Дифтерия у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Дифтерия у детей

дифтерия у детей

дифтерия у детей

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенньми штаммами коринебактерий дифтерии, преимущественно с аэрогенным механизмом передачи, характеризующееся фибри­нозным воспалением в месте проникновения инфекции, отеком окружающих тканей и общетоксическими проявлениями с пре­обладанием поражения сердечно-сосудистой и нервной системы.

Эпидемиология. Источником инфекции служит больной или носитель токсигенного штамма возбудителя. Кроме аэрогенного механизма передачи, возможно заражение через пищевые про­дукты (особенно молочные) или контактно-бытовым путем при локализации процесса вне дыхательных путей. Наиболее часто дифтерией болеют дети до 5 лет, в том числе и привитые, однако болезнь у них протекает, как правило, легче и не наблюдается летальных исходов. Индекс контагиозности составляет 6—15%. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период — с сентября по февраль. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, не редки повторные случаи дифтерии.

Патогенез. Входными воротами инфекции являются сли­зистые, чаще всего миндалин и верхних дыхательных путей, редко — поврежденная кожа. Размножаясь в месте внедрения, дифтерийный   микроб   продуцирует   экзотоксин,   обладающий некротизирующим действием. Токсин всасывается и поражает иннервацию сосудов, что способствует их расширению и усиле­нию проницаемости. Через порозную сосудистую стенку в окру­жающее пространство выходит жидкая часть крови — плазма, содержащая фибриноген, что проявляется локальным отеком. При контакте с тромбокиназой, образовавшейся в результате некроза эпителиальных клеток,  фибриноген превращается в фибрин и образуется пленка, плотно спаянная с подлежащей тканью. По лимфатическим путям токсин проникает вглубь, вызывая отек регионарных лимфатических узлов и окружающей их подкожной клетчатки. Общее воздействие токсина на орга­низм проявляется в поражении нервной, симпатоадреналовой систем, сердца, почек. При этом возникают нарушения гемоди­намики, токсический кардит, множественные невриты, нефроз. При изолированном дифтерийном крупе интоксикация выражена слабо, так как всасыванию токсина препятствует слизь, продуци­руемая многослойным цилиндрическим эпителием.

Образец написания окончательного диагноза: «Токсическая дифте­рия ротоглотки II степени, вызванная токсигенной BL Gravis, осложнен­ная тяжелым кардитом, НК II-A степени; полинейропатией (парез N. glosso-pharingeus)».

Первичный диагноз. Инкубационный период дифтерии со­ставляет 5—10 дней. Подавляющее большинство случаев забо­левания приходится на дифтерию ротоглотки, которая может быть локализованной, распространенной или токсической фор­мы. В зависимости от того, какая форма развивается у ребенка, имеет место то или иное начало и динамика болезни.

Локализованная дифтерия ротоглотки начинается со слабо выраженной интоксикации, сопровождающейся повышением температуры тела до 37,5—38°С, небольшой боли в горле или ощущения дискомфорта при глотании. Ребенок сохраняет удо­влетворительное состояние и аппетит. Налеты могут быть в виде островков (островчатая дифтерия) или в виде сплошной пленки, покрывающей всю или большую поверхность миндалин (пленчатая дифтерия). Симметричность в расположении налетов бывает далеко не всегда, возможно и одностороннее поражение. В редких случаях налеты первоначально локализуются не на миндалинах, а на стенках ротоглотки или на задней поверхности небных дужек. У части больных формирование фибринозных пленок происходит только на 3—4-й день болезни. Отечность в области зева выражена далеко не всегда. Тонзиллярные лимфа­тические узлы увеличены, но малоболезненны. Даже небольшие по площади налеты сохраняют свой фибринозный характер и при дифференциальной диагностике с ангинами не допустима только визуальная их оценка. При снятии пленка сохраняет свою форму, не растирается и не растворяется в воде полностью, ино­гда бывает пропитана кровью.

Распространенная дифтерия ротоглотки встречается редко и составляет в среднем около 2% всех поражений ротоглотки. Ха­рактеризуется переходом налета с миндалин на окружающие образования (стенки ротоглотки, небные дужки, слизистую щек).

Особенно опасна для больного токсическая дифтерия рото­глотки. Заболевание, как правило, начинается остро, температура в первые сутки достигает 39—40°С, появляется головная боль, выраженная слабость, нередко возникает повторная рвота. Мо­жет иметь место интенсивная боль в горле и резкая болезнен­ность при пальпации подчелюстных лимфатических узлов. При осмотре зева отмечается неяркая застойная гиперемия, отечность миндалин, дужек, малого язычка, которая предшествует отеку подкожной клетчатки шеи. Налеты плотной пленкой покрывают миндалины и распространяются на близлежащие образования. Иногда токсическая дифтерия ротоглотки может начинаться как локализованная и ухудшение состояния наступает на 2—4-й день болезни. По степени выраженности общей интоксикации и отека подкожной клетчатки шеи выделяют субтоксическую, токси­ческую I — Ш степени и гипертоксическую дифтерию ротоглотки.

Трудно поддается раннему распознаванию эдематозная или отечная субтоксическая форма. При ней наблюдается следующая картина: миндалины, язычок и мягкое небо сильно отечны, причем отечность часто асимметрична, одна из минда­лин с окружающими ее тканями как бы выбухает. Налеты выра­жены очень слабо и часто скрыты за отечными тканями. Только на 4-й день налеты выходят из-за отека и появляется отек шей­ной клетчатки.

Гипертоксическая (молниеносная) форма харак­теризуется резко выраженной интоксикацией уже с первых часов болезни. Температура тела повышается до 40—41°С, появляется многократная рвота. Сознание затемнено; могут быть судороги, развивается клиника инфекционно-токсического шока. В рото­глотке ярко выражен отек, налеты иногда не успевают сформи­роваться до типичных для токсической дифтерии, не успевает также развиться и отек шеи. Возможно развитие ДВС-синдрома. При отсутствии лечения смерть наступает в течение 1—2-х суток.

При локализации процесса в дыхательных путях возникает дифтерийный круп — клинический синдром, сопровождающий­ся изменением голоса вплоть до афонии, грубым лающим каш­лем и затрудненным стенотическим дыханием. Симптоматика нарастает постепенно в течение 3—5 дней, и в отличие от стено­за гортани при ОРВИ дифтерийный круп не поддается обычной консервативной терапии. Симптомы общей интоксикации и тем­пературная реакция выражены слабо. Окончательный диагноз ставится при проведении непрямой или прямой ларингоскопии.

Дифтерия носа чаще наблюдается у детей раннего возраста. Обычно сначала из одной ноздри появляются серозные выделе­ния, постепенно принимая серозно-гнойный или сукровичный характер. Через 3—4 дня в процесс вовлекается слизистая другой половины носа. В преддверии носа можно обнаружить кровянис­тые корочки и характерные пленчатые налеты.

Дифтерия глаз, уха, половых органов, кожи у детей встреча­ется редко. Возникает, как правило, в раннем возрасте и разви­вается вторично вслед за дифтерией ротоглотки или носа. Как и при других формах дифтерии, отличительной чертой является наличие фибринозной пленки и отека окружающих тканей.

Дети первого года жизни болеют редко. Наиболее часто у них встречается дифтерия носа, кожи, гортани. Поражение рото­глотки не характерно из-за недоразвития в этом возрасте минда­лин. При дифтерии носа на слизистой обычно не пленки, а катарально-эрозивный    процесс,     сопровождающийся     слизисто-сукровичными выделениями. Из-за отека слизистой носа дыха­ние затруднено и ребенок плохо сосет грудь, у него может падать масса тела. Дифтерийный круп со стенозом гортани может раз­виться в течение 1—1,5 суток от начала болезни. Дифтерия кожи протекает по типу импетиго или мелкой гнойничковой сыпи. Токсическая дифтерия в этом возрасте — явление редкое (до 6 мес не встречается).

Критерии тяжести: гипертермия, повторная рвота, боли в животе, отек подкожной клет­чатки шеи, отек зева, увеличение и болезненность регионарных лимфа­тических узлов, гембррагический синдром, инфекционно-токсический шок, симптомы дыхательной недостаточности при дифтерийном крупе.

Осложнения обычно возникают при токсических формах дифтерии. Осложнения А. Специфические:

1. Явления острой сердечно-сосудистой недостаточности. Развивают­ся при тяжелых формах дифтерии. Рано отмечаются: тахикардия, сни­жение артериального давления, нитевидный пульс, бледность кожных по­кровов, слабость, рвота. Тоны сердца глухие, нарушение сердечного рит­ма, поверхностное дыхание.

2. Самое опасное осложнение — кардит, который яв­ляется наиболее частой причиной смерти при дифтерии. Миокардит протекает в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Может возникать уже с 3-го дня болезни и. чем раньше появляется кли­ническая симптоматика поражения сердца, тем пессимистичнее прогноз в отношении жизни больного. Состояние больного тяжелое: отмечается резкая слабость, цианоз, боль в области сердца, в животе, многократная рвота, значительное расширение границ сердца, тоны сердца глухие, экстрасистолия, появление ритма галопа, блокада сердца различных типов. Па­дает артериальное давление, пульс редкий, аритмичный, увеличивается и становится болезненной печень.

3. Осложнения со стороны нервной системы. Периферические пара­личи — ранние и поздние. Имеют волнообразное течение. Ранние парали­чи чаще связаны с поражением 9-й и 10-й пар черепно-мозговых нервов. Возникает гнусавость голоса, поперхивание во время еды, жидкая пища выливается через нос. На 3-4-й неделе появляется паралич аккомодации (поражение n.ciliaris). Больные жалуются на слияние букв при чтении. Одновременно может появиться птоз, поражение лицевого нерва. На 40-45-й день болезни могут появиться парезы конечностей, поражаются мышцы туловища, глотки, дыхательные.


4. Токсический нефроз возникает на высоте интоксикации. В моче альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количе­ство эритроцитов и лейкоцитов. Клинические проявления нефроза не вы­ражены. Явления нефроза исчезают при исчезновении симптомов инток­сикации.

Б. Неспецифические осложнения: пневмония — при крупе, тяжелой дифтерии ротоглотки.

Лабораторная диагностика дифтерии основана на выделении возбудителя.

1. Бактериологическое исследование отделяемого с места локализации дифтерийного процесса (зев, нос) с определением токсигенности возбуди­теля. Материал для посева берут с обязательным забором слизи с минда­лин и из носа натощак или через 2 ч после еды. При наличии налетов материал забирают с границы между налетом и непора­женной тканью. Тампоны должны быть доставлены в лаборато­рию не позже чем через 3 ч. Обследованию на дифтерию подвер­гаются все больные ангинами.

2.  Прямое бактериоскопическое исследование с места локализации процесса в сомнительных случаях для ранней предварительный диагнос­тики.

3. Определение уровня антитоксина в сыворотке крови в сомнитель­ных случаях в первые 3-5 дней до введения антитоксической сыворотки.

4. В крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ.

Дифференциальный диагноз. Заболевания, с которыми следует дифференцировать дифте­рию, при локализованной форме — с ангиной, особенно некро­тической, паратонзиллитом, заглоточным абсцессом, афтозньш стоматитом с поражением миндалин; при токсической форме — с инфекционным мононуклеозом, эпидемическим паротитом. Дифтерийный круп чаще всего приходится дифференцировать со стенозом гортани при различных ОРВИ, с крупом при кори, ветряной оспе, с папилломатозом гортани. Дифференциальный диагноз представлен в таблицах 3,4,5.

Показания к госпитализации. Госпитализируются все больные дифтерией (не зависимо от ее формы) и лица с подозре­нием на нее, в том числе бактерионосители.

Регистрация. Диагноз заносится в инфекционный журнал и в историю развития ребенка. В ЦСЭН направляется экстренное извещение.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1. Обязательная госпитализация при подозрении на дифтерию. Больной дифтерией изолируется на срок, определяемый формой заболевания.

  1. В очаге дифтерийной инфекции ангина с наложениями и ларинготрахеит со стенозом рассматриваются как подозрение на дифтерию. Больные с подобными заболеваниями подлежат про­визорной госпитализации.

3. В очаге после госпитализации больного проводится заключитель­ная дезинфекция силами ЦГСЭН.

3.  Для общавшихся с больным устанавливают карантин на 7 дней. У всех однократно берут посев на дифтерию с миндалин и из носа; за ними также ведется медицинское наблюдение в тече­ние всего срока карантина. Обязателен осмотр оториноларинголога.

  1. Носители токсигенных коринебактерий дифтерии при по­ступлении в отделение до начала антибиотикотерапии дважды проходят бактериологическое обследование с интервалом в один день. В санации бактерионосителей основное значение имеют выявление и лечение хронической патологии ЛОР-органов. Изо­ляция носителей прекращается после получения двух отрица­тельных результатов бактериологических обследований, прово­димых подряд в течение 2 дней или через день не ранее чем че­рез 3 дня после окончания курса антибиотикотерапии.

5. У лиц, бывших в контакте с больным (в семье, детском учрежде нии), проводится однократное бактериологическое исследование слизи и-зева и носа на дифтерийную палочку.

6. Вопрос о допуске в коллектив носителей с затяжным вы­делением токсигенных коринебактерий дифтерии, несмотря на проведение 2 курсов санации, решается комиссией с участием эпидемиолога,  педиатра  и  врача-оториноларинголога.   Бакте­рионоситель допускается в коллектив при условии создания в нем прочной иммунной прослойки. Наблюдение эпидемиолога и педиатра за этим коллективом продолжается до прекращения процесса носительства. При этом проводятся бактериологические обследования носителя и контактирующих один раз в две недели, а также периодические медицинские осмотры. В период пребы­вания в коллективе носителя токсигенных коринебактерий в него принимают только иммунных лиц.

7.  Носители нетоксигенных штаммов коринебактерий дифте­рии не подлежат госпитализации и лечению антибиотиками. В отношении их решается вопрос диагностики и лечения хрони­ческой патологии верхних дыхательных путей.

8.  В сельском населенном пункте при регистрации тяжелого или повторного заболевания дифтерией проводятся ежедневные обходы средними медицинскими работниками под руководством врача с целью выявления всех температурящих больных и их провизорной госпитализации.

Лечение. Лечение на дому при дифтерии не проводится. Догоспи­тальная помощь состоит в организации немедленной госпитали­зации. При токсической форме больного госпитализируют на носилках в положении лежа. Больному при тяжелых формах назначается строгий постельный режим

Если госпитализация больного токсической формой дифте­рии невозможна в течение ближайших 30 мин (фельдшерско-акушерский пункт, отдаленные районы, задержка санавиапомощи и др-) — показано экстренное введение противодифтерийной анти­токсической сыворотки в дозе 80—100 тыс. АЕ (на одно введе­ние). После проведения соответствующих проб сыворотка вво­дится внутривенно капельно на 100—200 мл физиологического раствора   хлорида   натрия   на   фоне   гормональной   терапии (внутривенное введение преднизолона 5 — 10 мг/кг массы тела в сутки). Только внутривенное введение сыворотки (по сравнению с внутримышечным) дает необходимый выигрыш во времени. Вопрос повторного введения сыворотки решается с учетом сте­пени тяжести токсической дифтерии и после консультации ин­фекциониста.

Патогенетическая терапия при токсической дифтерии направлена на детоксикацию, восстановление гемодинамических нарушений и ликвида­цию недостаточности функции коры надпочечников (нативная плазма, аль­бумин, реополиглюкин, допмин, витамины Bl, B2, преднизолон, глюко­за). При дифтерийном крупе: но-шпа, платифиллин, эуфиллин. При наличии клиники инфекционно-токсического шока вводятся глюкокортикостероиды — преднизолон внутривенно до 5—10 мг/кг массы тела, применяют инфузии 5—10% раствора альбумина или реополиглюкина. Терапия осуществляется под контролем АД. Больному проводится антибиотикотерапия (пенициллин, полусинтетические пенициллины). При дифтерийном крупе — интубация, трахеостомия. Оксигенотерапия. Противо­показаны сердечные гликозиды, так как они могут спровоциро­вать нарушение проводимости в сердечной мышце.

Диспансеризация реконвалесцентов, перенесших дифте­рию.

1. Выписка из стационара детей проводится по клиническим показаниям при получении двух отрицательных результатов бактериологических обследований, проведенных подряд в тече­ние двух дней или через день не ранее чем через 3 дня после окончания антибактериальной терапии.

2. Все реконвалесценты через 1 мес после выписки из ста­ционара осматриваются педиатром, кардиоревматологом, невро­патологом; выполняется общий анализ мочи, ЭКГ. При от­сутствии патологии ребенок снимается с учета.

3.  Реконвалесценты с осложнениями в виде миокардита на­блюдаются участковым педиатром и кардиоревматологом. Лабо­раторное и инструментальное обследование, а также сроки дис­пансеризации определяются по необходимости.

  1. При развитии осложнений со стороны нервной системы реконвалесценты наблюдаются педиатром и невропатологом до полного исчезновения остаточных явлений.
  2. Все дети на период диспансерного наблюдения осво­бождаются от обычных занятий физкультурой (охранительный режим). Профилактические прививки после перенесенной диф­терии проводятся не ранее чем через 6 мес.

Профилактика: используется АКДС-вакцина, АДС, АДС-М, АД-М-анатоксины.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ