ХПН у детей: симптомы, проявления, патогенез, лечение. — Медицинский журнал
Медицина как призвание

ХПН у детей: симптомы, проявления, патогенез, лечение.

ХПН

ХПН

Хроническая почечная недостаточность – неспецифический синдром, развивающийся при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек вследствие прогрессирующей гибели нефронов и стромы с неуклонным снижением способности почек выполнять гомеостатические функции.

Постепенная утрата гормональных и ферментативных функций почек сопровождается накоплением продуктов обмена(прежде всего белкового), формируя клинико-лабораторный симптомокомплекс – уремию. Последний включает симптомы интоксикации, изменение объема жидкости и концентрации электролитов, изменение кислотно-основного состояния, патологию костной системы, задержку роста, появление гематологических, неврологических, желудочно-кишечных и дыхательных расстройств, артериальную гипертонию, нарушение иммунитета.

Эпедемиология ХПН

Разнообразные подходы к изучению эпидемиологии ХПН порождают разноречивые результаты, а истинная частота ХПН у детей остается неясной.

По данным В.И.Наумовой, ХПН составила 190 на 1 млн. детского населения (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989).

Проведенное нами исследование эпидемиологии ХПН в 1-3 стадии этого осложнения болезней почек в Санкт-Петербурге на основе материалов детской нефрологической службы свидетельствует, что частота ХПН составляет 50 на 1 млн. детского населения или 5 на 100000 детей. Число детей а терминальную стадию (4 стадия) ХПН – 7 на 1 млн. детского населения или 1,4 млн. общей популяции.

Этиология ХПН

Известно более 50 наследственных, врожденных и приобретенных заболеваний с различной частотой и темпом хронизации, заканчивающихся ХПН (В. И.Наумова, 1991).

У детей наиболее частая причина ХПН – врожденные и наследственные заболевания почек и мочевыводящих путей.

Структура ХПН 1-3 стадий у детей, по данным нефрологической службы Санкт-Петербурга (1994)

Нозологическая форма Частота, %
1.Врожденные и наследственные заболевания почек: 86
-недифференцированные почечные дмсплазии 6
-пороки развития почек и мочеточников 64
-поликистоз 14
-прочие 2
2.Приобретенные заболевания почек: 14
-гломерулонефрит 12
-прочие 2
Всего: 100%

Этиологическая структура ХПН в различных возрастных группах:

  1. Период новорожденности-пороки количества почек, пороки развития структуры почек, кистозные дисплазии, пороки развития лоханочно-чашечной системы.
  2. Грудной и преддошкольный период (1 мес.-3 лет)-пороки развития почек и чашечно-лоханочной системы и мочеточников, тромбоз почечных вен, гемолитико-уремический синдром, канальцевый некроз.
  3. Дошкольный возраст(3-7 лет) -пороки развития почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, первичный гломерулонефрит( смешанная и нефротическая форма хронического гломерулонефрита; морфологические данные- мембранозная нефропатия, фибропластическая гломерулопатия), подострый гломерулонефрит( морфологические данные-экстракапиллярный вариант пролиферативных гломерулопатий), вторичный гломерулонефрит( нефрит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите), интерстициальный нефрит, амилоидоз.
  4. Школьный возраст(7-14 лет)-пороки развития почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, первичные и вторичные гломерулонефриты, интерстициальный нефрит.

Патогенез

  • Прогрессирующая гибель нефронов при наследственных, врожденных и приобретенных болезнях почек приводит к постепенному снижению способности органа выполнять гомеостатические функции.
  •  Нарушаются осморегуляция и волюморегуляция, ионный состав крови, КОС, экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ, секреция избытка органических веществ, секреция биологически активных веществ и метаболизма белков, углеводов, липидов.
  • Функциональные нарушения при ХПН являются следствием повреждения процессов, лежащих в основе мочеобразования – ультрафильтрации в полость капсулы клубочка, реабсорбции и секреции в канальцах, синтеза новых соединений.
  • Темп развития ХПН зависит от преобладания поражения гломерулярного аппарата почек или тубулоинтерстициальной ткани и степени выраженности диспластических процессов.

Классификация ХПН

Стадия Фильтрация

крови в

нефронах,

мл/мин*

Сохра­нившиеся нефроны, % Проявления хронической почечной недостаточности
I

(компенсированная)

70-50 50 — 25% Жалобы обычно отсутствуют
II

(субкомпенсированная)

50-30 менее 30% Полиурия, жажда, снижение аппетита, нарушение работы желудочно-кишечного тракта, первые проявления анемии
III

(декомпенсированная)

30-10 менее 10% Уменьшением объема  мочи, отчетливые признаки почечной недостаточности
IV

(терминальная, конечная, диализная          или уремия)

менее 10 менее 5% Резкое уменьшение объема мочи, поражение всех органов и систем, требуется диализ или трансплан­тация почки

* Клубочковая фильтрация — показывает, какой объем крови в милли­литрах очищается от «шлаков» в 1 минуту; норма 80-120 мл/мин.

Первая стадия может быть выявлена при лабораторных исследованиях, значительных изменений в состояния ребенка не происходит, отмечаются лишь признаки основного заболевания почек. Для ее определения пациенту с любым хроническим заболеванием почек необходимо регулярно сдавать анализы мочи и крови.

Вторая стадия проявляется задержкой роста, низкими прибавками массы тела, более тяжелым течением вирусных, кишечных и других инфекций, периодическими болями в костях, сухостью и шелушением кожи.

Третья стадия характеризуется полной картиной хронической почечной недостаточности. К перечисленным выше признакам присоединяются искривление ног, снижение аппетита и тошнота.

Первые три стадии хронической почечной недостаточности относят к додиализному периоду, когда ребенок может вести обыч­ный образ жизни при соблюдении режима, диеты и выполнения назначений врача. Длительность этого периода от нескольких месяцев до нескольких лет.

Четверная стадия или уремия (мочекровие) проявляется отеками на лице и ногах, тошнотой, рвотой, жидким стулом, быст­рой утомляемостью, отсутствием аппетита, головными болями, судорогами, ухудшением зрения, кожным зудом, одышкой, резким отставанием в росте, уменьшением или прекращением мочеотде­ления. Эти проявления хронической почечной недостаточности обусловлены накоплением в крови вредных для организма продуктов обмена и лишней жидкости, которые не могут быть выведены почками. При уремии вода может скапливаться в легких, приводя к удушью. Нарушения минерального обмена (натрия, калия, каль­ция и магния) часто приводят к сбою в работе сердца. Накопление в крови уремических токсинов вызывает повреждение нервной системы и отравление. В эту стадию необходимо начинать лечение диализом, а затем проводить пересадку почки. Отказ от диализа приведет к смерти в период от нескольких дней до нескольких месяцев.

Хроническая болезнь почек

В последние годы было сформулировано понятие хронической болезни почек (ХБП). Под этим термином объединяют все нефропатии, характеризующиеся длительным прогрессирующим течением с постепенным снижением и утратой почечных функций. Заболевание почек следует считать хроническим, если его признаки в виде снижения СКФ или альбуминурии и/или гематурии прослеживаются на протяжении трех и более месяцев.

Общие критерии ХБП – наличие структурных или функциональных изменений в почках, выявляемых по изменениям анализов мочи и/или крови или по данным визуализирующих методов исследования. В тоже время, при снижении СКФ до 60 мл/мин и ниже ХБП можно диагностировать даже при отсутствии других симптомов нефропатии.

ХБП даже на ранних стадиях – состояние, которое при отсутствии лечения с высокой вероятностью приводит к терминальной ХПН. Диагностический и терапевтический подходы к ХБП должны быть направлены на предупреждение, раннее обнаружение и агрессивное лечение нефропатии с целью предотвращения развития терминальной ХПН.

Классификация ХБП, предложенная National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF – K/DOQI), выделяет 5 стадий болезни (от ст.1 – умеренная болезнь – до стадии 5 – тХПН) в зависимости от СКФ. У детей СКФ варьирует в зависимост от возраста, пола, размеров тела и достигает «взрослого» уровня приблизительно к 2 годам. Соответственно, данная классификация ХБП не может быть использована у детей до 2 лет.

National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF – K/DOQI) стадии ХБП

Стадия Описание СКФ (мл/мин/1,73 м2)
1 Признаки нефропатии с нормальной или повышенной СКФ >90
2 Признаки нефропатии с легким снижением СКФ 60 – 89
3 Умеренное снижение СКФ 30 – 59
4 Тяжелое снижение СКФ 15 – 29
5 Терминальная ХПН <15

К ХБП 1 – 2 стадии можно отнести любое хроническое заболевание с повреждением паренхимы почек и сохранной или незначительно сниженной клубочковой фильтрацией (хронические гломерулонефриты, хронические рецидивирующие пиелонефриты, тубулоинтерстициалные нефриты, обструктивные нефропатии, ранние стадии диабетической нефропатии и т.д.). Именно на этих стадиях адекватное специфическое лечение конкретного заболевания (например, иммуносупрессивная терапия при ГН, строгий контроль гликемии при диабетической нефропатии, профилактика рецидивов пиелонефрита) может полностью предотвратить развитие почечной недостаточности. ХПН соответствует 3 – 5 стадии ХБП; при наступлении ХПН, как правило, прогрессирование её до терминальной стадии неизбежно. Терапевтическая тактика при ХБП 3 – 5 стадии меньше зависит от характера первоначально имевшейся патологии и должна быть направлена на замедление прогрессирования ХПН, профилактику сердечно-сосудистой патологии и обеспечение нормального роста и развития ребенка.

Оценить распространенности и заболеваемость ХБП довольно сложно в связи с отсутствием специфических симптомов нефропатий на ранних стадиях течения.

Согласно исследованиям, проведенным у взрослых в США (NHANES III) распространенность ХБП 1 – 4 стадии составляет 10,8% взрослого населения, что в 50 раз больше, чем распространенность терминальной ХПН (стадия 5 – 0,2% взрослого населения). В тоже время в США отсутствует информация относительно распространенности ранних стадий ХБП у детей. Установление общей номенклатуры и стадий ХБП оправдано для оказания помощи больным, полезно для организаторов здравоохранения и нефрологов. Положения предложенной классификации обсуждаются до настоящего времени и, например, предлагалось охарактеризовать стадии 1 и 2 по выявляемой патологии (протеинурия, гематурия, структурные нарушения), тогда как стадии 3 и 4 характерно выраженное нарушение СКФ.

Нормальные показатели СКФ у детей и подростков.

Возраст Средняя СКФ        SD
1 неделя (мальчики и девочки) 41                            15
2 – 8 недель (мальчики и девочки) 66                            25
Больше 8 недель (мальчики и девочки) 96                            22
2 – 12 лет (мальчики и девочки) 133                          27
13 – 21 год (юноши) 140                          30
13 – 21 год (девушки) 126                          22

 

Основные проявления ХПН

Ранние признаки ХПН неспецифичны и трудно поддаются диагностике, поскольку компенсаторные возможности почек( гломерулярная и тубулярная адаптации) достаточно велики. Клиническая картина становится явной при уровне клубочковой фильтрации ниже 25 мл/(мин*1,73м2).

Синдромы ХПН, причины их развития и клинические проявления (Игнатова М.С., Гросман П., 1986)

Нарушение роста и развития

Причины-почечный дизэмбриогенез и/или нефросклероз, нарушения гормональных воздействий, дефицит белка, калорий, витаминов, азотемия, ацидоз.

Клинические проявления-гипостатура, отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков, снижение показателей роста и массы тела

Азотемия( уремия)

Причины-задержка азотистых метаболитов в крови из-за снижения фильтрации, усиленный катаболизм, накопление в крови ММ

Клинические проявления-астения, анорексия, психоневрологические расстройства, гастроэнтероколит, перикардит

Анемия

Причины развития-дефицит белка, железа, эритропоэтинов, остеопатия

Клинические проявления-бледность, вялость, слабость, дистрофические изменения в органах, анемический шум

Водно-электролитный дисбаланс

Причины развития-гломерулотубулярный дисбаланс, внутрипочечные нарушения транспорта электролитов, усиленный катаболизм

Клинические проявления- клинические симптомы в зависимости от превалирования гиперкалиемии, гиперкальциемии, гипокальциемии, гипонатриемии, отечный синдром

Нарушение равновесия кислот и оснований( типичный метаболический ацидоз)

Причины развития-нарушения фильтрации, аммонио- и ацидогенеза, истощение щелочного резерва

Клинические проявления-тошнота, рвота, проявления компенсаторной деятельности органов дыхания

Артериальная гипертензия

Причины развития-усиленная продукция ренина. Угнетение продукции простагландинов, водно-электролитный дисбаланс

Клинические проявления-головная боль, гипертонические кризы, ретинопатия

Остеодистрофия

Причины развития- нарушение продукции активных метаболитов витамина D, гиперпаратиреоидизм

Клинические проявления-боли в костях, рентгенологически и морфологически обнаруживаемые изменения костей

ДВС-синдром

Причины развития-нарушение тромбообразования, реологических свойств крови

Клинические проявления-геморрагические проявления в различных тканях и органах

Иммунодефицитные состояния

Причины развития-белковый дефицит, гормональный дисбаланс, первичный и индуцированный лекарствами, нарушение иммунологического гомеостаза

Клинические проявления-частые бактериальные и вирусные инфекции ( в том числе гепатит), септические осложнения, предрасположенность к опухолевым процессам

Основные этапы диагностики ХПН

  1. Подтверждение хронической природы болезни почек:
  • Анамнез заболевания (продолжительность протеинурии, артериальная гипертензия, задержка роста, рецидивирующая мочевая инфекция);
  • Семейный анамнез (синдром Альпорта, поликистоз и другие врожденные и наследственные заболевания);
  • Данные осмотра (анемия, артериальная гипертензия, патология глаз, задержка роста, деформация скелета и другие);
  • Размер почек (уменьшение размера почек, но нормальный или большой размер почек не исключают ХПН);
  • Рентгенологическое подтверждение остеодистрофии.
  1. Этиология основного заболевания (УЗИ почек, ренография, томограмма, сцинтиграфия, урография, цистография, ядерно-магнитный резонанс, биопсия почек и другие исследования).
  2. Лабораторные и клинические исследования по определению последствий ХПН.
  3. Определение факторов, способствующих снижению функции почек (артериальная гипертензия, пиелонефрит, обструктивная уропатия, дегидратация).

Консервативная терапия ХПН.

У пациентов с прогрессирующими болезнями почек и ХПН консервативная терапия определяется стадией болезни и осложнениями, клинико-анатомическим характером поражения почек, других органов и систем. Возможные направления консервативного лечения больных с ХПН – лечение основного заболевания, диетические мероприятия, контроль объема жидкости и основных электролитов, снижение образования продуктов белкового обмена, коррекция осложнений со стороны других органов и систем.

Консервативное лечение занимает главное место в общем комплексе мероприятий для больных с ХПН, поскольку большинство пациентов имеют 1-2 стадию этого осложнения, когда показан этот объем терапии.

Диетическая терапия ХПН.

Питание детей с ХПН должно обеспечивать достаточное количество энергии и белка для поддержания удовлетворительных темпов роста, развития мозга и внутренних органов, сохранения жировой и мышечной массы, поддержания нормальной структуры костной ткани и одновременно предотвращать перегрузку белком и электролитами, и способствовать сохранению остаточной функции почек. На практике разработка и соблюдение адекватной диеты для ребенка с ХПН представляет собой достаточно сложную задачу.

Строгое ограничение белка в пищевом рационе с целью замедления прогрессирования ХПН длительное время являлось общепринятым подходом к диетотерапии больных с додиализной ХПН. Однако назначение строгой малобелковой диеты без контроля за нутритивным статусом ребенка может приводить к задержке роста и возникновению БЭН.

В настоящее время не рекомендуется снижение потребления белка менее 1,5 г/кг у детей грудного  и раннего возраста и менее 0,8 г/кг у подростков с преддиализной ХПН. При снижении СКФ потребление белка ограничивают до 50% и менее 70% белка должно быть животного происхождения. При переходе на заместительную терапию необходимо увеличить потребление белка до возрастной нормы и выше ( особенно больным, находящимся на перитонеальном диализе). Ребенку с ХПН необходимо обеспечить, с одной стороны, адекватное поступление полноценного белка, содержащего незаменимые аминокислоты, с другой стороны, ограничить накопление токсических азотсодержащих продуктов катаболизма белка, поступление с пищей фосфора, натрия. Сложности в выполнении этой противоречивой задачи заставляют искать новые подходы к диетотерапии больных с ХПН.

Некоторые авторы на фоне малобелковой диеты в качестве источника аминокислот применяли соевый изолят. Соевый изолят не содержит калий, фосфор, атерогенные липиды, в меньшей степени по сравнению с животными белками усиливает гиперфильтрацию. Однако, соевые изоляты богаты алюминием, проблема интоксикации которым у пациентов с ХПН актуальна.


Альтернативным подходом является использование эссенциальных аминокислот и не содержащих азота кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерила).

Кетостерил представляет собой комплекс кетоаналогов незаменимых аминокислот ( лейцина, изолейцина, фенилаланина, валина, метионина) в виде кальциевых солей и L-изомеров незаменимых аминокислот ( лизина, треонина, триптофана, гистидина, тирозина). Каждая таблетка содержит 600 мг аминокислот и кетокислот ( с общим содержанием азота 36 мг) и 50 мг кальция.

Приоритетной целью диетотерапии ребенка с ХПН является обеспечение нормальных или близких к нормальным темпа роста и прибавки массы тела пациента. Не следует стремиться «замедлить прогрессирование ХПН» путем резкого ограничения потребления белка, поскольку это неизбежно приведет к развитиб БЭН и тем самым только ухудшит отдаленные результаты терапии. Оптимальным представляется применение диеты с умеренным ограничением белка и высокой калорийностью в сочетании с обязательным приемом эссенциальных аминокислот и кетокислот, препаратов кальция и , при необходимости, дотацией витаминов и железа.

Коррекция артериальной гипертензии.

Артериальная гипертензия (АГ) – одно из наиболее частых осложнений при ХБП у детей, которое выявляется у 63% больных уже на первой стадии ХБП, а при ХБП 4-5 стадии более 80% детей страдают артериальной гипертензией, причем более чем в половине случаев она носит характер неконтролируемой. АГ является одной из главных причин прогрессирования ХПН и сердечно-сосудистой смертности при начале ХПН в детском возрасте.

Эффективная антигипертензивная терапия позволяет замедлить прогрессирование ХБП, предотвращает поражение органов-мишений и тем самым увеличивает почечную и общую выживаемость больных с ХПН, начавшейся в детском возрасте.

Гипертензия, ассоциированная с ХБП, реализуется посредством комплекса разнообразных патофизиологических механизмов.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) играет центральную роль в развитии ренальной гипертензии. Любое повреждение паренхимы почек (склероз, кисты, рубцы, микроангиопатические повреждения, тубуло-интерстициальное или гломерулярное воспаление) вызывает нарушение перфузии гломерул и повышает секрецию ренина. Гиперренинемия ведет к ангиотензин II-зависимой вазоконстрикции, а также альдостерон-зависимой задержке натрия. Таким образом, повышается и общее периферическое сопротивление, и объм циркулирующей крови. У 90% больных с тХПН АГ носит объем-зависимый характер и у 10% ведущим является повышение активности РАС. Кроме того, высокий уровень ангиотензина II запускает процессы воспаления, гипертрофии миокарда, эндотелиального повреждения, пролиферацию мезангиальных клеток и интестициальный фиброз. Существенное влияние на объем внеклеточной жидкости и АД оказывает неконтролируемое потребление натрия с пищей. Задержка натрия при ХБП может быть обусловлена как снижением СКФ, так и повышением его реабсорбции в канальцах.

Важным механизмом АГ является повышение активности симпатической нервной системы.Ренальная ишемия любого происхождения вызывает симпатическую гиперактивацию.

Препараты, используемые в терапии больных при ХБП, могут вызывать ятрогенную артериальную гипертензию. Например, применение эритропоэтина в течение нескольких недель приводит к подъему АД у 20% больных. Глюкокортикоиды вызывают задержку жидкости за счет их минералокортикоидной активности. Циклоспорин А вызывает повышение гломерулярных афферентных артериол и гиперплазии юкстагломерулярного аппарата с последующим повышенным высвобождением ренина и ангиотензина II.

Ранняя диагностика АГ представляется чрезвычайно важной задачей для предупреждения отдаленных последствий гипертензии. С этой целью необходимо применение активных скрининговых методов, так как клинические симптомы АГ часто отсутствуют.

Простейшим скрининговым методом выявления АГ является регулярное измерение артериального давления, по меньшей мере, при каждом осмотре пациента врачом. Диагноз АГ правомерен, если не менее чем при 3-х клинических измерениях АД выше 95 перцентиля для данного возраста и роста. В настоящее время широкое распространение получил метод 24-часового (суточного) мониторирования артериального давления (СМАД). Это исследование позволяет диагностировать «скрытую гипертензию», т. Е. не выявляемую при разовых клинических измерениях АД, например, в ночное время, исключить гипертензию «белого халата», которая встречается даже у детей, длительно находящихся  стационаре. В последнем случае целесообразно проведение СМАД амбулаторно, когда ребенок на протяжении исследования находится в привычной ему домашней обстановке.

Проведение СМАД показано всем детям с ХБП ежегодно. В случае выявления АГ необходимо также проведение офтальмологического осмотра (для оценки состояния сосудов сетчатки) и эхокардиографии (для исключения систолической и диастолической дисфункции, оценки степени гипертрофии миокарда). В дальнейшем эти исследования должны выполняться не реже 1 раза в год.

Основной целью антигипертензивной терапии является предупреждение повреждения органов – мишеней (особенно гипертрофии левого желудочка) и замедление прогрессирования ХБП. Всем детям с ХБП, осложненной АГ, показана антигипертензивная терапия до достижения уровня АД ниже 90 перцентиля для данного возраста и роста.

Терапия АГ включает в себя коррекцию образа жизни, диеты и медикаментозное лечение.

В рационе детей с ХБП, осложненной АГ, прежде всего, необходимо ограничить потребление натрия до 1-2 г/сут. Пища готовится без добавления соли, которая выдается дозировано для досаливания еды в тарелке, должны быть исключены все продукты с высоким содержанием натрия (консервы, колбасные изделия, ржаной хлеб и т. П.).

У больных с АГ, получающих ЗПТ, изменение диализного режима может улучшить контроль АД до начала фармакологического лечения. В большинстве случаев у диализных больных можно добиться нормализации показателей АД адекватной продолжительностью диализа, тщательным контролем баланса внеклеточной жидкости, более агрессивным достижением сухого веса.

На всех стадиях ХБП основой антигипертензивной терапии является фармакологическое лечение. У детей с АГ рекомендуется начинать лечение с одного препарата в низкой или средней терапевтической дозе и постепенно повышать ее до достижения контроля АД. При отсутствии достаточного эффекта от монотерапии показано использование комбинации из 2-х и более препаратов. Исключение – неотложные состояния при АГ, такие как гипертонический криз, гипертоническая энцефалопатия, когда лечение следует начинать с внутривенного введения препаратов до достижения клинического эффекта.

В настоящее время в терапии артериальной гипертензии используется широкий спектр лекарственных средств.

В первую очередь применяются препараты следующих групп:

  • Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ)-каптоприл
  • Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА)-лозартан
  • Блокаторы кальциевых каналов-нифедипин
  • β- адреноблокаторы-атенолол
  • диуретики-фуросемид, гидрохлортиазид

К препаратам резерва относятся:

  • αβ –адреноблокаторы-лабеталол
  • центральные α- антагонисты-клонидин
  • периферические α- антагонисты-доксазозин
  • периферические вазодилататоры-гидралазин

Схема подбора антигипертензивной терапии:

  1. Назначение блокаторов РААС ( иАПФ –каптоприл или БРА-лозартан). У пациентов с высокой протеинурией возможно использование комбинации иАПФ+БРА, однако у больных с ХПН необходимо помнить об опасности снижения клубочковой фильтрации и гиперкалиемии! У пациентов с СКФ‹20 мл/мин антигипертензивную терепию целесообразно начинать с негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов-верапамил
  2. При отсутствии эффекта от монотерапии, показано назначение 2-го препарата. Предпочтительнее сочетать иАПФ/БРА с блокаторами кальциевых каналов –нифедипин или с диуретиками-фурасимид, гидрохлортиазид, БКК-нифедипин с β –блокаторами-атенолол
  3. При необходимости дальнейшего усиления терапии целесообразно использовать комбинации иАПФ/БРА+БКК+диуретик, БКК+β -блокаторы+диуретики
  4. Если при использовании комбинаций из 3-х препаратов не удается достичь адекватного контроля АГ, применяются препараты группы резерва ( α β- адреноблокаторы, центральные α -агонисты, периферические α- антагонисты, вазодилататоры)
  5. У детей до года лучше использовать антигипертензивные препараты короткого действия ( например, пропранолол вместо атенолола, каптоприл вместо эналаприла). После стабилизации состояния возможен переход на препараты пролонгированного действия.

Лечение гипертонического криза.

Гипертонический криз — быстрый подъем АД до уровня, значительно превышающего средний, характерный для данного больного. Гипертонический криз несет угрозу острой гипертонической энцефалопатии, судорог, острой левожелудочковой недостаточности, и является потенциально опасным для жизни состоянием. При лечении гипертонического криза следует стремиться к постепенному (за 24 – 48 часов) снижению АД до исходного уровня. При отсутствии осложнений гипертонического криза, при быстром подъеме АД показан прием нифедипина, каптоприла сублингвально, фуросемида внутрь. В терапии гипертонического криза с поражением органов- мишеней целесообразно применять парентеральное введение антигипертензивных препаратов быстрого действия. Препаратом выбора является лабеталол (в\в). При наличии противопоказаний (астма, сердечная недостаточность, АВ-блокада II – III степени) можно использовать нитропрусид натрия. При недостаточной эффективности одного препарата возможно совместное применение лабеталола и нитропрусида натрия, или длительные в\в инфузии гидралазина. У пациентов с гиперволемией целесообразно парентеральное назначение петлевых диуретиков (фуросемид в\в).

Лекарственные препараты для неотложной терапии гипертонического криза

Препарат Путь введения Стартовая доза Суточная доза Кратность введения
Фуросемид в\в, перорально 0,5 мг/кг 0,5 – 4 мг/кг (до 12 мг/кг) 1 – 4
Нифедипин Перорально 0,25 мг/кг 1 – 2 мг/кг (до 3 мг/кг, 120 мг/сут) 2 – 4
Лабеталол в/в 0,5 – 3 мг/кг/час
Натрия нитропрусид в/в 0,8 – 8 мкг/кг/час
Гидралазин в/в 0,1 – 0,5 мг/кг

0,01 – 0,05 мг/кг/час

3 мг/кг/сут

Анемия и ее лечение при ХПН.

Анемия является характерной особенностью ХБП и одним из главных факторов, определяющих выживаемость и качество жизни больных с уремией независимо от потребности в диализе.

Анемический синдром реализуется рядом механизмов, которые у отдельных пациентов могут встречаться в различных комбинациях. Причиной анемии могут быть факторы, уменьшающие сроки жизни эритроцитов ( гемолиз, гиперспленизм), снижающие ответ костного мозга ( влияние уремических токсинов, восалительные заболевания, дефицит витаминов, изменение баланса железа и др.), понижающие стимуляцию костного мозга, а также кровопотеря.

Однако в последнее время не вызывает сомнений, что ведущая роль в механизмах развития анемии у больных с ХБП принадлежит сниженной продукции эритропоэтина – гормона, стимулирующего пролиферацию стволовых клеток в эритробласты, синтез глобина и других белков, необходимых для образования гемоглобина.

Почки являются основным эритропоэтин – продуцирующим органом ( 90% эндогенного ЭПО), поэтому процесс гематологической компенсации нарушается при их патологии и развитие ХБП приводит к патогенетически значимому дефициту ренального ЭПО.

Признанным методом лечения анемии при ХБП является заместительная терапия препаратами ЭПО. В соответствии с Европейскими стандартами клинической практики лечение анемии у больных с ХБП рекомендуется начинать при уровне гемоглобина менее 11 г/дл и продолжать до достижения целевого уровня более 11 г/дл. Рекомендованный диапазон значений гемоглобина для детей с ХБП составляет 11-12 г/дл.

Применение ЭПО позволило проводить эффективную заместительную терапию анемии у больных с ХБП уже на додиализной стадии. Коррекция анемии у этой каткгории больных требует комплексного фармакологического подхода с использованием ЭПО, фолиевой кислоты, витамина В12.

На Российском рынке зарегистрированы следующие препараты, содержащие ЭПО:

короткого действия – эпоитин-α ( эпокомб, эпокрин, эпрекс),

эпоитин-β (эпоэтин, эпостим, эритростим, рекормон, веро-эпоэтин)

длительного действия – дарбэпоэтин-α (аранесп)

дарбэпоэтин-α имеет больший  период полувыведения за счет модификации структуры, и это позволяет реже вводить препарат

лечение анемии проводиться в 2 этапа: фаза коррекции, в течение которой уровень гемоглобина повышается и достигает намеченных уровней в результате применения ЭПО; фаза поддерживающей терапии, в течение которой содержание гемоглобина поддерживается на достигнутом уровне за счет регулярного применения препаратов ЭПО. Следует отметить, что перевод пациентов с препаратов короткого действия на препарат длительного действия не требует увеличения дозы как в фазе коррекции, так и в поддерживающей фазе.

Начинать лечение ЭПО необходимо со стартовой дозы, составляющей 150 МЕ/кг/нед. При подкожном введении следует назначать меньшие дозировки, на уровне нижней границы рекомендуемой дозы. При этом кратность введения препарата может колебаться от 1 до 3 раз в неделю. Стартовая доза при в/в введении должна быть на уровне верхней границы. Оптимальным диапазоном частоты введения данного средства является использование от 1 раза в 2 недели до 1 раза в месяц при додиализных стадиях ХБП. У пациентов на диализе – от 1 раза в неделю до 1 раза в 2 недели.

Уровень гемоглобина необходимо определять каждые 1-2 недели после начала лечения и каждого последующего повышения или снижения дозы ЭПО. Для детей с массой тела <20 кг рекомендовано повышение до 300 Ед/кг/нед, при массе тела   >30 кг – до 120 Ед/кг/нед. Если увеличение гематокрита после начала терапии эритропоэтином меньше чем на 2% в течение 2-4 недель, доза должна быть увеличена на 50%. Если скорость увеличения гематокрита после начала терапии эритропоэтином или увеличения дозы превышает 8% в месяц, еженедельная доза препарата должна быть уменьшена на 25%. Целью терапии является повышение концентрации гемоглобина на 10-20 г/л а месяц. Если после начала лечения ЭПО или после очередного увеличения дозы уровень гемоглобина возрастает менее чем на 7 г/л за 2-4 недели, то доза ЭПО должна быть увеличена на 50%. Если абсолютное повышение уровня гемоглобина после начала лечения превышает 25 г/л в месяц или уровень гемоглобина превышает целевой, то еженедельная доза ЭПо должна быть снижена на 25-50%.

Лиофилизированные препараты ЭПО выпускаются в растворах для инъекций в предварительно заполненных шприцах. Имеются и форма выпуска в виде картриджей по 10000 МЕ для инъекций припомощи устройства Реко-Пен (эпоэтин-β ). Реко-Пен рекомендован для большего удобства пациентов и для соблюдения комплаентности. Эта инъекционная система позволяет подбирать дозы для конкретного больного с точностью соответственно 250 МЕ и 500 МЕ. Препарат вводиться подкожно при помощи системы Реко-Пен  3 раза в неделю. В ряде случаев не достигается адекватного ответа на лечение препаратами ЭПО. Резистентность к ЭПО определяется как неспособность достичь целевого уровня гемоглобина при дозах эпоэтина 300 Ед/кг.

Самым распространенными причинами недостаточной эффективности терапии препаратами ЭПО являются:

-дефицит железа ( абсолютный либо функциональный)

-воспалительные заболевания.

Абсолютный дефицит железа – это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки ниже 100 мкг/л.

Функциональный дефицит железа диагностируется на основании следующих показателей: уровень ферритина сыворотки ( выше 100 мкг/л), насыщение трансферрина ( меньше 15-20%), количество гипохромных эритроцитов ( больше 5-10%, норма- менее 2,5%).

В зависимости от показателей сывороточного ферритина проводиться коррекция функционального дефицита железа. Уровень ферритина 100-1000 мкг/л – прием железа внутрь по 200 мг в сутки. При уровне ферритина более 800 мкг/л – отменить прием препаратов железа, проводить контроль обмена в процессе лечения.

Для коррекции дефицита железа возможно пероральное применение препаратов железа ( мальтофер, мальтофер-фол, железа фумарат). В/в введение железа (венофер) показвно при плохой переносимости железа внутрь, при недостаточном его всасывании, больным на ГД, а также при необходимости применения больших доз ЭПО.

Почечная остеодистрофия

При ХПН отмечаются разнообразные повреждения костей, которые обозначаются как «почечная остеодистрофия». В качестве причин этого осложнения рассматриваются высокая активность околощитовидных желез, нарушение обмена витамина Д и равновесия между содержанием кальция и фосфора в организме. Нарушение минерального обмена при ХБП часто сопровождается кардиоваскулярной кальцификацией. Остеодистрофии проявляются болями в костях, мышцах, коленных и голеностопных суставах, мышечной слабостью, искривлением и ломкостью костей, задержкой роста и изменением походки.

На ранних стадиях ХПН повреждение скелета проявляется в метафизах, где происходит быстрое моделирование костной ткани по сравнению с другими участками скелета, что проявляется артропатиями, обусловленными эпифизиолизом и метафизарными переломами. Клиническими признаками ПОД являются деформации костей скелета, прежде всего конечностей; задержка физического и моторного развития; дистрофические изменения зубной эмали, артропатии, миопатии; при развитии метастатической внекостной кальцификации отмечается кожный зуд, и в тяжелых случаях пальпируемые кальцификаты в мягких тканях.

Лечение ПОД витамином Д.

Кальцитриол и альфакальцидол эффективно ингибируют секрецию ПТГ как при ежедневном, так и при интерметирующем приеме. Дозы витамина Д варьируют от 0,1 мкг/день до 0,75 мкг/день, при стартовой дозе 20 – 40 нг/кг. Высокие дозы часто стимулируют гиперкальциемию, требуя уменьшения или отмены терапии. У детей на диализе предпочтительнее назначение этих препаратов per os. Активные метаболиты аитамина Д назначают вечером, т.к. при этом отмечается меньшее количество эпизодов гиперкальциемии по сравнению с утренним приемом.

Новые аналоги витамина Д (doxecalciferol, paricalcitol, 22-oxacalciferol) могут подавлять гиперпаратиреоидизм, не вызывая гиперкальциемию, однако, в настоящее время они доступны только для в/в назначения.

Кальцимиметики (цинакальцет) могут быть полезными в случае гиперкальциемии с гиперпаратиреозом.

Они снижают кальций плазмы и ПТГ у взрослых, а также снижают уровень фосфора и Са Р произведение, которые ассоциируются с повышенным риском сердечно-сосудистой патологии.

Проведены исследования эффективности коротких курсов цинакальцета у диализных пациентов 7,5 – 17,5 лет. Его применение приводило к 61% снижению иПТГ, что сравнимо с эффектом паратиреоидэктомии.

Фосфат-биндеры (карбонат кальция, содержание элементного кальция – 40%; ацетат кальция, содержание элементного кальция – 25%).

Они снижают абсорбцию фосфора на 30 – 40%, особенно если принимать перед едой. Ацетат кальция имеет более высокую фосфор-связывающую способность, независимую от pH. Кальций содеоржащие фосфат-биндеры должны назначаться в стартовой дозе приблизительно из расчета 500 мг на 200 мг фосфора диеты или в зависимости от возраста: в 0 – 1 лет по 500 мг 1 – 2 раза в день; в 1 – 4 года 2 – 3 раза в день по 500 мг; 5 – 8 лет 500 мг 3 – 4 раза в день; 9 – 18 лет по 500 мг 5раз в день. Альтернативный подход – стартовая доза приблизительно 50 мг/кг/сутки. Доза регулируется в зависимости от концентрации фосфора и кальция в сыворотке. Фосфат-биндеры должны приниматься с пищей.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ