Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)  – это органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляю­щееся повышением продукции тиреоидных гормо­нов щитовидной железой. Частота — 4-5:10 000 за исключением транзиторных форм, проводят пожизненно.

Прогноз при диффузном токсическом зобе

Прогноз при приобретенном первичном гипертиреозе благо­приятный, так же как при вторичном и третичном гипотиреозе, если он не обусловлен опухолью. Больные врожденным гипертиреозом, получающие адекватную замести­тельную терапию с 1 месяца жизни, физически и интеллектуально полноценны. При начале лечения после 4-6-недельного возраста прогноз для хоро­шего умственного развития сомнительный.

Этиология диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб — заболевание генетически обусловленное, наследуется сцепленно с системой HLA. Чаще раз­вивается у лиц, имеющих HLA антигены Al, B8, DR3, особенно гаплотипы А1-В8 и B8-DR3. Считают, что врожденный или приобретенный дефицит Т-суп-рессоров способствует при наличии разрешающих факторов образованию тиреоидстимулирующих им­муноглобулинов к рецептору цитоплазматических мембран тиреоцитов, возможно, к рецептору ТТГ. Известно около 40 типов тиреоидстимулирующих антител, и наиболее изучен обнаруживаемый у 74-76% больных длительно действующий стимулятор щитовидной железы (LATS). Тиреоидстимулирующие антитела конкурируют с ТТГ за рецепторы на тиреоцитах, вызывая гиперплазию щитовидной же­лезы и повышение продукции тиреоидных гормо­нов. Наряду с тиреоидстимулирующими антитела­ми у больных находят антитела к другим тиреоид-ным антигенам: тиреоглобулину, компонентам коллоида, микросомальной фракции, нуклеарному компоненту.

Провоцирующими факторами у детей считают инфекции, чаще носоглотки (хронический тонзил­лит), стресс, возможно, химические, токсические вещества.

Патогенез диффузного токсического зоба

Патогенез диффузного токсического зоба обусловлен аутоиммунным воспале­нием щитовидной железы с гиперплазией, гипертро­фией и лимфоидной инфильтрацией ее, сопровожда­ющимся избыточной продукцией тиреоидных гормо­нов. В результате повышается нервно-мышечная возбудимость, теплопродукция, увеличивается ско­рость утилизации глюкозы, потребление кислорода тканями, глюконеогенез, липолиз. Усиление анабо­лических процессов сочетается с усиленным катаболическим эффектом, вследствие чего развивают­ся дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность.

Клиника диффузного токсического зоба

Клиника ДТЗ включает 3 группы симптомов:

1.   увеличение щитовидной железы (зоб)

2.   гипертиреоз

3.   ассоциированные с диффузным токсическим зобом аутоиммунные забо­левания.

Симптомы  диффузного токсического зоба появляются и нарастают посте­пенно в течение нескольких месяцев.

Щитовидная железа диффузно увеличена, чаще III-IV степени. Увеличение можно пальпаторно не обнаружить лишь при загрудинном расположении зоба. Консистенция зоба плотно-эластичная, по­верхность при выявлении заболевания чаще глад­кая, над железой выслушивают сосудистый шум.

Симптомы гипертиреоза нарастают постепенно. Ребенок становится эмоционально неустойчивым, возбудимым, раздражительным, плаксивым, сни­жается успеваемость в школе, нарушается сон. По­вышается двигательная активность: при вытянутых руках заметен тремор пальцев, руки в постоянном движении, напоминающем хорею.

Часто можно обнаружить глазные симптомы, обусловленные повышением активности симпатико-адреналовой системы: расширенные глазные щели, симптом Грефе (обнажение участка склеры над радужной оболочкой при взгляде вниз), Кохера (обнажение участка склеры при взгляде вверх), Штельвага (редкое мигание), Розенбаха (дрожание закрытых век).

Аппетит и жажда повышенны, но больной худе­ет. Рост и дифференцировка скелета ускорены. Ча­сто больные жалуются на мышечную слабость, иногда она настолько сильная, что ребенок переста­ет ходить, падает, спотыкается (псевдопаралити­ческая форма). Кожа бархатистая, горячая, влаж­ная. Повышена потливость, нередко отмечается пигментация, особенно в области век.

Характерна тахикардия в покое, усиленный сер­дечный толчок, границы сердца расширены влево, на верхушке и в точке Боткина выслушивают систо­лический шум. Типичным признаком тиреотокси­коза является повышение пульсового АД, даже в покое может быть одышка. Нередко выявляют из­менение печени: увеличение, болезненность при пальпации, легкая иктеричность склер. Стул час­тый. У девочек с дифузным токсическим зобом появляются нарушения мен­струального цикла (аменорея).

Условно по совокупности клинических симпто­мов выделяют 3 степени тяжести дифузного токсического зоба. Показателем тяжести гипертиреоза принято считать степень на­рушения сердечно-сосудистой системы: стойкая та­хикардия в пределах 20% от средних возрастных показателей числа сердечных сокращений характе­ризует легкую (I) степень тиреотоксикоза, 20-50% — среднетяжелую (II), свыше 50% — тя­желую (III). Исходом гипертиреоза тяжелой степе­ни может быть тиреотоксический криз. Степень тяжести заболевания в основном зависит от его дли­тельности до начала лечения.

Офтальмопатия в настоящее время рассмат­ривается как самостоятельное аутоиммунное забо­левание с поражением ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц специфическими ауто-антителами. Офтальмопатия сочетается с диффузным токсическим зобом у 60-70% больных. Дифузный токсический зоб может также сочетаться и с другими аутоиммунными заболеваниями — инсулинзависимым сахарным диабетом, претибиальной микседемой, ювенильным полиартритом.

Диагноз диффузного токсического зоба

Диагноз диффузного токсического зоба  верифицируют на основании следую­щих данных: повышение уровней тиреоидных гор­монов в крови (Т3 — более 3 нмоль/л, Т4 — более 200 нмоль/л, причем иногда повышен только Т3), при снижении ТТГ обычно ниже 0,1 мкЕД/мл. Можно обнаружить повышенные уровни тиреогло-булина и тиреоидстимулирующих иммуноглобули­нов в крови, коррелирующие со степенью тяжести заболевания. Нормализация тиреоглобулина и ис­чезновение тиреоидстимулирующих антител пред­шествуют ремиссии диффузного токсического зоба. Относительное значение

в диагностике имеют гипохолестеринемия, гиполипидемия, изменения ЭКГ (синусовая тахикардия, высокие, заостренные зубцы Т и R, мышечные из­менения), лимфоцитоз, опережение костного воз­раста у маленьких детей, нарушения углеводного обмена по диабетическому типу. При неясной кли­нической картине и сомнительных лабораторных показателях проводят функциональные пробы с ти­роксином или трийодтиронином. Диагностику ДТЗ облегчает наличие эндокринной офтальмопатии.

Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба


Дифференциальный диагноз диффузного токсического зоба проводят с други­ми, сравнительно редко встречающимися в детском возрасте заболеваниями, сопровождающимися ги-пертиреозом: токсической аденомой щитовидной железы (болезнь Пламмера), гиперфункционирую­щим раком щитовидной железы или опухолями другой локализации, продуцирующими тиреоидные гормоны, ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза. У детей, получающих тиреоидные препараты, воз­можен иатрогенный гипертиреоз. У новорожден­ных от матерей с диффузным токсическим зобом или аутоиммунным тиреоидитом бывает транзиторный тиреотоксикоз и класси­ческий дифузный токсический зоб, что определяют по длительности течения болезни.

Иногда сопровождаются гипертиреозом ост­рый и подострый тиреоидиты, имеющие типич­ную клинику с быстрым, в течение нескольких ча­сов, увеличением щитовидной железы, болезненно­стью, иногда гипертермией, лабораторными признаками воспаления.

У детей с эутиреоидной гиперплазией щито­видной железы или аутоиммунным тиреоидитом в сочетании с вегетососудистой дистонией имеются некоторые симптомы, общие с тиреотоксикозом, однако при вегетососудистой дистонии тахикардия проходит во время сна и в покое, эмоциональное возбуждение имеет непостоянный характер и обыч­но повышено как систолическое, так и диастоли-ческое АД.

Особенно труден дифференциальный диагноз  диффузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) в гипертиреоидной фазе. В отличие от диффузного токсического зоба, при АИТ щитовидная железа неравномерной плотности, не­редко бугристая, с множественными узлами. Гипер­тиреоз имеет более легкое течение, хорошо подда­ется консервативному лечению, может пройти спонтанно. Гипертиреоидную стадию АИТ обычнодиагностируют в тех случаях, когда гипертиреоз развился у больного, наблюдавшегося более одного года с эутиреоидной или гипотиреоидной стадией АИТ.

Осложнения диффузного токсического зоба

Без лечения у больного дифузным токсическим зобом может развиться ти-реотоксический криз, возникающий на фоне стрес­са, заболевания, физической нагрузки или при струмэктомии, проводимой без устранения тирео­токсикоза. Характерны гипертермия, рвота, острая сердечная недостаточность, двигательное беспо­койство или апатия, кома.

Лечение диффузного токсического зоба

В начале лечения дополнительно назначают курсы витаминов А и В12. Нейротрофические препа­раты (пирацетам, церебролизин, липоцеребрин,энцефабол, пантогам) рекомендуют курсами непре­рывно в течение первых 2 лет лечения, затем по по­казаниям. Обязательны массаж, гимнастика, занятия с логопедом. Лечение диффузного токсического зоба на первом этапе всегда проводят в ста­ционаре. Консервативная терапия заключается в  длительном (до 2-2,5 лет) применении препаратов, обладающих тиреостатическим действием. Лечение принято начинать с назначения мерказолила (Thiamazolum, Thymidazol, Methimazole) из расче­та 15-20 мг/м2 поверхности тела в 3 приема. Через 10-14 дней дозу снижают на % , затем на 2,5 мг каждые 2-3 нед до поддерживающей, которая со­ставляет у дошкольников 2,5-5 мг, у подростков — 10-15 мг в сутки. При непереносимости мерказо­лила применяют препараты тиоурацила. Стартовая доза пропилтиоурацила составляет 150-300 мг/ м2, поддерживающая — 100-150 мг в сутки. Конт­ролем правильного подбора дозы тиреостатических препаратов служит нормализация ТТГ в крови не вышебмкЕД/мл.

Мерказолил не только блокирует синтез тиреоидных гормонов, но и тормозит образование ауто-антител, поэтому, если нет противопоказаний, предпочитают лечение препаратами мерказолила.

Одновременно с проведением тиреостатической терапии начинают санацию очагов инфекции. После устранения тиреотоксикоза, то есть через 4-6 нед от начала лечения при необходимости проводят тон-зиллэктомию.

Осложнения лечения диффузного токсического зоба. Гипотиреоз, развивший­ся на высокой дозе тиреостатических препара­тов — показание для снижения ее. Если гипотиреоз появился на поддерживающей дозе, требуется до­полнительно назначить тиреоидные гормоны. Ток­сическое действие мерказолила проявляется уртикарной сыпью, лейкопенией, лихорадкой, артралгиями. Более серьезные осложнения (агранулоци-тоз, гепатит, нефрит) встречаются редко. Требует­ся замена препарата или проведение другого лече­ния диффузного токсического зоба. При правильном лечении и контроле за картиной крови осложнения редки (1-2% боль­ных) и не дают тяжелых исходов.

Субтотальную струмэктомию проводят только после медикаментозного устранения тирео­токсикоза. Показана при узловых формах зоба, ре­цидивах тиреотоксикоза при адекватной тиреоста­тической терапии, невозможности консервативно­го лечения (отказ от приема препаратов, нерегулярное наблюдение), появлении лекарствен­ных осложнений. Подготовка к струмэктомии включает назначение раствора Люголя по 15-20 капель 3 раза в день в течение 10 дней для уплотне­ния и уменьшения кровенаполнения щитовидной железы. Возможные осложнения хирургического лечения: гипотиреоз, паралич голосовых связок, гипопаратиреоз.

Лечение радиоактивным йодом детей с диффузным токсическим зобом используют крайне редко лишь при неэффективно­сти консервативного и невозможности оперативно­го лечения.

При тяжелом тиреотоксикозе в первые 2-3 не­дели лечения показаны адреноблокаторы (анаприлин, обзидан), не влияющие на функцию щито­видной железы, но быстро устраняющие тахикар­дию, повышенную возбудимость.

Глюкокортикоиды назначают при тяжелом ти­реотоксикозе в сочетании с офтальмопатией II-III степени или тиреотоксическом кризе.

Прогноз диффузного токсического зоба

При правильно проводимой консервативной тера­пии у 70-80% больных удается достигнуть ремис­сии в течение 25 лет (А. С. Стройкова). Послеопе­рационный или возникший после лучевой терапии гипотиреоз требует пожизненной заместительной терапии.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ