Иммунодефицит у детей: что это такое, описание, фото — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Иммунодефицит у детей: что это такое, описание, фото

Содержание статьи

spyaschaya-kroha

Иммунодефицитные состояния у детей включают обширную группу самостоятельных заболеваний (нозологических форм) и сопутствующих синдромов, общими симптомами которых являются: недостаточность системы иммунитета, неспособность организма противостоять чужеродной антигенной агрессии.

Иммунокомпрометированный ребенок – это частоболеющий ребенок, имеющий минорные нарушения в иммунной системе, которые хорошо компенсируются другими звеньями иммунитета, при переобследовании в других лабораториях или в другое время – иммунодефицит у детей не подтверждается, наблюдается повышенная заболеваемость инфекциями, при действии дополнительных неблагоприятных факторов.

Центральные органы иммунитета:

  1. Красный костный мозг;
  2. Вилочковая железа.

Периферические лимфоидные органы:

  1. Лимфатические узлы (область Т и В-лимфоцитов- ретикуляция их ч/з кровь);
  2. Селезенка (лимфоидная муфта, область Т и В-лимфоцитов);
  3. Кишечник (пейерова бляшка);
  4. Легкие (лимфоидная ассоциация с бронхами);
  5. Глотка (лимфоидные образования – миндалины, аденоиды);
  6. Кожа;
  7. Слюнные железы;
  8. Молочные железы.

Критические периоды развития иммунной системы

I. Период новорожденности (до 28 дней):

  • иммунитет имеет пассивный характер, за счет материнских антител, а собственная иммунная система находится в состоянии супрессии;
  • фагоцитоз не развит.

Новорожденный высокочувствительный к вирусным инфекциям, условно-патогенной, гноеродной, грамотрицательной микробиоте.

II. 4-6 месяцев жизни:

  • катаболизм материнских антител закономерно сопровождается симптомами ослабления пассивного гуморального иммунитета;
  • несмотря на лимфоцитоз а крови сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций;
  • уровень иммуноглобулинов в крови падает до критических цифр;
  •  на большинство инфекционных антигенов преобладает иммунный ответ обусловленный собственным  синтезом антител IgМ, которые не оставляют иммунологической памяти о перенесенной инфекции или введенной вакцине. Поэтому только ревакцинация или длительное применение пероральных «мукозальных» препаратов, например, рибомунила содержащего комплекс бактериальных рибосом формирует вторичный иммунный ответ. Вакцинация может не повлечь иммунного ответа, если в крови детей еще циркулируют материнские антитела, или перед вакцинацией они получали препараты крови или гамма-глобулин.

Иммунодефицитные состояния

Дети этого возраста высоко чувствительны к RS-вирусу, ротовирусу, вирусам парагриппа и аденовирусам с вовлечением преимущественно органов дыхания, реже органов пищеварения. У них вирус гепатита В редко вызывает желтушные формы болезни и часто является причиной акродерматита (синдрома Крости-Джанотти). Атипично протекают коклюш, корь, не оставляя иммунитета. Дебютируют многие первичные иммунодефициты, возрастает частота пищевой аллергии.

III. 2-ой год жизни:

  •  сохраняется первичный характер иммунного ответа на многие антигены синтезом IgМ, хотя в значимой степени имеет место переключение его на образование антител класса IgG;
  • не развита система местного иммунитета слизистых оболочек, в т.ч. органов дыхания, поэтому дети восприимчивы к повторным вирусным, бактериальным инфекциям;
  • проявляются минорные аномалии иммунитета, аутоиммунные и иммунокомплексные болезни (васкулит, гломерулонефрит и др.);
  • более четко проявляются иммунодиатезы (атопический, лимфатический, аутоаллергический);
  • ослабевают симптомы и проявления пищевой аллергии;
  • по иммунобиологическим характеристикам значительная часть детей не готова к условиям пребывания в детском коллективе.

IV. 6-7-й годы жизни:

  •  в формуле крови происходит второй перекрест, сопровождающийся уменьшением количества лимфоцитов;
  • уровень IgG и IgМ в крови достигает уровня взрослых, но уровень IgА пока ниже окончательных значений;
  • относительно частые в этом возрасте лямблиоз и гельминтозы обуславливают максимальный уровень IgЕ в плазме крови, по отношению к другим возрастным периодам;
  • иммунорегуляторный индекс (CD4/CD8) соответствует зрелым  реакциям организма;
  • система местного иммунитета у большинства лиц не достигает уровня зрелости;
  • данный период характеризуется ростом частоты атопических, иммунокомплексных, паразитарных и поздних иммунодефицитов у ребенка;
  • формируются многие хронические заболевания мультифакториальной природы. В частности может проявиться первичная общая вариабельная иммунная недостаточность с клиникой хронических рецидивирующих инфекций органов дыхания, в т.ч. ЛОР заболеваниями вследствие пониженного уровня всех классов иммуноглобулинов.

V. У девочек в 12-13, у мальчиков в 14-15 лет:

08dc11039769a66738a9dcc2a99f6430.500x340x1

  • пубертатный скачек роста сочетается с уменьшением массы лимфоидных органов;
  • секреция половых гормонов (андрогенов) ведет к подавлению клеточного звена иммунитета и стимуляции его гуморального звена;
  • нарастает негативное влияние экзогенных факторов (курение, ксенобиотики, др.) на иммунную систему;
  • повышается чувствительность к микобактериям;
  • после некоторого спада отмечается новый подъем симптомов хронических, рецидивирующих воспалительных заболеваний органов дыхания и реже других локализаций, а также аутоиммунных и лимфопролиферативных процессов;
  • тяжесть атопических болезней (респираторные аллергозы и др.) временно уменьшается.

 

Иммунная недостаточность

Иммунная недостаточность включает в себя:

  1. Иммунодефицит, т.е. крайне тяжелые её формы, угрожающие жизни больного;
  2. Гипоиммунные состояния – пограничные или функциональные дефекты иммунной системы, составляющие основу хронических микробно — воспалительных процессов.

Формы иммунной недостаточности:

  1. Первичная (моногенная) – иммунодефицит в результате «точковой» мутации и невозможности синтеза структурных и функциональных белков иммунной системы;
  2. Вторичная (приобретенная) – не достигает степени дефицита, чаще умеренное снижение числа иммунных клеток, функциональные гипоиммунные состояния или транзторная  иммунодепрессия.

Первичная иммунная недостаточность

Первичная иммунная недостаточность – врожденные наследственные моногенные болезни иммунной системы.

Могут быть обусловлены недостаточностью:

  • гуморального звена — системы В-лимфоцитов (агаммаглобулинемия, болезнь Брутона; дизгаммаглобулинемия: селективный дефицит IgА; дефицит IgG и IgА с увеличением синтеза IgМ – гиперМ — синдром);
  • клеточного звена- системы Т-лимфоцитов (гипоплазия вилочковой железы и паращитовидных желез – синдром Ди Джорджа и др.);
  • комбинированная форма (наследственный алимфоцитоз, лимфоцитофтиз – швейцарский тип ИДС; синдром Вискотта – Олдрича);
  • цитокинов и других молекул межклеточного взаимодействия;
  • мембранных рецепторов и внутриклеточных молекул передачи сигналов;
  • компонентов системы комплемента;
  • фагоцитоза (нарушения хемотаксиса, миграции и дегрануляции – синдром Чедиака – Хигаси и гиперIgЕ — синдром);
  • патология местного иммунитета.

10 настораживающих признаков первичных ИДС

Если у ребенка отмечается одновременно более одного из ниже перечисленных симптомов, то вероятность иммунодефицита высока.

  1. Частые заболевания отитом (не менее 6-8 раз в течении одного года);
  2. Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4-6 раз в течение 1 года);
  3. Более двух подтвержденных пневмоний;
  4. Повторные глубокие абсцессы кожи или внутренних органов;
  5. Потребность в длительной (до 2-х месяцев и более) терапии антибиотиками для купирования инфекции;
  6. Потребность во внутривенных антибиотиках для купирования инфекции;
  7. Не менее двух глубоких инфекций, таких как менингит, остеомиелит, целлюлит, сепсис;
  8. Отставание грудного ребенка в росте весе, исключая конституциональную, наследственную низкорослость;
  9. Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года;
  10. Наличие у родственников первичных иммунодефицитов, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из перечисленных симптомов.

Дополнительные критерии первичных ИДС

  • BCG-ит, т.е. локальная, но возможна и общая воспалительная реакция на живую ослабленную вакцину. У таких детей могут наблюдаться системные реакции и на иные живые ослабленные вакцины: полиомиелитную, коревую, паротитную и др.
  • Наличие более 6-7 стигм дизэмбриогенеза.
  • Тимомегалия или отсутствие тимуса.

Первичные ИДС обычно серьезные заболевания, но далеко не всегда фатальны и в большинстве случаев их лечение возможно. 

Вторичная иммунная недостаточность

Вторичные ИДС — это нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых, и которые, как принято считать, не являются результатом какого-либо генетического дефекта.

Формы вторичных иммунодефицитов у детей:

  1. Приобретенная;
  2. Индуцированная;
  3. Спонтанная форма.

В качестве примера первой из них служит синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), развивающийся в результате поражения лимфоидной ткани человека соответствующим вирусом.

Индуцированные ВИД – это состояния, при которых имеется конкретная причина их вызвавшая (антибиотики, гормонотерапия, цитостатики, радиация и др.).в этот период у детей могут отмечаться частые ОРЗ. По окончании действия иммуносупрессивных факторов, в большинстве случаев наступает полное восстановление иммунитета и переход этих детей в группу эпизодически болеющих.

В отличие от индуцированной, спонтанная форма ВИД характеризуется отсутствием явной причины, которая вызвала нарушение иммунологической реактивности. Клинически эта форма проявляется также частыми ОРЗ с тенденцией к хронизации инфекционно-воспалительных процессов, преимущественно респираторного тракта, вызванных оппортунистической или условно-патогенной микрофлорой, зачастую устойчивой к антибиотикам, в т.ч. широкого спектра действия.

Основные заболевания (состояния), сопровождающиеся вторичным иммунодефицитом ребенка:

1. Вирусные инфекции:

  • Острые вирусные инфекции: корь, краснуха, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый гепатит, РС-вирус.
  • СПИД
  • Персистирующие вирусные инфекции: хронический гепатит В; инфекции, вызванные вирусом Эпштейн-Барр, цитомегалии, герпеса, аденовирусом, а также персистирующая коревая инфекция.

2. Бактериальные инфекции:

  • пневмококковые и менингококковые,
  • туберкулез,
  • атипичные микобактериозы.

3. Протозойные и глистные болезни:

  • пневмоцистоз,
  • токсоплазмоз,
  • лейшманиоз,
  • описторхоз,
  • кишечный криптоспоридиоз,
  • трихенелез,
  • хламидиоз и др.

4. Цитотоксические состояния:

  • сепсис,
  • хронические воспалительные заболевания,
  • ретикулезы,
  • аутоиммунные болезни (СКВ, гломерулонефрит),
  • злокачественные образования (лейкоз, лимфогранулематоз, саркоидоз),
  • ятрогенные влияния (цитостатики, иммунодепрессанты, кортикостероиды, антибиотики, антиметаболиты).

5. Обменные заболевания:

  • сахарный диабет,
  • недостаточность питания,
  • уремия,
  • серповидно-клеточная анемия,
  • патология кишечного всасывания,
  • гипоксия, гипотиреоз,
  • нефротический синдром,
  • ожоги,
  • дефицит витаминов (А, В6, С),
  • дефицит микроэлементов (селена, цинка, магния, йода, железа, кобальта, меди).

6. Дети от родителей, страдающих алкоголизмом, наркоманией и др.

7. Хронический психоэмоциональный стресс.

8. Другие заболевания: маловесность и/или недоношенность, состояния после удаления селезенки, повторные переливания крови, нейтропения любой природы, пересадка костного мозга и др.


Клинические маски ВИД

  1. Хронические рецидивирующие заболевания верхних дыхательных путей и легких неспецифической, вирусной и бактериальной этиологии, резистентные к традиционной терапии.
  2. Хронические очаги инфекции различной локализации (пиодермии, конъюнктивиты, абсцессы, фурункулез, пиелонефриты, стоматиты).
  3. Рецидивирующие формы гнойно-септических заболеваний без или в сочетании с паразитарными инвазиями.
  4. Хронические гастроэнтеропатии и диареи неясного генеза.
  5. Длительный субфебрилитет и лихорадка неясного генеза.
  6. Рецидивирующие грибковые поражения слизистых оболочек рта, кишечника, бронхов, легких и др.
  7. Рецидивирующая герпетическая инфекция и ОРВИ.
  8. Лимфоаденопатии и лимфоадениты.
  9. Тимомегалия, гиперплазия или гипоплазия вилочковой железы вторичного генеза у детей.
  10. Атопический дерматит и др. аллергические заболевания.
  11. Гепатомегалия и спленомегалии неясного генеза.
  12. Неадекватные реакции на традиционные методы лечения и профилактику рецидивов заболевания
  13. Тотальная или очаговая алопеция.

Недостаточность систем местного иммунитета

Система местного иммунитета — основная мишень для микробов, всегда вовлечена в процесс при первичных иммунодефицитах у детей, для которых характерны полиорганные поражения.

При конституциональной и вторичной иммунной недостаточности поражение местного иммунитета ограничены отдельными барьерными образованиями (не связанными с изменениями системного иммунитета), что определяет органную симптоматологию.

Система местного иммунитета включает комплекс гуморальных и клеточных компонентов, частично независимых от системного иммунитета:

  • Т-лимфоциты
  • В-лимфоциты
  • Эпителиальные и эндотелиальные клетки

Локальные системы местного иммунитета:

  • MALT-система
  • BALT-система
  • GALT-система
  • SALT-система

Локальные системы местного иммунитета

MALT(Mucosa Associated Lymphoid Tissue)

(МАЛТ) — лимфоидная ткань, ассоциированная с мукозой, расположенная в полости рта, слюнных желез, носа и глотки, коньюнктивы глаз, гортани, пищевода и в случае патологии – желудка.

Самое крупное лимфоидное образование – кольцо Пирогова-Вальдейера. В нем преобладают Т-лимфоциты – супрессоры CD8.

Недостаточность MALT-системы характеризуется:

  • частыми ОРЗ;
  • хроническими аденотонзиллитом;
  • хроническими гайморитами, синуситами, отитами;
  • рецидивирующим стоматитом;
  • хроническим гастритом с риском развития лимфом в подростковом и зрелом возрасте.

 BALT-система (Broncho Associated Lymphoid Tissue)

i (1)(БАЛТ) — лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами. Для неё характерно диффузное распределение лимфоцитов в стенках бронхов и наличие немногочисленных солитарных лимфоидных фолликулов.

 

Недостаточность BALT- системы характеризуется:

  • рецидивирующими или хроническими бронхитами и бронхопневмониями;
  • интерстициальными пневмонитами;
  • бронхоэктатической болезнью;
  • абсцессами легких;
  • туберкулезом легких;
  • возможно бронхиальная астма и другие респираторные аллергозы.

Неиммунная функция местной защиты лежит на альвеолярных макрофагах, ворсинках реснитчатого эпителия (бронхиальный эскалатор), сурфактант обладает опсонизирующими свойствами в отношении вирусов.

GALT- система (Gut Associated Lymphoid Tissue)

(КАЛТ) — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником. Представлена множеством структурированных лимфоидных образований – пейеровы бляшки, солитарные фолликулы, ткань аппендикса.

Нарушения GALT-системы характеризуются:

  1. хроническими кишечными инфекциями;
  2. персистирующим дисбактериозом;
  3. лямблиозом и другими паразитарными заболеваниями;
  4. целиакией;
  5. болезнью Крона;
  6. хроническим язвенным колитом;
  7. хроническим гепатитом, холангитом, холециститом.

SALT-система (Skin Associated Limphoid Tissue)

(САЛТ) — лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей. Она представлена Т-лимфоцитами (CD4 типа Th1), диффузно распределенными по эпидермису. В коже имеется довольно много тучных клеток и базофилов, с которыми связано развитие аллергического воспаления.

Нарушения SALT-системы характеризуются:

  1. упорными пиодермиями;
  2. рецидивирующим фурункулезом;
  3. кожными абсцессами;
  4. целлюлитами;
  5. приобретенными формами буллезного дерматита;
  6. атопическим дерматитом;
  7. хронической крапивницей.

Иммунокомпрометированный ребенок  и вторичное ИДС

Могут употребляться как синонимы, если речь идет о последствиях безусловно повреждающих иммунитет воздействий: ионизирующей радиации, химических отравлений, глубокой белково-калорийной недостаточности, обменных нарушений и т.д.

Но между ними обнаруживаются и принципиальные различия:

Иммунокомпрометированный ребенок

 

Вторичное ИДС

Предположительное суждение: в полноценности иммунитета данного пациента можно усомниться, но может не быть нарушений иммунитета

Утвердительное суждение: иммунитет пациента безусловно страдает, есть ДС

Не требует лабораторного подтверждения

Без лабораторного подтверждения остается сомнительным

Не требует поиска первопричины, достаточен факт клинической скомпроментированности

Необходимы поиск первопричины и оценка возможности устранения (компенсации) этой первопричины

Алгоритм лабораторной диагностики ВИД

Скрининговый этап – оценка лейкоцитарной формулы и простой иммунограммы (не позволяют получить информации о состоянии местного иммунитета слизистых оболочек и кожи).

В общем анализе крови:

  • немотивированная лейкопения;
  • относительная и абсолютная лимфопения. Количество клеток менее 2000 в 1 ммвызывает подозрение в отношении Т-зависимого иммунодефицита у детей, т.к. периферические лимфоциты на 80% состоят из Т-лимфоцитов.

В протеинограмме подозрительными на ИДС являются гипо β или гипо γ-глобулинемия при нормальном уровне общего белка, т.к. 90% γ-глобулинов состоят из IgG, а β-фракция – из IgМ и IgА.

Высокая, длительная протеинурия может привести к потере иммуноглобулинов с мочой (IgG) и позволяет косвенно заподозрить дефицит антител.

Коэффициенты позволяющие судить об общей реактивности детей

КФЗ – коэффициент фагоцитарной защиты.

уд. вес п/я нейтроф. + с/я нейтроф. + уд. вес моноцитов × 100%

КФЗ  у N детей = 0,792 +/- 0,02  

КФЗ у ЧБД = 0,560 +/- 0,02

СИЛМП – специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал.

уд. вес лимфоцитов + уд. вес моноцитов × 100%

СИЛМП у N детей = 0,754 +/- 0,02

СИЛМП у ЧБД = 0,641 +/- 0,01

Уровень выявления наиболее частых иммунодефицитов (предложен Р.М. Хаитовым и Б. В. Пинегиным) включает определение:

  • абсолютного количества лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов, тромбоцитов в крови;
  • уровня IgG, M, A, E в сыворотке крови;
  • субпопуляций лимфоцитов CD3 (общее число Т-лимфоцитов), CD4 (число Т-хелперов), CD8 (число Т-супрессоров), CD19/20 (число В-лимфоцитов).

За последние годы возможности значительно расширились и придают особую значимость 3 методам:

  1. Иммуноферментный анализ;
  2. Проточная лазерная цитометрия;
  3. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для идентификации инфекционных агентов и генных мутаций.

 

Лечение ИДС

Общие принципы применения иммуномодуляторов у детей с недостаточностью антиинфекционной защиты:

  1. иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными препаратами;
  2. иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыясненными нарушениями иммунного статуса, т.е. основанием для назначения является клиническая картина;
  3. применение иммуномодуляторов целесообразно на фоне иммунологического мониторинга, который следует проводить, вне зависимости от того выявлены или нет исходные изменения иммунной системы;
  4. иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности, при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания;
  5. наличие снижения какого-либо параметра иммунитета, выявленного при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.

Направленность терапевтического действия:  

  1. Стимуляция неспецифических факторов защиты.
  2. Восстановление функциональной активности моноцитарно-макрофагального звена иммунитета.
  3. Устранение дисбаланса Т-лимфоцитарного иммунологического ответа.
  4. коррекция В-лимфоцитарной иммунологической реактивности.
  5. элиминация возбудителя в случае его персистенции и ликвидация бактерионосительства.

Классификация иммуномодуляторов.

  1. 1.      По механизму действия:
  • Препараты, преимущественно стимулирующие неспецифические факторы защиты, фагоцитоз: метилурацил, пентоксил, дибазол, нуклеинат натрия, растительные адаптогены, имудон, иммунал, тонзилгон, ИРС-19, полиоксидоний, ликопид, иммунорм, афлубин, полудан.
  • Препараты, преимущественно стимулирующие моноциты/макрофаги: гепон, галавит, биостим, бронхомунал, рибомунил, иммунофан, амиксин, арбидол, альгирем.
  • Препараты, преимущественно стимулирующие Т-лимфоциты: нуклеинат натрия, окись цинка, цинка аспартат, сульфат цинка, дибазол, деринат, бронхомунал, рибомунил, иммунофан, ликопид, амиксин, арбидол, альгирем.
  • Препараты, преимущественно стимулирующие В-лимфоциты: нуклеинат натрия, деринат, бронхомунал, рибомунил, имудон, иммунал, ИРС-19, полиоксидоний, имунофан, ликопид, амиксин, арбидол, альгирем.
  1. 2.      По происхождению:
  • Растительного происхождения: иммунал, тонзилгон, иммунорм.
  • Индукторы выработки эндогенных интерферонов: амиксин, арбидол, альгирем, афлубин, полудан.
  • Иммунокорректоры – производные нуклеиновых кислот: деринат, биостим.
  • Бактериального происхождения: бронхомунал, рибомунил, ИРС-19, имудон, ликопид.
  • Синтетические (химически чистые) вещества: полиоксидоний, гепон, галавит, иммунофан, нуклеинат натрия, окись цинка, цинка аспартат, сульфат цинка.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ