ГИПЕРАММОНИЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ОРНИТИНКАРБАМОИЛТРАНСФЕРАЗЫ — Медицинский журнал
Медицина как призвание

ГИПЕРАММОНИЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ ОРНИТИНКАРБАМОИЛТРАНСФЕРАЗЫ

Гипераммониемия, обусловленная дефицитом орнитинкарбамоилтрансферазы ― наследственное заболевание, связанное с дефектом указанного фермента и проявляющееся высоким уровнем содержания ионов аммония в крови.

КОД ПО МКБ-10

E72.4 Нарушения обмена орнитина

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание описано A. Russell и соавт. в 1962 г. Частота патологии в США и странах Западной Европы составляет 1 на 14 000 новорождённых. В России частота не установлена.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику заболевания в семьях повышенного риска (при наличии больных родственников) осуществляют путём пренатальной диагностики с применением молекулярно-генетических методов.

СКРИНИНГ

Не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две формы болезни: неонатальную ― с полным отсутствием (менее 1% нормальной активности) орнитинкарбамоилтрансферазы ― и позднюю (с частичным дефицитом фермента).

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание вызвано генетически детерминированным дефицитом орнитинкарбамоилтрансферазы, участвующей во втором этапе цикла синтеза мочевины и обеспечивающей образование цитруллина путём конденсации карбамоилфосфата и орнитина. Тип наследования ― Х-сцепленный доминантный. Ген OTC картирован на коротком плече Х-хромосомы, в регионе Хp21.1.

ПАТОГЕНЕЗ

Недостаточность фермента обусловливает дефект синтеза мочевины, накопление аммиака и орнитина в биологических жидкостях организма, резко выраженную интоксикацию, респираторный алкалоз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Неонатальная форма чаще встречается у мальчиков. Она характеризуется ранним началом (в первые часы или дни жизни), быстрым ухудшением состояния и высокой летальностью. Основные признаки: тонико-клонические судороги, рвота, отказ от еды, нарастающее угнетение центральной нервной системы, летаргия, респираторные нарушения, апноэ.

Поздняя форма встречается у больных обоего пола. Она отличается большой вариабельностью сроков манифестации и тяжести проявлений. Первые клинические симптомы могут возникнуть в возрасте от нескольких месяцев жизни до 30 лет (чаще до 6 лет). Обычно заболевание начинается остро. Ранними признаками служат сонливость, диффузная мышечная гипотония, нарушение двигательной активности, рвота, тонико-клонические судороги. Состояние больных может быстро ухудшаться, степень летаргии нарастает вплоть до коматозного состояния, отмечают глубокое угнетение сухожильных рефлексов, дыхательные расстройства с остановкой дыхания. Провоцирующими факторами обычно служат интеркуррентные инфекционные заболевания и приём большого количества белка с пищей. Иногда заболевание может иметь хроническое течение с периодическими обострениями. Основные жалобы при этом предъявляются на эпизоды повышенной раздражительности, чередующейся с сонливостью, повторную рвоту. Для всех больных характерно отвращение к белковой пище. У большей части детей диагностируют атаксию, около трети страдают нарушением физического и психомоторного развития. Тонико-клонические судорожные приступы определяют приблизительно у четверти детей.

ДИАГНОСТИКА


ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Лабораторными критериями установления диагноза служат высокий уровень аммиака в крови и оротовой кислоты в моче при низком содержании цитруллина. Кроме того, в крови и моче увеличен уровень глутамина, глутаминовой кислоты, аланина, реже лизина. Иногда отмечается высокая активность печёночных трансаминаз в крови.

Диагноз подтверждается выявлением мутации гена OTC в лейкоцитах периферической крови молекулярно-генетическими методами. Помимо этого, для подтверждения диагноза может быть использовано определение увеличенной почечной экскреции оротовой кислоты (более чем в 10 раз) после нагрузочной пробы с белком или аланином.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

На ЭЭГ больных определяют билатеральные диффузные признаки эпилептической активности.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с наследственными нарушениями обмена аминокислот, органических кислот, жирных кислот, дефектами глюконеогенеза. В пользу гипераммониемии, вызванной дефицитом орнитинкарбамоилтрансферазы, свидетельствует отсутствие ацидоза, кетоза, гипогликемии, аномального спектра органических кислот в крови и моче. От других нарушений цикла синтеза мочевины гипераммониемия с дефектом орнитинкарбамоилтрансферазы отличается высокой почечной экскрецией оротовой кислоты и низким содержанием цитруллина в биологических жидкостях.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Гипераммониемия, обусловленная дефицитом орнитинкарбамоилтрансферазы, неонатальная форма (OTC, ARG109GLN); симптоматическая эпилепсия.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дети получают диету с ограничением белка приблизительно до 1 г/кг массы тела в зависимости от толерантности. В лечебном рационе преимущественно используют продукты растительного происхождения с низким содержанием белка. Коррекцию белковой недостаточности осуществляют назначением специального полусинтетического продукта (Dialamine, Essential Amino Acid Mix), в состав которого входят незаменимые аминокислоты. Общее количество белка (белок натуральных продуктов + эквивалент белка специального продукта) в суточном рационе ребёнка должно составлять на 1-м году жизни 2,5–3 г на 1 кг массы тела, в более старшем возрасте ― 2 г/кг.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Дополнительно к диете больные получают ЛС, стимулирующие синтез мочевины, связывание аммиака и выведение из организма азотистых соединений в виде нетоксичных метаболитов. С этой целью назначают аргинин в дозе 250–300 мг/кг в сутки (или цитруллин в дозе 350 мг/кг в сутки), бензоат натрия (или фенилацетат натрия℘, или фенилбутират натрия℘) в дозе 200–250 мг/кг в сутки.

Для профилактики гипераммониемических кризов применяют антибиотикотерапию ― амоксициллин в возрастных дозах курсом в течение 2 нед, левокарнитин внутрь в средней дозе 20–30 мг/кг массы тела в сутки курсом в течение 1–2 мес.

При назначении противосудорожных средств больным с дефицитом орнитинкарбамоилтрансферазы необходимо учесть сведения о неблагоприятном эффекте препаратов вальпроевой кислоты, способных вызвать тяжёлую недостаточность функции печени.

В острых ситуациях и при тяжёлом состоянии детей в комплексе интенсивной терапии применяют перитонеальный диализ. При неблагоприятном течении болезни, частых обострениях проводят трансплантацию печени.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Больные должны находиться под наблюдением педиатра, генетика, невропатолога.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев своевременное лечение обеспечивает стабилизацию уровня аммиака и аминокислот в крови и благоприятное развитие детей. Однако у части пациентов отмечают остаточные явления в виде задержки психического и речевого развития, атаксии, аномалий поведения, симптоматической эпилепсии.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ