Инфаркт миокарда: этиология, классификация, симптомы, диагностика, осложнения, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Инфаркт миокарда: этиология, классификация, симптомы, диагностика, осложнения, лечение

Инфаркт миокарда: этиология, классификация, симптомы, диагностика, осложнения, лечение

Инфаркт миокарда: этиология, классификация, симптомы, диагностика, осложнения, лечение

Инфаркт миокарда – это острый ишемический некроз сердечной мышцы вследствие несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда при длительном спазме коронарных артерий или их закупорке (тромбозе).

Различают крупноочаговый (с зубцом Q) и мелкоочаговый (без зубца Q) инфаркт  миокарда.  Максимальный  по  глубине  крупноочаговый  инфаркт  – трансмуральный.

Локализация инфаркта миокарда: передняя, боковая, задняя стенка левого желудочка, межжелудочковая перегородка и сравнительно редко – правый же-лудочек.

Классификация клинических типов начала инфаркта миокарда:

1. Загрудинно-болевой (классический status anginosus) тип; 50%

2. Периферический тип; 25%

3. Абдоминальный тип; 5%

4. Церебральный тип; 10%

5. Безболевой тип; 10%

6.  Комбинированный тип

Формы периферического типа по локализации боли: леволопаточная, леворучная, верхнепозвоночная, нижнечелюстная, гортанно-глоточная.

Абдоминальный  тип  по  клиническим  признакам  похож:  на  острую брюшную катастрофу по типу прободной язвы, желудочного кровотечения, кишечной непроходимости; на картину воспалительного процесса в брюшной полости (холецистит, панкреатит, аппендицит); заболевание пищевода.

Церебральный тип — начало инфаркта миокарда в виде обморока, гипер-тонического криза, гемиплегии (инсульта), токсикоинфекции.

Безболевой тип — начало инфаркта миокарда в виде астматического стату-са (отек легких), тотальной сердечной недостаточности, коллапса, аритмии.

Периоды течения инфаркта миокарда:

1) предынфарктный (от нескольких дней до 1-3 недель),

2) острейший,

3) острый,

4) подострый.

Прединфарктный период характеризуется клиникой прогрессирующей, нестабильной стенокардии. Нарастает интенсивность, продолжительность, частота приступов, они возникают при меньшей физической нагрузке, медленнее проходят под влиянием покоя или нитроглицерина. В промежутках между приступами стенокардии остается тупая боль или чувство стеснения в груди (давления).

Характерно появление стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения.

Отмечается отрицательная динамика ЭКГ: ишемическое изменение сегмента ST и зубца Т («острый коронарный» Т – остроконечный, симметричный). Изменений со стороны общего и биохимического анализов крови нет.

Симптомы. Острейший период инфаркта миокарда характеризуется чрезвычайно интенсивной, острой, «кинжальной» болью, иррадиирующей под левую лопатку, в левую руку. Боль носит волнообразный характер, может продолжаться несколько часов и даже суток, не купируется приемом нитроглицерина, сопровождается чувством страха, возбуждением.

При осмотре выявляется бледность кожи и слизистых оболочек, акроцианоз.  Пальпация  области  сердца  выявляет  смещение  верхушечного  толчка кнаружи и вниз, он становится низким, нерезистентным и разлитым. Пульс малого напряжения и наполнения, частый, может быть аритмичным. Артериальное давление в период болевого приступа может повыситься, затем снижается. Перкуссия  выявляет  смещение  левой  границы  относительной  тупости кнаружи,  расширение  поперечника  сердца.  При  аускультации  наблюдаются ослабление первого тона, глухость тонов, ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца и аорте, различные виды нарушений ритма (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия).

При обследовании органов дыхания выявляется тахипноэ. При развитии острой левожелудочковой недостаточности над легкими — притупленный тимпанит в задненижних отделах, там же – ослабление везикулярного дыхания и поcледовательно – крепитация, мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы, распространяющиеся на верхние отделы. При развитии отека легких — клокочущее дыхание с выделением розоватого цвета пенистой мокроты.

Острый период инфаркта миокарда чаще всего характеризуется исчезновением боли. Ранее возникшие симптомы острой сердечной недостаточности и артериальная гипотензия могут сохраняться и даже нарастать. Данные объективного исследования остаются прежними.

В остром периоде инфаркта миокарда выявляются также признаки резорбции некротических масс и асептического воспаления в тканях, прилежащих к зоне некроза — возникает лихорадка.


Лабораторно-инструментальная диагностика. 

Общий анализ крови: в первые несколько часов появляется нейтрофильный лейкоцитоз, который нормализуется к десятым суткам. К восьмым-десятым суткам увеличивается СОЭ и может сохраняться несколько недель.

Биохимический анализ крови: повышение активности МВ-фракции креатинфосфокиназы, первой фракции лактатдегидрогеназы, АсАТ и АлАТ, увели-чение  миоглобина, тропонина. Могут наблюдаться повышение мочевины, СРБ, фибриногена, серомукоида и сиаловых кислот, глюкозы.

Коагулограмма: увеличение  АЧТВ, протромбинового индекса.

ЭКГ: изменения зависят от стадии инфаркта миокарда (ишемическая, повреждения, острая, подострая, рубцовая).

Очаг поражения миокарда при инфаркте состоит из зоны некроза, прилегающей к нему зоны повреждения, которая переходит в зону ишемии.

Ишемическая стадия продолжается всего 15-30 минут, характеризуется формированием «коронарного» зубца Т. Эту стадию не всегда можно зарегистрировать.

Стадия повреждения продолжается от нескольких часов до нескольких суток, характеризуется дугообразным подъемом или депрессией сегмента ST, который переходит в «коронарный» зубец Т и практически с ним сливается. Зубец R уменьшен или появился патологический зубец Q: желудочковый комплекс

QR или Qr при нетрансмуральном инфаркте и  QS при трансмуральном инфаркте.

Острая стадия  продолжается до 2-3 недель, характеризуется увеличением глубины зубца Q. Сегмент ST приближается к изолинии, появляется отрицательный, симметричный «коронарный» зубец Т.

Подострая стадия характеризуется отсутствием зоны повреждения (сегмент ST возвращается на изолинию, «коронарный» зубец Т —  отрицательный, симметричный сохраняется или даже увеличивается, сохраняется «патологический» зубец Q  (более 1/4 величины зубца R). Об окончании подострой стадии свидетельствует отсутствие динамики зубца Т.

Рубцовая стадия характеризуется стойким сохранением «патологического»  зубца Q. Сегмент ST на изолинии, зубец Т положительный, сглаженный или отрицательный, динамики его изменений нет.  Топическая диагностика инфаркта миокарда:  — для инфаркта передней стенки и верхушки характерны изменения ЭКГ в отведениях I, II,  аVL и V1–4,  — для переднебоковой стенки – в отведениях I, II,  V5–6 и аVL,  — для передней части межжелудочковой перегородки в отведениях V3,  — для заднедиафрагмальной стенки III, II, аVF,  — для заднебоковой –III, II, аVF, V5–6,- для задней стенки (распространенный) – III, II,  аVF, V5-7.

Осложнения инфаркта миокарда:

нарушения ритма (экстрасистолия, параксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, блокады); острая недостаточность кровообращения (обморок, коллапс, кардиогенный шок, отек легкого, сердечная астма); перикардит; тромбоэндокардит;  аневризма  сердца; тромбоэмболии; тампонада сердца; постинфарктный синдром Дресслера (пневмонит, плеврит, перикардит); острые эрозивно–язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; желудочные кровотечения; паралитическая кишечная непроходимость; парез мочевого пузыря; хроническая недостаточность кровообращения.

Лечение неосложненного инфаркта миокарда.

Больные инфарктом миокарда доставляются на носилках или каталке в реанимационное кардиологическое отделение.

Лечебная программа включает: купирование болевого приступа, восстановление магистрального коронарного кровотока и предотвращение дальнейшего тромбообразования, предупреждение развития аритмий, раннюю реваскуляризацию и ограничение размеров инфаркта миокарда.

Болевой  синдром  купируется  наркотическими  аналгетиками (морфин), нейролептаналгезией.

Для восстановления коронарного кровотока используются тромболитические,  антитромботические лекарственные средства (стрептокиназа однократно, антикоагулянты 3-5 суток через 24 ч после введения стрепокиназы, ацетилсалициловая кислота).

С целью реваскуляризации и ограничения размеров инфаркта миокарда применяют нитраты (нитроглицерин внутривенно капельно 2-4 сут или  изосорбид динитрат 20-40 мг в 400 мл 0,9% р-ра хлорида натрия 2 раза/сут 3-5 сут.) с переходом на пролонгированные нитраты, ß-адреноблокаторы.

По показаниям: ИАПФ, антагонисты кальция. Физическая реабилитация больных осуществляется с учетом класса клинической тяжести инфаркта миокарда под контролем врача.

ОТЗЫВЫ
avatar
Артём, 4 марта в 20:23

Вообще статья получилась познавательной. Друзья, если у вас начались проблемы с сердцем немедленно обратитесь к специалисту.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ