Гистиоцитоз у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз у детей

Гистиоцитоз — интерстициальное заболевание неизвестной этиологии (синонимы: гистиоцитоз Х, ретикулогистиоцитоз, ретикулоксантоматоз, ретикулоэндотелиоз, ксантоматоз).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют три класса гистиоцитоза:

∨ гистиоцитоз с клетками Лангханса (D76.0) — синдром Леттерера–Сиве, Хенда–Шюллера–Крисчена, эозинофильная гранулема;

∨ эритрофагоцитарный лимфогистиоцитоз — болезнь, характеризующаяся скоплением мононуклеаров, фагоцитирующих эритроциты (D76.1);

∨ другие формы, в том числе злокачественный гистиоцитоз (D76.3).

Общим для гистиоцитоза является первичная ретикулогистиоцитарная пролиферация с вторичным нарушением холестеринового обмена, накоплением эфиров холестерина во многих пораженных клетках. Характерно образование в различных органах и тканях гранулем, в основе чего лежит иммунопатологический процесс, способствующий очаговой или диссеминированной пролиферации гистиоцитов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

По мнению ряда авторов, все формы гистиоцитозов являются вариантами одного заболевания, хотя они и отличаются между собой по клинической картине и прогнозу. Возможны взаимные переходы различных форм гистиоцитозов.

У детей первого года жизни чаще встречаются острые формы заболевания, протекающие с явлениями геморрагической сыпи. В паренхиме легких развивается очаговый гранулематозный процесс с пролиферативным эндартериитом, что приводит к пневмофиброзу и эмфиземе.

Легочные изменения наиболее характерны для гистиоцитозов, при которых образуются гранулемы, содержащие клетки Лангханса и эозинофилы.

Для детей старше 5 лет характерны поражение костей, преимущественно плоских (черепа, таза, лопаток), экзофтальм и несахарный диабет. Часто наблюдаются кожные проявления, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия.

Острая форма гистиоцитоза (синдром Леттерера–Сиве или болезнь Абта–Леттерера–Сиве) чаще встречается у детей раннего возраста до 3 лет. Клинические проявления развиваются остро. Наиболее ранние проявления — себорея, «мокнутие» в складках кожи, папулезно-сквамозная сыпь, локализующаяся чаще на коже верхней половины туловища, мелкая узелковая сыпь. В разгар болезни могут появиться петехии, геморрагическая сыпь. Характерны высокая лихорадка, гепатоспленомегалия, генерализованное увеличение лимфатических узлов, нередко образующие конгломераты. Часто отмечаются рецидивирующие гнойные отиты и мастоидиты, не поддающиеся антибактериальному лечению. Характерно поражение слизистых оболочек в виде упорных афтозных стоматитов и вульвовагинитов.

Наиболее специфично поражение легочной ткани в виде интерстициальной пневмонии, иногда с диссеминированными мельчайшими очажками, создающими своеобразную «мутность» фона. Возможно появление участков буллезного вздутия. При аускультации в легких выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы. Развивается дыхательная недостаточность.

В дальнейшем на рентгенологических снимках костей черепа, таза, конечностей возможно появление распространенных деструктивных изменений в виде узловатых опухолевых разрастаний. В ряде случаев развиваются экзофтальм, синдром несахарного мочеизнурения.

Постоянных специфических изменений в крови не выявляется. Возможны повышение СОЭ, нейтрофилез, эозинофилия, моноцитоз, тромбоцитоз, в тяжелых случаях — панцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга гистиоцитами.

Обычно дети погибают в начальной стадии болезни, до появления развернутой клинической картины поражения легочной ткани.

Болезнь Хенда–Шюллера–Крисчена (ксантоматоз) поражает детей любого возраста, чаще старшего. Клиническая картина непостоянна, периодически появляется сухой кашель, одышка при физической нагрузке (занятия спортом, подвижные игры), при аускультации легких выслушиваются непостоянные сухие или влажные хрипы. Нередко присоединяется бактериальная инфекция. Наличие клинических симптомов поражения ткани легких нередко является случайной находкой при обследовании больного с несахарным диабетом или с экзофтальмом.

Скудная клиническая картина контрастирует с выраженными изменениями на рентгенологических снимках. По всей поверхности легких отмечаются множественные очаги диаметром до 3–4 см, местами сливные, с участками буллезной эмфиземы, что создает картину «сотового легкого». В процессе прогрессирования заболевания к старым очагам фиброза добавляются новые. Возможен пневмоторакс.


При эффективной терапии возможно уменьшение очаговых изменений, но участки сформировавшегося фиброза остаются. В последствии крупные очаги замещаются грубым фиброзом с тенденцией к сморщиванию с выраженной рестрикцией, снижением показателей ФВД, развитием легочной гипертензии, деформацией грудной клетки (западение реберных дуг).

Типично поражение костей черепа и/или таза с их деформацией и болевым синдромом. При разрушении височной кости может развиваться неинфекционный средний отит, устойчивый к антибактериальной терапии. Вследствие деструкции костей глазницы возникает экзофтальм. При поражении турецкого седла отмечается нарушение функции гипофиза, гипоталамуса с явлениями несахарного мочеизнурения. Деструкция костей верхней и нижней челюсти приводит к расшатыванию зубов, их выпадению, оголению корней зубов, развитию вторичного гингивита и стоматита.

Могут наблюдаться сочетания других признаков, что связано с преимущественным поражением тех или других органов: ожирение, отставание в физическом развитии, гепатомегалия, лимфаденопатия. У 50–60% больных наблюдаются следующие поражения кожи: себорея, ксантомы, петехиальная сыпь, папулезные высыпания, возможны кровоизлияния и изъязвления.

В крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение количества ретикулярных и плазматических клеток, повышение СОЭ, гипер-холестеринемия, гипоальбуминемия, гиперглобулинемия, гипербетали-попротеинемия. Часто присоединяется вторичная инфекция.

Эозинофильная гранулема наблюдается преимущественно у лиц мужского пола в детском (старше 5 лет), пубертатном и юношеском возрасте. Является наиболее доброкачественной формой. При этой форме гистиоцитоза характерно поражение преимущественно плоских костей (черепа, лопаток, таза), нередко трубчатых костей, а также кожи, внутренних органов (лёгких, ЖКТ и др.).

Наиболее часто встречается эозинофильная гранулема костей (болезнь Таратынова), при которой в 70–80% случаев поражение имеет солитарный характер. Как правило, эозинофильная гранулема локализуется в костях черепа, длинных трубчатых костях (бедренной и плечевой), а также может встречаться в позвонках и костях таза. При множественном поражении патологические очаги возникают в различных отделах скелета. Заболевание характеризуется болевым синдромом в зоне поражения, припухлостью или образованием опухолеподобного узла (особенно при локализации патологического очага в черепе).

Другими типичными симптомами заболевания являются общая слабость, сниженный аппетит, повышенная утомляемость, повышенние СОЭ, иногда эозинофилия. В ряде случаев болезнь протекает бессимптомно и заканчивается самопроизвольным излечением.

При эозинофильной гранулеме костей редко бывает яркой клиническая картина: несахарное мочеизнурение, экзофтальм, гепато- или гепатоспленомегалия, анемия, различные изменения кожи и др.

На рентгенограммах костей обнаруживаются очаги деструкции, чаще округлой или овальной формы без зон склероза.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика основывается на данных клинико-лабораторного исследования, миелограммы, рентгенологической картины всех плоских костей. Основанием для постановки окончательного диагноза служат результаты морфологического исследования материала, полученного при биопсии поражённого участка кости или пункции опухолевых образований кожи, мягких тканей. Для гистиоцитоза характерно наличие в исследуемом материале гиперплазии ретикулярной ткани, ксантомных клеток, гистиоцитов и зрелых эозинофилов, в ряде случаев очагов некроза. Также характерно наличие в клетках Лангханса включений «гранул Бирбека», маркёров CD1а.

Специфические лабораторные данные отсутствуют.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между гистиоцитозом и костной формой туберкулеза, остеомиелитом, лимфогранулематозом, фиброзной остеодистрофией, липидозами ( болезнь Гоше и Ниманна–Пика), мукополисахаридозами, портальной гипертензией, сепсисом, врожденным сифилисом, острым лейкозом, остеосаркомой, нейробластомой и другими онкологическими заболеваниями и метастазами. На первом году жизни необходимо также исключать альвеолиты, идеопатический гемосидероз, пневмоцистоз, милиарный туберкулез. При доминировании в клинической картине одного симптома заболевание дифференцируют соответственно от дерматита, отита, пневмонии и др.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение, как правило, проводится в стационаре. При остро выраженных клинических проявлениях назначаются глюкокортикоиды и цитостатики [винбластин, винкристин, хлорамбуцил (лейкеран, хлорбутин) и др.]. Начальный курс винбластина проводится по следующей схеме: 1 введение в неделю (0,15 мг/кг с постепенным повышением дозы на 0,05 мг/кг до дозы, при которой число лейкоцитов не будет ниже 3 000) в течение 10–12 нед в сочетании с преднизолоном внутрь в дозе 2 мг/кг в течение 4–6 нед с постепенным понижением дозы.

Хирургическое лечение заключается в удалении патологического очага кости с помощью кюретажа (выскабливания) или резекции. При неэффективности хирургического лечения применяется лучевая терапия. В период ремиссии проводится поддерживающая терапия, иногда в течение 2 лет.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

После проведенного лечения больным необходимо находиться под диспансерным наблюдением в течение 3 лет (1 раз в полгода ежемесячный клинический осмотр, рентгенологическое исследование).

ПРОГНОЗ

При эозинофильной гранулеме и болезни Хенда–Шюллера–Крисчена прогноз для жизни в большинстве случаев благоприятный и определяется своевременно начатым лечением.

При болезни Леттерера–Сиве прогноз крайне неблагоприятный.

При отсутствии органных нарушений и возрасте старше 2 лет прогноз хороший. Возможны рецидивы.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ