ГИПЕРАММОНИЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ N-АЦЕТИЛГЛУТАМАТСИНТЕТАЗЫ — Медицинский журнал
Медицина как призвание

ГИПЕРАММОНИЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ДЕФИЦИТОМ N-АЦЕТИЛГЛУТАМАТСИНТЕТАЗЫ

Гипераммониемия, обусловленная дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы — наследственное заболевание, связанное с дефектом указанного фермента и проявляющееся высоким содержанием ионов аммония в крови.

КОД ПО МКБ-10

E72.2. Нарушения обмена цикла мочевины.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболевание описано C. Bachmann и соавт. в 1981 г. Частота не установлена.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактику заболевания в семьях повышенного риска (при наличии больных родственников) осуществляют путём пренатальной диагностики с применением молекулярно-генетических методов.

СКРИНИНГ

Не проводят.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две клинические формы заболевания: тяжёлую неонатальную и более лёгкую — позднюю, по-видимому, связанные с полным или частичным дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы, соответственно.

ЭТИОЛОГИЯ

Заболевание обусловлено генетически детерминированным дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы, обеспечивающей синтез N-ацетилглутамата, который служит активатором первого этапа цикла образования мочевины. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Ген NAGS локализован на длинном плече хромосомы 17, в регионе 17q21.31.

ПАТОГЕНЕЗ

Дефицит N-ацетилглутаматсинтетазы ведёт к недостаточности утилизации аммиака в форме карбамоилфосфата и нарушению образования мочевины. В патогенезе заболевания основную роль играет гипераммониемия. Избыток аммиака оказывает токсическое действие на ткани, в первую очередь головного мозга, миокарда и печени, а также ингибирует активность ряда ферментов, в частности ферментов глюконеогенеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Неонатальная форма характеризуется ранней и острой манифестацией клинических признаков в первые дни жизни: отказ от еды, рвота, респираторные нарушения (тахипноэ), судороги, летаргия, переходящая в коматозное состояние.

Поздняя форма отличается подострым началом болезни. Первые симптомы возникают обычно на 1–2-м году жизни, в некоторых случаях — на фоне интеркуррентного заболевания. Основные признаки: нарушение психомоторного развития, снижение двигательной активности, приступы рвоты, вялость, апатия, сонливость, генерализованная мышечная гипотония, атаксия, иногда увеличение печени, нередко эпизоды коматозных состояний.

ДИАГНОСТИКА

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Главные биохимические признаки заболевания — алкалоз, высокая гипераммониемия, обычно сопровождающаяся повышенным уровнем аминокислот аланина и глутамина, в некоторых случаях — лизина и пролина. В моче определяют повышенное содержание этих же аминокислот при нормальной экскреции оротовой кислоты. Для подтверждения диагноза проводят выявление мутации гена NAGS в лейкоцитах периферической крови молекулярно-генетическими методами.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

На ЭЭГ больных фиксируют диффузную медленноволновую δ-активность. На компьютерной томограмме головного мозга определяется генерализованная атрофия коры больших полушарий, умеренное расширение желудочков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


Дифференциальную диагностику рекомендуют проводить с наследственными нарушениями обмена аминокислот, органических кислот, жирных кислот, дефектами глюконеогенеза. Отсутствие ацидоза, кетоза, гипогликемии, аномального спектра органических кислот в крови и/или моче и высокие показатели аммиака в крови отличает гипераммониемию, обусловленную дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы, от органических ацидемий, дефектов глюконеогенеза. Болезни митохондриального β-окисления жирных кислот характеризуются выраженной гипогликемией, умеренной гипераммониемией и специфичным составом органических кислот мочи с преобладанием дикарбоновых кислот и ацилкарнитинов. Типичные изменения спектра аминокислот крови и мочи — увеличение содержания аланина, глутамина, лизина и пролина при отсутствии оротовой ацидурии — служат отличием от других болезней цикла синтеза мочевины.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Гипераммониемия, обусловленная дефицитом N-ацетилглутаматсинтетазы, поздняя форма; задержка психоречевого развития.

ЛЕЧЕНИЕ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Детям назначают диетотерапию, ограничивающую в суточном рационе белок натуральных продуктов. Для этого в питании преимущественно используют продукты растительного происхождения. Допустимое количество белка в пищевом рационе зависит от толерантности организма ребёнка, но обычно не превышает 1 г/кг массы тела в сутки. Остальное количество белка должно поступать из специального полусинтетического лечебного продукта (Dialamine, Essential Amino Acid Mix), содержащего незаменимые аминокислоты, причём таким образом, чтобы в сутки ребёнок первого года жизни получил 2,5–3 г белка на 1 кг массы тела, в более старшем возрасте — 2 г/кг.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В комплексе лечебных средств используются бензоат натрия♠, фенилацетат натрия℘ или фенилбутират натрия℘ в дозе 200–250 мг/кг в сутки, N-карбамилглутамат℘ в дозе 100–200 мг/кг в сутки, аргинин в дозе 250–300 мг/кг в сутки или цитруллин в дозе 350 мг/кг в сутки. Эти препараты способствуют связыванию и выведению аммиака, активации синтеза мочевины и позволяют снизить уровень аммиака в крови. В острых ситуациях с целью детоксикации необходимо применять перитонеальный диализ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Больные наблюдаются педиатром, генетиком, невропатологом.

ПРОГНОЗ

Эффективность лечения зависит от сроков его начала и тяжести течения заболевания. При раннем начале лечения, обеспечивающего нормальные показатели аммониемии, развитие детей протекает благоприятно. Однако возможно ухудшение состояния в случае присоединения интеркуррентных заболеваний, нарушении диеты или при стрессовых ситуациях.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ