Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empiema pleurae) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empiema pleurae)

Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis  purulenta, empiema  pleurae)

Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empiema pleurae)

Эмпиема плевры, гнойный плеврит (pleuritis purulenta, empiema  pleurae)  –  диффузное или ограниченное гнойное воспаление висцерального и париетального листка плевры, приводящее к скоплению гноя в плевральном пространстве и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности.

Этиология и патогенез

Основными возбудителями гнойных заболеваний плевры являются стафилококк, реже пневмококк, энтеробактерии, а также грамотрицательная микрофлора. Может быть также смешанная микрофлора (стрептококк и стафилококк, пневмококк и стафилококк и др.). Плеврит может быть специфическим. Он наблюдается при туберкулезе.

Патогенез гнойных заболеваний плевры определяется :

—  проникновением микроорганизмов в плевральную полость;

—  условиями обитания микроорганизмов плевральной полости;

—  снижением общей и местной иммунно-биологической реактивности организма.

Гнойно-воспалительные  процессы  в  плевральной  полости  в большинстве случаев вторичные заболевания, являются осложнением гнойных поражений различных органов грудной клетки. Первичные плевриты встречаются редко, основной причиной их развития являются проникающие ранения, операции на органах грудной полости.

Основные причины, приводящие к гнойным заболеваниям плевры.

Первичные плевриты:

—  открытая травма груди (10-15 %);

—  после операций на органах груди без повреждения легких (2-3 %), на легких (5-31 %), при гнойно-деструктивных заболеваниях легких (до 50 %);

—  при наложении искусственного пневмоторакса.

Вторичные плевриты:

—  заболевания  легких (пневмонии, плевропневмонии  –  88  %, легочной абсцесс – 8-11 %, гангрена легких – 55-90 %, бронхиальный рак, инородные тела в легком, нагноившийся эхинококк).

—  воспалительные заболевания соседних органов (гнойное заболевание средостения, перикарда, трахеи, пищевода, позвоночника, почек, поддиафрагмального пространства, грудной стенки);

—  отдаленные септические очаги.

В случае ранений грудной клетки, развитие эмпиемы обусловлено прямым попаданием экзогенной инфекции. Имеющееся в большинстве случаев скопление крови в плевральной полости создает благоприятную среду для прогрессирования инфекционного процесса. Развивается гемопиопневмоторакс.

Основными путями распространения инфекции при вторичной эмпиеме являются лимфогенный и прорыв гнойного очага в плевральную полость. Очень редко инфекция попадает гематогенным путем.

Пневмонии, плевропневмонии приводят к развитию пара- и метапневмонических  гнойных  плевритов. Парапневмонические возникают  во  время  разгара  пневмониии,  метапневмонические  или постпневмонические  после её разрешения. Чаще встречаются мета-пневмонические плевриты, для них характерно образование серозно-гнойного и гнойного экссудата.

При абсцессе легкого вовлечение плевры в патологический процесс может происходить двумя путями: лимфогенно и при прорыве гнойника в полость. В последнем случае развивается пиопневмотракс.

Аналогично  развивается  процесс  при  прорыве  паразитарных  или нагноившихся врожденных кист. При гангрене легкого инфекция переходит  непосредственно с пораженной легочной ткани на плевру. При этом обычно развивается гнилостный процесс.

Эмпиема  плевры  может  развиваться  при  целом  ряде  гнойных процессов в органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства.  Обычно  в  этих  случаях  инфекция  распространяется лимфогенно, этому способствуют наличие большого количества лимфатических  анастомозов.  В  литературе  описаны  случаи  развития гнойных плевритов при флегмонах, остемиелитах.

Характер гнойно-воспалительного процесса в плевральной полости определяется также микрофлорой, ее вирулентностью и реакцией организма. При проникновении сильно вирулентной микрофлоры развивается экссудативный плеврит, образуется большое количество экссудата, который часто приобретает гнойный характер. Слабовирулентная микрофлора вызывает развитие сухого плеврита. В этом случае в плевральной полости имеется небольшое количество серозного или  фибринозного  выпота,  париетальный  и  висцеральные  листки склеиваются, образуя сращения вокруг инфекционного очага. В дальнейшем формируется большое количество спаек.

Патологический процесс при эмпиеме протекает следующим образом. В ответ на проникновение возбудителя развивается воспалительный  процесс. Плевра  становится  мутной,  гиперемированной, отечной, появляются точечные кровоизлияния, начинается экссудация, в дальнейшем на её поверхности откладывается фибрин. Постепенно воспалительные процессы нарастают, плевра инфильтрируется лейкоцитами. В плевральной полости скапливается экссудат, приобретающий характер гнойного. Гной обычно разделяется на слои. В верхнем находится прозрачный экссудат, внизу густой гной с крошковидными массами. Фибрин, откладывающийся на поверхности плевры, может приводить к склеиванию её листков и ограничению очага (осумкованный  плеврит).  В случаях тотального поражения плевры, образуется большое количество экссудата, который может сдавливать легкое,  смещать  средостение  в  здоровую  сторону  и  приводить  к нарушению дыхания и кровообращения.

При  прогрессировании  гнойного  процесса  может  произойти расплавление плевры и прорыв гноя в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной клетки, развивается empiema necessitatis — эмпиема «по необходимости». Чаще всего прорыв происходит по средней аксилярной  линии.  Гнойный  процесс  может  охватывать  ткань легкого, лимфатические узлы его корня. В таких случаях возможно расплавление стенки бронха и образование бронхоплеврального свища.

При переходе воспаления в продуктивную фазу происходит образование соединительной ткани с формированием спаек, шварт. Они отграничивают гнойный экссудат от непораженной части плевральной полости,  формируется  осумкованный  гнойный  плеврит.  Он  может иметь одну или несколько камер. В результате воспалительного процесса плевральная полость может облитерироваться. Если после опорожнения плевральной полости от гнойного экссудата не происходит расправление легкого, то формируются остаточные полости и процесс приобретет характер хронического.

При длительном существовании воспалительного процесса в легких происходят необратимые изменения, развивается пневмосклероз.

В  патогенезе  эмпиемы  существенную роль играет эндогенная интоксикакция, которая обусловлена всасыванием токсинов из гнойного  очага.  Степень  интоксикации  зависит  от  распространенности процесса.

Классификация гнойных плевритов

Существует несколько классификаций эмпием.

1.  По этиологии:

  • стрептококковые;
  • пневмококковые;
  • стафилококковые;
  • диплококковые;
  • смешанные и др.

2. По расположению гноя:

  • свободные — тотальные, средние, небольшие;
  • осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные,  пристеночные,  парамедиастинальные,  междолевые верхушечные).

3. По характеру патологических изменений:

  • гнойные,
  • гнилостные,
  • гнойно-гнилостные,
  • пиопневмоторакс,
  • гемопиоторакс.

4. По клиническому течению:

  • острые (до 3 мес.);
  • хронические (свыше 3 мес.).

Клиническая картина и диагностика

В клинической картине эмпиемы плевры следует выделять три группы симптомов:

1.  симптомы основного заболевания, послужившего причиной плеврита;

2.  признаки гнойной эндогенной интоксикации;

3.  симптомы,  обусловленные  накоплением  жидкости  в  плевральной полости.

Учитывая,  что  эмпиема  является в большинстве случаев вторичным заболеванием, картина гнойного плеврита будет наслаиваться на симптомы основной патологии.

Первыми  симптомами  является  появление  сильных  колющих болей в боку, которые усиливаются при дыхании. Постепенно на фоне накопления экссудата они стихают. В этот период больные не испытывают выраженного болевого синдрома, а отмечают чувство тяжести или полноты в грудной клетке.

Больных беспокоит кашель, затрудненное дыхание, одышка, которая постепенно нарастает. Кашель обычно сухой, упорный, приступообразный,  мучительный,  беспокоит  преимущественно  по  ночам.

Характерным является его усиление при положении на больном боку.

Если эмпиема развивается на фоне пневмонии или абсцесса легкого, то кашель обычно с мокротой слизистой или гнойной. Одышка усиливается при положении на здоровой стороне. В связи с этим больные вынуждены лежать на больном боку.

По мере накопления большого количества экссудата дыхательные расстройства нарастают. Больные принимают вынужденное положение, они полусидят на кровати, опираясь руками о край кровати и за счет добавочных мышц, стремятся углубить дыхание.


Эндогенная  интоксикация  проявляется  недомоганием,  слабостью, повышением температуры, тахикардией.

Температура  тела  повышается  до  39-40°С, носит постоянный или гектический характер. Частота пульса 120- 130 в 1 мин. Тахикардия может быть обусловлена не только интоксикацией, но и нарушением сердечной деятельности при смещении сердца и сосудов средостения в здоровую сторону вследствие накопления экссудата.

Очень бурно развивается клиническая картина при прорыве абсцесса легкого. В момент поступления гноя и воздуха в полость развивается плевральный шок. Обычно этому предшествует сильный мучительный непрекращающийся кашель, затем появляется резкая боль («удар кинжалом»). Из-за сильной боли дыхание становится частым, поверхностным, больной не может сделать глубокий вздох. Постепенно одышка нарастает. Пульс частый, слабый. Снижается артериальное давление. Кожные покровы становятся бледными, покрываются холодным потом, появляется акроцианоз.

Тяжесть течения при таком варианте течения процесса обусловлена раздражением плевры, вызывающим болевую реакцию, сдавлением легкого гноем и воздухом, смещением органов средостения в здоровую сторону.

После выведения больного из шока клиническая картина обуславливается интоксикацией, которая более тяжелая, чем при других эмпиемах.

Клиническое обследование

Во время осмотра обращают внимание на положение больного, состояние кожных покровов. Больные находятся в вынужденном по-ложении, лежат на больном боку или полусидят, опираясь руками на край кровати. При вдохе, для уменьшения боли, придавливают больной бок рукой.

Кожные покровы бледные, при выраженной дыхательной недостаточности акроцианоз лица.

При осмотре грудной клетки выявляется ограничение дыхательных движений и отставание больной стороны. Подсчитывают число дыханий. В большинстве случаев оно увеличивается до 20-25, а в тяжелых случаях до 30-40 в минуту. При большом скоплении экссудата сглажены межреберные промежутки, а иногда выявляется выбухание стенки в задненижних отделах. Пальпация межреберных промежутков болезненна. Голосовое дрожание на пораженной стороне ослаблено или не определяется.

При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над зоной скопления экссудата. Перкуторно определяют верхнюю границу экссудата. При скоплении большого количества выпота граница тупости определяется по линии Демуазо. Производят перкуссию границ сердца. В случае смещения средостения выпотом, определяется изменение границ сердечной тупости.

При аускультации определяется ослабление или отсутствие дыхательных шумов над местом скопления выпота.

Инструментальное и лабораторное обследование.

Важным методом исследования при эмпиеме плевры является рентгенологический. Рентгеноскопия, и рентгенография грудной клетки позволяет выявить скопление выпота в плевральной полости. Рентгенологическая картина определяется количеством жидкости и ее расположением. В начальном периоде экссудат выявляется в задне-нижних отделах, в реберно-диафрагмальном синусе, в дальнейшем по мере накопления жидкости затемнение легочного поля нарастает. Рентгенологическое исследование позволяет дифференцировать плевриты от гидроторакса и пневмоторакса. При экссудативном плеврите никогда не бывает горизонтального уровня, характерного для гидроторакса. При пиопневмотораксе в плевральной полости отмечается слой свободного воздуха, располагающегося над горизонтальным уровнем жидкости. Для более точной диагностики применяют томография.

УЗИ.  Ультразвуковое исследование позволяет выявить скопление экссудата в плевральной полости. В настоящее время получило широкое распространение выполнение пункции под контролем УЗИ.

Пункция  плевральной полости. Данную манипуляцию следует рассматривать и как диагностическую, и как лечебную. При пункции плевральной  полости  оценивают  количество  и  характер  экссудата.

Точку для пункции выбирают на основании данных рентгенологического  исследования  или  УЗИ.  При  невозможности  их  выполнения ориентируются  на  данные  перкуссии  (место  наибольшей  тупости).

Типичная точка находится в восьмом или девятом межреберье между лопаточной и задней аксиллярной линиями.

Техника  выполнения  пункции.  Больного  усаживают  на  край операционного стола, туловище должно быть согнуто, спина выгнута.

Спереди  располагается  помощник,  который  удерживает  пациента.

Хирург проводит подготовку как для операции — обрабатывает руки и операционное поле. Пункцию выполняют под местным обезболиванием. Для этого в место пункции тонкой иглой вводится 0,25 %, 0,5 % новокаина.  В  начале анестезируют кожу, затем продвигают иглу, в глубь, инфильтрируя раствором анестетика мышцы.

Для  пункции  используют  шприц  вместимостью  20  мл,  иглы диаметром 0,5, 1 и 2 мм, трехходовой кран. После проведения анестезии меняют иглу на более толстую. Можно применять специальную иглу-троакар. Перед проколом кожу несколько смещают в сторону.

Игла вводится строго перпендикулярно и продвигается по верхнему краю нижнего ребра, постоянно предпосылая новокаин. Для прокола плевры приходится несколько увеличивать усилие. О проникновении в плевральную полость свидетельствует чувство «провала» и появление в шприце при потягивании экссудата. С помощью трехходового крана обеспечивают герметичность плевральной полости при отсоединении  шприца.  Полученный  экссудат  берут  для лабораторного, бактериологического и цитологического исследований. Если при микроскопическом  исследовании  в  поле  зрения  обнаруживается  20-25 лейкоцитов, то выпот носит серозный характер. Большее количество лейкоцитов свидетельствует о нагноении экссудата. Жидкость отсасывают до появления отрицательного давления в шприце — при оттягивании поршня через иглу содержимое не поступает, а при отпускании поршень возвращается в исходное положение.

В некоторых случаях прибегают к выполнению бронхоскопии и торакоскопии.

Бактериологическое  исследование.  Для  бактериологического исследования берут экссудат, полученный при пункции плевральной полости. Определяют вид возбудителя и чувствительность их к бактериальным препаратам.

Лабораторная диагностика. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

ЛЕЧЕНИЕ

 

Для лечения острых плевритов применяются консервативные и оперативные методы.

Консервативная  терапия  проводится  по  общим  принципам  и должна  включать  антибактериальные  препараты,  дезинтоксикацию, стимуляцию защитных сил организма и мероприятия по восстановлению нарушенных функций

Оперативные методы.

Одной из наиважнейших задач при лечении острой эмпиемы является быстрая ликвидация гнойного очага в плевральной полости и расправление легкого. Этим достигается соприкосновение париетального и висцерального листков плевры и их сращение. Облитерация гнойной полости обеспечивает излечение больного.  Применяют  закрытый  и  открытый методы лечения. Чаще используется первый.

Закрытый метод. К нему относятся пункции плевральной полости и дренирование. Во время пункции удаляется экссудат, возможно введение  антибиотиков  и  антисептиков.  Пункции  выполняют  ежедневно. В случае неэффективности пункций прибегают к дренированию  плевральной  полости.  Для  дренирования  применяют  толстые трубки, которые вводятся в плевральную полость с помощью троакара или открыто, иногда резецируют ребро. Дренаж вводится в восьмом-девятом межреберье по задней аксиллярной линии при свободных эмпиемах. При осумкованных эмпиемах точкой установки дренажа является межреберье, соответствующее нижней части гнойника. Предпочтительнее использовать активную аспирацию, но можно применять дренажом Бюлау. Гнойный экссудат удаляется постоянно. В результате  благодаря создаваемому отрицательному давлению листки плевры соприкасаются между собой и склеиваются, гнойная полость ликвидируется.

Открытый  метод. Применяется  редко. Плевральную  полость широко вскрывают, удаляют гной, фибрин, секвестры легочной ткани, вводят множество дренажей (трубки, тампоны).

Результаты зависят от сроков начала лечения. Чем раньше оно начато, тем лучше исход. Если лечение задерживается, то в спавшемся легком развиваются необратимые изменения, а в плевральной полости образуется плотная фиброзная ткань (шварты). В таких случаях полного  расправления  легких не происходит, формируется остаточная полость, процесс переходит в хронический. Лечение хронической эмпиемы трудная задача. Основными методами являются оперативные.

Консервативное лечение играет вспомогательную роль. Применяют открытое дренирование полости, декортикацию, торакопластику. При открытом дренировании вскрывают полость гнойника, обеспечивается отток гноя. Полость постепенно выполняется грануляционной тканью.

Декортикация —  удаление плевры, является наиболее радикальным методом. Во время оперативного вмешательства удаляют шварты, утолщенная плевра, освобождается и расправляется легкое.

Торокопластики в настоящее время применяются редко. Основная цель их применения — обеспечение подвижности грудной клетки над остаточной полостью. Благодаря этому сближаются париетальная и висцеральная плевра, наступает их сращение. Подвижность грудной клетки при торакопластике обеспечивается резекцией ребер.

ОТЗЫВЫ
avatar
Кириллова Валентина, 7 января в 16:45

Пневмонией то переболело большинство горожан, в Москве уж точно каждый второй. И не знали ведь, что последствия запущенного процесса могут быть настолько тяжелыми. Просто ужас.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ