Дисбактериоз у ребенка — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Дисбактериоз у ребенка

дисбактериоз у ребенка

дисбактериоз у ребенка

Актуальность. Сегодня, среди гастроэнтерологов и педиатров, проблема «дисбактериоза кишечника» является предметом оживленной и острой дискуссии. Причиной тому послужила абсолютизация состояния микрофлоры кишечника, возведение понятия «дисбактериоз» в ранг «клинико-бактериологического» диагноза. В свою очередь, в практической деятельности это мешает правильно­му пониманию патологического процесса у конкретного больного, своевременной постановке диагноза и выработке адекватной такти­ки лечения. Не вызывает сомнений, что изменение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника является объек­тивной реальностью, процессом, неизбежно возникающим при лю­бом неблагополучии в желудочно-кишечном тракте. В то же время, необходимо помнить, что дисбактериоз не является нозологической единицей, так как не соответствует критериям болезни, а потому не может фигурировать в качестве диагноза. Он также не является симптомом, синдромом или симптомокомплексом. Изменение со­става микрофлоры является патогенетическим звеном в цепи пато­логического процесса в желудочно-кишечном тракте, отражением состояния его микроэкологии. Только в таком контексте дисбакте­риоз, как таковой (не только кишечника), может и должен рассмат­риваться клиницистом.

Дисбактериоз кишечника всегда вторичен. Он возникает как следствие изменения внутренней среды кишки в силу различных патогенных факторов и/или прямого воздействия на кишечную микрофлору. Причинами могут быть любые заболева­ния органов пищеварения, так как при этом всегда изменяется вну­тренняя среда кишки, что неизбежно отражается на ее экосистеме. Нередкими причинами являются антибиотикотерапия, функцио­нальные нарушения моторики, диетические особенности и, види­мо, встречающиеся чаще, чем диагностируемые, дефекты местного иммунитета. Сам же дисбактериоз, как звено патогенеза, может приводить к повреждению кишечного эпителия, нарушению про­цессов переваривания и всасывания, усугубляя уже имеющиеся на­рушения в желудочно-кишечном тракте. Из вышеизложенного сле­дует, что о дисбактериозе кишечника можно говорить практически при любом заболевании пищеварительной системы, особенно, со­провождающимся диареей или запором.

По мнению В.М. Коршунова, использование в клинической практике термина «синдром избыточного бактериального роста» как синонима симптомокомплексу «дисбактериоз кишечника» нельзя признать правомерным, так как при дисбактериозе изменяются качественный состав микрофлоры и частота встречаемости отдельных ее представителей: число одних микроорганизмов увеличивается, других — уменьшается. При развитии дисбактериозов происходят существенные многообразные изменения качественно-количественных характеристик как в целом в составе микрофлоры, так и в рамках отдельных родов бактерий. Учитывая это, не все исследователи соглашаются и с применением такого подхода к классификации дисбактериозов кишечника, согласно которому последние разделяются на группы в зависимости от того, какой род факультативно анаэробных бактерий становится доминирующим среди представителей аэробного ростка микрофлоры в толстой кишке: например, протейный дисбакте­риоз кишечника, клебсиеллезный, стафилококковый и т.д.

История вопроса. Учение о роли  симбионтной микробной флоры для организма человека связано с именем великого русского ученого И.И.Мечникова. Он писал: «Мно­гочисленные ассоциации микробов, населяющих кишечник челове­ка, в значительной мере определяют его духовное и физическое здо­ровье. Долголетие человека связано с удалением условно-патогенных мик­роорганизмов из кишечника. Кожа и слизистые человека покрыты в виде перчатки биопленкой, состоящей из сотен видов микробов». И.И. Мечников был убежден в том, что «дикие и вредные бактерии в кишечнике» могут и должны быть «удалены» при помощи молоч­нокислых бактерий и предложил проводить с этой целью заселение пищеварительного тракта болгарской молочно-кислой палочкой (простоквашей Мечникова).

Определение. Термин «дисбактериоз» впервые введен в 1916 г. для обозначения снижения антагонистических функций кишечной микрофлоры. Дисбактериоз кишечника — это качественные или количе­ственные изменения микробиоценоза кишечника с расширением сферы обитания отдельных групп микроорганизмов, сопровождающиеся кли­нически выраженными нарушениями в состоянии ребенка. Изменения в микробном пейзаже, не проявляющие себя клини­чески, обозначаются как дисбиоциноз. Крат­ковременные изменения микрофлоры кишечника называют дисбактериальными реакциями. Более стойкие и выраженные качествен­ные и количественные изменения нормальной микрофлоры обоз­начают как дисбактерия.

Сегодня дисбактериоз кишечника рассматривают как следствие или осложнение какой-либо другой патологии и усилия врачей должны быть направлены на выявление и устранение причин его

возникновения. И не случайно этот термин отсутствует в регистре Международной классификации болез­ней 10-го пересмотра (МК.Б-Х). В ряде случаев, принятому в оте­чественной литературе термину «дисбактериоз/дисбиоз кишечни­ка» пытаются противопоставить термин из англоязычной меди­цинской литературы — «синдром избыточного (или чрезвычайно­го) роста бактерий».

 Нормальная микробная флора кишечника и ее роль в организме. Микробиоценоз кишечника — это филогенетически и онтогенети­чески сложившаяся многокомпонентная биологическая система с опре­деленными количественными и качественными соотношениями основ­ных групп микробов. Нормальный микробиоценоз представляет собой сложную ассоциа­цию микроорганизмов, влияющих на жизнедеятельность друг друга и находящихся в постоянной взаимосвязи с организмом хозяина. Соотношение разнообразных популяций микробов, поддерживаю­щее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимо для сохранения здоровья человека.

Всего в кишечнике находит­ся до 100 биллионов клеток микроорганизмов. При этом речь идет о сотнях различных штаммов. Сегодня уже известно о почти пятистах различных видах микроорганизмов, с общей массой 1 -3 кг, которыми колонизирован же­лудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека, по численности (1014) превышающие суммарное количество человеческих клеток (1013). Микроорганизмы по­крывают достаточно большую площадь поверхности слизистой оболочки кишечника (более 400 м2), а с учетом всех субмикроскопических структур — 2000 м2. Микроэкологическая система пищеварительного тракта являет­ся открытым биоценозом, так как между микрофлорой окружаю­щей среды и микрофлорой ЖКТ происходит постоянная циркуля­ция микроорганизмов. Микрофлора желудочно-кишечного тракта в естественных условия выступает в качестве биосорбента. Она спо­собна аккумулировать и осуществлять биодеградацию значительно­го количества попадающих извне или определенным образом обра­зующихся в организме хозяина токсических продуктов, включая ме­таллы, фенолы и другие ксенобиотики. Если повреждающие и ток­сические агенты по своей интенсивности превышают биологичес­кие адаптационные возможности системы «организм — его микро­флора», то, как правило, возникают микроэкологические наруше­ния, с последующим развитием клинико-морфологических деком­пенсаций.

Распределение микроорганизмов по ходу желудочно-кишечного тракта имеет достаточно строгие, определяющиеся проксимально-дистальным градиентом распределения закономерности и тесно коррелирует с состоянием пищеварительной системы. Микрофлора кишечника содержит более пятисот видов бактерий. В разных отделах ЖКТ количество бакте­рий различно. В ротовой полости в условиях кислой среды количе­ство микроорганизмов невелико и составляет от 0 до 103 КОЕ на миллилитр содержимого, в то время как в нижних отделах ЖКТ ко­личество микроорганизмов значительно выше. Основными факто­рами среды, ограничивающими размножение бактерий в верхних отделах ЖКТ, являются быстрое движение пищевых масс, секреция желчи и сока поджелудочной железы. Микрофлора тонкой кишки проста и немногочисленна. В тощей кишке здоровых людей среда может быть стерильной, хотя чаще в верхних отделах обнаруживают стрептококки, стафилококки, молочно­кислые палочки, другие грамположительные аэробные бактерии и грибы. Общее количество бактерий в тощей кишке не превышает на­тощак 104-105 в 1 мл кишечного содержимого. В норме избыточному росту бактерий в тонкой кишке препят­ствуют:

  • нормальная секреция соляной кислоты (предотвращает размножение бактерий в верхних отделах желудочно-кишечного тракта);
  • илеоцекальный клапан (предупреждает поступление бакте­рий из толстой кишки в тонкую);
  • нормальная пропульсивная моторика тонкой кишки (препятствует застою кишечного содержимого).

В подвздошной кишке количество микробов увеличивается до 107-108, появляются анаэроб­ные бактерии. Поддержание нормальной экологии тонкой кишки обеспечи­вается низкой рН желудочного сока, пропульсивной перистальтикой, эффективным кишечным пищеварением и всасыванием, а так же нор­мальным функционированием илеоцекального сфинктера, который предотвращает рефлюкс содержимого толстой кишки в тонкую. Условия среды в толстой кишке являются диаметрально противоположными, поэтому в этом отделе ЖКТ количество бактерий достигает 1013 КОЕ на миллилитр.

Вся микрофло­ра кишечника подразделяется на:

  1. облигатную (главная, постоянно встречающаяся микрофлора) —  анаэробы (бифидо-, лактобактерии, бактероиды) и аэробы (кишечная палочка). На 92-95% микрофлора кишечника состоит из облигатных анаэ­робов.
  2. факультативную (условно-патогенная: стафилококки, грибы, сапрофитная микрофлора),
    1. транзиторную (случайные микроорганизмы) — условно-патогенная флора (клебсиеллы, протей, клостридии и др.).

    Основу (90-98%) нормальной (защитной) кишечной микрофлоры составляют: бифидобактерии, лактобациллы, фекальный стрептококк, кишечная полочка с нормальной ферментацией.

    Аутофлора кишечника у здорового человека осуществляет ряд жизненно важных функций:

    1. антагонистическую по отношению к патогенным и условнопатогенным микробам;
    2. иммуномодулирующую (стимулирует образование В-лимфоцитов, плазматических клеток, иммуноглобулинов, регулирует содержание лизоцима, пропердина, комплемента и его фракций);
    3. метаболическую (стимулирует образование витаминов группы В, витамина К, синтез незаменимых аминокислот);
    4. обладает антирахитическим и антианемическим свойствами, способ­ствуя лучшему усвоению солей кальция, витамина Д и железа;
    5. участвует в детоксикации ксенобиотиков;
    6. препятствует микробному декарбоксилированию пищевого гистидина и повышению количества гистамина, что предупреждает возникнове­ние аллергических реакций и развитие гиперацидных состояний;
    7. принимает участие в метаболизме холестерина и желчных кислот, способствует формированию каловых масс и нормальной эвакуаторной функции кишечника;
    8. ферменты бактерий толстого кишечника осуществляют расщепление непереваренных в тонкой кишке пищевых веществ.

    Известно, что при утилизации микробами неперевариваемых углеводов (клетчатки) образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Они обеспечивают клетки кишки энергоносителями и, следовательно, улучшают трофику слизистой оболочки. Недостаточное количество клетчатки в питании ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате чего возникают дистрофические изменения покровного эпителия и повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к, антигенам пищевого и микробного происхождения.

    Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот всасываются обратно, а оставшиеся 5% в составе фекальных масс эвакуируются из организма в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют формированию нормальных каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидротации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременной деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее.

    Таким образом, функционально-морфологическое состояние кишечника в значительной мере зависит от состава его биотопов.

    Этапы формирования микрофлоры кишечника. Кишечник плода стерилен. Первоначальное микробное заселе­ние пищеварительного тракта начинается в родовых путях матери, где в норме преобладают лактобациллы и в значительном количестве при­сутствуют бифидобактери и длится 10-20 часов с момента рождения. Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется в первые дни жизни ребенка.

    После рождения в желудочно-кишечный тракт попадают микро­организмы, находящиеся в воздухе, на предметах ухода, коже персона­ла. Эти микробы в основном представлены аэробной и факультативно-аэробной флорой. Уже к концу первых суток кишечник заселяется разнообразной микрофлорой, среди которой преобладает кокковая, но встречаются дрожжи, энтеробактерии, а также другие условнопатогенные и пато­генные микробы. Бифидофлора выявляется лишь у половины детей из тех, кого прикладывают к груди через 12-24 часа после рождения, более позднее прикладывание дает засе­ление бифидобактериями только у каждого третьего — четвертого ребенка.

    Начиная с четвертого дня жиз­ни в толстой кишке новорожденного определяются лактобактерий, эшерихии, стрептококки, стафило­кокки, развивается так называемый транзисторный дисбактериоз. Продолжительность его у здоровых новорожденных, находя­щихся на естественном вскармливании, от 2-4 до 6-8 дней. Отмечено, что кишечная палочка и стрепто­кокки создают условия для появления и колонизации строгих анаэробов. К концу первой недели жизни возрастает титр лактобактерий, эшерихии, бифидобактерий, появляются бактероиды, клостридии, ана­эробные кокки. Таким образом, имеется строгая сис­тема, создающая условия для формирования нор­мальной микрофлоры, и немаловажную роль здесь играют чисто физиологические факторы.

    Затем наступает фаза стабилизации, продолжающаяся 1-1,5  месяца, при которой преобла­дающейв микробной пейзаже кишечника становится бифидофлора. Микрофлора  кишечника  становится  такой,   какой   она  будет свойственна данному макроорганизму.

    Характер мик­робиоценоза кишечника у ребенка первого года жизни находится в прямой зависимости от вида вскармливания.

    Молоко матери играет важную роль в формировании оптималь­ного микробного пейзажа в кишечнике, являясь для ребенка источни­ком большинства иммунных факторов, способствующих санации ки­шечника от патогенных микробов. Кроме того, оно содержит бифидогенные факторы, ряд веществ-пребиотиков, способствующих заселению кишечника определен­ными видами микроорганизмов в определенных количествах. Быстрейшему ста­новлению нормальной микрофлоры кишечника способствует и раннее прикладывание к груди.

    Дети, получающие естественное вскармливание, имеют виды бифидумбактерий В. bifidum и В. breve, а на искуственном — В. longum. При искусст­венном вскармливании имеется более высокий титр лактобактерий, клостридии превышают уровень 10^6 КОЕ/г в исследуемом материале. У этих детей нередко можно обнаружить С. dificile и С. perfringens, способные вырабатывать энтеротоксины, в та­ких случаях следует говорить уже не о дисбактериозе, а об инфекционном процессе с эндотоксином. Уровень клостридий может повышаться у более стар­ших детей при несбалансированной диете со значи­тельным увеличением доли мясных продуктов.

    У детей, получающих искусственное вскармлива­ние, чаще и в более высоких титрах появляются бак­тероиды и вейлонеллы. При избыточном количестве последних могут отмечаться повышенное газообра­зование и диспептические проявления.

    От характера питания зависит и факультативно-анаэробная флора. Дети на искусственном вскармли­вании чаще заболевают энтеритами, которые обусло­влены эндогенными эшерихиями или кишечными палочками с измененными свойствами (лактозонегативные и гемолизинпродуцирующие). Другие пред­ставители микрофлоры — клебсиеллы, протеи, морганеллы, энтеробактеры, цитробактеры, серрации, являясь условно патогенными, при снижении резистентности организма могут реализовывать свои свойства: формировать диарейный синдром и микробно-воспалительный процесс. Стафилококки непа­тогенного вида (в том числе эпидермальный) коло­низируют кишечник детей с первых дней жизни. Иногда в небольших концентрациях присутствуют стафилококки с патогенными свойствами.

    Роль стрептококков в формировании оптималь­ного уровня колонизационной резистентности дос­таточно велика. При естественном вскармливании их уровень сохраняется постоянным, а при искусст­венном может значительно превышать норму. Одна­ко усиленный рост энтерококков при сниженном ко­личестве облигатной микрофлоры у детей способст­вует формированию эндогенного инфекционного процесса.

    Частота выделения условно патогенной микрофлоры у детей на первом году жизни колеблется в широких пределах, но эти изменения в большинстве случаев не сопро­вождаются какими-либо патологическими состояниями (табл.1).

    У детей старше года возрастает численность грамположительных спорогенных микробов-бактероидов до 108 и несколько умень­шается содержание лактобактерий (до 106). Общее число кишечной палочки колеблется от 106 до 108 микробных клеток в 1 г фекалий. Из этого числа 60-80% составляют полноценные в ферментативном отно­шении кишечные палочки, до 5% -лактозонегативные энтеробактерии, до 10% — кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами. Гемолитические формы кишечной палочки у здоровых детей, как правило, не обнаруживаются. Энтерококки составляют обычно 10-25% от аэробной флоры кишечника. В следовых коли­чествах у 5-15% здоровых детей определяются грибы, дрожжи, клостридии, стафилококки, стрептококки, условно патогенные энтеробак­терии родов клебсиелла, цитробактер, энтеробактер, гафния, серрация, протей и др.

    С возрастом, наряду с количественными, происходят и каче­ственные изменения кишечной микрофлоры: так, преобладающие у детей раннего возраста B.Bifidum, B.Brevis, В Infantum вытесняются B.Longum, B.Adolescentis.

    Предрасполагающие факторы и патогенез дисбактериоза. Микробиоценоз кишечника у ребенка — система чрезвычайно ла­бильная и динамичная, подвергающаяся постоянным изменениям под влиянием различных факторов внешней среды и патологических со­стояний макроорганизма.

    Факторы, способствующие возникновению дисбактериоза

    1. У новорожденных:

    наличие у матери во время беременности воспалительных заболева­ний половой сферы; дисбиоценоза влагалища и кишечника; обостре­ний хронических заболеваний пищеварительного

    • тракта, мочевыде-лительной и дыхательной систем, ЛОР-органов; аллергических забо­леваний; гормональной и антибактериальной терапии;
    • мастит у матери;
    • осложненное течение анте-, интра- и перинатального периодов;
    • недоношенность и задержка внутриутробного развития;
    • гнойные инфекции;
    • позднее прикладывание к груди.

    2. Экзогенные

    • Профессиональные (промышленные яды)
    • Санитарно-гигиенические
    • Физические и химические
    • Ионизирующее излучение
    • Климатогеографические

    3. Эндогенные

    • Иммуные нарушения
    • Стрессовые состояния
    • Соматические заболевания (патология кишечника, желчного пузыря и желчевыводящихпутей, печени и поджелудочной железы, почек, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния после резекции желудка и тонкой кишки, В12-фолиеводефицитная анемия, злокачест­венные новообразования, на­рушение перистальтики, в частности стаз в толстом кишечнике)
    • Ишемия кишечника
    • Ревматические заболевания, склеродермия, СКВ и другие за­болевания соединительной ткани
    • Сахарный диабет
    • Пожилой и старческий возраст
    • Нерациональное питание
    • Голодание
    • Инфекционные болезни, перенесенные кишечные инфекции.
    • Ферментопатии.
    • Медикаментозное воздействие (антибиотики, НПВП, суль­фаниламиды, наркотические, местноанестезирующие; обволакивающие, адсорбирущие препараты, другие лекарственные средства могут изменять моторику кишечника, нарушать образование муцина). Следствием широкого применения антибиотиков, не всегда оправданного, является распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
    • Психический, физический стресс, оперативные вмешательства

    В результате воздействия патологических факторов происходят количественные и качественные нарушения нормальной микрофлоры кишечника. Эти изменения могут быть кратковременными и исчезать после устранения фактора, оказыва­ющего неблагоприятное воздействие на организм человека.

    Ведущая роль в формировании дисбактериоза принадлежит резкому снижению, часто вплоть до полного исчезновения, бифидо-, лакто- и эубактерий и выраженному увеличению условно-патогенных микроорганизмов, относящихся к семейству энтеробактерий (клебсиелл, цитробактеров и энтеробактеров, протеев, эшерихий), псевдомонад. Эти бактерии становятся доминирующими в микрофлоре кишечника. Считают, что изменение количественных соотношений первона­чально компенсируется повышенной функциональной активностью отдельных представителей нормальной микрофлоры и только при ис­тощении ее функциональных возможностей появляются те или иные клинически выраженные нарушения в состоянии ребенка. Параллельно с этим происходит заселение тонкой кишки «фекальными» микроорганизмами, обладающими патогенными свойствами и распространение их за пределы кишечника (транслокация), с последующим заселением внутренних органов. Бактериальная контаминация тонкой кишки способствует развитию различных патологических состояний, проявляющихся синдромом мальабсорбции, стеатореей, нарушением всасывания аминокислот, азота, витаминов, микроэлементов. Продукты метаболизма (индол, скатол, сероводород и др.) и токсины, про­дуцируемые условно-патогенными микроорганизмами, снижают детоксикационную способность печени, усугубляют симптомы инток­сикации, подавляют регенерацию слизистой оболочки, способ­ствуют образованию опухолей, угнетают перистальтику и обус­ловливают развитие диспепсического синдрома.

    Динамика развития патологического процесса в кишечнике, обусловленного нарушением нормальной микрофлоры, представлена в таблице 2.

    Классификация дисбактериоза. Существует несколько классификаций дисбиозов. В клинической практике наиболее часто используются следующие классификации:

    По И. Б. Куваевой, К. С. Ладодо, 1991 г.

    I степень. Характеризуется снижением на 1-2 порядка количества бифидо- и лактобактерий, кишечной палочки.

    II    степень. На фоне снижения содержания бифидо- и лактобактерий на 3-4 порядка выявляюгувеличение количества условно-патогенных — стафилококков, протея. Условно-патогенная флора при­обретает незначительно выраженные гемолитические свойства, т.е. уже способна проявлять агрессивность.

    III степень. Характеризуется значительным уменьшением коли­чества анаэробов (бифидо- и лактобактерий — до 105-106) и постепенным увеличением аэробов. Условно-патогенная флора приобре­тает выраженные агрессивные свойства. На этой стадии в большом количестве выявляют грибы рода Candida, протей, клебсиеллы, энтеробактерии, стафилококки.

    IV степень. Характеризуется отсутствием бифидобактерий, значительным уменьшением количества лактобактерий и кишечной палочки. Отмечают значительные изменения количественных соотношений облигатных и факультативных микроорганизмов, их биологических свойств, накопление энтеро- и цитотоксинов. Резко уг­нетаются функции кишечной микрофлоры и в первую очередь антагонистическая, что приводит к выраженной активации условно-па­тогенной флоры тяжелым нарушениям пищеварения, деструктивным изменениям слизистой оболочки пищеварительного тракта, снижению неспецифической резистентности. Эту степень дисбиоза диагностируют при длительном приеме антибиотиков на фоне цитостатической или гормональной терапии, при рентгеновском облучении органов брюшной полости, малого таза, у пациентов с он­кологическими заболеваниями или при химиотерапии

     По Блохиной-Дорофейчук

    I — снижение количества бифидобактерий и/или лактобактерий, эшерихий на 1-2 порядка; возможно повышение эшерихий.

    II — повышение гемолитических эшерихий или других условнопатогенных микроорганизмов (УПМ) до 105«7 КОЕ/г или обнаружение ассоциаций в 104° КОЕ/г;

    III — выраженный дефицит лакто- и бифидобактерий; обильный рост ассоциаций УПМ 106~7 КОЕ/г и выше;

    IV — бактериемия, сепсис.

    По Н.М. Грачевой и Г.И. Гончаровой (1986):

    1 степень — латентная, компенсированная форма, характеризуется незначительными изменениями аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества кишечной палочки, бифидо-и лактофлора при этом не изменены; как правило, кишечная дисфункция не регистрируется.

    2 степень — субкомпенсированная форма. На фоне незначитель­ного снижения количественного содержания бифидобактерий выявля­ются количественные и качественные нарушения других условно-пато­генных микроорганизмов. Это состояние пограничное и свидетельству­ет о том, что обследуемый может быть отнесен к группе риска. При данной степени дисбиоза целесообразно назначение бактерийных препаратов до восстановления нормальной микрофлоры даже в случаях отсутствия дисфункций кишечника; количественный уровень бифидо­бактерий — 108 микробных тел в г испражнений.

    3  степень — значительно снижен уровень бифидофлоры (105-107мт/г) в сочетании со снижением лактофлоры и резким изменением уровня кишечных палочек. Вслед за снижением бифидофлоры наруша­ются соотношения в составе кишечной микрофлоры, создаются усло­вия для проявления патогенных свойств условно-патогенных микро­организмов. Дисбиотические нарушения, как правило, сопровождаются симптомами кишечной дисфункции.

    4 степень — отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение лактобактерий, изменение количества кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание как облигатньтх, так и факультативных и нехарактерных для здорового человека условно-патогенных микро­организмов в ассоциациях. Все это приводит к тяжелому поражению желудочно-кишечного тракта, бактериемии и сепсису.

    Эти классификации отражают в большей степени количествен­ную оценку состава кишечной (вернее, фекальной) микрофлоры. Но существует и качественная оценка, предусматривающая опреде­ление степени агрессивности, патогенности микробов, то есть спо­собность вырабатывать гемолизины,

    плазмокоагулянты, лизоцим.

    КЛИНИКА ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА. Клинические проявления дисбактериоза многообразны и неспе­цифичны. Наиболее часто встречающиеся симптомы можно объеди­нить в следующие синдромы.

    1.   Диспептический синдром, характеризующийся аэрофагией, отрыжкой, тошнотой, изжогой, срыгиваниями и рвотой, урчанием в кишечнике, металлическим вкусом во рту и метеоризмом, который в тяжелых случаях может привести к перебоям в работе сердца.

    2.  Диарейный синдром, проявляющийся при усиленном броже­нии светлым с кислым запахом, кашицеобразным или жидким пенис­тым стулом; при выделении в высоких титрах протея — пенистым с резко неприятным запахом, желто-зеленым, иногда с прожилками крови стулом, учащенным до 6-8 раз в сутки; при наличии в кишечни­ке синегнойной палочки стулом со специфическим запахом и прожил­ками сине-зеленого гноя; при ассоциативном дисбакгериозе учащен­ным до 10-12 раз в сутки водянистым стулом. У детей старшего воз­раста нередко диарея чередуется с запорами.

    3.  Болевой синдром, выражающийся монотонными тянущими или распирающими болями в животе, усиливающимися во второй половине дня.

    4.  Аноректальный синдром, развивающийся при длительной ан­тибактериальной терапии и проявляющийся тупой болью в анорек-тальной области, зудом и жжением в области ануса и промежности, тенезмами. Ему часто предшествует повышение температуры.

    5. Интоксикационный синдром, характеризующийся вялостью, снижением аппетита, субфебрилитетом.

    6.   Синдром нарушенного кишечного всасывания, отражением которого служат медленное нарастание массы тела, клинические приз­наки дефицита железа, кальция и витаминов; при нарушении всасыва­ния моносахаров — развитие бродильной диспепсии, жиров — стеатореи.

    7. Синдром витаминной недостаточности. При дисбактериозах наиболее выражен гиповитаминоз витамина В. Самым ранним призна­ком недостаточности витаминов группы В является нарушение мотор­ной функции пищеварительного тракта со склонностью к атонии. О дефиците рибофлавина свидетельствуют стоматит, хейлит, дерматит крыльев носа и носогубных складок, изменение ногтей, выпадение волос. При недостатке тиамина возможны неврологические нарушения в виде расстройств сна, парестезии. Дефицит витамина B12, витамина К и фолиевой кислоты ведет к развитию анемии. Недостаток никотиновой кислоты проявляется раздражительностью, неуравновешен­ностью, явлениями глоссита, ярко-красной окраской слизистой языка, зева, слюнотечением. Нередко при дисбактериозах нарушается всасы­вание жирорастворимых витаминов, в частности, витамина Д, что может усугублять течение рахита у детей раннего возраста.

    В ряде случаев наблюдаются дисбиотические нарушения с доми­нированием какого-либо микроорганизма: грибковый, стафило­кокковый, протейный, синегнойный, эшерихиозный и различными ассоциациями указанных микроорганизмов. Стафилококковый дисбактериоз характеризуется особой тяжестью: изнуряющими по­носами, интоксикацией, уменьшением массы тела. Грибковый, кандидозный дисбактериоз развивается в основном у ослабленных больных, приводя к некрозам вплоть и перфорации кишечника. Дисбактериоз, вызванный синегнойной палочкой, отличается упорным течением, резистентностью к антибактериальной терапии, склонностью к генерализации. Ассоциативные формы дисбактери­оза отличаются от мономикробных более выраженной агрессивнос­тью, высокой резистентностью к антибактериальной терапии, гру­быми структурными изменениями слизистых оболочек пищевари­тельного тракта. Наиболее неблагоприятными считают ассоциации стафилококка с другими видами микроорганизмов, особенно с кандидами и синегнойной палочкой.

    В зависимости от выраженности клинических проявлений раз­личают 3 степени дисбактериоза.

    При I степени дисбактериоза (компенсированной) у детей отме­чаются снижение аппетита, нестабильность кривой нарастания массы тела, метеоризм, иногда запоры, неравномерная или слабая окраска каловых масс.

    П степень дисбактериоза (субкомпенсированная) характеризу­ется, в основном, локальной симптоматикой со стороны желудочно-кишечного тракта, проявляющейся клинической картиной энтероколи­та с непостоянным болевым синдромом и явлениями диспепсии. Могут быть признаки нерезко выраженной интоксикации, возможен субфеб­рилитет, отмечается склонность к простудным заболеваниям и аллер­гическим реакциям, появляются симптомы полигиповитаминоза, ане­мии, гипокалъциемии.

    Ш степень дисбактериоза (декомпенсированная) развивается вследствие проникновения условнопатогенных микробов через сли­зистую кишечника в кровь и внутренние органы. При этом у

    больных возникает неспецифическая транзиторная бактериемия, бактериурия, бактериохолия. Отмечаются выраженные симптомы со стороны желу­дочно-кишечного тракта, которые зависят от вида микроорганизмов, преобладающих в микробном спектре кишечника. Выражен интокси­кационный синдром, развивается вторичный иммунодефицит.

    ДИАГНОСТИКА. Обязательно всестороннее обследование пищеварительного тракта, в том числе желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы, тонкой и толстой кишки, с применением контрастной рентгенографии желудка и двенадцатиперстной кишки, ирригоскопии, эндоскопического исследования.

    Лабораторная диагностика:

    1. Для оценки переварива­ния и всасывания жиров, белков и углеводов широко используют копрологическое исследование, при котором обнаруживаются клетки кишечного эпителия, слизь, жирные кислоты, мыла жирных кислот, крахмал, йодофильная флора; при активизации бродильных процессов — резко кислая реакция кала; при дисбактериозе, сопровож­дающемся гнилостной диспепсией — щелочная реакция, резкий гни­лостный запах кала, повышение концентрации выделяемого аммиака (до 10-14 у.е.); при дисбактериозах, сопровождающихся воспалением слизистой оболочки кишечника и запорами, в кале определяются слизь, клетки кишечного эпителия, лейкоциты, он имеет щелочную реакцию.

    2. Биохимическое исследование кишечного содержимого, выяв­ляющее наличие щелочной фосфатазы и энтерокиназы, повышение в фекалиях летучих жирных кислот и ароматических веществ (индола, фенола, крезола и скатола), увеличение концентрации фруктозы, а при росте в кишечнике лактозоотрицательной кишечной палочки — лактозы.

    3.  Бактериологическое исследование кишечного содержимого, соскобов    со    слизистой    оболочки    двенадцатиперстной    кишки (увеличение степени микробной обсемененности свыше 104 КОЕ/мл, редукция лактобацилл) и прямой кишки, полученных при эндоскопи­ческом исследовании.

    4. С целью доказания роли отдельных микробных представителей в развитии болезни, целесообразно исследование липополисахаридного-О-антигена и уровня энтеротоксинов.

    5. Анализ фекалий на дисбактериоз методом газожидкостной хроматографии, позволяющим оценить химические соединения, связанные с жизнедеятельностью нормальной мик­рофлоры. Забор материала (20 г) необходимо проводить из последней порции фекалий стерильным шпателем и помещать в стерильную пробирку с хорошо притертой резиновой пробкой, заполненную газовой бескислородной смесью. В случае несоблюдения этого условия бактериологическое исследование обречено на неудачу, т.к. анаэробные неспорообразующие бактерии в кислородсодержащей среде уже через несколько минут погибают полностью или их количество резко снижается. Следующим обязательным условием является  период времени от момента забора материала до начала бактериологического исследования, который не должен превышать двух часов.

    Диагностически значимыми являются следующие показатели:

    -снижение содержания бифидобактерий менее 108 КОЕ/г фекалий (у детей до 3 лет-менее 109);

    -снижение содержания лактобацилл менее 106 КОЕ/г фекалий (у детей до 3 лет — менее 107);

    -увеличение содержания эшерихий более 108 КОЕ/г фекалий (у детей первого полугодия жизни — более 109);

    -снижение содержания эшерихий менее 106 КОЕ/г фекалий;

    -появление эшерихий с измененными свойствами (лактозоотрицательных форм кишечной палочки или кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами: слабоферментирующих лактозу или аминокислоты, продуцирующих сероводород и др.) в количестве бо­лее 10%;

    -обнаружение энтерококков в количестве более 10б КОЕ/г (у детей первого полугодия жизни — более 108);

    -появление гемолитической микрофлоры;

    -выделение патогенных бактерий (сальмонелл, шигелл, патогенных сероваров кишечной палочки), являющихся экзогенным этиологиче­ским фактором острых кишечных инфекций;

    -обнаружение условнопатогенных грамотрицательных палочек (предс­тавителей рода Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter и др.);

    -обнаружение грибов рода Candid;

    -обнаружение золотистых стафилококков;

    -обнаружение клостридий более 103 КОЕ/г фекалий.

    Результаты бактериологического исследования микрофлоры кишечника вносятся врачом-бактериологом в таблицу (табл.4) и вместе с закючением о состоянии микрофлоры и рекомендациями о

    возможных способах ее нормализации (но не с конкретными назначениями лек. препаратов для лечения пациента!) направляются лечащему врачу.

    5. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждается с помощью посева дуоденального аспирата при обнаружении в нем повышенного содержания микроорганизмов (>10 в 1 мл).

    6. Для экспресс-диагностики степени колонизации тонкой кишки микробами во всем мире широко используют водородный дыха­тельный тест. Водород, один из продуктов бактериальной фермен­тации углеводов, образуется в кишечнике, всасывается в кровь, затем определяется в выдыхаемом воздухе. У больных с избыточным ростом бактерий исходный уровень водорода в выдыхаемом воздухе повышен, а при микробной колонизации тонкой кишки отмечается не только повышенное, но и раннее выделение водорода с выдыха­емым воздухом после углеводной нагрузки. На этом же принципе основаны дыхательные тесты с 14С-ксилозой и 14С-гликохолатом.

    показания к обследованию микробного пейзажа

    1. Ослабленный соматический фон у недоношенных и новорож­денных, находящихся на раннем искусственном вскармливании.

    2. Длительные дисфункции кишечника невыясненной этиологии.

    3. Период реконвалеспии после дизентерии при затяжном тече­нии заболевания или длительном бактериовыделении.

    4.Кишечные расстройства, вызванные длительным приемом ан­тибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

    5. Частые респираторно-вирусные заболевания.

    6. Аллергодерматозы.

    7. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и гельминтозы.

    8. Врожденные и приобретенные синдромы мальдигестии и мальабсорбции.

    9. Гипоиммунные состояния.

    дифференциальный диагноз дисбактериоза кишечника

    Наиболее сложным в дифференциальной диагностике дисбакте­риоза является разграничение его с кишечными инфекциями, вызван­ными условно-патогенной флорой. Дифференциально-диагностические критерии этих состояний представлены в таблице 3.

    Последствия дисбактериоза

    • Нарушение процессов пищеварения
    • Снижение детоксикационной функции печени
    • Инфекционные осложнения (гнойно-септические и другие заболевания),,,

    • Сенсибилизация (аллергические реакции)

    •  Онкогенная активность (возникновение и развитие опухо­лей)

    Вызывает интерес проблема нарушения микроэкологии желу­дочно-кишечного тракта у больных с Helicobacter pyloryассоииированной патологией. Helicobacter pylory ряд ученых рассматрива­ют как комменсала, эволюонировавшего вместе с человеком и со­существующего с макроорганизмом. Но в определенных ситуаци­ях Helicobacter pylory переходит в статус паразита. У большинства больных с этой патологией в микрофлоре толстой кишки обнару­живают клостридии, кишечную палочку с измененными фермен­тативными свойствами. Необходимо также отметить негативное влияние антибиотикотерапии, которую проводят при хеликобактерной инфекции. Как следствие, у таких пациентов чаще высеи­вается: клебсиелла, протей, грибоы рода Candida, уменьшается количество бифидобактерий и кишечной палочки.

    Нарушения микробиоценоза кишечника являются предвестни­ками изменений физиологического статуса организма, связанных с угнетением иммунобиологической защиты организма, его аллергизацией, хронической интоксикацией, повышением восприимчивости к инфекционным заболеваниям. Дисбактериозы способствуют затяжному рецидивирующему течению заболеваний, развитию ос­ложнений.

    лечебная тактика при дисбактериозе кишечника

    При проведении лечебных мероприятий у больных с дисбиотическими нарушениями микрофлоры кишечника необходимо избегать шаблона.

    Обязательным и важнейшим при дисбактериозе кишечника яв­ляется устранение причин его возникновения и эффективная тера­пия основного заболевания. Коррекция микроэкологических нару­шений включает элиминацию условно-патогенных микроорганиз­мов, введение субстратов и пищевых добавок, способствующих ко­лонизации кишечника облигатной микрофлорой, препаратов, со­держащих нормальную микрофлору и конкурирующую с условно-патогенной, стимуляцию иммунитета,

    регуляцию скорости транзи­та кишечного содержимого,

    Направленность терапевтического действия:

    1. Рациональное питание.

    2. Коррекция постоянной флоры.

    3.  Энтеросорбция.

    4. Ферментные препараты.

    5. Коррекция метеоризма.

    6. Витаминотерапия.

    7. Повышение иммунологической реактивности организма

    8 Фитотерапия.

    Реализация задач комплексной терапии

    Рациональное питание. Для детей первого года жизни оптимальным является груд­ное вскармливание. При отсутствии грудного молока используются адаптированные («Агу-1», «Ацидомил», «Бифимил», «Хумана-ЛП, «Молочко КМ», НАН кисломолочный с пробиотиками, Нутрилон 1, 2, Нутрилон Омнео с добавлением пребиотиков, Нутрилак-Био (Россия), Туттели с лактобактериями, Семпер-бифидус) или частично адаптированные (ацидофильная «Ма­лютка», «Бифилин», «Росток») кисломолочные смеси. Лечебный эффект смеси «Семпер-бифидус» достигается благодаря тому, что в составе углеводного компонента 12,5% составляет бифидогенный фактор -лактулоза, которая не расщепляется лактазой в тонкой кишке, доходит в неизменном виде до толстого кишечника и служит питательной средой для активного роста бифидобактерий и лактобацилл. Благодаря индивидуально подбираемой дозировке «Сэмпер Бифидус» может применяться как для восстановления состава кишечной микрофлоры (в объеме от 4 до 6 кормлений в день), так и профилактически (2-3 кормления в день) для поддержания нормального микробного биоценоза на протяжении всего первого года жизни.

    Во многих случаях оправдывает себя приме­нение сухой смеси «Лактофидус», содержащей бифидобактерии и стрептококки, и смеси «НАН» с бифидобактериями. Для выхаживания детей неонатального периода разработано функциональное питание в виде лиофилизированного грудного молока, обога­щенного Bifidobacterium bifidum.

    Сотрудниками НИИ питания РАМН было доказано, что кисломолочные продукты, содержащие пробиотики (биокефир, биойогурт, Бифидок, Антошка –Л, Олиголакт и др.) подавляли рост гемолизинпродуцирующих кишечных палочек и стафилококков, и практически не оказывали действия на грибы и протей, тогда как группа продуктов, не содержащих бифидобактерии (кефир, ряженка, Эвита), напротив, подавляла грибы и протей. Данные результаты указывают на целесообразность сочетания в рационе детей различных видов кисломолочных продуктов.

    У детей старшего возраста питание должно быть сбалансирова­но по основным компонентам, вреден избыток любого ингредиента, особенно белков. Необходимость ограничения в диете белков, жиров или углеводов зависит от особенностей копрограммы. Нецелесообразно употребление консервированных продуктов. Пища должна быть меха­нически щадящей, легко перевариваемой, богатой витаминами, пекти­нами, минеральными веществами.

    Полезно включение в диету продуктов, обладающих антимик­робным действием (таблица 6).


    В рацион питания обязательно должны быть включены кис­ломолочные продукты, содержащие живые бифидобактерии: кефир, биокефир, Бифи-кефир, «Биолакт», «Наринэ», Актимель.

    В настоящее время, помимо кисломолочных смесей, для коррек­ции биоценоза кишечника широко используются биологически ак­тивные добавки (БАД): с бифидумбактерином (БАД-1Б), и лизоцимно-бифидная (БАД-2) в дозе 1г/100 мл молока. Для достижения терапевтичес­кого эффекта от применения молочнокислых бактерий, они долж­ны приниматься непрерывно в течение длительного времени. Курс лечения составляет от 3 до 5 недель, частота приема — 4-5 раз в сутки. По показаниям курс лечения может быть повторен через 3-4 недели.

    Би­фидо- и лактобактерии восстанавливают нарушен­ный баланс микрофлоры, целостность эпители­альных клеточных образований, стимулируют иммунологические функции слизистой оболочки пищеварительного тракта. Энтеро­кокки и колибактерии показаны преимущественно для иммуномодулирующего воздействия, в то время как молочнокислые бактерии стабилизируют среду в пищеварительном тракте.

    При отсутствии лизоцима, бифидумбактерина, лактобактерина используют природные источники и стимуляторы выработки этих ком­понентов: капустный сок, лосиное молоко, грецкие орехи, кедровые орехи, семена тыквы, витамины С и Е.

    Отмечена высокая эффективность при применении биококтейля «НК». В его состав входят

    биологически активные экстракты из сои, свеклы, петрушки, укропа, чеснока и прополиса, приготовленные по методике, сохраняющей факторы роста для физиологических бактерий. Экстракты подквашены бактериями кишечной палочки М17. Приме­няется биококтейль внутрь в течение 1-3 месяцев 3 раза в день по 1-2 ст. ложки у детей старше 11 лет, у детей 5-10 лет — по 1/2-1 ст. ложке; 1-5 лет — по 1-1,5 ч. ложки; 6-12 месяцев — по 1/2 ч. ложке.

    В период лечения дисбактериоза рекомендуют ежедневно упо­треблять яблочно-морковное пюре из свежих продуктов, а во время бактериотерапии — лечебный кисель. Его готовят из кукурузного крах­мала (1 ч.л. на 500 мл воды); в сваренный и остуженный кисель добав­ляют 2 дольки чеснока в измельченном виде, соль и сок лимона по вкусу. Рекомендуют принимать внутрь детям до 1 года по 30-50 мл, 1-3 лет — по 50-80 мл, детям старше 3 лет — по 80-120 мл 3 раза в день.

    Большое значение для микрофлоры кишечника имеют пищевые волокна. Являясь естественными энтеросорбентами, они обладают многими качествами, влияющими на состав микроорганизмов. Микробная флора, в свою очередь, использует пищевые волокна в качестве субстрата для жизнедеятельности. Однако следует помнить, что продукты метаболизма могут оказывать физиологическое и токсическое воздейст­вие.

    Пищевые волокна (пектины, лигнины, целлюло­за, гемицеллюлоза), содержащиеся в большом коли­честве в отрубях, морской капусте, яблоках, морко­ви, красной рябине и других овощах и фруктах, по­ступая в толстую кишку, подвергаются воздействию глюкозидаз. Глюкоза является субстратом для многих анаэробных бактерий. Велика роль и других образу­ющихся метаболитов. Среди них — молочная кисло­та, короткоцепочечные монокарбоновые кислоты, которые ингибируют патогенную флору и являются субстратом для восстановления кишечного эпите­лия. Пропионовая кислота регулирует микроцирку­ляцию толстой кишки через сосудистые сфинктеры.

    Бутират участвует в пролиферации и дифференцировке эпителия кишечника. Пищевые волокна суще­ственно снижают уровень эндогенного гистамина и других биологических аминов, реализующих аллер­гические проявления при болезнях пищеваритель­ной системы. Хорошо зарекомендовали себя препа­раты лактулозы, в частности, в педиатрической пра­ктике используется норм азе, высокоэффективный при запорах и аллергическом компоненте, обуслов­ленных изменениями кишечной микрофлоры.

    Коррекция флоры. По мнению профессора С.В. Бельмера, мы не знаем истинного состава микрофлоры кишечника конкретного индивидуума, поэтому при необходимости дополнительного воздейст­вия на нее (если подозреваем дисбиоз) наиболее эффективным будет не «целенаправленное лечение», а использование неспецифических средств, создающих благоприятные для роста нормальной микрофлоры условия. К последним относятся биопрепараты, в первую очередь, созданные на основе бифидо- и лактобактерий, а также средства, обладающие бифидогенным эффектом (лактулоза, пантотенат кальция, памба, нормазе и др.) Использование же антибактериальных средств может существенно ухудшить состояние кишечной микрофлоры, так как они воздействуют не только на условно-патогенную флору, но и на полезную облигатную (индигенную) флору. Высокий уровень индигенной флоры способствует тому, что условно-патогенная флора вытесняется из экологических ниш бифидо- и лактобактериями, что служит основным фактором восстановления микрофлоры и соответст­венно выздоровления.

    При дисбактериозе I степени обычно назначаются биопрепараты (бифидумбактерии, лактобактерин молочный, лактобактерин кисломолочный, обогащенный лизоцимом, Полибактерин и др.)  на 14 дней. При высоком уровне бифидобактерий и резко сниженном содержании лактобацилл терапию начинают с однокомпонентного лактосодержащего пробиотика, например, ацилакта. Не рекомендуется начинать коррекцию с применения колибактерина, т.к. нормальная кишечная палочка может восстанавливаться сама при повторных курсах бифидо- и лактопрепаратами, без лечения колибактерином.

    При дисбактериозе, начиная со II степени вначале проводится элиминация избыточного роста микроорганизмов по спектру чувствительности: противогрибковые средства, антибиотики, кишечные антисептики, бактериофаги на срок не более 5-6 дней в сочетании с энтеросорбентами (таблица 5). Выбор между ними зависит от результатов иссле­дования индивидуальной чувствительности выделенных от больного патогенных или условно патогенных микроорганизмов. Далее назначается курс одного из пробиотиков (например, ацилакт) или возможна комбинация из бифидо- и лактобацилл (полибактерин) на 21 день при II степени и на 30 – 45 дней при дисбактериозе  III-IV степени. По показаниям , вместе  с препаратами для элиминации условно патогенной  микрофлоры, назначается симптоматическая терапия, которая может продолжаться  и в сочетании с

    пробиотиками: иммунотерапия (например, кипферон, кипацид), витаминотерапия, ферменты, прокинетики, антациды, десенсибилизирующие препараты.

    По определению Р. Фуллера, пробиотики (синоним эубиотики) — это живые микроорганизмы, кото­рые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишеч­ную микрофлору. Пробиотики широко используются в качестве пи­щевых добавок, в йогуртах и других молочных продуктах. Микроор­ганизмы, входящие в состав пробиотиков не патогенны, не токсигенны, сохраняют жизнеспособность при хранении.

    Пробиотики должны соответствовать следующим требованиям:

    • оказывать положительное действие на организм хозяина;
    • не вызывать побочных эффектов при длительном применении;
      • обладать колонизационным потенциалом, т.е. сохраняться в пищеварительном тракте до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к низкой рН, желч­ным кислотам, антимикробным субстанциям, продуцируемым патогенной микрофлорой);
      • обладать стабильной клинической эффективностью, обеспечи­вать простоту технологии получения.

    Пребиотики. К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пи­ши, которые способствуют улучшению здоровья человека за счет избирательной стимуляции роста и метаболической активности од­ной или нескольких групп бактерий (лактобактерии, бифидобактерий) в толстой кишке. Для того чтобы компонент пищи был класси­фицирован как пребиотик, он не должен подвергаться гидролизу пищеварительными ферментами человека, не должен адсорбиро­ваться в верхних отделах пищеварительного тракта, однако, должен являться селективным субстратом для бифидобактерий и лактобак­терии, заселяющих толстый кишечник человека. Ингредиенты пи­тания, которые отвечают этим требованиям (олигосахариды и их производные, фруктозо-олигосахариды) являются низкомолеку­лярными углеводами и встречаются в артишоке, луке репчатом, ци­кории полевом, чесноке, кукурузных хлопьях, овсяной крупе. В фа­соли и горохе содержится раффиноза. Фрукто-олигосахариды вызывают более чем 10-кратное повышение уровней фекальных бифидобактерий и лакто­бактерии и значительное уменьшение количеств клостридий и энтеробактерий. В свою очередь повышение уровней бифидобактерий и лактобактерии приводит к подавлению роста и размножения саль­монелл, листерий, кампилобактеров, шигелл и вибрионов. Применение пребиотиков снижает частоту канцерогенеза толстой кишки. Галакто-олигосахариды содержатся в грудном молоке и в коровьем молоке, стимулируют повышение уровня бифидобактерий в толстой кишке. Пребиотики не относятся к лекарственным пре­паратам.

    Синбиотики. Синбиотики представляют собой смесь пробиотиков и пребио­тиков, которые оказывают положительный эффект на здоровье ор­ганизма-хозяина, улучшая выживаемость и приживляемость в ки­шечнике живых бактериальных добавок и избирательной стимуля­ции роста и активации метаболизма индигенных лактобактерии и бифидобактерий.

    Выбор препарата зависит от микробиологического статуса паци­ента. Во всех случаях, когда рН фекалий составляет 7,0 и выше, обяза­тельно назначение препаратов, содержащих лактобактерии, даже если количество последних соответствует нормальным значениям. При одномоментном применении бифидосодержащие препараты назнача­ются до еды, а эубиотики, в состав которых входят лактобактерии, через 30 минут после еды. Эубиотики рекомендуют принимать с щелочным питьем.

    Пробиотики содержат компоненты или продукты жизнеде­ятельности более 20 видов микроорганизмов и назнача­ют не как заместительную терапию, а как средства, обеспечиваю­щие условия для восстановления нормальной микрофлоры.

    Бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифилин, бификол, бифилонг, бифилиз, бифиформ, бифидумбактерин Форте, пробифор, жидкий концентрат бифидобактерий (ЖКБ).

    Препараты лактобактерий: лактобактерин, жидкий концентрат лактобактерий (ЖКЛ), аципол, ацилакт, биомасса ацидофильных лактобактерий «Наринэ»(высушенная в ва­кууме культура живых человеческих молочнокислых лактобактерий ацидофильной группы штамма 317/402. Побочные эффекты: в пер­вые сутки (особенно у грудных детей) — учащенный стул с обильным выделением слизи. Форма  выпуска: флаконы).

    Действующим началом этих пробиотиков являются живые лактобациллы. Корригирующую терапию лактосодержащими пробиотиками можно назначать совместно или последовательно в течение 2-3 суток после лечения специфическими бактериофагами, предна­значенными для элиминации условно-патогенных бактерий, или с химиотерапевтическими препаратами направленного действия.

    Нецелесообразно назначать лактосодержащие препараты при средних, выраженных и затяжных формах кандидамикозов, т.к. продуцируемые лактобациллами кислоты способствуют увели­чению

    количественного состава грибов рода Candida.

    Многокомпонентные препараты: Линекс, нутролин-В,  Примадофилус; Примадофилус Бифидус; Примадофилус Джуниор; Примадофилус для детей.

    Колисодержащие препараты. Пробиотики этой группы изготовлены на основе живых бакте­рий Е. Coli штамма М-17.Колибактерин сухой. Микробная масса живых бактерий кишечной палочки штамма М-17, лиофилизированных в среде культивирова­ния с добавлением сахарозо-желатиновой среды. Одна доза содер­жит не менее 6 млрд. живых микробов. Ампулы — 2, 3 и 5 доз; флако­ны — 5 доз; таблетки — 1 доза.

    Препараты, содержащие культуры бактерий, обладающих антагонистической активностью.

    Лечебное действие препаратов из апатогенных представителей рода Bacillus (споробактерин, бактиспорин, биоспорин, бактисубтил) и лечебных дрожжей Saccharomyces Boulardii (энтерол) обуслов­лено их выраженными антагонистическими свойствами против ши­рокого спектра патогенных и условно-патогенных микроорганиз­мов. Эти пробиотики синтезируют комплекс ферментов, стимули­рующих пищеварение. Препараты рекомендуется назначать кратко­временно с последующим применением бифидум- и лактосодержащих пробиотиков.

    Дрожжевые грибы Saccharomyces Boulardii (SB) принадлежат к высшим одноклеточным организмам — эукариотам. Их генетичес­кой природной особенностью является устойчивость к действию всех групп антибиотиков, сульфаниламидов и других антимикроб­ных средств. В то же время они чувствительны к фунгицидным средствам. В настоящее время колонии SB выращивают на стан­дартных средах, затем они подвергаются ферментной обработке, лиофилизируются и хранятся в виде порошка. Лиофилизированные дрожжевые клетки оживают в среде желудка, а также в аэробных ус­ловиях кишечника.

    -Бактиспорин. В 1 дозе содержится 109 живых бактерий Bacillus subtilis штамма № ЗН. Ампулы, 1 доза.

    -Споробактерин. Лиофилизированные живые бактерии Bacillus sub­tilis штамма 534. В 1 дозе препарата содержится не менее 1 млрд. жи­вых микробных клеток. Флаконы, 5 мл.

    -Биоспорин. Лиофильно высушенная микробная масса живых бак­терий Bacillus subtilis штамма № 3 и Bacillus licheniformis штамма № 31 с добавлением сахарозо-желатиновой среды. Ампулы, 1 доза.

    -Бактисубтил. Капсула препарата содержит чистую сухую культуру Bacillus subtilis штамма IP 5832 — 35 мг (спор 109), а также вспомога­тельные вещества: кальция карбонат, белая глина, желатин, титана окись. Капсулы.

    -Флонивин-БС. См. «Бактисубтил».

    -Энтерол. Представляет собой живые биотерапевтические агенты — дрожжи Saccharomyces Boulardii. Пакетики из ламинированной алюминиевой фольги, 250 мг; капсулы, 250 мг.

    Пробиотики метаболитного типа:

    Несмотря на довольно широкое использование, бактериальные препараты на основе живых микроорганизмов не всегда оказывают­ся высокоэффективными. Возможно, это связано с быстрой элими­нацией вводимых в агрессивную среду штаммов, из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре. Высо­кая себестоимость также ограничивает их применение. Решение проблем коррекции дисбактериозов может заключаться в разработ­ке и во внедрении в клиническую практику принципиально новых препаратов, созданных на основе компонентов микробных клеток или их метаболитов — пробиотиков метаболитного типа. Такие пробиотики реализуют свое положительное влияние на физиологичес­кие функции и биохимические реакции организма хозяина либо не­посредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регу­ляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганиз­ма.

    -Хилак-форте. Оптимизированный набор продуктов метаболичес­кой активности пробиотических штаммов лактобацилл и нормаль­ных микроорганизмов кишечника — кишечной палочки и фекально­го стрептококка: молочная кислота, аминокислоты, короткоцепо-чечные жирные кислоты, лактоза. Флаконы, 30 мл, 100 мл.

    -Гастрофарм. Живые лиофилизированные клетки Lactobacillus bulgaricus 51 и продукты их жизнедеятельности (молочная и яблочная кислоты, нуклеиновые кислоты, ряд аминокислот, полипептиды, полисахариды), сахароза. Таблетки.

    -Биофлор. Живые бактерии и аутолизат кишечной палочки штам­ма М-17, экстракты растений (мята, свекла, петрушка, укроп, чес­нок, соя), прополиса, макро- и микроэлементы, фитонциды. Фла­коны, 100 и 250 мл.

    Несмотря на наличие большого количества препаратов, наибо­лее широким спектром действия на основные патофизиологические механизмы дисбиотических нарушений обладают многокомпонент­ные пробиотики, имеющие в составе физиологичную микрофлору, содержащуюся как в толстом, так и в тонком кишечнике. Потенци­альные возможности их значительно шире.

    -Линекс. В состав препарата входят 3 вида природных бактерии в наиболее оптимальном сочетании анаэробов и аэробов, имеющихся в естественной микрофлоре кишечника — лактобактерии, бифидо-бактерии и нетоксигенный молочнокислый стрептококк. После приема внутрь компоненты линекса дей­ствуют также, как естественные микроорганизмы кишечника, т.е. выполняют физиологические функции микрофлоры: снижа­ют рН в просвете кишечника за счет продукции молочной кислоты, ингибируют рост патогенных и условно-патогенных бактерий в ки­шечнике. Линекс устойчив к действию антибиотиков и химиотерапевтических средств, его можно назначать одновременно с этими препаратами.

    — Нормазе, дюфалак, лактулвза (сироп 200, 300, 500 мл) — 1 раз в день детям до 1 года — 5 мл; 1-6 лет — 5-10 мл; старше 6 лет — 15 мл во вре­мя еды до нормализации стула

    — ПАМБА (таблетки 0,25, в упаковке 20 штук) — в разовой дозе детям до 3 месяцев — 1/4 таблетки; до 6 месяцев -1/3 таблетки; от 6 месяцев до 2 лет — 1/2 таблетки; детям старше 2 лет — по 1 таблетке 3 раза в день. Принимается в перерывах между приемами пищи.

    В настоящее время при отсутствии эффекта ком­мерческих бактерийных препаратов из-за слабой их приживляемости в кишечнике можно использовать аутоштаммы бифидо- и лактобактерий. Они могут длительно сохранять активность в лиофилизирован-ном состоянии или в холодильнике при температуре -20°С. Особенно рекомендуется коррекция микро­флоры с помощью аутоштаммов больным, которым назначают цитостатики, гормоны, антибиотики, лу­чевую терапию.

    Отработано применение донорских штаммов би­фидо- и лактобактерий матери для ребенка через два часа после кесарева сечения с целью предотвращения патологической колонизации кишечника и фор­мирования нормальной микрофлоры.

    В настоящее время на российском рынке имеются средства, содержащие живые бифидо- и лактобактерий, зарегистрированные как биологические активные добавки: Эуфлорины L и В, выпускаемые «Бифилюкс», содержащие лакто- и бифидобактерии. а также Биовестин, содержащий бифидобактерии, и Биовестин-лакто (НПЦ «Пробиотик»), жидкий концентрат бифидобактерии (ГНЦ ВБ «Вектор»). Эуфлорины не содержат белка коровьего молока (в то время как Биовестины изготавливают из обезжиренного молока), а, следователь­но, обладают наименьшим аллергизирующим действием, а также усто­йчивы к желудочному соку, что позволяет им проходить желудочный барьер и осуществлять быструю колонизационную резистентность в кишечнике.

    По результатам клинических исследований, выполненных под руководством проф. Г.В. Яцык в отделении для недоношенных детей НИИ ПЕДИАТРИИ НЦ ЗД РАМН, показаны явные преимущества по эффективности и переносимости жидкого концентрата бифидумбактерий («Вектор-БиАльгам») по сравнению с сухой формой бифидумбактерина. Так, у 176 детей первых 3-х месяцев жизни с сочетанной патологией периода новорожденности (перинатальное поражение ЦНС, пневмопатии. пневмонии, сепсис. ВПС, глубокая недоношенность и др.) и угрожаемых по реализации внутриутробного инфицирования наблюдалась нормализация характера стула и быстрое исчезновение опрелости кожи через 3-4 дня после назначения препарата. При микробиологическом исследовании кала в динамике через 2-3 недели отмечена нормализация кишечной микрофлоры. Жидкий концентрат бифидобактерии применялся в дозировке 0,5 мл 1-2 раза в сутки, путем введения его в порцию грудного молока или смеси для кормления. Длительность применения составляла от 2-х недель до 1.5 месяцев. Ни у одного ребенка не отмечались срыгивания и аллергические реакции.

    Бактериофаги, обычно называемые «фаги», являются вирусами бактерий. Внутриклеточно репродуцирующиеся (размножающиеся) фаги в конечном итоге вызывают лизис клетки хозяина. Ранние на­дежды на то, что фаги можно будет широко использовать при лече­нии бактериальных инфекционных заболеваний не оправдались. Однако, тем не менее, они используются в практическом здравоох­ранении и сейчас. Бактериофаги обладают узкой направленностью действия строго в отношении соответствующих микроорганизмов и не воздействуют на бактерии, относящиеся к облигатной микро­флоре кишечника.

    Бактериофаги обладают большой специфичностью, не токсичны, не вызывают побочных реакций и с успехом применяются для лечения даже новорожденных детей. Однако, следует помнить, что иногда на фоне применения бактериофага может отмечаться ухудше­ние характера стула, связанное с массивным лизисом бактерий, воз­можны кожные реакции. В этом случае следует отменить на

    несколько дней бактериофаг или уменьшить его дозу. При развитии на фоне ле­чения диареи необходима коррекция водно-электролитного обмена. С этой целью используются регидрон, оралит, глюкоцитросолан. Фаготерапию не рекомендуется сочетать с назначением эубиотиков.

    Характеристика бактериофагов и способы их применения

    Интести-бактериофаг жидкий. Широкий спектр фатов, вхо­дящих в состав препарата, позволяет назначать его до завершения бактериологических исследований. Препарат дают детям до 3 лет 3-5 мл на прием 3 раза в сутки перорально и 10 мл в клизме, старше 3 лет — 5-10 мл на прием 3 раза в день и 10 мл в клизме. Курс лечения со­ставляет 5-6 дней.

    Стафилококковый бактериофаг назначается: детям до 6 мес. — по 5-10 мл 2 раза внутрь и 20 мл в клизме; детям 6-12 мес. — по 10-15 мл 2 раза внутрь и 20 мл в клизме; детям 1-3 лет — по 15-20 мл 2 раза внутрь и 40 мл в клизме; детям старше 3 лет — по 20-50 мл 2 раза внутрь и 40-100 мл в клизме. Детям первого года жизни в первые дни бактериофаг разводят водой в соотношении 1:2.

    Протейный бактериофаг применяется аналогично стафилокок­ковому.

    Клебсиеллезный поливалентный очищенный бактериофаг. Ак­тивен в отношении антибиотикорезистентных штаммов, очищен от бактериальных метаболитов. Применяется перорально и в виде высо­ких клизм.

    Детям до 6 мес. — по 5-10 мл 2 раза внутрь и 20 мл в клизме; детям 6-12 мес. — по 10-15 мл 2 раза в день внутрь и 20 мл в клизме;

    детям 1 -3 лет — по 15-20 мл 2 раза к день внутрь и 40 мл в клизме; детям старше 3 лет — по 20-50 мл 2 раза в день и 40-100 мл в клизме. Курс лечения 5-10 дней.

    Синегнойный бактериофаг назначается за 1-1,5 часа до еды:: детям до 6 мес. — по 5-10 мл 2 раза внутрь; детям 6 мес.-З лет — по 10-15 мл 2 раза внутрь; детям старше 3 лет — по 20-30 мл 2 раза внутрь.

    Возможно ректальное применение. Курс лечения 3-5 дней. При необходимости курсы повторяют с интервалом в 3 дня.

    Комбинированный бактериофаг — смесь стафилококкового, стрептококкового, коли, синегнойного и протейного бактериофагов. Пиобактериофаг поливалентный — смесь фаголизатов клебсиелл пневмонии, синегнойной и кишечной палочек, протея, стафилококков, стрептококков. Активен в отношении антибиотикорезистентных штаммов.

    Комбинированный и пиобактериофаг применяются перорально в дозах, аналогичных интести-фагу, возможно добавочное введение препарата в клизме по 5-20 мл. Курс лечения 5-15 дней.

    Коли-протейный фаг применяется за 1 час до еды. Детям до 6 мес. — по 5-10 мл 2 раза внутрь и 20 мл в клизме (детям первого месяца жизни бактериофаг разводят кипяченой водой в соот­ношении 1:2); детям 6-12 мес. — по 10-15 мл 2 раза внутрь и 20 мл в клизме; детям 1-3 лет — по 15-20 мл 2 раза внутрь и 40 мл в клизме; детям старше 3 лет — по 20 мл 2-3 раза внутрь и 40-60 мл в клизме.

    Обычно назначается 3 курса по 5-7 дней с перерывами от 3 до 5 дней.

    Антибактериальная терапия при дисбактериозе кишечника назначается только в случае появления клиники энтероколита, при этом длительность ее не должна превышать 5-7 дней. Антибиотикотерапию можно сочетать с лечением бактериофагами или проводить после курса фаготерапии. Преимущество отдается энтеральному введе­нию и лишь у детей первых 3-4 месяцев жизни терапевтическая кон­центрация антибиотиков в кишечнике может быть достигнута при па­рентеральном введении.

    Эрцефурил является препаратом выбора в лечени дисбактерио-за, поскольку практически не реабсорбируется из ЖКТ и не оказывает системного воздействия. Обладает выраженным локальным действием на многие формы аэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий. При концентрации 100 мг/мл предотвращает размножение протея, клебсиелл, псевдомонаса.

    Выпускается в сиропе (флаконы по 90 мл) с содержанием в 1 г сиропа 40 мг нифуроксазида, и в капсулах по 200 мг (в упаковке 28 штук). Назначается: детям 1-6 мес. — 2-3 мерные ложки сиропа в день; детям 6 мес. — 2,5 лет — 3 мерные ложки в день; детям старше 2,5 лет — по 200 мг 3 раза в сутки. Противопоказан при непереносимости нитрофурановых препа­ратов.

    Фуразолидон (таблетки 0,05, в упаковке 10 и 20 штук; гранулы во флаконах по 50 г) эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, малотоксичен. Принимают внутрь после еды 10 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема. Для приго­товления суспензии из гранул содержимое флакона растворяют в 100 мл кипяченой воды. У детей до 1 года разовая доза составляет 4 мл; 1-2 лет — 4-5 мл; 3-4 лет — 6-7 мл; 5-6 лет — 7,5-8,5 мл.

    Эритромицин (таблетки 0,2; 0,25, в упаковке, по 10 и 16 штук) обладает антибактериальной активностью в отношении грамположи­тельных аэробных и анаэробных бактерий (кокки,

    кампнлобакгерни, клостридии), а также кишечной палочки с гемолитическими свойства­ми. Назначают в 3 приема:

    детям до 3 лет 0,005 мг/кг/сутки; детям 3-6 лет по 0,1 г на прием; 7-10 лет — по 0,125 г на прием; 10-12 лет — по 0,2 г на прием; после 12 лет — по 0,25 г на прием.

    Интетрикс (капсулы, в упаковке 20 штук) — кишечный антисеп­тик широкого спектра действия, оказывает бактерицидное действие на большинство патогенных кишечных бактерий (грамположительных и грамотрицательных) и интестиналъное противогрибковое действие. В отличие от многих антибиотиков интетрикс не нарушает равновесие сапрофитной флоры кишечника. При дисбактериозе детям старше 12 лет назначается по 2 капсулы 2 раза в день после еды.

    Мексаформ — антибактериальный препарат, оказывающий угне­тающее воздействие на патогенную флору кишечника, уменьшающий бродильные и гнилостные процессы, не влияя при этом на нормальную флору. Добавление к оксихинолиновым производным холино- и спаз­молитика позволяет устранить спазмы и кишечные колики. Назначается детям школьного возраста по 1-2-3 таблетки в сутки. Длительность терапии может составлять от 1 до 3 недель.

    Мексаза — комплексный препарат с антибактериальным и фер­ментным действием. Драже состоит из трех слоев. Во внутреннем слое — энтеросептол, в среднем — панкреатин и дегидрохолевая кислота, во внешнем — фермент бромелин (смесь растительных протеолитических ферментов ананаса). Назначается по 1 драже 3 раза в день во время еды или сразу после еды, не разжевывая.

    Хлорофилпипт — препарат, представляющий собой смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта. Применяют внутрь из рас­чета 1 капля неразведенного хлорофиллипта на 1 кг массы ежедневно 3 раза в день за 40 минут до еды или ректально (1 мл 1%-ного раствора хлорофиллипта разводят в 50 мл воды).

    В случаях, когда нарушения микробиоценоза не сопровождают­ся клиническими проявлениями или патологическими состояниями, имеющими связь с нарушениями нормальных функций микрофлоры кишечника, ребенок нормально развивается, назначение бактерийных препаратов с целью коррекции этих нарушений не оправдано.

    Энтеросорбция — обязательный компонент лечения больных с дисбактериозом. Различают четыре группы сорбентов:

    1.Угольные.

    • Активированный уголь, карболен (активированный уголь в таб­летках) назначают детям до 6 месяцев — 0,5 г; до 3 лет — 0,5-1 г; старше 3 лет -1-2 г 3-4 раза в день.
    • Энтеросорбент СКН (гранулированный активированный уголь) назначается по 1/2 пакетика детям дошкольного возраста и по 3/4 па­кетика детям школьного возраста.
    • Карболонг (активированный косточковый уголь) детям раннего возраста назначается по 0,5-3 г на прием; дошкольного возраста -1-3 г на прием; старшего возраста — 2-7 г на прием 3-4 раза в день.
    • Микросорб-П представляет собой приготовленную взвесь мел­кодисперсного активированного угля на водной основе. Дозы препара­та составляют:

    -у детей до 1 года -1/2 чайной ложки 1 -2 раза в сутки;

    -у детей от 1 до 3 лет -1 чайная ложка 2 раза в день;

    -у детей от 3 до 5 лет -1 чайная ложка 3 раза в день;

    -у детей старше 5 лет — до 2-3 десертных ложек 3 раза в день.

    • Ваулен (волокнистый углеродистый сорбент) применяется 3 раза в день в дозе от 0,5-1 г у детей раннего возраста до 5 г — в старших возрастных группах.

    Угольные сорбенты противопоказаны при наличии язвенных или эрозивных поражений ЖКТ.

    2. Поливалентные препараты лигнина.

    • Полифепан обладает способностью подавлять рост ряда условно патогенных бактерий и грибов рода Candida за счет временного пони­жения рН среды и адсорбирования бактерий в ЖКТ. Назначается внутрь детям до 6 месяцев по 0,5-0,75 мг/кг массы; старше 6 месяцев -от 1 до 10 г 3 раза в день. Перед употреблением размешивается в воде. Возможно ректальное введение препарата.

    3. Природные энтеросорбенты.

    Смекта представляет собой алюминиевый и магниевый сили­кат. Обладает повышенной обволакивающей и связывающей способ­ностью, увеличивает количество слизи и улучшает ее качество. Приме­няется только после завершения селективной деконтаминации кишеч­ника и при наличии аллергического воспаления слизистой. Назначает­ся при дисбактериозах детям до 1 года

    • по 1 пакетику в день, от 1 до 2 лет — по 2 пакетика в день, старше 2 лет — 2-3 пакетика в сутки. Раство­ряется смекта в 50 мл воды и распределяется на несколько приемов. Может размешиваться с каким-либо полужидким продуктом (кашей, пюре, компотом, детским питанием).
    • Реабан, каопектат, аттапульгит (природная очищенная смесь гидратов силиката алюминия и магния) — препараты, адсорбирующие токсины, газы, бактерии. Назначается детям с 6-летнего возраста, на­чальная доза — 1 таблетка, затем — по 1 таблетке после каждой дефека­ции, максимальная доза — 6 таблеток в сутки.
    • Каолин — препарат, состоящий из силиката алюминия с при­месью силикатов магния и кальция. При смешивании с водой образует взвесь, обладающую адсорбционным действием.

    Природные сорбенты, содержащие силикаты алюминия и маг­ния, применяются коротким курсом, поскольку при длительном при­менении способны накапливаться в мозговой ткани.

    4.  Синтетические энтеросорбенты.

    • Энтерокат М представляет собой слабокислый катионит по­лиакриловой кислоты. В кишечнике связывает фосфорорганические соединения, патогенные возбудители и продуцируемые ими токсины, улучшает консистенцию стула, уменьшает число опорожнений кишеч­ника. Выпускается в виде бесцветных гранул. Применяют по 1/2-1 чайной ложке 3 раза в день, запивая водой. Курс — 5-7 дней.
    • Энтеродез — препарат низкомолекулярного поливинилпирролидона с такой же молекулярной массой, как у гемодеза. Обладает дезинтоксикационными свойствами, предназначен для приема внутрь. При­меняют в дозе 2,5-5 г 1-3 раза в день в зависимости от возраста. Перед употреблением 5 г порошка растворяют в 100 мл кипяченой воды (можно добавить сахар). Длительность приема 1-7 дней.
    • Энтеросорб — сочетание энтеродеза с сорбитом.

    С хорошим терапевтиче­ским эффектом применяются новые сорбенты — СУМС1 и альгисорб (альгинат кальция), они быстро выводят различные метаболиты, нормализуют пока­затели микрофлоры. СУМС1 представляет собой углеродоминеральный сорбент в виде гранул и порош­ка. Альгисорб изготавливается из морских водорос­лей — ламинарий, он не влияет на обмен кальция, ка­лия, железа, поэтому может применяться в течение длительного времени.

    Ферменты показаны больным с нарушением полостного пи­щеварения. Выбор препарата, дозировка и длительность лечения опре­деляются состоянием секреторной функции желудочно-кишечного тракта, оцениваемым по копрограмме.

    У больных с признаками нарушения полостного пищеварения хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудоч­ной железы. К ним относятся панкреатин, панкурмен, мезим-форте, трифермент, ораза, креон, панцитрат. При наличии стеатореи могут назначаются препараты, содержащие компоненты желчи (панзинорм, дигестал, фестал, энзистал, котазим-форте, кадистал).

    При дисбактериозе кишечника обычно в течение 2-4 недель ре­комендуют ежедневный, затем — зигзагообразный прием ферментов (4-дневные курсы с интервалом в 3 дня).

    Уменьшение газообразования достигается назначением дие­ты, соответствующая возрасту, с исключением следующих продуктов: бобовых культур, фруктов и овощей, содержащих грубую клетчатку и большое количество олигосахаридов; сильно газированных напитков; пищи, вызывающей бродильные реакции (баранье мясо); продуктов, в которых самостоятельно протекают реакции ферментации и брожения (квас);  а также использованием  ферментных  препаратов,  способ­ствующих улучшению переваривающей способности пищеварительно­го тракта.

    Удаление  скопившихся  газов  из  просвета  кишки  осу­ществляется назначением препаратов следующих групп:

    1. Прокинетики — препараты, нормализующие перистальтику кишечника и ускоряющие выведение газов из кишечника:

    -Мотилиум, домперидон (таблетки 0,01, в упаковке 10 и 30 штук) – по 1/2-1 таблетке 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

    — Цисаприд, координакс, пррпулъсид (таблетки 0,01; суспензия цисапро — флаконы по 30 мл, 1 мл содержит 1 мг) — по 1 таблетке 3 раза в день за 20 минут до еды. При использовании суспензии — 150-300 мкг/кг 3-4 раза в день.

    — С этой же целью применяются настои укропа, фенхеля, тмина.

    2. Адсорбенты, поглощающие избыточное количество газов. Ветрогонный эффект прокинетиков непродолжителен и наступа­ет спустя значительное время после приема. При использовании адсор­бентов

    из просвета кишки вместе с газами удаляются микроорганизмы, минеральные вещества и витамины, недостаток которых впоследствии приходится компенсировать. Поэтому в настоящее время широкое применение получили пеногасители.

    3.  Пеногасители — препараты, уменьшающие общий объем газов за счет восстановления их абсорбции через кишечную стенку и ускорения интестинального транзита. Они не взаимодействуют с желу­дочным и кишечным соками, не оказывают влияния на пищеварение, не ферментируются микроорганизмами и выводятся в неизмененном виде.

    — Эспумизан, диметикон (капсулы по 0,04, в упаковке 100 штук; эмульсия — флаконы по 100 мл, 5 мл содержит 40 мг) — детям до 1 года рекомендуется принимать по 25 капель эспумизана, добавляя его в детское питание; от 1 до 6 лет — по 5-10 мл 3-5 раз в сутки; старше 6 лет и взрослым — по 2 капсулы 3-5 раз в день.

    — Панкреофлэт (таблетки, в упаковке 100 штук) — комбинирован­ный препарат, состоящий из диметикона и панкреатина. Назначают по 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки во время еды.

    — Зимоплекс (капсулы) — препарат, содержащий диметикон и по­лиферментную смесь, представленную панкреатическими ферментами — амилазой, трипсином, химотрипсином, в сочетании с грибковыми -целлюлазой, амилазой, протеазой, липазой. Применяют по 1-2 капсулы 2-3 раза в день, до еды, запивая водой.

    Витаминотерапия должна проводиться  поливитаминными препаратами с минеральными добавками — Мульти-табс, Юникап, Витрум, Центрум и другие.

    Препараты, нормализующие иммунобиологическое состояние организма.

    — Кишечный иммунопротеин (комплексный иммуноглобулиновый препарат — КИП) имеет высокую концентрацию антител к энтеробактериям и другим грамотрицательным микроорганизмам, обладает про­тивовирусной, особенно, антиротавирусной активностью. КИП выпус­кается в ампулах, флаконах, ректальных свечах. Назначается детям с первого месяца жизни по 1 дозе 1-2 раза в сутки за 30 минут до еды. Курс лечения 5 дней.

    — Прополис (6%-ный раствор). Детям первого года жизни назна­чают по 12-15 капель 3 раза в день в течение 30 дней.

    — Лизоцим — фермент белковой природы, обладает, помимо спо­собности стимулировать неспецифическую реактивность организма, и бактерицидным действием, подавляя рост грамположительиых микро­бов, менее чувствительны к нему грамотрицательные бактерии. При­меняется детям до 1 года — по 0,05 г; детям старше 1 года — по 0,1 г 2 раза внутрь между приемами пиши и 1 раз в клизме. Перед употреб­лением разводят водой в соотношении 1:3. Курс лечения составляет от 1 до 3 недель.

    — Адаптогены растительного происхождения, жень-шень, эле­утерококк, левзея, эхинацея.

    Фитотерапия назначается с учетом ведущих клинических син­дромов и параклинических данных (табл.6).

    • Лекарственные травы, обладающие противовоспалительным и вяжущим действием: ольховые шишки, горец птичий и змеиный, лап­чатка прямостоячая, щавель конский, кора дуба, грецкий орех, крово­хлебка, календула, гранат, земляника лесная, тысячелистник, аир бо­лотный, зверобой, ромашка, подожник
    • Продукты с обволакивающим действием: крахмал картофель­ный, крахмал кукурузный, черника, черемуха, рис, овес и корень алтея.
    • Лекарственные травы, обладающие антисептическое действие: зверобой, календула, аир, ромашка, чистотел, подорожник, эвкалипт, лапчатка прямостоячая.
    • Растительные продукты, оказывающие влияние на формирова­ние нормальной микрофлоры, полынь, подорожник, морковь, тернов­ник, смородина, черника, черешня, малина, зверобой, шиповник.
    • Травы со спазмолитическим и обезболивающим эффектом: аир, анис, валериана, душица, зверобой, календула, мята, тмин, тысяче­листник, фенхель, хвощ, хмель, ромашка.

    Программа лечения строится строго индивидуально. В зависи­мости от выраженности клинических проявлений и результатов бакте­риологического исследования включает в себя 4 блока:

    • базисный курс — с 1 по 28-й день;
    • селективная деконтаминация — 1 -7-й день;
    • энтеросорбция — 1-14-й день;
    • коррекция аутохтонной микрофлоры — 8-28-й день.

    Общая продолжительность стандартного курса составляет 4 не­дели. Контрольное исследование

    микробиологического статуса яв­ляется обязательным и проводится не ранее чем через 1 месяц после окончания курса лечения.

    Проф. В.Ф.Демин с соавт. (2002г.) предлагает следующую схему лечения дисбиотических нарушений:

    1.  живые пробиотики — Эуфлорины L и В 21 день, причем L -утром. В — вечером, детям раннего возраста по 5-10 мл в сутки.

    2.  энтеросорбенты – энтеросгель, пекто, лактофильтрум, фильтрум, энтегнин, ультрасорб (10-14 дней). Из гомеопатических средств с целью выведения токсинов возможно использование антигомотоксических препаратов Лимфомиозот. для активации функции печени —  Берберис-композитум, Хепель. Гепар-композитум. для активации функции почек — Ренель. Берберис-Гомаккорд. кишечника — Дуодено-Хель. Гастрикумель. Нукс-вом-Гомаккорд.

    3.  Фитотерапия — сборы трав, обладающие противовоспали­тельным, желчегонным, успокаивающим, ветрогонным эффектами — ромашка, мята, тысячелистник, календула, зверобой, валериана, укроп. тмин, фенхель и другие. Данный вид терапии используется только в . том случае, если ребенок не получает гомеопатическое лечение. Курс — 1,5-2 месяца. Особого внимания заслуживает растительный препарат Лив-52. обладающий дезинтоксикационным. гепатопротекторным и желчегонным действием и разрешенный к применению у новоро­жденных и детей раннего возраста в виде жидкой лекарственной формы (капли). Препарат способствует уменьшению вздутия живота, восстано­влению аппетита, сокращению размеров печени, улучшению моторики кишечника, причем по данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований эффект наблюдается в 90% случаев уже на 10-14 день от начата терапии. Лив-52 хорошо переносится детьми и не вызывает побочных действий.

    4. Ферментотерапия — используются высокоактивные современные препараты —  Креон (детям раннего возраста 5000-10000 ME в сутки), Панцитрат (до 50 000 Ед в сутки). Курс — I. 5-2 недели.

    Предложенная схема коррекции обладает комплексным воздействием на организм ребенка и позволяет быстро справиться с клиническими и микробиологическими признаками дисбиоза.

    профилактика дисбактериоза кишечника

    1.Антенатальная. Назначение беременным, имеющим риск рождения ребенка с дисбактериозом, комплекса иммунных и бактерийных препаратов интравагиналъно, перорально или ректально. Интравагинально приме­няют лактобактерин, ацилакт, аципол, бифидумбакгерин. Тампоны, пропитанные водной взвесью указанных препаратов, вводят на 2-3 часа 1 раз в день в полость влагалища. Курс лечения составляет 7-8 дней. Перорально назначают бифидумбакгерин го расчета 10 доз в день, БАД-1Б 30 г в сутки. Ректально применяют комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП) по 200 мг 2 раза в день в течение 7-8 дней.    В настоящее время отработаны ре­комендации по корригирующей терапии вагиналь­ной флоры женщины в последнем триместре бере­менности с помощью бактерийного препарата жлемик, представляющего собой лиофилизированные живые лактобактерий, выделенные из влагалища здоровых женщин. Колонизация кишечника ребенка индигенной микрофлорой матери предупреждает развитие дисбактериозов у новорожденного.

    II. Постнатальная.

    1.  Раннее прикладывание к груди, своевременный переход на энтеральное питание у новорожденных. По мнению М.Ф. Дещекина с соавт., 1990 начинать профилактику дисбактериоза необходимо сразу после рождения, используя сухой или оживленный коммерческий штамм бифидобактерий по 5 доз 1-2 раза в день в течение 7-10 дней. С этой же целью возможно применение  лизоцима в дозе 10 мг в сутки, который добавляют  в питьевую воду или донорское молоко; гомеопатического средства Бриония 6 по 1 крупинке за щечку утром и вечером натощак 7-10 дней или антигомотоксического препарата Мукоза-композитум в/м по 0,5 мл через день или per os no 1-2 капли на слизистую ротовой полости 3 раза в день за 15 минут до кормления.

    2. Новорожденным, находящимся на искусственном вскармлива­нии, целесообразно до 10-14-дневного возраста назначение бифидумбактерина по 0,5 дозы 3 раза в день

    3.   При смешанном и искусственном вскармливании необходимо использование в питании детей адаптированных или частично адапти­рованных кисломолочных смесей. При кормлении неадаптированными смесями 2-3 раза в год необходим прием биопрепаратов.

    4.  Перед проведением профилактических прививок и оформлением в детские учреждения рекомендуется в течение 1-2 месяцев включение в рацион питания кисломолочных продуктов, обогащенных защитными факторами, и биологически активных добавок. Показаны эти рекомен­дации при респираторно-вирусных инфекциях и в течение 3-4 недель после болезни.

    5.  Часто болеющим детям 1 раз в квартал в течение 1 месяца вмес­то полдника назначают продукты

    лечебного питания (по 200 мл).

    6.  Терапия кишечных инфекций с включением в схему лечения биопрепаратов.

    7.  Рациональная антибактериальная терапия заболеваний инфекци­онной природы. Необходимо учитывать, что восстановление биоценоза кишечника после лечения антибиотиками происходит через 1 месяц после его окончания, поэтому назначение биопрепаратов при от­сутствии клиники дисбактериоза нецелесообразно. Рациональное использование антибиотиков следует сочетать с витаминами (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, витамин К, аскорбиновая и никотиновая кислоты) благоприятно влияющими на функциональное состояние кишечника и его микрофлору, а так же с ферментными препаратами, что предупреждает возникновение кишечного ДБ. Во время приема антибактериальных препаратов показаны кисломолочные продукты, содержащие бифидобактерии. После приема антибиотиков, особенно широкого спектра действия, целесообразно проведение курса приема пробиотиков (например «Полибактерин») для восстановления нормофлоры кишечника.

    Учитывая возможность формирования у детей с дисбактериозом органической патологии пищеварительного тракта, они должны нахо­диться на диспансерном учете не менее 2-х лет. Противорецидивное лечение им проводится с учетом и под контролем микробного пейзажа кишечника.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ