 — 24 ч. При хроническом течении прогрессируют одышка, кашель, характерен субфебрилитет. Рентгенонологически — интерстициальные изменения, могут быть милиарные очаги. В исходе формируется ячеистый фиброз, больше выраженный в верхних отделах. При хроническом течении информативна открытая биопсия.
  • Пневмокониозы — профессиональные заболевания, связанные с воздействием пыли, сопровождающиеся выраженным фиброзом. В диагностике важен профессиональный анамнез.
  • Бронхиолоальвеолярный рак — аденокарцинома из эпителия слизистых желез бронхов. Характерны кашель с обильной пенистой мокротой (до 2 л в сутки и более), одышка, похудение. Рентгенонологически — очаговые тени преимущественно в нижних и средних долях легких с тенденцией к слиянию, интерстициальные изменения. В мокроте могут быть найдены раковые клетки. Карциноматоз легких — метастатическое поражение легких при раке легких,желудка,поджелудочной железы,молочной железы, прямой кишки,почек и др. Рентгенонологически — множественные очаговые образования различного генеза и плотности. Может быть сетевидный лимфангит и увеличение внутригрудных лимфатических узлов.
  • Саркоидоз. Необходимо дифференцировать диссеминированный туберкулез с саркоидозом 2 и 3 стадий. Во 2 стадии саркоидоза внутригрудные лимфоузлы увеличены. Характерно усиление легочного рисунка в прикорневых и средних отделах легких, множественные мелкие очаги размером 2,5 — 5 мм. расположенные симметрично. В 3 стадии саркоидоза лимфоузлы могут не определяться. Развиваются диффузный пневмосклероз, участки цирроза, эмфизема, При исследовании биопсийной ткани лимфоузлов, легких, слизистой оболочки бронхов можно обнаружить саркоидную гранулему, состоящую из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Пирогова — Лангханса без творожистого некроза.
  • Идиоматический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хаммена Рича). Заболевание может начинаться остро (более чем в половине случаев) с подъема температуры до 38 — 40 ‘С или постепенно. Течение неуклонно прогрессирующее. Основная особенность нарастающая одышка, дыхательная недостаточность. Характерны пальцы в виде «барабанных палочек», ногти — «часовые стекла». При аускультации определяется нежная или грубая крепитация. Рентгенонологически — усиление легочного рисунка, его сетчатая деформация, преимущественно в нижних отделах, могут быть милиарные очаги. При прогрессировании нарастает тяжистость легочного рисунка. Диагностическую ценность имеет биопсия легких.
  • Коллагенозы — имеют клиническую картину соответствующего заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, ревматоидный артрит и др.) в сочетании с легочным васкулитом.
  • Гемосидероз — идеопатическая бурая индурация легких. Характерны: кровохарканье, ржавая мокрота, боли в грудной клетке, бледность, цианоз, в легких — влажные хрипы. В крови — анемия, анизо- и пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. В мокроте — сидерофаги, положительная реакция Кумбса, положительная десфераловая проба. При чрезбронхиальной биопсии легких в альвеолах выявляются сидерофаги. Рентгенонологически — очаги от 1 — 2 мм до 1 — 2 см и более в средних и нижних отделах обоих легких. В фазе ремиссии определяется фиброз, мелкие очажки.
  • Синдром Гудпасчера — геморрагическая пневмония с нефритом. Характеризуется прогрессирующим кровохарканьем, инфильтратами пятнистой структуры в легких. Характерны сидерофаги в мокроте, изменения в моче — гематурия, цилиндрурия, протеинурия.
  • Шоковое легкое — возникает при различных видах тяжелого шока (травматический, кардиогенный, бактериемический, ожоговый). Характерно быстрое развитие дыхательной недостаточности, обильные крепитирующие хрипы, сосудистая недостаточность. Рентгенонологически определяются усиление легочного рисунка и мелкоочаговые изменения преимущественно в нижних отделах легких.

Король О.Э., Лезовская М. Э., Пак Ф. П. «Фтизиатрия. Справочник»

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ