Этиология (причины и теории) язвенной болезни. Почему возникает язвенная болезнь? — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Этиология (причины и теории) язвенной болезни. Почему возникает язвенная болезнь?

Этиология (причины и теории) язвенной болезни. Почему возникает язвенная болезнь?

Этиология (причины и теории) язвенной болезни. Почему возникает язвенная болезнь?

За длительную историю изучения язвенной болезни было предложено много теорий её возникновения. Представления о этиопатогенезе менялись в зависимости от господствовавших в определенные периоды времени взглядов.

Несмотря на то, что многие вопросы патогенеза язвенной болезни изучены, однако до настоящего времени этиология ее не известна. Это позволяет и сейчас согласиться с высказыванием И.Д. Стражеско, назвавшим язвенную болезнь «таинственной незнакомкой». Многие, давно предложенные теории (механическая, кислотно-септическая, сосудистая, воспалительная, нейрогенная, атеросклеротическая, кортико-висцеральная и другие), так и современные, рассматривающие процессы нарушения кислотообразования и защиты слизистой оболочки желудка на клеточном уровне, не дают возможности с какой-либо одной точки зрения четко объяснить происхождение язвенной болезни.

Тем не менее, необходимо иметь хотя бы представление о сущности основных теорий. Главным аргументом является то, что любая из существующих версий содержит определенное рациональное звено, которое может быть использовано в построении схемы развития болезни у конкретного больного. К тому же знание настоящего невозможно без детального осмысления прошлого.

О существовании язв желудка известно с глубокой древности, о чем свидетельствуют дошедшие до нас письменные источники Гиппократа, Галена, Парацельса и других выдающихся врачей. Деятельность Гиппократа (Hippocrates, 460-377 годы до н.э.) связана с периодом пика расцвета клинической культуры. Являясь главой наиболее посвященной медицинской школы, Гиппократ олицетворял высшие достижения древнегреческой медицины. В знаменитом Александрийском хранилище рукописей, основанном первым правителем эллинистического Египта Птоломеем I Соттером (323-286 годы до н.э.), со временем скопилось более 700000 рукописей, среди которых было 72 медицинских сочинения. Однако все они были безымянными. Ни в одном из этих подлинников не была подписи Гиппократа.

Тем не менее, около 300 года до н.э. александрийские ученые объединили все медицинские рукописи в «Гиппократов сборник» («Corpus Hippocraticum») и, тем самым, сохранили до настоящего времени труды Гиппократа и других греческих врачей, трудившихся в 5-3 веках до н.э. Считается, что Гиппократ написал наиболее выдающиеся работы сборника. «Афоризмы», «Прогностика», «Эпидемии», «О воздухах, водах, местностях», «О переломах», «О ранах головы», «О древней медицине».

К примеру, «Афоризмы» начинаются следующей фразой: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности».

Медицина существовала в течение тысячелетий до Гиппократа, тем не менее, его заслуженно считают «отцом медицины». Среди множества его исследований следует выделить учение о диагностике и симптоматике болезней. Гиппократ впервые стал считать, что желудок является главным органом обмена между внутренней средой организма и внешней средой.

Впервые он сообщает о том, что жжение в верхних отделах живота и аэрофагия являются симптомами желудочных заболеваний. Один из основателей русской терапевтической школы Матвей Яковлевич Мудров (годы жизни 1776-1831) в 1814 году впервые перевел на русский язык несколько сочинений, взятых из “Гиппократов сборник”.

Знаменитый римский врач Клавдий Гален, основываясь на анатомии обезьян и других животных, в труде «О частях человеческого тела» впервые представил анатомо-физиологическое состояние целостного организма человека. Он первым использовал термины «брадипепсия» и «апепсия», являющихся признаками расстройств пищеварения.

Наиболее яркий представитель хирургии арабского средневековья Авиценна (Ибн-Сина, Абу Али Хусейн ибн Абаллах, латинизированное Авиценна -Avicenrta, годы жизни 980-1037) написал трактат «Канон врачебной науки», в котором сосредоточены основные медицинские знания эпохи Восточного средневековья. В нем дается описание осложнениям язвы желудка. Авиценна таюке сообщил о голодных и ночных болях, проходящих после еды. Парацельс (настоящее имя Филипп Ауреол Теофаст Бомбаст фон Гогенгейм, годы жизни 1493-1541;латинизированное имя Парацельс — Paracelsus «Подобный Цельсу», он принял после 1529 года, находясь в расцвете творческой деятельности), стал основоположником ятрохимии (греч. iatrochimea; от iatros -врач и chimeia-химия) — направления в медицине, связанное с развитием химии. Он впервые обосновал идею о нарушениях в органах, связанных также с химическими превращениями пищи. Изучив целебные свойства минеральных вод, он широко использовал их при расстройствах пищеварения.

Итальянский врач и анатом Джованни Морганьи (Morgagni Giovanni Batista, годы жизни 1682-1771) стал одним из основоположников патологической анатомии. Проанализировав результаты, проведенных им многочисленных вскрытий, Д. Морганьи в 1761 году в Венеции издал 6-томный труд «De sedibus et causis morborum per anatomie indagatis» («О местонахождении и причинах болезней, открываемых посредством рассечения»), в котором впервые была научно обоснована классификация болезней и причин смерти. Им впервые описана морфология желудочных язв. Основой для его наблюдений были трупы людей, погибших от язвенной болезни, осложненной кровотечением или перфорацией. Д. Морганьи также сообщил о том, что гиперемия, экхимозы и эрозии являются признаками воспаления слизистой оболочки желудка. Хирург наполеоновской армии F. Broussais, на основании результатов вскрытий погибших военнослужащих, издал работу «История флегмазий или хронических воспалений». Он полагал, что причинами заболеваний желудка, прежде всего гастрита, являются неблагоприятные влияния нервной системы, особенности характера, а также питания, климата и нарушения кровоснабжения желудка. Работа F. Broussais подверглась критике, так как последующие исследования показали, что изменения слизистой оболочки, о которых он писал, были обусловлены посмертным аутолизом тканей.

Основоположником учения о язвенной болезни желудка считается Жан Крювелье (Cruveilttier Jean, годы жизни 1791-1874). Ученик выдающегося французского хирурга Гийома Дюпюитрена (годы жизни 1777-1835), Ж. Крювелье после защиты диссертации с изложением новой патологоанатомической классификации болезней, в 1816 году стал доктором медицины. Затем он был экстраординарным профессором хирургии. В последующем, в течение более 30 лет (с 1836 г.) работал профессором патологической анатомии в Париже. В период с 1829 по 1838 годы им было опубликовано несколько фундаментальных трудов, в которых излагались сведения по различным аспектам язвенной болезни желудка. Он впервые выделил язвенную болезнь желудка в самостоятельную нозологическую форму. Им указано, что боль, рвота и желудочное кровотечение (триада Крювелье) являются типичными признаками язвы желудка. Он писал, что исходом язвы может быть возникновение «разъедательного процесса, оканчивающегося продырявливанием желудка». Ж. Крювелье считал, что причиной язвенной болезни является хроническое воспаление (гастрит) слизистой оболочки желудка. Таким образом, он был основоположником гастритической теории новообразования. Тем не менее, Ж.Крювелье писал, что причина возникновения язвы прикрыта мраком неизвестности. Выдающийся венский ученый Карл Рокитанский (Karl Rocitanscky, годы жизни 1804-1878) в 1842-1846 годах выпустил «Руководство по патологической анатомии» в трех томах, которое было переведено на русский и английский языки, а затем трижды переиздано, В этом труде был изложен опыт более 20000 вскрытий, погибших от различных патологических процессов. В нем также содержатся сведения о прободной язве желудка. К. Рокитанский придерживался воспалительной теории новообразования и считал, что язва возникает на месте геморрагической эрозии. В 1844 году в Вене К. Рокитанский организовал первую в Европе самостоятельную кафедру патологической анатомии. Он с научной точки зрения дал патологоанатомическое обоснование клинических проявлений многих болезней. К. Рокитанский создал, в значительной степени умозрительную теорию гуморальной патологии, считая основой всех заболеваний изменения нормального химического состава плазмы крови. Тем не менее, его концепция о болезни, как общей реакции организма и влияниях гуморальных факторов в ее патогенезе, остаются незыблемыми и в наше время.

Отечественный патолог и терапевт профессор Петербургской медико-хирургической академии Федор Карлович Уден (годы жизни1754-1823) в 1816-1817 годах опубликовал первое на русском языке руководство по частной патологии и терапии, которое называлось; «Академические чтения о хронических болезнях». Этот труд вышел в трех частях и в нем хронологически задолго до работ Ж. Крювелье детально представлена клиника язвы желудка и ее осложнений в виде кровотечения и перфорации. При этом он писал, что кровавая рвота и черная немочь» являются признаками язвы желудка. Для лечения язвы Ф. Уден рекомендовал диету, щелочные препараты (гидрокарбонат натрия, окись магния), висмут и другие лекарственные вещества. Впервые Ф. Уден сообщил о функциональной связи между желудком и сердцем, назвав это явление гастро-кардинальным синдромом. В 1792 году он стал основателем и редактором первого медицинского журнала на русском языке «Санкт-Петербургские врачебные ведомости».

Реформатор научной и практической медицины, основоположник целлюлярной (клеточной) патологии немецкий ученый Рудольф Вирхов (R. Virchow, годы жизни 1821-1902) в 1853 изложил сосудистую теорию новообразования. Р Вирхов считал, что при атеросклерозе, тромбозе и эмболии сосудов желудка происходит некроз отдельного участка слизистой оболочки, а затем его переваривание желудочным соком, следствием чего является возникновение язвы. Сосудистая теория многократно критиковалась и опровергалась. Тем не менее, она неоднократно подтверждалась в эксперименте и клиническими наблюдениями. W. Muller (1860) после перевязки воротной вены у кроликов наблюдал образование желудочных язв. В то же время многочисленные опыты с перевязкой одной трети сосудов, питающих стенку желудка, не приводили к изменениям даже его слизистой оболочки. Эксперименты на животных, с введением в сосуды желудка алкоголя, формалина, сгустков крови, ликоподия и других веществ, сочетающихся с перевязкой отдельных сосудов желудка, вызывали прежде всего развитие облитерирующего эндо- и периваскулита, а затем образование дефекта слизистой оболочки. А. Кау (1870), Е.Klebs (1871), К.Westphal (1914) и ряд других исследователей, утверждали, что ишемия участка желудка обусловлена сосудистым спазмом под влиянием измененной нервной стимуляции. Однако доказательств этим предположениям найдено не было. Естественно, что сосудистая теория Р. Вирхова в своем первоначальном виде представляет лишь исторический интерес. Критиковать ее можно хотя бы за то, что язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще страдают люди молодого возраста, астенического телосложения. Этой категории лиц, согласно данным статистики, вообще не свойственны окклюзионные сосудистые заболевания. Многочисленными исследованиями было показано, что в области язвы, как правило, отсутствуют деструктивные изменения в сосудах. Тем не менее, у людей пожилого и старческого возраста развитие язвенной болезни вследствие атеросклеротического поражения сосудов не является казуистикой. И не случайно, развивая концепции Р. Вирхова, А.И. Абрикосов (1956) и некоторые другие исследователи придерживались атеросклеротической теории новообразования. Проведя специальные исследования В.М. Майоров (1982) отметил, что сосудистый фактор играет значительную роль при развитии язвы у людей пожилого возраста. Рядом работ, проведенных в 50-60-е годы XX-го века, были представлены доказательные факты, что в зоне язвы и некоторых других отделах желудка имеется патология сосудистых сетей. По утверждению И.В. Давыдовского (1958) в отдельных случаях механизм развития язвы реализуется по типу инфаркта стенки желудка. Следует отметить современную работу И.А. Литовского (1997), который доказывал, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в области дна язвы всегда имеется врожденная недостаточность развития капиллярной сети (русла), приводящая к локальной ишемии. Тем не менее, автор отмечает, что участок ишемии не достигает критических значений и является лишь факультативным фактором патогенеза новообразования. Хронологически, одной из первых обобщающих концепций была пептическая теория, согласно которой новообразование обуславливается перевариванием слизистой оболочки желудка активным желудочным соком (Riegel ЕЯ.). Одним из основоположников этой теории считается таюке немецкий клиницист Генрих Квинке (Heinrich Qutncke, годы жизни 1842-1922), предложивший впервые термин «пептическая язва». Появлению этой теории послужили исследования по выявлению хлористоводородной кислоты в желудочном соке, а таюке работы выдающегося немецкого исследователя Теодора Шванна (Schwsnn Theodor, годы жизни 1810-1882), открывшего в 1836 году пепсин. Предполагается, что соляная кислота была открыта в XV-oM веке немецким алхимиком Валентином. Считалось, что соляная кислота является производным кислородного соединения с предположительным химическим элементом мурием. Поэтому для ее обозначения использовался также термин «acidum muriaticum». В первой половине XIX века Х. Дэви и Ж. Гей-Люссак установили ее химическое строение. В природе свободная соляная кислота не встречается, а существует в виде ее солей: хлористый натрий, хлористый калий, хлористый кальций и др. И.П. Павлов в 1897 году доказал, что обкладочные клетки желудка человека секретируют хлористоводородную (соляную) кислоту постоянной концентрации. Один из основоположников физиологии и экспериментальной патологии француз Кпод Бернар (Claude Bernard, годы жизни 1813-1878), изучая переваривающие свойства слюны, желудочного сока и секрета поджелудочной железы провел опыт, ставший впоследствии классическим. При этом он помещал лапку декапитированной лягушки в желудочную фистулу собаки. Под воздействием желудочного сока лапка переваривалась. Отсутствие самопереваривания желудка в нормальном состоянии предположительно связывалось с регенеративными возможностями, интенсивным слизеобразованием, а танке циркуляцией в слизистой оболочке желудка крови со щелочной реакцией. Клод Бернар считал, что желудочная слизь подобно непроницаемой фарфоровой вазе, образует прокладку, защищающую желудок от самопереваривания. Ряд положений пептической теории разделяются многими современными исследователями, а ее концепции служат обоснованием для применения препаратов блокирующих желудочную секрецию. Поэтому и сейчас не теряет актуальности постулат «без кислоты не бывает язвы». Однако и эта концепция новообразования не лишена недостатков. Вопервых, не у всех больных язвенной болезнью, особенно желудочной локализации, а в отдельных редких случаях и при дуоденальной язве, желудочное кислотообразование высокое. Существует определенная группа больных язвенной болезнью, у которых отмечается нормальный или даже пониженный уровень кислотопродукции. Во-вторых, у ряда здоровых людей, имеется резкое повышение кислотности желудочного сока, однако язвенная болезнь у них никогда не возникает. Исторически, хирурги пытались выполнять операции, направленные на постоянную нейтрализацию желчью повышенной кислотности желудочного сока. С этой целью при язвенной болезни W.Babcock (Бэбкокк В.) в Филадельфии (США) и Николай Алексеевич Богораз а Ростове — на — Дону создавали соустье между желчным пузырем и желудком. Однако ожидаемого эффекта от этих операций получено не было. Широко применявшаяся в первой четверти ХХ-ro века операция гастроэнтероанастомоза, направленная на ускорение эвакуации из желудка и ощелачивание его содержимого («внутренняя аптека» по Бергману) постепенно была оставлена.

Согласно теории Балинта-Зимницкого основную роль в патогенезе язвы желудка играет повышенная кислотность тканей (Balint R., 1921; 1927; Зимницкий С.С.,1926). Они назвали это состояние «закисанием организма». Авторы считали, что низкие значения рН крови и тканей вызывают повышение тонуса блуждающего нерва, что приводит к гиперсекреции желудочного сока, а таюке спазму мышц и сосудов стенки желудка и образованию язвы. Дальнейшие исследования показали, что у основной массы пациентов язвенной болезнью кислотно-основное состояние (KOC) такое же, как у здоровых людей (M.Д. Стражеско, 1947 и др.). Результатами работ Ю.Д. Гефтер (1950) установлено, что у многих больных язвенной болезнью КОС приближается к алкалозу. Тем не менее, изучение этой проблемы продолжается до настоящего времени и полученные факты, в определенной степени согласуются с исследованиями R. Baiint и С.С. Зимницкого. И.С. Осипов и соавт. (1994) установили, что у больных, перенесших тяжелые хирургические вмешательства на различных органах, развившийся ацидоз вызывал острые язвы желудка. Нормальное течение процессов метаболизма в организме осуществляется только при постоянном кислотно-основном равновесии, в поддержании которого принимают участие гидрокарбонатная, фосфатная и белковая (гемоглобин) буферные системы. Гидрокарбонатный ион (НСО ) имеет большое значение для сохранения слабощелочной реакции крови и межклеточной жидкости. Потери содержимого пищеварительного тракта в виде рвоты или поноса вызывают тяжелые нарушения КОС и водно-солевого обмена. Известно, что соляная кислота синтезируется в апикальной части обкладочных клеток из ионов водорода, образующихся в этих клетках, и ионов хлора, которые поступают из крови. В банальной части париетальных клеток образуется НСО . На одну молекулу кислоты образуется одинаковое количество НСО, частично секретируемой в гидрокарбонатно-слизистый слой и просвет желудка. Другая часть НСО, поступая в общий кровоток, ощелачивает кровь (W. SiIen, 1987). Исследованиями Ю.С.Малова и соавт. установлено, что у больных язвенной болезнью в период обострения определяется метаболический, реже гиперкапнический метаболический ацидоз. У больных ЯДПК отмечается снижение секреции гидрокарбонатных ионов (НСО) желудка. Авторы считают, что метаболический ацидоз у больных язвенной болезнью обусловлен нарушением метаболизма молочной кислоты и является лактатацидозом. Ю.С. Малов и соавт. утверждают, что метаболический ацидоз является важным звеном патогенеза ульцерогенеза и требует соответствующего лечения. Многими исследователями установлено, что КОС организма и секреторная функция желудка взаимосвязаны. Тем не менее, считать «закисание» организма важной причиной новообразования пока еще преждевременно.

Большое распространение имела инфекционная теория новообразования. Она также подтверждалась экспериментальными и клиническими наблюдениями. В экспериментах Н. Lebert (1851) получал возникновение желудочных язв после введения гноя в яремную вену. В сообщении М. Letul (1888) указывалось о появлении язвы желудка при сепсисе. Впервые в 1874 году G. Bottcher (Германия), изучая материал биопсии из желудка собак, обнаружил в нем бактерии. Затем спиралевидные бактерии в желудке собак при аутопсии выявил Guilio Bizzazero (Италия). В 1906 году W. Kreinitz (Германия) при аутопсии человека обнаружил спирохеты на изъязвившейся карциноме желудка. Датчанин Johannes Ftbiger в 1913 году впервые создал модель рака желудка у мышей при кормлении их бактериями и дал название этим микроорганизма «Spiroptera carcinoma». В 1926 году за работы по экспериментальной онкологии.

J. Fibiger был удостоен Нобелевской премии. Появилась концепция о том, что причиной язвенной болезни может быть стрептококковая инфекция, поступающая из кариозных зубов (Rosenow G.,1913). G. Rosenow, работавший в Рочестере (клиника братьев Мэйо), в эксперименте путем внутривенного введения инфекции ротовой полости, избирательно вызывал образование острых язв в желудке или в желчном пузыре. Созданная им теория орального сепсиса, получила достаточное распространение. Это привело к широкому удалению миндалин и зубов. Вред кариозных зубов для организма не вызывает сомнения, однако, как показало время, прямой связи с самообразованием они не имеют.J.Allende (США) впервые опубликовал в 1951 году монографию об успешном лечении язвы желудка пенициллином. Тем не менее, Eddi Palmer (США) в 1954 году еще раз подтвердил стерильность желудка и объявил спиралевидные бактерии желудка контаминантами, временно находящимися на пути транзита пищи из желудка в кишечник.

Как отмечалось выше, имя основоположника учения о язвенной болезни Жана Крювелье связывают с гастритической теорией ее образования. Наиболее активным её сторонником стал G.Е. Konjetzny (Конечный Г.Е.), который в трудах, опубликованных в 1923 — 1930 годах, сообщал, что в 100% случаев язва желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается гастритом и дуоденитом. При этом он утверждал, что язва является осложнением гастрита. Ни одно руководство не обходилось без критики этой теории. Прежде всего, воззрения G.E. Konjelzny критиковались за то, что он отрицал все другие факторы новообразования и, прежде всего, поэтические, а также неврогенные. Тем не менее, ряд положений этой теории сохраняют актуальность. Действительно, у многих больных язвенной болезнью имеется хронический гастрит или дуоденит. При этом подчеркивается, что в этих ситуациях ни гастрит, ни дуоденит не являются осложнениями язвенной болезни. В большой серии работ представлены данные о том, что хронический гастрит или дуоденит нередко предшествуют язвенной болезни. Поэтому не случайно термин «предъязвенное состояние» уже давно используется в медицинской литературе. Вполне допускается, что воспалительные и дегенеративные изменения слизистой оболочки желудка, составляющие сущность хронического гастрита, снижают ее резистентность и способствуют образованию язвы. Тем не менее, наибольший риск развития язвы возникает при атрофическом гастрите, имеющем повышенную секрецию. В пользу связи между гастритом и язвенной болезнью свидетельствует также локализация язв на “гастритической” стороне границы между неизмененной слизистой оболочкой желудка и зоной гастрита. Однако и эта теория не универсальна в связи с отсутствием доказательств, что у всех больных хронический гастрит или пилородуоденит являются обязательной предпосылкой новообразования. Главное противоречие заключается в том, что не у всех больных, страдающих гастритом, возникает язва. Тем не менее, учитывая современные концепции новообразования, связанные с

Helicobacter priori, следует отметить прозорливость G.Е. Konjetzny немецким патологоанатомом Людвигом Ашоффом (Aschoff Ludwig годы жизни 1866-1942) в 1912 году была предложена механическая (трав магическая) теория новообразования. Хотя еще до работ Л Ашофф образование язв пытались связывать с ушибами, ожогами или сдавлениями живота корсетами. Т Согйпй еще в 1842 отметил возникновение язв желудка при ожогах тела. Обратив внимание на преимущественную локализацию язв на малой кривизне желудка, Л. Яшофф предположил, чтс происходит травматизация слизистой оболочки пищевым комком при егс прохождении по так называемой «желудочной» дорожке Вальдеера. Локализация язв в луковице двенадцатиперстной кишки объяснялась Л. А-шоффом также удивлением начальной части двенадцатиперстной кишки близлежащими органами. Локализацию язв по узкой полосе малой кривизны и начальной части двенадцатиперстной кишки Рене Лериш объяснял тем, что в этих местах имеются железистые образования кишечного типа (брукнеровские железы). Х.Огильви считал, что типичное расположение язв соответствует фиксированным местам желудка и двенадцатиперстной кишки, а возникающая вследствие этого неподвижность этих участков препятствует заживлению. Замечательный русский ученый Павел Николаевич Напалков на XIV-ом съезде отечественных хирургов, проходившем в 1924 году, доложил об особенностях «желудочной дорожки Вальдеера», как факторе, ответственном за развитие язвы. Не оспаривая положений выдающихся исследователей, необходимо заметить, что пищевой комок следует не только по так называемой «пищевой дорожке Вальдеера». Известно, что после первичного гидролиза пищевого белка в желудке, через риторический канал в двенадцатиперстную кишку эвакуируются частицы лишь малого диаметра, не превышающие 2 мм. Установлено, что желудок относится к категории «реакторов идеального воспаления». Это означает, что гидролиз пищевого субстрата происходит по всему периметру слизистой оболочки желудка.

Естественно, что возможность пищевой травматизации слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки не отрицается и современными исследователями. Воздействие механических факторов наблюдается и у здоровых людей, однако, возникающие у них дефекты слизистой оболочки быстро заживают и язва на этом месте не возникает. Прежде всего, это объясняется тем, что слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки относится к хорошо регенерирующим (обновляющимся) системам. Впервые экспериментальное разделение простых изъязвлений от язвенной болезни было представлено J.F. Cohnheim. Он показал, что повреждения слизистой оболочки желудка у экспериментальных животных быстро эпителизируются и заживают. Им же было высказано мнение о существовании неизвестных механизмов хронизации язвенной болезни. В 1893 году С. Binz опубликовал сообщение о том, что ацетилсалициловая кислота вызывает патологические изменения слизистой оболочки желудка. А.Douthwaite, S. Lintott (1938) путем эндоскопического обследования больных установили, что после приема аспирина возможно развитие геморрагий, эрозий и изъязвлений слизистой оболочки желудка. В 1961 году австралийцы R.А. Douglas и Е.D. Johnston сообщили о случаях образования язвы желудка у людей, принимавших аспирин. В дальнейшем было установлено, что аспирин и некоторые другие лекарственные вещества (нестероидные противовоспалительные препараты) обладают прямым некротизирующим действием на слизистую оболочку желудка. В результате последующих исследований было выяснено, что побочный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) связан с ингибицией простагландинов, которые играют важную роль в физиологической регуляции желудочно-кишечного тракта и особенно «цитопротекции» желудка и двенадцатиперстной кишки. К тому же аспирин обладает способностью ингибиции экспрессии синтеза оксида азота, который та юке обеспечивает защиту слизистой оболочки. Установлено, что НПВП могут вызывать поражения любого отдела слизистой оболочки желудочножишечного тракта — от пищевода и до прямой кишки. Поэтому не случайно появился термин «НПВП-гастропатия» (NSAID — induced gastropathy). Однако считать НПВП, как и глюкокортикоиды, этиологическими факторами язвенной болезни пока нельзя.

Не исключается, что очень грубая или другая, раздражающая желудок пища (слишком острая или пряная), особенно принимаемая в течение многих лет, вызывая повышенное сокоотделение, может способствовать язвообразованию. В то же время в странах Южной Америки и Юго-Восточной Азии, Испании и ряде других регионах люди ежедневно питаются острой и пряной пищей, однако повышенной заболеваемости язвенной болезнью у них не отмечается. Нередко, особенно в практической работе, подчеркивается, что курение можно причислить к этиологическим факторам новообразования. Однако это представляется маловероятным, так как язвенной болезнью страдают также и люди, которые никогда не курили. То же самое касается и алкоголя. Естественно, что никотин и алкоголь, особенно принимаемые в неумеренных дозах в течение продолжительного времени, tror)rr поражать многие внутренние органы и системы, однако считать их причиной язвенной болезни пока преждевременно. Постоянное употребление, особенно крепкого кофе, также вызывает обильное сокоотделение желудка. Тем не менее, среди любителей этого напитка не отмечено «эпидемии» язвенной болезни. W.Н. Aldoori и соавт. (1997) провели широкомасштабное углубленное исследование и еще раз показали, что употребление алкоголя, кофе, а также табакокурение первично не связаны с риском новообразования. Тем не менее, в англоязычной литературе для определения неэффективности консервативной терапии используется термин «кемплайенс» (compliance). При этом если пациент много курит, злоупотребляет алкоголем и кофе, не соблюдает диетических мероприятий, нерегулярно принимает прописанные врачом лекарственные препараты, то «кемплайенс» признается низким. Следовательно, перечисленные выше факторы могут способствовать обострению язвенной болезни, замедлять процесс заживления язвы, но их приоритет в этиологии новообразования гастроэнтерологами не признается.

Уже давно в эксперименте было отмечено, что при повреждении различных участков головного мозга развиваются геморрагии, некрозы и изъязвления на слизистой оболочке желудка. Аналогичные изменения возникают при повреждении грудного отдела спинного мозга. В 1845 г. G. Schiff в эксперименте после перевязки таламуса наблюдал изменения слизистой оболочки желудка, подобные таковым при язвенной болезни. В экспериментальных условиях W. Ebstein, повреждая структуры продолговатого мозга, отмечал возникновение язв в желудке.

Н.Н. Бурденко и Б.Н. Могильницкий обнаруживали аналогичные изменения в желудке у собак при разрушении участков промежуточного мозга. Выдающийся американский нейрохирург Харви Кушинг (Cushing Harvey Williams, годы жизни 1869-1939) в 1932 году сообщил, что желудочно-кишечные поражения связаны с различными патологическими внутричерепными процессами: энцефалит, менингит, опухоль гипофиза, сосудистые нарушения и травматические повреждения головного мозга. Г. Кушинг высказал мысль о том, что образование язв и эрозий в желудке происходит вследствие стимуляции парасимпатических центров в гипоталамусе. В результате этого возникает центробежная импульсация по блуждающим нервам и, как следствие, желудочная гиперсекреция. Клиническая практика показала, что у лиц, перенесших нарушения мозгового кровообращения, нередко возникают желудочные язвы. В то же время исследования Г.И. Бурчинского и Е.В. Кушнир (1973) представили убедительные данные о том, что для язвенной болезни характерны нарушения гипоталамической регуляции.

Основоположником нейровегетативной теории является немецкий клиницист и экспериментатор Густав Бергманн. В 1913 году он сообщил, что причиной новообразования служат усиленные сокращения и спазмы мышечной оболочки желудка и ее сосудов, приводящие к локальной ишемии, понижению сопротивляемости и переваривающему воздействию желудочного сока. Спазмы обусловлены нарушениями вегетативной иннервации желудка. При этом автор считал, что изменения вегетативной нервной системы имеют наследственно-конституциональное происхождение. Поэтому Г. Бергманн предложил термин «вегетативная стигматизация». В определенной мере, развивая его концепции, А.Д. Сперанский (1930) утверждал, что различные патологические изменения в желудочно-кишечном тракте или других органах и системах организма, возникают в ответ на раздражения центральной, вегетативной и периферической нервной системы. В монографиях АД.Сперанского «Элементы построения теории медицины» (1935) и «Нервная трофика в теории и практике медицины» (1936) утверждается, что механизмы возникновения и развития язвенной болезни обусловлены трофическими расстройствами, вызванными раздражениями нервной системы. По результатам длительных исследований Н.Д. Стражеско создал нейротрофическую теорию. По постулату Н.Д. Стражеско (1944) главным фактором новообразования служат нейрогенные влияния, возникающие при нарушениях высшей нервной деятельности. Согласно нейротрофической концепции в cвое время трактовались причины возникновения многих заболеваний. До настоящего времени не найдены подтверждения этому в определенной степени умозрительному фактору. Р. Ресле (Roesle R.) была создана нервно-рефлекторная теория образования язв. Согласно его концепции язвенная болезнь возникает вследствие рефлекторных влияний на желудок со стороны других внутренних органов по типу висцеровисцерального рефлекса. Прежде всего, по мнению автора, это происходит со стороны илеоцекальной области при аппендиците, М.А. Благовещенский в 1934 году опубликовал экспериментальную работу, е которой сообщалось о спазмах привратника, возникающих при раздражении баугиневой заслонки. Многочисленными экспериментальными исследованиями доказывалось наличие рефлекторных влияний с илеоцекальной области на желудок, однако их причинная связь с язвообразованием не установлена. Популярностью пользовалось представление о том, что причиной гастродуоденальных язв является хронический аппендицит. Одним из методов лечения язвенной болезни была аппендэктомия. И.И. Греков (1922) писал о том, что аппендицит наблюдается в 100% случаев язвенной болезни. Согласно данным И.И. Грекова, связь желудка с червеобразным отростком осуществляется через лимфатическую систему. Практика показала, что количество напрасно удаленных червеобразных отростков не улучшало результаты лечения язвенной болезни.

Более поздним вариантом подобных воззрений стала кортиковисцеральная теория язвенной болезни, предложенная К.М. Быковым и И.Т. Курциным (1949; 1953). По их мнению, под влиянием различных травмирующих центральную нервную систему факторов (нервно-психические воздействия, умственное переутомление, интоксикация, патологическая импульсация из внутренних органов и некоторые другие моменты) возникает ослабление тормозного процесса в коре головного мозга и вследствие этого наступает возбуждение (растормаживание) подкорковых структур. В результате появляется очаг «застойного» возбуждения в таламо-гипоталамической области, что сопровождается повышением тонуса блуждающего и симпатического нервов. Это приводит к увеличению желудочной секреции и усилению моторики желудка, развитию локального спазма с нарушением кровообращения и образованию в этом месте язвы. Возникшая язва служит источником патологической афферентной импульсации для коры головного мозга, образуя порочный круг. Кортико-висцеральная теория также критиковалась за отсутствие специфичности, так как в ней одинаковыми механизмами объяснялись причины возникновения язвенной и гипертонической болезней, заболеваний эндокринной системы, бронхиальной астмы и ряда других патологических состояний. Данная теория в определенной степени страдает схематизмом, умозрительностью и не всегда опирается на фактические доказательства. В дальнейшем было высказано предположение, что в этих ситуациях большую роль играет наследственная предрасположенность высшей нервной системы, которая определяет реакцию индивидуума Как отмечал Р.А. Лурия (1977), «плачет» мозг, а «слезы» — в сердце, желудке, кишечнике. Е.С. Рысс и соавторы (1998) заметили, что адепты, отстаивающие ведущую роль нервно-психических факторов в происхождении язвенной болезни, обосновывают все эмоциональными доводами и отдельными яркими примерами. Заметим, что за прошедшие годы сторонники кортика-висцеральной теории не смогли дополнить исходную концепцию. К тому же неопределенность терминов «умственное переутомление» или «перенапряжение умственного труда» являются не главными «достоинствами» или тезисами в пользу кортико-висцеральной теории. В свое время кортико-висцеральная теория поддерживалась властными структурами и считалась единственно верной.

Естественно, что любые отрицательные факторы, в том числе и психоэмоциональный, могут провоцировать или способствовать возникновению многих заболеваний, в том числе и язвенной болезни. Не случайно термин «умственный стресс» в настоящее время объясняет ряд патологических состояний. Существенным недостатком кортико-висцеральной теории является то, что в ней не учитывалась роль подкорковых структур, психовегетативных и психоэндокринных механизмов в возникновении язвенной болезни. Хотя еще в XIX веке И.М. Сеченов писал: «Человек, страдающий болезнью желудка, должен иметь свою психологию». В настоящее время психосоматическая медицина, придерживаясь концепции полиэтиологичности болезней человека, продолжает изучать взаимоотношения и взаимосвязи между эмоциональной жизнью человека и природой его соматических расстройств. При этом причина психосоматических заболеваний включает психологический, социальный и соматический компоненты. Работы по изучению психосоматических аспектов язвенной болезни являются актуальными. Широкое распространение получили психологические тесты и специальные опросники (тесты Айзенка, Люшера, Тейлора, а также Миннесотский личностный тест и некоторые другие) для изучения личностных особенностей больных язвенной болезнью.

Комплексное обследование психологических особенностей, проведенное у больных с рецидивом язвенной болезни ДПК, не связанной с Нр, показало наличие у большинства из них социально-психологической дезадаптации. Однако ее выраженность обусловлена основными параметрами клинического течения рецидива язвенной болезни: локализация, площадь и глубина язвенного кратера.

Определенное значение в процессе образования язвы желудка придается изучению дуодено-гастрального рефлекса. Существует, так называемая рефлюксная теория. В основном интерес к этой теории возник после работ D.du Piessis (1965), который обнаружил высокое содержание желчи в желудке у больных язвенной болезнью, по сравнению со здоровыми людьми. Основное значение в этой теории придается цитолитическим свойствам желчи, ее способности нарушать слизистый барьер желудка и содействовать обратной диффузии Н+ионов. В процессе смешивания желчи с панкреатическим соком образуется лизолецитин, который представляет собой сильный детергент, токсических влияющий на клеточные оболочки желудка. К тому же, по данным W.D. Rees и соавторов (1984), желчь и лизолецитин вызывают повышенное освобождение гистамина. Много исследований посвящено синдрому хронической дуоденальной непроходимости (ХДН), который называется также хроническим дуоденальным стазом. Интерес к изучению синдрома ХДН вызван тем, что он нередко является причиной развития рефлекс-гастрита и рефлюкс-эзофагита. Впервые клиническую картину синдрома ХДН детально описал в 1927 году D. Wifkie под называнием «Chronic duodenal ileus» (Хроническая дуоденальная непроходимость). Н.L Bockus a 1976 году назвал этот синдром «Duodenal dilatation and stasis» (Дуоденальная дилатация и стаз). Синдром ХДН обуславливается органическими причинами или функциональными изменениями. Он проявляется затруднениями пассажа пищевого химуса по ДПК, а также нарушениями эвакуации из нее. Существует несколько причин синдрома ХДН: врожденные аномалии ДПК, связки Трейца или поджелудочной железы; хроническая или перемежающаяся артериомезентериальная компрессия ДПК; интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК; патологические процессы после операции на желудке; функциональные нарушения. Тем не менее, причины дуоденальной дискинезии и связанная с этим дискоординированная деятельность привратника с точностью не установлены. Согласно исследованиям В.Б. Биличенко и соавт.(2003) проходимость ДПК при язвенной болезни в основном определяется функциональным состоянием сфинктера Окснера и бульбодуоденального сфинктера, в которых сосредоточены дуоденальные водители ритма. Авторы выделили четыре состояния дуоденальной проходимости при язвенной болезни. Первую группу составили пациенты, у которых имелась нормальная функция сфинктеров и отсутствовал дуоденогастральный рефлекс. Во вторую группу отнесены больные, у которых отмечались ХДН в стадии компенсации. У них имели место спастические сокращения сфинктера, антиперистальтические сокращения ДПК, приводящие к дуоденогастральному рефлюксу. В третью группу включены лица в стадии субкомпенсации ХДН, у которых отмечен стойкий спазм сфинктера Окснера, гипотония проксимальных отделов ДПК с антиперистальтическими сокращениями, приводящими к дуоденогастральному рефлюксу. Четвертую группу составили больные в стадии декомпенсации ХДН, у которых регистрировался стойкий спазм сфинктера Окснера и атония проксимальных отделов ДПК (ширина проксимальных отделов кишки была 2,5-4 см, а дистальных — 1 — 2,5 см). При этом контрастная взвесь задерживалась перед сфинктером на срок более 1-1,5 минут, что вызывало антиперистальтику и выраженный дуоденогастральный рефлекс. Исследователи пришли к выводу, что у многих больных язвенной болезнью имеются ХДН функционального происхождения. При этом спастические сокращения сфинктеров ДПК авторы назвали «дуоденальными аритмиями», а стойкие спазмы сфинктеров — «дуоденальными блокадами». По их мнению, язвенная болезнь, для которой типична периодичность течения, можно охарактеризовать как «болезнь дуоденального водителя ритма». Авторы продолжают исследования по этой проблеме.

Тем не менее, существует обоснованное мнение, что заброс дуоденального содержимого в гиперацидный желудок имеет компенсаторные значение. Поэтому полагается, что дуодено-гастральный рефлекс не причина, а следствие уже имеющихся структурных изменений. В то же время было установлено, что дуоденогастральный рефлекс отмечается и у здоровых людей (Циммерман Я.С. и соавт.,2000). Таким образом, эта концепция также ждет решения.

Многие последующие теории являются развитием некоторых старых предположений. К примеру, Z.R.Dragstedt происхождение язвы желудка объяснял ослаблением его моторной и эвакуаторной деятельности. Возникающий желудочный стаз и растяжение астрального отдела приводят к увеличению выработки гастрина и повышению вследствие этого продукции соляной кислоты. Эту теорию, получившую название «астрального» стаза, автор обосновывал в экспериментах. Однако в ней также не все подтверждается. Тем не менее, этот фактор имеет большое значение, когда желудочная язва развивается на фоне предшествовавшей ей дуоденальной язвы со стенозированием привратника. Не случайно еще в 1898 году французский хирург Эжен Дуайен (Doyen Eugene Louis, годы жизни 1859-1916) писал о том, что привратник — «враг», на котором лежит ответственность за все болезни желудка.

В 1959 году А.Shay (А.Шей) сообщил о том, что завершающий механизм ульцерогенеза как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке, сводится к нарушению равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты слизистой оболочки. При длительном нарушении данного равновесия возникает язвенная болезнь. В этих исследованиях было много рационального. Излагая более подробно концепцию, еще раз подчеркиваем, что речь идет лишь об уточнении механизма формирования язвы. В понимании же всего процесса ульцерогенеза эта концепция также не вносит исчерпывающей информации. Соответственно этому положению этиологическими могут считаться факторы, усиливающие кислотно-септические свойства желудочного содержимого (повышать секрецию соляной кислоты и пепсина, изменять моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки) или же ослаблять устойчивость слизистой оболочки гастродуоденального отдела (повреждать защитный слизистый барьер, подавлять процессы регенерации, нарушать кровообращение и т.д.). К числу таких моментов можно отнести наследственные и нервно-психические факторы, вредные привычки, ульцерогенные лекарственные препараты, нерациональное питание и некоторые другие воздействия.

Понятие «защитный слизистый барьер» функционально-морфологическое, а не чисто структурное. Оно включает физико-механические свойства слизи, регенераторную способность поверхностного эпителия, уровень обратной диффузии ионов водорода. Эпителию

слизистой оболочки желудка принадлежит ведущая роль в системе защитного слизистого барьера. Эпителиальные клетки (мукоциты) секретируют слизь (муцин), обладающую свойствами геля. В состав слизи входят нейтральные мукополисахариды (фукогликопротеиды), выполняющие важную роль в создании защитного слизистого барьера. Желудочная слизь продуцируется всеми клетками желудочного эпителия, добавочными и шеечными гастроцитами (Lam S.К., 1984). Эпителиальная слизь образует на поверхности слизистой оболочки желудка пленку толщиной 0,5-2 мм. В ней на долю водорастворимого компонента приходится 80% слизи, а водонерастворимого-20%. Слизь содержит 95% воды, 2% электролитов, а также 0,5-1% белка, который проникает из плазмы или активно декретируется. Следует отметить, что от 0,5 до 1% массы слизи составляют липиды (Garner А et al., 1984). Основная функция слизи заключается в защите стенки желудка от повреждающего механического влияния пищи и кислотно-септических факторов. Установлено участие слизи в обмене витамина В12, а также в простеночном пищеварении (Лазарев П.И., 1987). Защитная функция слизи обусловлена ее высокой вязкостью, наличием буферных свойств по отношению к соляной кислоте, способностью адсорбировать пепсин, а также опосредованно за счет изменения рН влиять на протеолитическую активность желудочного сока. Последнее очень важно, так как основные вещества, повреждающие гастродуоденальную слизистую оболочку, являются водорастворимыми. Гидрофобность слизи обеспечивается поверхностно активными фосфолипидами, которые аналогичны веществам, входящим в состав сурфактанта легких. Высокий столбчатый эпителий, выстилающий слизистую оболочку желудка (покровный или поверхностно-ямочный), имеет сходный вид во всех отделах. С помощью электронной микроскопии в поверхностном эпителии выявлены микроворсинки, покрытые гликокаликсом. Они также принимают участие в защитной функции эпителия, препятствуя проникновению антигенов из просвета желудка в межклеточное пространство. Гликопротеины, секретируемые поверхностным эпителием, в обычных условиях надежно защищают слизистую оболочку от воздействия хлористоводородной кислоты и пепсина. В щелочном компоненте желудочного сока найден защитный катионный белок. Протективными функциями, видимо, наделены и содержащиеся в слизи антигены АВО. Отсутствием последних в ряде случаев объясняется повышенная частота новообразования. Эпителий обладает способностью к образованию простагландинов типа PGE2 и PDF2, защищающих слизистую оболочку от неблагоприятных воздействий (Иобипага Y., Takenchi К, 1994). Слизистая оболочка желудка, как система, контактирующая с внешней средой, обладает надежной системой репарации. Устойчивость слизистой оболочки обеспечивается также динамической физиологической регенерацией. Эпителий желудочно-кишечного тракта постоянно обновляется. Темп физиологической регенерации его равен 3-6 дням. В желудке в течение суток обновляется около 25% эпителиальных клеток. Следует отметить, что к образованию полноценной слизи способны лишь зрелые эпителиальные клетки. Незрелые клетки плохо продуцируют слизь. Активно делящиеся клетки требуют достаточного кровоснабжения. Оксигенация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в области язвы снижена, поэтому регенераторный процесс протекают медленно. Таким образом, регенерация и биохимические процессы в слизистой оболочке во многом зависят от её кровоснабжения. Расстройства микроциркуляции слизистой оболочки неизбежно приводят к увеличению доли окислительно-восстановительного процесса, что способствует язвообразованию. Нарушения желудочного кровообращения у пациентов старших возрастных групп, при сердечно-сосудистых заболеваниях, шоке и других критических состояниях способствуют развитию язвы желудка. Более частое образование язвы в астральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки объясняется таюке относительной бедностью сосудистой сети в этих отделах, наличием концевых артерий и артериовенозных шунтов. Также имеют значение более густая сеть нервных окончаний и мощный мышечных слой этих участков.


Концентрация Н’ ионов в желудочном соке превышает таковую в крови в миллион раз. В норме 10-15% ионов водорода желудочного сока поступают в слизистый слой. Хотя сама по себе слизь желудка не может нейтрализовать Н’ ионы, но в нее постоянно секретируются бикарбонатные ионы, которые поступают в просвет желудка, диффундируя через слой геля. Секреция бикарбонатов определяется также адекватным кровотоком. В нормальных условиях секреция бикарбонатов покровно-эпителиальными клетками слизистой оболочки желудка обеспечивает на ее поверхности рН 6,0-8,0. Основная часть соляной кислоты поступает в двенадцатиперстную кишку, где она нейтрализуется бикарбонатами, которые большей частью продуцируются поджелудочной железой и в небольшом количестве печенью, а таюке двенадцатиперстной кишкой. При этом двенадцатиперстная кишка секретирует бикарбонатов в два раза больше чем желудок. Н.W. Davenport в 1972 году опубликовал данные о способности защиты слизистой оболочки от повреждающего действия кислорода, путем препятствия диффузии Н ‘ионов из просвета желудка в его стенку. Таким образом, в норме Н’ ионы не диффундируют в слизистую оболочку. Различные причины (атрофический гастрит, воздействие лекарственных препаратов, желчь и некоторые другие вещества), вызывающие нарушение слизисто-бикарбонатного барьера, приводят к прорыву Н’ ионов в слизистую оболочку и возникновению обратной диффузии. Было установлено, что несостоятельность барьерной функции может быть вызвана повышенным высвобождением гистамина из тучных клеток, усилением выделения хлористоводородной кислоты и пепсина, нарушениями кровообращения и рядом других причин. Вследствие повышенного количества Н’ ионов, поступающих в слизистую оболочку, развивается местный ацидоз. При этом аэробные процессы сменяется анаэробными с возникновением гиперкапнии, нарушениями микроциркуляции, некрозом клеток и образованием язвы.

В 1954 году F.Hoilander установил, что в желудочном соке содержится щелочная фракция, обладающая способностью нейтрализации соляной кислоты. Согласно исследованиям М Bertoiotti (1989}, мелочный компонент желудочного сока в основном вырабатывается в астральном и фундальном отделах желудка. Как отмечено выше, ощелачивание осуществляется также с помощью внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы. В норме в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки отмечается нейтральная реакция и существует полное соответствие между кислотообразующей функцией желудка и секрецией бикарбонатов. Имеется синхронизация дозированного поступления в двенадцатиперстную кишку соляной кислоты и ретроградного поступления щелочного панкреатического сока. Существует так называемый антродуоденальный тормоз кислотовыделения. При этом особое значение приобретает ощелачивающая способность дуоденального содержимого. Падение астрального рН до 2,0 и ниже, а интрадуоденального рН до 2,5 приводит к торможению желудочного кислотовыделения. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов. Нарушения, приводящие к расстройству антродуоденального тормоза желудочной кислотопродукции, способствуют развитию язвенной болезни. По данным исследований Е.Б.Авалуевой (1996), срыв этого механизма может быть обусловлен почти 100% сочетанием дуоденальной язвы с астральным гастритом типа В, вызванным Нр (Нр-ассоциированный гастрит). При дуоденальной язве часто выявляются низкие значения гастродуоденального рН. Отмечено, что это также зависит от дефицита нейтрализующих, кислоту бикарбонатов. Полагается, что повышенная дуоденальная ацидификация приводит к неполноценности секреторного ответа поджелудочной железы и снижению ее реакции. Возможно, это обусловлено несоответствием массы экзокринных клеток поджелудочной железы и выделением щелочных валентностей, которое было бы адекватно высокому количеству соляной кислоты. В то же время абсолютной недостаточности бикарбонатной панкреатической секреции при язвенной болезни обнаружено не было.

Термин «кислотно-септический фактор», как бы уравнивает и объединяет возможное отрицательное воздействие соляной кислоты и пепсина на гастро-дуоденальную слизистую оболочку. Но в действительности ведущее патогенетическое значение имеет соляная кислота. Она является главным повреждающим фактором, а пепсин лишь закрепляет результаты ее воздействия. Прежде всего, имеет значение уровень кислотовыделения. Сейчас твердо установлено, что у основной массы пациентов с дуоденальной язвой банальное кислотовыделение (ВАО — basai acid output) увеличено в среднем в 2-3 раза, а максимальное (МАО-maximal acid output) — в среднем в 1,5-1,7 раза. При этом увеличивается не только содержание, но и концентрация соляной кислоты в базальном желудочном соке. Примерно в такой же степени повышено выделение пепсина. Особенностям кислотовыделения при язвенной болезни посвящено множество работ. К основополагающим изысканиям, во многом определивших формирование представлений о сущности изменений желу. дочного кислотовыделения при язвенной болезни, относятся исследования А.J. Сох, А.W. Кау, А. Marks. Первое из них работы в которых впервые показано увеличение числа обкладочных клеток в желудке при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом число обкладочных клеток было в 1,8 раз больше чем в норме. А.1. Сох также сообщил, что при язве желудка количество обкладочных клеток понижено и составляет 0,8 от нормы. У здоровых людей мужского пола нормальное число обкладочных клеток составляет 1,09, а у женщин — 0,82 биллиона. Следующее важное исследование сделал Кау (1953). Он разработал и внедрил в практику метод стимуляции максимальной желудочной секреции с помощью гистамина. А. Marks в работах, опубликованных в 1958-1961 годах, доказал, что уровень максимальной киспотопродукции желудка соответствует массе обкладочных клеток. В дальнейшем были опубликованы данные о том, что при дуоденальной язве имеется общая гиперплазия слизистой оболочки фундального отдела желудка. Доказано, что у значительного числа больных с язвой двенадцатиперстной кишки отмечается гиперплазия железистых элементов слизистой оболочки тела желудка, вырабатывающих повышенное количество соляной кислоты и пепсина. Тем не менее, причины вызывающие фундальную гиперплазию слизистой оболочки остаются неясными. Z. Dragstedt полагал, что это является следствием усиления трофической стимуляции блуждающим нервом. По мнению С. Чапа (1968) все обусловлено гиперпродукцией гастрина, а также сочетанными действиями вагуса и гастрина. Существует версия генетического происхождения гиперплазии. Тем не менее, обоснованно предполагается, что гиперплазия является следствием язвенной болезни, а не ее причиной. Экспериментально доказано, что этот вид гиперплазии можно воспроизвести путем закрытия выхода из желудка. Однако, по мнению современных исследователей считается, что гиперплазия слизистой оболочки предшествует образованию язвы. При этом большое значение принадлежит чрезмерной стимуляции вагуса и гиперпродукции гастрина.

Была найдена зависимость нарушений дуоденальной нейтрализации соляной кислоты от имеющихся сдвигов моторной функции желудка. Известно, что опорожнение желудка при дуоденальной язве ускорено. До определенной степени это пропорционально уровню кислотовыделения. Быстрая эвакуация пищи из желудка нарушает ее контакт с соляной кислотой и поэтому дуоденальная слизистая оболочка подвергается воздействию незабуференного желудочного сока. Это может привести к кислотно-пептическому повреждению двенадцатиперстной кишки. Дуоденальная дисмоторика ведет также к бульбарному сразу. Избыточный, беспорядочный и не координированный с поступлением панкреатического секрета сброс соляной кислоты из желудка в двенадцатиперстную кишку, расстраивает к тому же механизм «встречи» кислоты и бикарбонатов. Есть ряд дополнительных оснований учитывать вероятное значение гастродуоденальной дисмоторики в ульцерогенезе. В работах В.А Горшкова и соавторов, опубликованных в 80-х годах ХХ-го века, изучено значение патологии ретропульсивной дуоденальной перистальтики в развитии язвенной болезни. Однако и сейчас окончательно не решена роль двигательных нарушений в механизме новообразования. Прежде всего, не установлено, является ли моторная дисфункция причиной или следствием язвенного процесса. Продолжает изучаться роль дуодено-гастрального рефлюкса в генезе язвы желудка.

Резюмируя этот раздел, подчеркнем, что роль соляной кислоты и пепсина как агрессивных ульцерогенных факторов, не вызывает сомнений. Определенное значение имеет недостаточное ощелачивание среды в просвете двенадцатиперстной кишки, слизистая оболочка которой мало устойчива к кислотно-пептическому воздействию. Известно, что характер интрадуоденального рН в большей степени определяется уровнем ощелачивания, и в меньшей степени величиной поступления соляной кислоты. Здесь значительную роль играют также расстройства сложных моторно-секреторных соотношений желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

Как мы упоминали, механическим, термическим и химическим факторам не отводится ведущая роль в ульцерогенезе. Однако полностью отбрасывать их также нельзя. Экзогенная форма гастрита уже давно объясняется нерациональным питанием. Неблагоприятные пищевые воздействия могут в какой-то мере усугублять сдвиги в желудке, связанные с изменениями его нейрогуморальной регуляции. При изучении нарушений нейро-гуморальной регуляции в генезе язвенной болезни, ведущее место отводится усилению вагусной стимуляции желудка. Но это также не универсально. Главный признак этих нарушений — усиление секреторной и моторной активности желудка отмечается у многих больных. Но это бывает не в 100% случаев даже при дуоденальной язве, а тем более — при язве желудка. Под сомнение ставится тезис о том, что свойственная дуоденальной язве голодная гиперсекреция, обусловлена только чрезмерной вагусной стимуляцией. И хотя, казалось бы, ваготомия несомненно обладает излечивающим эффектом, но число рецидивов после этой операции остается значительным. В пользу вагусной стимуляции при язвенной болезни причисляются также и такие признаки, как гипотония, брадикардия и лабильность пульса, а также спастические запоры. Но клинический опыт показывает, что эти проявления встречаются далеко не у всех больных. Изложенное выше не следует понимать как полное отрицание возможной роли гипертонуса блуждающего нерва в ульцерогенезе. Необходимы глубокие исследования, подтверждающие эти положения. Тщательное изучение гипофизарно-надпочечниковой системы также не выявило каких-либо специфических для язвенной болезни изменений. Казалось бы, никто не отрицает значений гормонального фона как фактора, способствующего возникновению язвы, но четкой эндокринной обусловленности новообразования у всех пациентов нет.

Таким образом, рассматривая различные факторы ульцерогенеза, следует отметить, что в них много гипотетичного. Однако ни один из них исключить нельзя. До сих пор окончательно не выяснены причины гиперплазии и повышенной реактивности фундальных желез, а также расстройств механизмов, ответственных за дуоденальное ощелачивание. В основу консервативного и оперативного лечения положен факт устранения кислотно-поэтического воздействия. Но практика показывает, что нормальное кислотообразование даже при дуоденальной язве, далеко не казуистика. Желудочная гиперсекреция нередко отмечается у здоровых лиц, проживающих до глубокой старости и не имеющих язвенной болезни. Возникает вопрос, почему желудочная гиперсекреция у пациентов с дуоденальной язвой во время ремиссии не снижается? Тем не менее, в этот период многие считают себя абсолютно здоровыми и нарушения диеты нередко проходит для них безнаказанно. Поэтому концепция учения об ульцерогенезе характеризуется отходом от обоих, во многом умозрительных взглядов. На смену им приходит углубленное изучение конкретных факторов. К примеру, обобщены сведения, из которых вытекает, что важной предпосылкой формирования язвы желудка является хронический гастрит у лиц старше 40 лет. Но это особый вид гастрита, который вначале поражает астральный отдел и затем распространяется на верхние отделы желудка. При этом, несмотря на развивающуюся атрофию слизистой оболочки желудка, секреция ее желез остается нормальной или даже повышенной. На этом фоне возможна и гиперплазия фундальных желез. Также допускается, что регургитируемые в желудок желчь и панкреатический сок усугубляют изменения его слизистой оболочки. Казалось бы, с достаточной убедительностью установлен целый ряд предпосылок новообразования. Полагалось, что желудочное новообразование во многом связано с ослаблением защитных факторов, а дуоденальное — усилением факторов агрессии. Однако причины определяющие начало и закономерное развитие патологического процесса, продолжают оставаться неизвестными. Как отмечал Д.С. Саркисов, именно в клетках слизистой оболочки желудка локализуются те изменения, которые в дальнейшем приводят к развитию хронического гастрита или язвы. Но об этом говорится лишь с определенной долей вероятности, так как морфологические изменения обусловлены нарушением физиологической регенерации и дифференцировки эпителия слизистой оболочки. Последнее зависит во многом также от гормональных и нервных влияний, центры которых расположены далеко за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки. Справедливость этих рассуждений подтверждается эффективностью операций с ваготомией — когда вмешательство производится не на больном органе (резекция желудка), а на путях его иннервации (различные виды ваготомий).

Известно, что у человека в процессе онтогенеза сформировалась система защиты желудочно-кишечного тракта в виде протективных факторов неспецифической и иммунной систем. Адепты иммунологической теории новообразования считают, что в ответ на поступающие в желудочно-кишечный тракт антигены пищи, в первую очередь возникает сегцивилизация желудка и двенадцатиперстной кишки. Именно в этих органах осуществляется всасывание и выделение невостребованных организмом белков и продуктов их неполного распада. Здесь реализуется иммунокомплексная реакция, приводящая к некрозу слизистой оболочки и образованию язвы. Этому способствуют возникающие в процессе сен цивилизации расстройства нервной и гуморальной регуляции, Koyepl вызывают функциональные нарушения желудка и двенадцатиперстно~ кишки. В слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке развивается иммунокомплексное воспаление по типу феномена Артюса сопровождающееся некрозом слизистой оболочки. Желудочный сок переваривает некротическую ткань и вследствие этого образуется язвы. Исследования, проведенные за последние годы, в большей или меньшей степени указывают на роль иммунных механизмов в развитии язвенной болезни, однако их ведущее значение в ульцерогенезе пока не установлено.

Считается, что в части случаев генетические факторы способствуют развитию язвенной болезни. Предполагается, что в этих наблюдениях имеет значение увеличенный пул париетальных клеток. Тем не менее, известно, что далеко не все лица с семейной отягощенностью (в смысле язвенной болезни) обречены на это заболевание. Как отмечал А.В. Фролькис (1995), наследственные механизмы чаще способствуют возникновению язвенной болезни лишь в сочетании с другими неблагоприятными факторами. До настоящего времени не выявлены гены, изменения которых ответственны за возникновение язвенной болезни. В то же время установлено, что к дуоденальной язве предрасполагают три момента: 1) высокий уровень продукции максимальной кислотности желудочного сока; 2) повышенное количество пепсиногена -1 в сыворотке крови; 3) избыточное выделение гастрина G-клетками в ответ на пищевую стимуляцию. К генетическим факторам, предрасполагающим к дуоденальной язве, относят людей с 0 (l) группой крови. Известно, что лица с первой группой крови в полтора раза чаще страдают язвенной болезнью. К тому же у них чаще отмечаются осложненные формы. Отсутствие к выделению со слюной групповых агглютиногенов крови системы АВН («несекреторный» статус), также предрасполагающий момент. Антигены АВН, ответственны за выработку гликопротеидов слизистой оболочкой желудка. Врожденный дефицит альфа-антитрипсина и бетта2-макроглобулина, участвующих в процессах регенерации, а также защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от переваривающего воздействия соляной кислоты, может способствовать язвообразованию. Известна роль генетической предрасположенности, которая определяется набором аллельных вариантов генов главного комплекса гистосовместимости (система HLA — Human Leycocyte А-system), или генов иммунного ответа Ассоциации комплекса HLA и язвенной болезни были описаны в работе А.Ellis и соавт. в 1979 году, еще до открытия Нр. Затем был выявлен риск развития язвенной болезнью ДПК у лиц с HLA Вб, HLA В15 и HLA 817. В тo же время в других исследованиях не обнаружено связи возникновения язвенной болезни с комплексом HLA.  По данным А В. Фролькис пациентов, имеющих несколько генетических маркеров. язвенная болезнь чаше сопровождается осложнениями. Тем не менее, в этой проблеме много неясного и в основном остаются поисковые проблемы.

Обобщая данные многих исследователей, А,Ф. Черноусов и соавторы отмечали, что нарушение соотношений защитных и агрессивных факторов наступает при действии различных этиологических доменов. К HHM относятся: нервно-эмоциональные напряжения (стрессы), наследственность. хронический гастрит и дуоденит, алиментарные факторы и вредные привычки, а также инфекция.

Казалось бы, мы представили описание большого раздела, но исследования по данной проблеме далеко не закончены. Практика показала, на изучение этиопатогенеза язвенной болезни получило новое направление, которое коренным образом изменило взгляды на эту патологию. В 1983 году австралийские исследователи Робин Уоррен  и Барри Маршалл открыли новую бактерию, которую они выделили из слизистой оболочки желудка больных, страдавших хроническим гастритом, а затем обнаружили ее у пациентов язвенной болезнью. В дальнейшем было установлено, что эти микроорганизмы и в основном локализуются в астральном отделе желудка.

На Х-ом рабочем совещании Европейской группы по изучению Нр, которое состоялось в 1997 году в Лиссабоне, Р. Уоррен рассказал о своем открытии. Он работал в Королевском госпитале на западном побережье Австралии в Перте. В начале 80-х годов им был собран материал, состоявший из 135 биоптатов желудка. С помощью электронной микроскопии он изучал колонии бактерий. Однако у него не было клинического осмысления этих результатов. Поэтому Р. Уоррен предложил молодому интернисту Б. Маршалл провести клинико-морфологические сопоставления. Они изучали короткие спиралевидные бактерии диаметром около 0,5 мкм и длиной около 2,5 мкм с пятью униполярно расположенными жгутиками, которые непосредственно под слоем слизи были тесно связаны с поверхностным эпителием желудка. Авторы провели множество исследований, однако роста бактерий не получили. На втором этапе исследования проведено инкубирование 34-х биоптатов из инфицированного желудка в течение 48 часов. К сожалению, снова роста бактерий не получено. Однако счастливый случай помог исследователям. Один из биоптатов был забыт в термостате (это было перед Пасхой в 1982 году) и извлечен из него лишь через 5 суток. На нем был обильный рост бактерий. Поневоле подумаешь, что упорным и настойчивым в достижении удачи сопутствует Божья помощь. На следующем этапе исследований Нр были выявлены у всех пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 70% при язве желудка. В дальнейшем все направления по изучению Нр развивал Б. Маршалл. Для доказательства ведущей роли Нр в развитии астрального гастрита Б. Маршалл и А. Моррис (Artur Morris) выполнили постулаты или триаду Генле-Коха. Согласно первому постулату, микроорганизм всегда обнаруживается у больного, страдающего только этой болезнью. В настоящее время твердо установлено, что при астральном хроническом гастрите типа В, в биоптате слизистой оболочки желудка Нр выявляется в 100% случаев. Для осуществления второго постулата возбудитель был взят от больного и осуществлена его культивация вне организма. В настоящее время различные методики культивирования Нр являются наиболее достоверными в диагностике Нринфекции. Для доказательства истины Б. Маршалл в 1984 году выполнил третий постулат путем самозаряжения культурой этих бактерий и наблюдал у себя развитие Нр-ассоциированного гастрита. С этой целью он выпил чистую культуру Нр, содержащую около 10 миллиардов микробных тел, полученную от 66-летнего больного с симптомами диспепсии и диагностированным хроническим активным гастритом типа В. На седьмой день вечером у Б. Маршалл появилось ощущение переполнения в эпигастральной области. Утром следующего дня возникли боли в эпигастрии и рвота слизью. Гастроскопия, проведенная на 10-й день после самозаражения, подтвердила наличие гастрита типа В.

Б. Маршалл разработал CLO-, серологические и дыхательные уреазные диагностические тесты, а также впервые применил висмут-тройную терапию. Эти работы во многом способствовали появлению нового раздела гастроэнтерологии — хелиобактериологии. Однако публикации на эту тему вначале были встречены с настороженностью. К примеру, очень авторитетный журнал «Lancet» в течение года не публиковал их материалы. На втором международном рабочем совещании в Брюсселе, посвященном инфекции Нр, их доклад был встречен с неодобрением.

Время показало, что открытие Нр было историческим. Особенно это касалось хронического гастрита. Хеликобактерная этиология астрального гастрита доказана многочисленными исследователями. На этом основании была разработана и внедрена новая классификация хронического гастрита. Это заставляет нас вновь вспомнить знаменитую фразу классика о том, что: «Нет функции без материального субстрата и нет изменений в нем без определенной причины». Особенно часто Нр обнаруживают при хроническом гастрите типа В, который обычно наблюдается при язвенной болезни. Гистологические исследования в случаях присутствия Нр обнаруживают типичные изменения: воспалительные инфильтраты на поверхности слизистой оболочки желудка, нейтрофильные лейкоциты в подслизистом и эпителиальном слое, микроабсцессы, разрушение эпителиального слоя.

Однако в двенадцатиперстной кишке эти микроорганизмы присутствуют только на участках, где имеются островки желудочной метаплазии.

Hp-грамотрицательнаяанаэробная бактерия. Это S-образная палочка диаметром (толщиной) 0,8 мкм и средней длиной около 2,8 мкм. Она покрыта гладкой оболочкой и на одном ее конце имеются 4-6 униполярных жгутиков, обеспечивающих подвижность микроба. Спиральная форма и жгутики, дают возможность проникновения Hp через густой слизистый гель до поверхности слизистой оболочки Эти бактерии продуцируют уреазу, а также муциназу, разжижающую слизь. Доказано, что под воздействием этого возбудителя развивается хронический гастрит, а усиление желудочной секреции может приводить к возникновению язвы, рака и лимфомы желудка. Для обнаружения Нр наилучшим считается метод выращивания органных культур. Используется также метод световой микроскопии биоптата или мазка. Разработаны тесты на уреазу, серологические тесты, определение аммиака или мочевины в желудочном соке и многие другие. Золотым стандартом диагностики Нр является морфологический метод со специальными окрасками препаратов.

Существует ряд механизмов, объясняющих действие Нр на гастродуоденальную слизистую оболочку. Считается, что главным фактором вирулентности Нр является фермент уреаза. Уреаза, расщепляя мочевину, являющуюся составной частью пищевых продуктов, вызывает образование аммиака и углекислого газа. Аммиак прямо и косвенно разрушает эпителиальный барьер: угнетает митохондриальное окисление, образует цитотоксичные продукты, замедляет клеточную репродукцию и вызывает прямую деструкцию эпителиоцитов. Исследования В. Marshal показали, что при нейтрализации аммиаком хлористоводородной кислоты, выделяются продукты, создающие вокруг Нр защитное газовое «облачко», которое способствует проникновению бактерий в муциновый слой. После проникновения через слой слизи, происходит адгезия бактерий с покровно-ямочным эптелием. Затем Нр, поступая в пространства между эпителиальными клетками, ослабляет плотные межклеточные контакты. На поверхности эпителия в результате взаимодействия с Нр происходит реакция, описанная как AEL (attaching effacing lesion), вызывающая травму эпителиальных клеток. Полная колонизация Нр слизистой оболочки астрального отдела желудка, приводит к ее повреждению и воспалению. Также известно, что аммиак усиливает секрецию гастрина и уменьшает секрецию сандостатина. Тем самым стимулируется выделение хлористоводородной кислоты и усиливается агрессия кислотного фактора. Кроме активности уреазы, Нр образуют протеиназу и другие ферменты, разрушающие слизистую оболочку желудка и уменьшающие (муциназа) вязкость слизи. К тому же эти ферменты вызывают изменения ионообменных свойств слизи. Нр производят также липазу (фосфолипаза А,), которая снижает гидрофобную емкость слизи. Нр продуцируют так называемые автоматические токсины, разрушающие часть клеток (Cower Т. et al., 1992). Показано, что Нр могут стимулировать как местные, так и системные защитные реакции организма. Лейкоциты и макрофаги фагоцитируют Нр с образованием IgA, IgG, IgM-антигенов, активирующих комплемент. В результате этого в слизистой оболочке возникает нейтрофильная инфильтрация. Установлено, что ульцерогенный эффект Нр обусловлен включением ряда «сигнальных систем». Сигналы передают цитокины, которые продуцируются многими клетками. При этом основное значение имеет интерлейкин-8. Установлено, что интерлейкин-8, модулируя хемотаксис, хемокинез, аггрегацию и высвобождение лизосомальных ферментов из лейкоцитов, направлен на неитрализацию Нр. Однако активированный лейкоциты, стремясь проникнуть через эпителий, повреждают межклеточные пространства. К тому же они выделяют ферменты и свободные радикалы кислорода, которые нарушают целостность эпителия и образуют поверхностный дефект. Однако одного нарушения слизистой оболочки недостаточно для формирования язвы. В экспериментах установлено, что инфекция Нр, задерживая заживления язв, способствует формированию хронической язвы. Имеются сообщения о том, что Нр стимулирует апоптозы и усиливает гибель клеток в краях язвы. Существует еще ряд механизмов повреждающего действия Hp. Установлено, что под действием активированных лейкоцитов, в микроциркуляторном русле слизистой оболочки желудка образуются тромбы и эмболы, вызывающие очаговые дефекты (по типу инфаркта) желудка. Под действием Нр нарушается ангиогенез, являющийся важным элементом репарации, регулируемый фактором роста фибробластов (ФРФ). По данным Н.А.Яицкого и соавторов, в краях хеликобактерных язв индукция ФРФ снижена. Следовательно, Нр препятствуя процессам репарации, вызывает развитие хронической язвы.

Тем не менее, наиболее перспективными считаются исследования, объединяющие два основных фактора патогенеза язвенной болезни-кислотно-септический и инфекционный. Еще в 1988 году G. Goodwin, объединив оба фактора, назвал процесс «концепцией дырявой крыши»(«leaking roof concept»). Согласно его положениям, под воздействием Нр активируется комплемент и возникает специфическое воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают клетки эпителия и угнетают синтез гликопротеинов. В результате этого снижается резистентность слизисто-бикарбонатного барьера, усиливается обратная диффузия Н+ ионов и включаются описанные выше механизмы. Затем возникают условия для прямого цитологического действия Нр, а также протеолитического проникновения внутрь слизистой оболочки и развития язвы. Все эти процессы он представил в виде четырех «патологических каскадов». Главным в этой концепции является вывод о том, что нередко успех лечения язвенной болезни достигается лишь при одновременном подавлении обоих факторов — поэтического и инфекционного. Таким образом, в ответ на образовавшийся под действием Нр дефект слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, организм отвечает стереотипной реакцией — воспалением и образованием грануляционной ткани. Однако под действием соляной кислоты и пепсина, репаративные процессы нарушаются и наступает хронизация воспаления. Как отмечает Л.И. Аруин, Нр не только повреждают слизистую оболочку, но и отрицательно воздействуют на все репаративные процессы: замедляют миграцию эпителиоцитов, усиливают апоптозную активность, снижают кровоток в краях и дне язвы, вызывают апоптозы в фибробластах собственной пластинки, активируют матриксные металлопротеиназы. В результате нарушаются процессы организации и ремоделирование рубца, что вызывает формирование хронической язвы. Следовательно, участие Нр в патогенезе язвенной болезни считается доказанным, однако этиология язвенной болезни остается во многом неясной.

В 1994 году инфекция Нр признана экспертами Международного агентства по изучению рака (JARC) канцерогеном первого порядка, влияние которого безусловно связано с возникновением рака желудка. Национальный институт здоровья США принял в 1994 году Консенсус, согласно которому все больные с доказанной Нр природой язвенной болезни подлежат специальному антихеликобакгерному лечению. В 1996 году группа экспертов-гастроэнтерологов разработала новые рекомендации по эрадикации Нр, которые получили название «Маастрихтские соглашения». Согласно этим соглашениям значительно расширен круг показаний к антихеликобактерной терапии. В 1998 году произошло полное секвенирование и расшифровка генома бактерии Нр. Многочисленными исследованиями было доказано, что при достижении эрадикации прекращается рецидивирование язвенной болезни. Этим стали объяснять снижение заболеваемости язвенной болезнью в США, Австралии и Западной Европе, а в Великобритании, Бельгии и Японии — тенденцию к уменьшению рака желудка. В России, по инициативе Л.И. Аруина создана Российская группа по изучению Нр. Итак, казалось бы, все решено и как мы писали выше, D. Graham и соавторы классическое выражение К. Schwarz: «Нет кислоты — нет язвы», дополнили новым «Нет Нр — нет язвы». Но проблема, как отметил Л.И. Аруин остается: «Если кислота, то почему язва и если Нр, то почему язва?». Поэтому до настоящего времени существуют полярные точки зрения на Нр как первопричину язвенной болезни. Основные тезисы в пользу решающей роли Нр в патогенезе дуоденальных язв заключаются в следующем:

1) заживление язв при эрадикации Нр без применения других лекарственных препаратов происходит более быстрее, чем при лечении плацебо;

2) с помощью эрадикации Нр, сочетающейся с антисекреторными препаратами, язва заживает быстрее и чаще по сравнению со случаями, когда используется только фармакологические средства антисекреторной направленности;

3) при достижении эрадикации Нр частота рецидивов язвенной болезни значительно снижается.

Резюмируя, казалось бы, все ясно, Нр с помощью уреазы расщепляет мочевину, в результате образуется аммиак и углекислый газ, которые воздействуют на рецептурный аппарат G-клеток и стимулируют выработку гастрина. Это ведет к гиперсекреции хлористоводородной кислоты. Действительно, имеются сведения, что у больных хеликобактерным астральным гастритом содержание гастрина в крови выше, чем в контрольной группе. Следовательно, Нр ослабляет не только защитные механизмы слизистой оболочки, но и усиливает «агрессивные» свойства желудочного сока. К настоящему времени изучен ряд молекулярных механизмов, доказывающих роль Нр в ослаблении репарации эпителия желудка, что замедляет заживление язвы. Нр через цитокины моноцитов и лимфоцитов инфильтрата приводят к нарушению взаимодействий G-клеток, продуцирующих гастрин, и В-клеток, продуцирующих соматостатин. В результате нарушается регуляция функционирования париетальных клеток, а гипергастринемия приводит к нарастанию массы париетальных клеток и повышению выработки соляной кислоты. Доказано, что эрадикация Нр приводит к значительному снижению сывороточного гастрина и соляной кислоты. В многочисленных публикациях, в том числе и отечественных ученых, постоянно подчеркивается, что ведущая роль Нр в возникновении дуоденальной язвы не вызывает сомнения. Tytgat (1997) прямо заявили, что язвенная болезнь является разновидностью инфекции. Поэтому не случайно, что за последние 20 лет, число публикаций, посвященных Нр, выросло более чем в 1000 раз. Исследователи подчеркивают, что контаминации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Нр отводится важная роль в возникновении язвенной болезни.

Несомненно, что работы по изучению Нр, внесли крупнейший вклад в проблему язвенной болезни. Нр является одним из важных участников патогенеза язвенной болезни и закономерно появление термина «Нр-ассоциированная язвенная болезнь», что привело к узаконенному изменению стратегии и тактики лечения этих пациентов. Тем не менее, от 30 до 50% ведущих гастроэнтерологов ряда европейских стран не считают Нр главным причинным фактором язвенной болезни. К примеру, в публикации И.Л. Блинкова (1997) отмечается: «Одним из устойчивых медицинских мифов является концепция о ведущей, доминирующей этиологической роли Нр в поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки». Далее автор пишет о том, что не вызывает сомнения факт обнаружения Нр у многих (если не у большинства) больных гастритом и язвенной болезнью. Однако при этом игнорируется общебольничная проблема носительства, симбиоза живых организмов. Симбиоз типичен для жизни вообще. Например, на коже всех обследованных людей обнаруживаются стафилококки и стрептококки. Однако никто не относит их к категории больных до тех пор, пока в результате различных неспецифических факторов не провоцируется поверхностная пиодермия (стрептококк), а также абсцесс или флегмона (стафилококк). Присутствие указанных микробов отнюдь не означает доминирующей этиологической роли их в развитии экземы, нейродермита, трофических язв и других заболеваний. Известно, что гастрит имеет специфические особенности при туберкулезе, сифилисе, узелковом периартериите, латентных вирусных инфекциях. В то же время специфики гастрита при Нр нет. К тому же типичная для Нр инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазматическими и нейтрофильными клетками, базофилами и мастоцитами характерна и для обычного «пищеварительного воспаления». Частое обнаружение Нр в слизи желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с любой патологией (язвенная болезнь, гастрит, дуоденостаз, рак и др.) и без признаков заболеваний этих органов у здоровых людей; отсутствие активной агрессии Нр и пассивная ее миграция по местным экологическим нишам в зависимости от благоприятных условий рН; прогрессирование атрофии, вариантов метаплазии и дисплазии независимо от систематической санации от Нр — еще раз свидетельствуют о сапрофитической роли Нр. Попытки инкриминировать хроническому гастриту роль обязательной стадии онкогенеза и обвинить в этом только Нр не обоснованы. Во-первых, «после этого не значит вследствие этого». К «предракам», прежде всего, относятся дисплазии и доброкачественные опухоли, и то лишь в качестве сигнала онкологического риска, а не как стадии онкогенеза. Во-вторых, известны случаи злокачественного роста при системной красной волчанке, неспецифическим язвенном колите и других заболеваниях, происходящие в основном за счет медикаментозной иммуносупрессии, блокирующей естественную элиминацию злокачественных клеток. При язвенной болезни наблюдается некроз слизистой оболочки, подслизистого и часто мышечного слоев, с повреждением эндотелия сосудов, микротромбозами, микрокровоизлияниями и неспецифической инфильтрацией клеточными элементами. Именно такой субстрат болезни наблюдается независимо от наличия или отсутствия Нр. Множество патогенетических факторов провоцируют обратную диффузию ионов Н», блокирующую митохондриальное дыхание, вследствие чего нарушаются все метаболические пути, запускается реакция ПОЛ, приводящая к некрозам мембран. Выход внутриклеточных антигенов в систему гомеостаза запускает механизм повторной сенсибилизации, что в свою очередь приводит к своеобразной местной острой аллергической реакции, напоминающей одновременно и феномен Артюса и другие реакции. Рецидивы язвенной болезни не всегда коррелируют с Нр. Указания на то, что повторные курсы антибиотиков с трихополом и висмутом уменьшают риск рецидивирования, еще не выявляют этиологической роли Нр. Сроки рубцевания язвы 4-8 недель, то есть те же, что и без антихеликобактерной терапии. Лечение, назначенное на ведущее патогенетическое звено язвенной болезни — обратную диффузию Н’ (омепразол,сочетание Н,-блокаторов и М,-холинергических блокаторов) часто приводит к рубцеванию язвы за 5-14 суток, невзирая на наличие или отсутствие Нр. Известен факт того, что различные лечебные препараты, воздействующие на неспецифические вспомогательные звенья патогенеза язвенной болезни (простагландин Е блокаторы медленных кальциевых каналов, трентал, даларгин, эпиталамин, стафилококковый анатоксин и некоторые другие препараты) без антибиотиков и висмута у некоторых больных приводят к рубцеванию язвы в течение 4-х недель курсовой терапии. За аналогичные сроки язва может зарубцеваться под влиянием плазмафереза, внутривенной лазеротерапии, ГБО и даже вообще без лечения. Также эффективны в ряде случаев местные эндоскопические воздействия: структурно-резонанасная электростимуляция, иммуноглобулин, даларгин и даже простое прижигание. Поэтому И.Л. Блинков отмечает, что, прежде всего, вред концепции хеликобактерного происхождения язвенной болезни в том, что происходит замена основ теории ее возникновения на мифологические, недоказанные принципы. Это развращает врачей и настраивает на некритическое применение модной, но не всегда оптимальной терапии. К тому же антибиотики приводят к кишечному дисбактериозу, удлиняют сроки нетрудоспособности и увеличивает стоимость лечения Трудно примирить непримиримое. Однако в вышеизложенном есть логика. Согласно исследованиям В.В. Чернила (2002) отмечается преувеличение роли Нр в формировании язвы. В случаях рецидива язвы в нериульцерозной зоне установлена более высокая по сравнению с Нр активность мукозной микрофлоры, обладающей высокой ферментативной и цитотоксической активностью. По данным Ю.П. Успенского (2003) ЯБДПК без Нр отмечается у 20% пациентов.

Таким образом, патогенез дуоденальной язвы у всех больных свести к прямой связи с Нр нельзя хотя бы потому, что людей страдающих хроническим гастритом гораздо больше, чем пациентов с язвенной болезнью. Эта теория как бы подтверждает воспалительную теорию Ж. Крювлье и особенно концепцию G. Konjetzny. До настоящего времени принципиальные сторонники хеликобактерной природы язвенной болезни не отрицают, что нет ответа на многие ключевые вопросы. Каковы причины этого заболевания и почему происходят его рецидивы? Так экспериментально можно воспроизвести хеликобактерный гастрит, но не язву. Язвенная болезнь не имеет эпидемиологических характеристик инфекции. С возрастом у людей частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальной язвы снижается. Почему предполагаемая ульцерогенная потенция Нр чаще проявляется в двенадцатиперстной кишке, а не в желудке? В желудке обсеменение Нр более выражено. Почему язвенная болезнь возникает лишь у 1/8 (одной восьмой) инфицированных Hp? Почему Нр у одних больных вызывает хронический гастрит, у других — язвенную болезнь желудка, у третьих — язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, у четвертых — рак желудка, у пятых — MALT-лимфому (musca associated lymphoid tussue)? Почему хронический гастрит, ассоциированный с Нр, является диффузным процессом, а язвенная болезнь — локальным? Почему язвенная болезнь протекает циклически в виде обострений и ремиссий независимо от продолжающейся контаминации Hp и сохраняющейся гиперсекреции хлористоводородной кислоты? Почему язва может заживать спонтанно, несмотря на персистенцию Нр? Почему кислотнопептическая агрессия может приводить к образованию язвы и при отсутствии Нр? Почему язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки относительно редко сочетается с язвой желудка и, особенно с раком желудка? В 1994 году первооткрыватель Нр В.J. Marshall опубликовал данные о том, что в развитых странах Нр обнаруживается у 20% людей старше 40 лет и у 60% — старше 60 лет. К настоящему времени эти данные многократно подтверждены различными исследователями. Почему язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки болеют преимущественно люди молодого и среднего возраста, а контаминация Нр гастродуоденальной слизистой оболочки более выражена у пожилых и старых людей? Почему у жителей Слаборазвитых стран Азии и Африки слизистая оболочка заселена Нр в большей степени, чем у жителей Европы и Северной Америки? Тем не менее, у последних язвенная болезнь встречается намного чаще. У аборигенов Африки выявляемость Нр очень высокая, а язвенная болезнь диагностируется редко (Hoicombe С. et al., 1992). Цуканов В.В. и соавторы провели исследования об особенностях ассоциации инфекции Нр и язвенной болезни у европеидов и монголоидов Сибири. Авторы установили, что Нр обнаруживаются у монголоидов (эвенки, эвены, хакасы и др.) и европеидов (русские, украинцы и др.) одинаково часто. Тем не менее, у европеидов язвенная болезнь встречается гораздо чаще. Почему хеликобактерный гастрит можно воспроизвести экспериментально, а хеликобактерную язву нельзя? Почему с возрастом частота хеликобактерного гастрита нарастает, а дуоденальной язвы снижается? Почему после успешной селективной проксимальной ваготомии язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, как правило, не рецидивирует, несмотря на остающуюся персистенцию Нр? Почему, выделенной от больного язвенной болезнью чистой культуры Нр нельзя заразить здорового человека язвенной болезнью (это один из трех постулатов Коха) путем введения ее в желудок? Почему современные антисекреторные средства (Н-блокаторы гистамина, блокаторы протонной помпы обкладочных клеток) часто способствуют заживлению язвы и без воздействия на Нр? Почему частота колонизации Нр не имеет половых различий, а язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чаще страдают мужчины? Почему у больных язвенной болезнью, инфицированных и неинфицированных Нр, нет специфических клинических симптомов и клинико-морфологических различий? Установлено, что около 2 миллиардов жителей планеты инфицированы Нр, однако язвенная болезнь развивается у небольшой части из них. Как отмечает И.Л. Блинков (1997), остальные являются «здоровыми бактерионосителями», у которых Нр выступает в роли комменсалов («сотрапезников»).

Есть концепции, несколько иначе трактующие воздействие Нр. Б.И. Шулутко (1994) считал, что необходимы определенные условия для заселения Нр. Прежде всего, это генетическая обусловленность, возникновение гастрита и дуоденита с последующим развитием метаплазии. И только на этом фоне вселяется Нр. Затем достаточно любого неспецифического завершающего удара для возникновения пептической язвы. Им может оказаться фактор питания, прием определенных лекарственных препаратов, любой стресс и т.д. То есть любой неспецифический раздражитель, который у здорового человека никогда бы не вызвал язвы.

Следовательно, несмотря на связь хеликобактерного гастрита с дуоденальной язвой, механизмы ульцерогенеза и хронизации язвы остаются не всегда установленными. Ясно лишь одно — связь эта не всегда прямая и считать Нр единственным возбудителем язвенной болезни, пока еще нельзя. Поэтому утверждения адептов инфекционной теории язвенной болезни о том, что она в ближайшие 10-15 лет перейдет в категорию патологии, представляющей лишь исторический интерес, остаются, по меньшей мере, спорными. Уместно процитировать С. Thompson (1997), который отметил, что за последние 40 лет в учении о язвенной болезни следует выделить три наиболее яркие открытия: раскрытие сущности синдрома Золлингера-Эллисона, внедрение в клиническую практику Н2-гистаминрецепторных блокаторов нескольких поколений (пять) и открытие Heiicobaoter pylori. Завершая этот раздел, цитируем высказывание одного из ведущих гастроэнтерологов нашего времени профессора L. Demling (1973), который заметил, что язвенная болезнь трояким образом связана с гневом: гона возникает у тех, кто сердится, она сердит того, у кого имеется и, наконец, я сержусь потому, что и наших знаниях о таком, казалось бы простом заболевании, слишком много пробелов». С тех пор прошло более четверти века, но эти слова остаются актуальными, ибо истинные причины язвенной болезни, как о том писал еще в начале 19-го века Жан Крювелье, все еще скрыты. Саркастически сейчас можно заметить, что наши незнания в области этиологии язвенной болезни стали более глубокими и более научно обоснованными. Вспомним высказывание Ф. Ницше: «Убеждения — более опасные враги истины, чем ложь».

«ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АСПЕКТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ»

НИКОЛАЕНКОВ ЮРИЙ ВИКТОРОВИЧ, ЕВТИХОВ РУДОЛЬФ МИХАЙЛОВИЧ, ЕВТИХОВА ЕКАТЕРИНА ЮРЬЕВНА, ГАСПАРЯН КАРЕН РОБЕРТОВИЧ