Холецистит — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Холецистит

Холецистит

Холецистит

Термином холецистит принято обозначать воспаление желчного пузыря. Холециститы — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения.

В Европе камни находят у 15 — 18% всех взрослых. В среднем камни имеются у шестой части населения и у каждого восьмого их обладателя являются причиной смерти. Четверть всех людей старше 60 лет и треть старше 70 лет являются носителями желчных камней.

Желчные камни обнаруживаются во всех возрастах, но у лиц моложе 20 лет они являются редкостью. Женщины болеют в 5-6 раз чаще мужчин.

Этиология и патогенез

В патогенезе желчных камней имеет большое значение соотношение между желчнокислыми солями (холатами) и холестерином в желчи. В норме при отсутствии камней холато-холестериновый коэффициент составляет 15:1, а при желчнокаменной болезни он резко понижается и доходит до 6:1. Эти данные получены при исследовании желчи, полученной во время операций у лиц, свободных от желчных камней, холатохолестериновый коэффициент был 2:1, при наличии камней он был 13:1, .при остром воспалении пузыря — 3:1, при хроническом воспалении-5:1.

Таким образом, при желчнокаменной болезни приходится считаться с так называемой дисхолией, что заставляет подозревать в качестве причины этой болезни извращенную работу самой печени. Отсюда связь камнеобразования с перенесенным в прошлом острым гепатитом или существующим хроническим гепатитом.

Местом образования желчных камней является желчный пузырь, но не исключается возможность образования их во внутрипеченочных желчных ходах. Принято различать следующие виды желчных камней: 1) камни метаболического происхождения, 2) камни воспалительного происхождения и 3) комбинационные камни.

За последнее время доказано, что значение инфекционного фактора как первопричины холецистита переоценивалось и что другие агенты, а не бактерии, прежде всего ответственны за возникновение холецистита. При нормальных условиях развитие нисходящей из печени или восходящей из кишечника инфекции в желчном пузыре невозможно из-за бактерицидных свойств желчи (исключение составляет палочка Эберта, вызывающая тифозный холецистит). При патологических же обстоятельствах инфекция обычно и наслаивается на уже поврежденную слизистую желчного пузыря.

Наиболее часто первичное повреждение слизистой желчного пузыря вызывается химическим раздражением ее при желчном стазе. При длительном застое желчи в желчном пузыре из нее всасываются вода и соли желчных кислот. Возросшая концентрация желчных пигментов, извести, холестерина вызывает раздражение слизистой пузыря. Одновременно понижение содержания желчных кислот в желчи приводит к снижению бактериостатических свойств последней. Возрастает осмотическое давление в пузыре, вследствие чего возникает растяжение его с выраженным отеком стенки. Синусы Рокитанского — Ашоффа, проходящие изнутри желчного пузыря к серозе, могут оказаться механическп слабым местом, где возможен разрыв от перерастяжения.

Стазы пузырного содержимого наиболее часто возникают вследствие обтурации пузырного протока камнем или дискинезии желчного пузыря и путей. Известное значение могут иметь изменения положения желчного пузыря и протоков при беременности, давления желчного протока близлежащими опухолями и увеличенными лимфатическими узлами, воспалительные и опухолевые процессы в области фатерова сосочка, некоторые особенности анатомического расположения желчного пузыря и пузырного. протока, препятствующие оттоку желчи. Забрасываемый сок поджелудочной железы может раздражать стенку желчного пузыря. Повреждение последней может также быть вызвано и нарушением циркуляции крови в сосудах, питающих ее, с образованием локальных инфарктов. Это происходит в тех случаях, где ареной гипертонических кризов являются сосуды брюшной полости в том числе и желчного пузыря, при узелковом периартериите, перекручивании желчного пузыря.

Нередко холецистит развивается как следствие вирусного гепатита. Бактериальная инфекция развивается в результате имплаптации бактерий на уже поврежденную слизистую желчного пузыря. Путь проникновения микроорганизмов в желчь. различен, но наибольшее значение имеет энтерогенная, восходящая из двенадцатиперстной кишки инфекция.

Характер микрофлоры в каждом отдельном случае обычно выясняется с помощью бактериологического исследования порций В и С дуоденального содержимого. Данные о микробах, высеваемых из желчи больных холециститом, неоднородны. Чаще всего обнаруживают кишечную и паракишечную палочки, стрептококки и стафилококки. Дуоденальное содержимое несет в себе не только микробов из желчных путей, но и поступающих изо. рта, желудка. Поэтому его исследование не обнаруживает достоверно именно возбудителя воспаления желчного пузыря. Сравнительный анализ микрофлоры дуоденального содержимого и желчи, полученной непосредственно из желчного пузыря во время операции, свидетельствует, что чаще всего в желчи пузыря присутствует кишечная палочка. Стрептококки, стафилококки и дрожжеподобные грибки чаще высеваются из дуоденального содержимого, чем находятся в желчном пузыре.

Особое место занимает вопрос о так называемых лямблиозных холециститах. До сих пор не установлена способность лямблий вызывать воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. Однако лямблии способны вызвать дискинезию его и тем самым провоцировать и поддерживать воспаление, вызываемое

Холецистит

Холециститдругими агентами.

Отрицание значения лямблий как причины, непосредственно вызывающей воспаление желчного пузыря, побуждает считать распространенные термины лямблиозный холецистит, лямблиозный ангиохолецистит неудачными. Сочетание инвазии лямблиями и холецистита более правильно обозначать лямблиоз.

Патологическая анатомии

Интенсивность воспалительного процесса в желчном пузыре может быть различной: от катарального, текущего в поверхностных слоях слизистой, до флегмонозного, глубоко проникающего в стенку желчного пузыря.

Сгущенная желчь и микробы, задерживающиеся в псевдодивертикулах, поддерживают очаги постоянно тлеющего воспаления, на которых разгораются повторные обострения.

При хроническом холецистите патологической процесс охватывает все слои стенки желчного пузыря, последняя становится плотной фиброзно измененной.

Стенка пузыря постепенно склерозируется, местами в ней может отлагаться известь. В стенке желчного пузыря образуются абсцессы, изъязвления. Пластическое серофибринозное воспаление серозы желчного пузыря постепенно приводит к образованию спаек, деформирующих желчный пузырь, срашению его с соседними органами (перихолецистит). Сращения нарушают моторику пузыря, могут стенозировать и искривлять желчные протоки. Все это создает условия для стойкого поддержания воспалительного процесса и его периодических обострений. Наличие камней оказывает влияние на развитие и течение холецистита и на соответствующие изменения в стенке пузыря и протоков. Так называемые бессимптомные камни с течением времени могут вызывать пролежни на слизистой пузыря. И при наличии камней катаральное воспаление пузыря может закончиться полным излечением. Когда происходит закупорка пузырного протока камнем, развивается воспалительная водянка желчного пузыря. При этом пузырь напряжен и заполнен «белой желчью».

При гнойном холецистите с камнями пузырь туго заполнен гноем, пузырный проток плотно закупорен камнем или облитерирован — эмпиема желчного пузыря.

При развитии пролежня от давления камня на стенку пузыря, при наличии спаечного процесса между пузырем и полым органом, может образоваться сообщение между ними — внутренний желчный свищ.

Обычно воспаление желчного пузыря сочетается с воспалением желчных протоков (холангитом, ангиохолитом). Случаи изолированного холецистита редки. Это объясняется чрезвычайно тесной анатомической и физиологической связью желчного пузыря и протоков, в силу чего воспаление из желчного пузыря легко распространяется на протоки или одновременно вспыхивает в них.

У больных холециститом часто возникают поражения паренхимы печени — периангиохолиты, периангиохолитический фиброз, дистрофические изменения печеночных клеток, иногда прогрессирующее до билиарного цирроза. Такие состояния обозначаются терминами «гепатохолецистит», «холецистогепатит».

Заслуживает упоминания так называемый холестероз желчного пузыря. При этой форме холецистита в слизистой желчного пузыря отсутствуют воспалительные изменения, обнаруживаются скопления клеток, протоплазма которых несет в себе большое количество двоякопереломляющих липидов – “земляничный желчный пузырь”.

Классификация

Для практических целей наиболее часто используется следующая классификация (по С. П. Федорову):

А. Холециститы.

1) Острый первичный:

а) в полное выздоровление

б) в первичную воспалительную водянку;

в) во вторичную воспалительную водянку.

2) Хронический неосложненный рецидивирующий — cholecystitis veronica recidiva complex.

3). Осложненный рецидивирующий подразделением на:

Холецистит

Холецистит

а) гнойный — обозначаемый также совершенно неподходящим названием острой эмпиемы пузыря;

б) язвенный;

в) гангренозный. Острое или хроническое гнойное скопление в пузыре (pyocele).

4) Склероз пузыря — со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.

5) Актиномикоз пузыря.

6) Туберкулез пузыря.

Б. Воспаление желчных протоков

1) Подострый холангит

2) Острый холангит

3) Гнойный холангит.

Клиническая симптоматология

Клиническая симптоматика воспалительных заболеваний желчных путей бывает весьма разнообразной и не всегда соответствует патологоанатомическим изменениям.

Острый холецистит. Главным симптомом при острых холециститах являются боли. Обычно их связывают или с прохождением камня, или с острым воспалительным процессом.

Боли чаще всего начинаются внезапно во время работы, ночью во время сна, вскоре после еды, особенно жирной. Они преимущественно возникают в правом подреберье, но могут иметь и менее определенную локализацию. Боли могут быть кратковременными, но иногда они длятся в течение нескольких часов и даже дней. Нередко они носят периодический, приступообразный характер, бывают ноющими. Иногда приступу болей предшествуют в течение нескольких дней тяжесть в подложечной области, горечь во рту, тошнота. Боли при остром холецистите обычно имеют характерную иррадиацию в правую подключичную область, в правую лопатку и иногда в область сердца.

Приступы острого холецистита часто сопровождаются рвотой, не приносящей больным облегчения.

Температура при остром холецистите повышена до 38 — 39′ С, но не всегда. При флегмонозном холецистите температура достигает 39 — 40′. Желтуха при остром холецистите возникает в результате давления увеличенного и напряженного желчного пузыря на общий или печеночный желчный проток.

Желтуха может возникнуть также вследствие давления на желчные пути воспалительного инфильтрата, окружающего печеночно-двенадцатиперстную связку. Наконец, воспалительное набухание лимфатических узлов вокруг общего желчного протока также может привести к сдавлению протока и к желтухе.

Острое воспаление желчного пузыря может быть причиной возникновения изменений в печеночных клетках, что ведет также к желтухе. При остром холецистите у 40% больных отмечается желтуха. Кожный зуд отмечается не всегда.

Печень почти всегда при остром холецистите увеличена, особенно при гнойных формах. Желчный пузырь бывает увеличен не всегда. Прощупываемый грушевидной формы желчный пузырь характерен для водянки.

При остром холецистите можно наблюдать следующие симптомы: симптом Захарьина — боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря; симптомы Образцова — резкая боль, при введении кисти руки в область правого подреберья при вдохе больного; симптом Ортнера — боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге.

Кратко об отдельных формах холецистита:

Катаральные холециститы протекают спокойно, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, боли лишь при глубокой пальпации, нет напряжения мышц брюшной стенки, небольшое повышение температуры, ниже 38′ С, лейкоцитоз до 10 000.

Флегмонозный холецистит: боли интенсивные с характерной иррадиацией в область правой лопатки и в область сердца, неукротимые  рвоты, напряжение мышц брюшной стенки, лейкоцитоз 15000 — 20000, температура 39 — 40′ С.

Гангренозный холецистит — наличие всех симптомов острого флегмонозного холецистита, наряду с явлениями интоксикации: учащение-пульса, сухой язык.

При прободном холецистите на фоне симптомов острого холецистита возникает внезапно острая боль в правом подреберье или резкое усиление болей и расширение их зоны. Иногда прободение маскируется развитием деструктивного холецистита. Развиваются симптомы местного перитонита: укорочение перкуторного звука в правом боковом отделе живота, температура повышается, пульс учащается, сухой язык, бледное, осунувшееся лицо.

Все перечисленные формы острого холецистита можно рассматривать. как различные стадии нарастающего воспалительного процесса в желчном пузыре. Начавшийся приступ острого холецистита может вскоре бурно перейти в деструктивную форму, в связи с чем быстро нарастают все вышеперечисленные симптомы. При благоприятном течении острого приступа холецистита затухание всех симптомов происходит в течение двух-трех дней. Тем не менее, при этом можно бывает определить и развивающийся вокруг желчного пузыря воспалительный инфильтрат.

Осложнения холецистита (абсцедирующий холангит, вовлечение в процесс легочной паренхимы, развитие поддиафрагмального абсцесса, панкреатит) могут возникать в течение как первого, так и каждого последующего приступа, в равной мере при камневом или бескамневом холецистите.

Острый холецистит необходимо дифференцировать с острым аппендицитом при известном расположении червеобразного отростка, прободной язвой двенадцатиперстной кишки, почечной коликой. Частым источником ошибок служат правосторонние пневмонии и диафрагмальные плевриты. Диагноз решается внимательно собранным анамнезом и исследованием легких. Об инфаркте миокарда всегда следует помнить не только, ради дифференциального диагноза, но и из-за его частой связи с заболеваниями желчных путей. Существенная роль здесь принадлежит электрокардиографии.

Хронический холецистит

Хронический холецистит может следовать за атакой острого холецистита, но чаще развивается постепенно. Больные ощущают тупые ноющие боли в правом подреберье, в спине — под правой лопаткой, правом плече, иногда в правой половине шеи или затылка. Нередко ощущаются боли лишь одной из этих локализаций, что приводит к ошибочному распознаванию адгезивного плеврита, артрита, невралгии и т. п. Иногда хронический холецистит протекает без болей, тогда больные жалуются на ощущение неловкости в области печени, чувство тяжести в подложечной области, вздутие живота, тошноту.

Типично появление этих ощущений через 1-3 ч после еды, особенно жирной; иногда после нее начинаются поносы: испражнения обильны и содержат много жира. При исследовании больного ощупывание в правом подреберье болезненно, но особенного мышечного напряжения нет. Положительны симптомы Ортнера, Вольского, Георгиевского, Мюсси и пр. Желчный пузырь прощупывается редко, печень определяется увеличенной и болезненной при осложнении холецистита холангитом. Функции печени оказываются нарушенными лишь при тяжелом течении заболевания. Желтуха появляется только при осложнениях (обтурации общего желчного протока, холангите, гепатите, иногда — панкреатите). В порциях В и С дуоденального содержимого обнаруживаются признаки воспаления. Результаты исследования дуоденального содержимого следует оценивать с большой осмотрительностью

и только в соответствии с другими клиническими данными. Само по себе наличие увеличенного числа лейкоцитов желчи еще не является достаточным доказательством воспалительных изменений, так же как нормальный цитоз при наличии других проявлений заболевания не может служить основанием для отрицания холецистита и холангита. Рентгенологическое исследование позволяет выявить весьма существенные данные для правильной клинической оценки заболевания.


При неосложненном хроническом холецистите часто отмечается субфебрильная температура и несколько ускоренная СОЭ. При рецидивирующем холецистите периодически наступают обострения, выявляющиеся синдромом печеночной колики.

Хроническому гнойно-язвенному холециститу свойственны значительная тяжесть течения, упадок питания, упорная послабляющая лихорадка, высокий лейкоцитоз, анемизация, интенсивные боли в правом подреберье. В значительной мере меняют картину заболевания осложнения, такие как холангит, гепатит, панкреатит. Последний, по различным данным, возникает у 25 — 80% лиц, страдающих заболеваниями желчных путей.

Хронический холецистит часто сопровождается нарушениями в других органах пищеварения: гастритом с пониженной секрецией, нарушениями моторики кишечника. У женщин развиваются дисменорея и аменорея.

Хронический холецистит следует дифференцировать от дуоденальной язвы — на основании детального анализа болевого синдрома, болевых зон, сезонности обострений, исследования желудочной секреции и рентгенологических данных.

Вопрос об исключении диафрагмальной грыжи решается рентгенологическое. При хронических воспалениях мочевых путей боли локализуются ниже, иррадиируют в пах, наблюдаются дизурия, гематурия, пиурия. Кишечная колика характеризуется периодическими болями с урчанием, поносами. Очень слоягно дифференцирование с туберкулезным мезентериитом, дающим часто и перихолецистит и периодуоденит без поражения самого желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь

Симптоматика желчнокаменной болезни характеризуется типичными приступами болей в правом подреберье, называемыми печеночной колокол. Боль наступает внезапно и длится от нескольких минут до нескольких часов, а иногда она продолжается один-два дня, то прекращаясь, то возобновляясь вновь. Боль острая, резкая. подчас невыносимая; начавшись в правом подреберье, изредка под ложечкой, распространяется по всему животу и отдает в правую лопатку, в правое плечо, иногда в правую сторону шеи, головы, затылка, только изредка в поясничную область. Чтобы хоть сколько-нибудь облегчить свои страдания, больные вынуждены искать различные позы. Иногда приступу предшествует тошнота и ощущение тяжести в подложечной области и правом подреберье, иногда колика начинается ночью, чаще через 3 — 4 ч после вечерней еды. Болевой приступ обрывается обычно почти так же резко, как и начинается. Провоцирующими моментами, вызывающими приступ колики, являются неумеренная еда (жирная пища), прием спиртных напитков, тряская езда, тяжелые физические усилия, эмоции гнева.

При объективном исследовании больных во время приступа печеночной колики определяется напряжение брюшной стенки в правом подреберье и резкая болезненность в этой области, особенно в точке желчного пузыря. Когда мышечное напряжение проходит, удается иногда прощупать желчный пузырь и край печени. Приступ печеночной колики сопровождается тошнотой, рвотой с примесью желчи, запором, метеоризмом, иногда сердечно-сосудистыми расстройствами — брадикардией, экстрасистолами, стенокардией. Подъем температуры при печеночной колике, сопровождающийся ознобом, встречающаяся нередко желтуха появляются тогда, когда камень закупоривает общий желчный проток.

Присоединившееся к печеночной колике воспаление желчного пузыря сопровождается симптомами острого холецистита. Среди диагностических исследований применяется контрастное рентгеновское исследование области желчного пузыря, позволяющее установить наличие камней, деформации желчного пузыря.

При закупорке общего желчного протока камнем через два-три дня возникает желтуха. В крови определяется нарастание билирубина и холестерина, испражнения ахоличны, зловонны и содержат много жира. Моча приобретает цвет пива. Закупорка камнем общего желчного протока может привести к развитию холангита, симптомы которого и начинают проявляться более или менее отчетливо. Желтуха может столь же внезапно исчезнуть, как и начаться. Прекращение желтухи может быть следствием прохождения камня через катеров сосок в двенадцатиперстную кишку или же выталкивания камня из места его ущемления в расширенную часть желчного протока. Этому явлению дано название «клапанный», камень. Наблюдения показывают, что желтуха сопутствует не всем камням желчных протоков, а лишь в 75 — 80%. Распознаванию наличия камней в желчных протоках помогает холангиография.

Прогноз желчнокаменной болезни и хронического холецистита зависит от осложнений, среди которых следует учитывать возможность развития рака желчного пузыря.

Профилактика и лечение

Профилактика холецистита должна вытекать из вышеупомянутых взаимосвязей желчных путей с желудком и поджелудочной железой. Таким образом, существенное значение следует придавать своевременному лечению заболеваний органов пищеварения (дуоденальных язв, гастритов, дуоденитов, колитов, хронического аппендицита).

Следует стремиться к устранению застоя желчи в желчном пузыре. Этим определяется превентивное значение регулярного питания, правильного режима дня, гимнастики, спорта, закаливания.

Необходимо проведение санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на борьбу с паразитозами, прежде всего с лямблиозом, профилактических осмотров для своевременного выявления инвазий и лечения их.

Следует упразднять очаги инфекции в нёбных миндаликах, придаточных пазухах носа, ушах, в женской половой сфере.

Лечение больных холециститами должно строиться в соответствии со следующими задачами:

1) ликвидация воспалительного процесса. Учитывая сложный генез воспаления (вначале химический, в последующем микробный), патогенетическое значение стазов желчи, решение этой задачи должно достигаться применением бактериостатических препаратов, обеспечением хорошего оттока желчи, устранением дискинезии желчных путей;

2) предупреждение и лечение осложнений. В остром периоде-гангрены, нагноения, перитонита. При хронических холециститах-гепатита, билиарного цирроза печени, панкреатита, рака желчного пузыря.

Лечение должно быть индивидуализировано с учетом характера и фазы основного заболевания, осложнений и сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей больных, в частности конституционных и возрастных.

В случаях острого холецистита необходимо госпитализировать больных с самого начала заболевания в хирургические отделения. Диагноз острого холецистита далеко не во всех случаях влечет за собой необходимость срочной операции. При легких (катаральных) формах проводится консервативное лечение, которое состоит в применении паранефральной новокаиновой блокады по А. В. Вюпневскому, грелок на область правого подреберья, промедола с атропином, антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклин, мономицин, мицерин и т. п.), печеночной диеты малыми порциями 4 — 5 раз в день. Если при проведении этой терапии приступ острого холецистита стихает, то на второй или третий день от начала приступа можно начать применение сернокислый магнезии как желчегонного по методу Демьянова или с применением дуоденального зонда с промежутками в 3—5 дней. Курс лечения — 8—10 промываний.

Если острый холецистит при проведении консервативной терапии не стихает, то выжидательная терапия не должна затягиваться долее трех суток и больной должен подвергнуться операции.

Операция у большинства пациентов состоит в удалении желчного пузыря — холецистэктомии. При тяжелых изменениях миокарда у лиц преклонного возраста выгоднее производить операцию холецистостомии, эвакуацию из желчного пузыря гнойной желчи и камней и дренирование пузыря. После обеих операций — холецистэктомии н холецистостомии показано применение антибиотиков. Стома желчного пузыря освобождается от дренажа через две недели, и образовавшийся желчный свищ при восстановлении оттока желчи в двенадцатиперстную кишку закрывается самостоятельно в течение 6 — 8 недель. Если желчный свищ к этому сроку не закрывается, то необходимо сделать фистулохолецистохолангиографию, которая может показать наличие препятствия по ходу желчных путей (камень, сужение протока). При таких условиях неизбежна вторая операция: холецистэктомия, устранение камня и сужения.

Цифры летальности после операций по поводу острого холецистита колеблются в зависимости от возраста больных: так, операции у больных до 50 лет дают 3,3% летальности, в возрасте старше 50 лет-11,2%, а старше 60 лет — 18%. Если сравнить две равноценные группы больных, лечившихся по поводу острого холецистита оперативно или консервативно, то можно привести следующие цифры летальности: 3,7% после операции и 6,3% среди не оперированных. Все это говорит о том, что оперировать необходимо в возможно раннем возрасте.

Летальность значительно повышается после операций, произведенных по жизненным показаниям, т. е. когда приходится оперировать при наступившей уже перфорации, при начавшемся перитоните и ряде других тяжелых осложнений. В этих условиях летальность достигает 37.7%  или 22,5%.

В лечении хронических холециститов и желчнокаменной болезни существуют два направления — консервативное и хирургическое. До сих пор все мероприятия, предлагавшиеся для растворения, рассасывания камней, оказались несостоятельными. По самой сути патологического процесса ожидать от консервативной терапии радикального излечения едва ли возможно.

Отдаленные результаты консервативного лечения желчнокаменной болезни таковы: хороший результат от 7,3 до 16%, удовлетворительный результат — 12%, длительное лечение, повторная госпитализация и т. п.— 72%, летальность — 5,7%.

Для лечения хронических холециститов необходимо обеспечить хорошее опорожнение желчного пузыря, что достигается назначением печеночной диеты, периодическим применением желчегонных препаратов, минеральных вод, систематическими дуоденальными зондированиями.

В период обострения заболевания показано лечение антибиотиками широкого спектра действия.

При лямблиозе с поражением желчных путей применяется специфическая терапия.

Больным хроническим холециститом вне выраженного обострения показано лечение на курортах.

Применяются минеральные воды: углекисло-щелочные, щелочно-земельные или щелочно-соляные. На первом месте стоят отечественные источники — Ессентуки, Джермук, Железноводск, Боржоми, Ижевский источник. Из зарубежных минеральных источников наиболее известны Карловы Вары. Питье минеральных вод в подогретом виде уменьшает застойные явления в желчном пузыре, улучшает отток желчи.

Грязелечение показано при малоактивных формах холециститов, при обострениях же этот метод употребляться не должен. Хороший эффект могут дать парафиновые аппликации. Для устранения дискинезии желчных путей, всегда выраженной при холециститах, могут применяться спазмолитические средства: препараты белладонною атропин. Весьма благоприятен эффект некоторых холинолитиков — арсенала, гексония, гаглерона, спазмолитина. Последний может быть использован для внутрикожных паравертебральных блокад в сегментах.

В случаях, дающих основание предполагать включение в патологический процесс печеночной паренхимы, рекомендуется парентеральное введение витаминов В6, В1, аскорбиновой кислоты.

К хирургу больные, страдающие желчнокаменной болезнью, обращаются чаще всего из-за очень участившихся приступов печеночной колики или же вследствие тех или иных осложнений желчнокаменной болезни. Техника оперативного вмешательства должна варьировать в зависимости от формы желчнокаменной болезни, от сопутствующих заболеваний, осложнений и от возраста и состояния сердечно-сосудистой деятельности больного, от функционального состояния печени, почек и др. При неосложненной форме желчнокаменной болезни показана сохраняющая операция, именуемая идеальной холецистотомией. При этой операции производится вскрытие желчного пузыря, удаление из него камней, проверка холангиографией на операционном столе отсутствия камней в желчных протоках и зашивание наглухо разреза стенки желчного пузыря. При желчнокаменной болезни, осложненной обтурационной желтухой, показано оперативное вмешательство в ближайшие дни от начала желтухи. Операция должна состоять в удалении желчного пузыря, во вскрытии общего желчного протока и удалении камней из него. С дренированием общего желчного протока конкурирует  холедоходуоденостомия.

Показаниям и к этой операции являются стеноз в области фатерова соска, не удаляемые по тем или иным причинам камни общего желчного протока, хронический холангит с расширением протока. После этой операции обязательно должно быть проведено лечение холангита с помощью антибиотиков.

Противопоказания к операции при желчнокаменной болезни можно сформулировать так: у больных, страдающих, кроме холелитиаза, миокардитом, атеросклерозом, эмфиземой, хроническим бронхитом, нефритом, тяжелым сахарным диабетом, и у больных очень тучных надо серьезно взвесить все шансы за и против, прежде чем решиться на операцию. Возраст не играет большой роли. При жизненных показаниях к операции нет никаких противопоказаний.

После истечения трех месяцев после операции больных следует направлять на один из вышеупомянутых курортов.

Летальный исход после операций, произведенных в запущенных стадиях болезни, доходит до 20% и более.

Иногда с легкой руки того или другого автора группе неясных симптомов, связанных с бывшим оперативным вмешательством, дается название, не раскрывающее существа происходящих клинических изменений. Так, группе симптомов, остающихся после операций на желчном пузыре или желчевыводящих путях, «присвоено» наименование «постхолецистэктомический синдром». Ни один из хирургов не имел 100% успеха в оперативном лечении холецистита и желчнокаменной болезни. В среднем от 80 до 90% оперированных больных могут считаться здоровыми, а 20 — 10% оперированных страдают болями, которые возникли в разные сроки после операции — от года до нескольких лет. Естественно, что первое предположение о причинах болей было связано с подозрением на рецидив заболевания. В дальнейшем стали различать истинные и ложные рецидивы, т. е. рецидивы, наступившие в связи с вновь образованными камнями в желчных протоках, и рецидивы, вызывавшиеся камнями, оставшихся в желчных протоках и просмотренными при обследовании во время операции (ложные). Просмотр мелких камней в желчных протоках во время операции возможен, если даже применяется для проверки зондирование желчных протоков. Возможность оставления мелких камней в протоках стала уменьшаться после введения операционной холангиографии. Но и холангиография во время операции не гарантирует от просмотра мелких камней. Singleton а. Coleman (1956) приводят данные о 15% ошибочных данных холангиографии. Другой причиной «постхолецистэктомического синдрома» считается оставленная длинная культя пузырного протока, обнаруженная в ряде случаев при повторной операции. Однако эта находка многими берется под сомнение, так как ею трудно объяснить механизмы болей. Вероятным кажется объяснение болей при оставленной длинной культе пузырного протока развитием в ней ампутационной невромы.

Одной из причин возникновения болей после холецистэктомии и холедохтомии являются спайки и сращения, возникающие в районе печеночно-двенадцатиперстной связки. Сращения эти являются причиной нарушения кровообращения в воротах печени, дуоденостаза. Воспалительные процессы во внешних желчных путях в системе гепатохоледоха могут остаться после операции холедохотомии и сопутствующего холангита. Эти изменения могут привести к структуре гепатохоледоха. Кроме болей, при этих изменениях появляется и желтуха.

Постхолецпстэктомический синдром может быть обусловлен вспышкой существовавшего еще до холецистэктомии панкреатита. Одной из причин обострения панкреатита являются дискинезия желчных путей, спазм сфинктера Одди и забрасывание желчи в вирсунгов проток.

Таким образом, следует признать, что причины постхолецистэктомического синдрома не только многообразны, но и возникают в различное время после операции холецистэктомии и холедохотомии. Число больных с так называемым постхолецистэктомическим синдромам значительно уменьшилось бы, если бы значительная часть оперированных больных могла после операции подвергнуться курортному лечению.