Гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм, гипоталамический нанизм) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм, гипоталамический нанизм)

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм

Гипопитуитаризм — это заболевание, обуслов­ленное недостаточностью соматотропного гормона (СТГ), проявляющееся значительной задержкой ро­ста. Абсолютная или частичная недостаточность СТГ может развиваться не только вследствие пато­логии гипофиза, но и при нарушении гипоталамической регуляции его секреции, дефектах биосинтеза СТГ, снижении чувствительности периферических тканей к гормону. У части больных обнаруживают изолированный (абсолютный или частичный) дефи­цит СТГ, но в большинстве случаев имеется недо­статочность и других гормонов гипофиза в разных сочетаниях, что приводит к формированию множества клинических вариантов заболевания с различ­ной комбинацией эндокринных и обменных нару­шений.

Заболеваемость по данным разных авторов колеблется от 1:3000-5000 до 1:30 000 населения. Гипопитуитаризм диагностируют одинаково часто у мальчиков и девочек.

Этиология гипофизарный нанизм

Наиболее частой причиной гипопитуитаризма считают деструктивные изменения в гипоталамусе или гипофизе, возникающие в результате травмы, в том числе родовой, кровоизлияния, гипоксии. Не менее 80% больных рождаются в тазовом предлежании, с помощью щипцов, с кровотечением в ро­дах, в тяжелой асфиксии. У 5-10% — деструкция гипофиза обусловлена краниофарингиомой или другими опухолями или инфильтративными про­цессами ЦНС. Ввиду неизбирательности этих пора­жений, как правило, возникает множественная гор­мональная недостаточность.

Врожденная гипоплазия или аплазия гипофиза или гипоталамуса обычно сочетается с пороками развития, которые могут стать причиной леталь­ного исхода в раннем возрасте, но при легких де­фектах и у сибсов умерших больных задержка ро­ста может быть обусловлена гипофункцией гипо­физа.

Изолированная аплазия гипофиза встречается редко. Генетические дефекты синтеза СТГ или соматолиберина выявляют у 10-15% больных гипофизарным нанизмом.

Патогенез гипофизарный нанизм

Недостаточность СТГ приводит к снижению синтеза в печени, почках и других органах соматомединов или инсулиноподобных факторов роста (ИРФ), которые непосредственно стимулируют синтез белка и деление хрящевых клеток. А так же соединительной ткани связок, суставов (фактор роста фибробластов), кожи (эпидермальный фактор роста), клеток крови (факторы роста тромбоцитов, лейкоцитов, эритропоэтин), периферических нервов (фактор роста нервов) и др.

В результате резко задерживается рост скелета, мышц, внутренних органов, снижается их функция. Снижается утилизация глюкозы, тормозится липолиз, глюконеогенез. Снижение секрета гонадотропинов, ТТГ, АКТГ или соответствуют рилизинг-гормонов приводит к снижению функции щитовидной железы, надпочечников, гонад.

Клиника гипофизарный нанизм

Клиника врожденного гипопитуитаризма в ран­нем возрасте не специфична. Родители, как прави­ло, среднего роста, но в части семей есть низкорос­лые родственники или больные с гипопитуитаризмом. Рост ребенка при рождении обычно средний, иногда умеренно задержан. У мальчиков могут быть уменьшены размеры полового члена, а у девочек — гипоплазия малых половых губ. В периоде новорожденности характерны апноэ, судороги, гипото­ния, гипогликемии, пролонгированная желтуха.

Задержку роста приблизительно у половины де­тей замечают к концу первого года жизни, у осталь­ных — к 2-4-летнему возрасту. Больные жалуют­ся на зябкость, снижение мышечной силы, голов­ные боли, особенно по утрам, сниженный аппетит. При абсолютном дефиците СТГ ребенок имеет ти­пичный внешний вид: голова круглая, лицо корот­кое и широкое (рис. 103). Задержано закрытие род­ничков черепа иногда до 2-3 лет. Лобная кость вы­ступает вперед, корень носа седловидной формы, западает, нос маленький, резко выражены носогубные складки. Нижняя челюсть и подбородок недо­развиты, задерживается прорезывание зубов. Шея короткая, голос высокий, маленькие кисти и стопы. Телосложение инфантильное, кожа суховатая, дряблая, с желтоватым оттенком. Подкожный жи­ровой слой часто развит избыточно, особенно у де­тей старшего возраста, распределен по женскому типу. Мышцы развиты слабо. АД с тенденцией к снижению, при стрессовых ситуациях возможны обмороки. Гонады и наружные гениталии уменьше­ны, вторичные половые признаки в пубертатном возрасте отсутствуют. У половины больных по ут­рам бывают гипогликемии с умеренными или значи­тельными, вплоть до судорог, клиническими симп­томами. Больные имеют нормальный интеллект, но обладают замкнутым, стеснительным или агрессив­ным характером. У части больных могут отмечать­ся симптомы надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза, но иногда они проявляются лишь в стрессовых ситуациях.

При частичном дефиците СТГ степень отстава­ния в росте и выраженность остальных симптомов заболевания могут быть умеренными.

Гипопитуитаризм вследствие врожденной аплазии или гипоплазии гипофиза часто сочетает­ся с пороками лица и головы: анэнцефалией, циклопией, орбитальным гипертелоризмом, септооптической дисплазией, единственным центральным резцом верхней челюсти, расщеплением надгортан­ника, расщелиной губы или неба, недостаточнос­тью диафрагмы турецкого седла. У этих больных, как правило, бывает внутриутробная задержка роста, и скорость роста снижена с первых месяцев жиз­ни, имеются множественные стигмы дисэмбриогенеза, иногда — задержка психомоторного разви­тия.


Приобретенные формы гипофункции гипофи­за развиваются в любом возрасте, чаще в периоде новорожденности, и тогда ведущим симптомом мо­жет быть неонатальная гипогликемия. Рост ребен­ка при рождении средний и низкорослость выявля­ют через 1-2 года после начала заболевания. Сохраняются инфантильные пропорции тела, возника­ет астения, снижаются прибавки массы тела, повы­шается чувствительность к холоду. Половое созре­вание не наступает, а если уже началось — регресси­рует. Иногда появляются симптомы несахарного диабета. Если причина заболевания — опухоль, на­растают неврологические симптомы: головная боль, рвота, нарушение зрения, сна. Примерно у половины детей задержка роста предшествует появ­лению неврологических расстройств.

Диагноз гипофизарный нанизм

Диагноз гипопитуитаризма основан на анализе анамнестических и клинических данных. Задержка роста более 3 СО (ниже 3 центиля) с значительным, пропорциональным степени низкорослости, отста­ванием «костного возраста», особенно в сочетании с аномалиями развития средней части лица с боль­шой вероятностью указывают на гипопитуитаризм. Лабораторное подтверждение гипопитуитариз­ма с исследованием уровней СТГ и ИРФ-I в крови является обязательным. Исследуют суточный ритм секреции СТГ, и его уровень выше 10 нг/мл в любой пробе крови свидетельствует об отсутствии гипопитуитаризма, но не исключает периферическую резистентность к СТГ, которую можно доказать при исследовании ИРФ-I и его реакции на введение СТГ. Низкий уровень СТГ (ниже 7-10 нг/мл) в те­чение суток и после двух провокационных тестов (с физической нагрузкой, инсулином, аргинином, клофелином, дофамином) подтверждает диагноз гипопитуитаризма. Одновременно исследуют содер­жание других тропных гормонов гипофиза — ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ, ПРЛ.

Однако дифференциальная диагностика различных вариан­тов наследственного гипопитуитаризма и нечув­ствительности к СТГ часто возможна только при использовании молекулярно-генетических методов исследования.

Рутинные методы исследования недостаточны для диагностики гипопитуитаризма, хотя их ис­пользуют как вспомогательные. При дефиците СТГ обычно выявляют гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, анемию, гипогликемию натощак, снижение суточной экскреции 17-КС и 17-ОКС с мочой. Рент­генологически длинные кости скелета тонкие, слабо минерализованы, поздно появляются центры окос­тенения («костный возраст» отстает от паспорт­ного).

Только в редких случаях гипопитуитаризма, вызванного деструктивным процессом, на краниограммах можно увидеть расширение турецкого сед­ла, эрозию его стенок, супра- или интраселлярно расположенные кальцификаты. Чаще даже при на­личии объемного образования или деструкции моз­га рентгенологически нарушений выявить не удает­ся. Поэтому в план обследования больного, особен­но если причина гипопитуитаризма не ясна, обязательно включают ЯМР-томографию мозга, по­зволяющую выявить опухоли, инфильтративные образования, пороки развития и другую патологию гипофиза и гипоталамуса.

Дифференциальный диагноз гипофизарный нанизм

Дифференциальный диагноз гипопитуитаризма проводят с многочисленными задержками роста.

Лечение гипофизарный нанизм

Заместительную терапию гормоном роста, полу­ченным на основе ДНК-рекомбинантной техноло­гии (Humatrope фирмы Lilly, США, Genotropin фир­мы Pharmacia, Швеция, Saizen фирмы Serono, Швейцария, Norditropin фирмы Novo-Nordisk, Да­ния) проводят при доказанной недостаточности СТГ с момента подтверждения диагноза в дозе 0,07-0,1 ЕД/кг в сутки (0,5-0,7 МЕ/кг в неделю), вводя препарат ежедневно или 6 раз в неделю под­кожно, длительно, до закрытия зон роста или дос­тижения социально приемлемого роста. В настоящее время показана целесообразность пожизнен­ного лечения препаратами соматотропина, однако высокая стоимость препаратов ограничивает воз­можность их длительного использования.

Больным с интракраниальными опухолями те­рапию начинают после нейрохирургического или лучевого лечения. Препараты соматотропина про­тивопоказаны при злокачественных новообразова­ниях, прогрессирующем росте интракраниальных опухолей.

Около 5% больных рефрактерны к лечению вследствие образования антител или низкой чув­ствительности к препаратам СТГ. В этих случаях возможно использование препаратов соматомедина. При доказанной недостаточности соматолиберина можно использовать соматотропин-рилизинг-гормон методом пульсирующего введения каждые 3 часа.

При недостаточности ТТГ назначают тиреоидные гормоны в полных заместительных дозах. На­личие надпочечниковой недостаточности вслед­ствие дефицита АКТГ — показание для назначения кортизона в дозе не более 10-15 мг/м2 в сутки. За­местительную терапию половыми гормонами начи­нают обычно при костном возрасте более 12 лет. Лечение любыми гормонами при необходимости проводят пожизненно.

Симптоматическая терапия (анаболические стероиды, нестероидные анаболизанты, витамины курсами) показана при отсутствии эффекта замес­тительной терапии.

Прогноз гипофизарный нанизм

Прогноз у большей части больных при рано нача­том (до 5-7 лет) и правильно проводимом лечении вполне благоприятный — дети достигают среднего роста 160-175 см. Однако им целесообразно про­водить пожизненную гормональную заместитель­ную терапию, позволяющую компенсировать нару­шения обмена и добиться улучшения качества жиз­ни. При начале лечения после 10-12 лет, а так же отсутствии регулярной заместительной терапии, как правило, не удается достичь социально прием­лемого роста. Прогноз для жизни становится серь­езным при наличии интракраниальных опухолей.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ