Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Основные принципы — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Основные принципы

Вдувание в легкие газонаркотической смеси под положительным давлением — основной метод искусственной и вспомогательной вентиляции легких. При этом во время вдоха в легких создается положительное (выше атмосферного) давление, которое, расправляя легочные альвеолы, вымывает избыточный углекислый газ и доставляет необходимый кислород. Во время выдоха, который обычно происходит пассивно, давление снижается до атмосферного и выдыхаемый воздух удаляется из легких в воздух или в аппарат.

Иногда по специальным показаниям применяют отрицательное давление на выдохе, чтобы облегчить дыхание.

Влияние на организм. Искусственная вентиляция легких по способу вдувания, обеспечивая снабжение организма кислородом и удаление из организма углекислого газа, вызывает вместе с тем ряд побочных нежелательных эффектов.

1. При самостоятельном дыхании во время вдоха усиливается разрежение (от 5 до 10 см вод. ст.) в грудной клетке. Это облегчает приток венозной крови к правому сердцу и обеспечивает необходимое его наполнение. При вдувании происходит обратное: давление во время вдоха повышается и приток крови к сердцу уменьшается. Только во время выдоха, когда давление внутри легких становится равным атмосферному, а внутри плевры ниже атмосферного ( — 5 см вод. ст.), кровь притекает к сердцу. Организм успешно справляется с этим за счет повышения венозного давления. Однако если количество циркулирующей в сосудах крови, например вследствие кровотечения, уменьшено, может возникнуть опасное снижение артериального давления. Чем меньше давление, которое прикладывается во время вдоха, и чем вдох короче, тем меньше отрицательное влияние управляемой вентиляции на работу сердца.

2. При очень большом давлении может быть повреждена ткань легкого. Это осложнение встречается редко, так как нормальная легочная ткань может выдержать очень большое давление. Например, при кашле давление в легких достигает 100 см вод. ст. Но у больных эмфиземой, у которых стенки альвеол истончены, или у детей с пороками развития легких разрывов альвеол может наступить при значительно более низком давлении (около 30 см вод. ст.).

3. Неопытный анестезиолог часто проводит избыточную вентиляцию легких, увеличивая объем вдоха или частоту дыхания (гипервентиляция). При этом вымывается углекислый газ. Возникает так называемый дыхательный алкалоз: кровь за счет уменьшения в ней углекислого газа становится более щелочной.

Умеренная непродолжительная гипервентиляция является даже благоприятной: снижаются дозы релаксантов и наркотических веществ, необходимые для выключения самостоятельного дыхания, уменьшается реакция па боль и т. д.

Однако значительная гипервентиляция снижает количество бикарбонатного буфера в организме: он разлагается, чтобы увеличить концентрацию углекислого газа, а так как количество этого буфера уменьшено, в крови накапливаются нелетучие кислоты (молочная, пировиноградная). Возникает обменный ацидоз. Кроме того, уменьшение углекислоты в организме затрудняет отдачу кислорода гемоглобином. Это ведет к кислородному голоданию мозга.

4. Если проводить искусственную вентиляцию легких тогда, когда еще сохранено самостоятельное дыхание, подавляются рефлексы, которые в норме вызывают вдох и выдох. Длительное подавление этих рефлексов может замедлить восстановление самостоятельного дыхания в конце наркоза — вызвать продленное апноэ.

Таким образом, правильное проведение искусственной или вспомогательной вентиляции легких возможно при соблюдении ряда условий:

1) выключении самостоятельного дыхания;

2) введении в легкие достаточных, по не избыточных объемов газонаркотической смеси (или кислорода и воздуха);

3) вдувании этой смеси под минимально возможным давлением.

 

ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

 

Выключение самостоятельного дыхания. Наиболее часто этого достигают введением мышечных релаксантов, которые парализуют дыхательные мышцы. Мышечные релаксанты используют всегда на фоне наркотических веществ: эфира, фторотана, циклопропана, барбитуратов, уменьшающих чувствительность дыхательного центра. При этом требуется меньшее количество мышечных релаксантов для выключения дыхания. Наконец, даже умеренная гипервентиляция, уменьшая содержание углекислого газа в организме, угнетает возбудимость дыхательного центра.

Практически при наркозе апноэ достигают комбинацией указанных методов, но главная роль принадлежит мышечным релаксантам. Последние, расслабляя поперечно-полосатую мускулатуру, в том числе грудной клетки, уменьшают необходимое давление во время вдоха и тем самым уменьшают отрицательное влияние (см. выше) управляемой вентиляции.

Объем вентиляции устанавливают по номограмме. В зависимости от пола и возраста, роста и массы больного нужно обеспечить различный объем вдоха и частоту дыхания, чтобы минутный объем вентиляции соответствовал потребностям его организма. Контроль осуществляют с помощью вентилометра. При его отсутствии приходится пользоваться менее надежным критерием — давлением, под которым газонаркотическая смесь вдувается в легкие.

Давление вдоха (выдоха) — важный показатель качества искусственной вентиляции легких. Выше мы уже отмечали, что чем меньше давление, под которым газ вдувают в легкие, тем меньше отрицательное влияние искусственной вентиляции на организм. Величина давления, необходимого для того, чтобы вдуть в легкие один и тот же объем газонаркотической смеси, зависит от ряда причин. Главные — это величина просвета трахеобронхиального дерева (его сопротивление), податливость вдуванию грудной клетки и легких.

Усиление секреции слизистой оболочки трахеи и бронхов, применение веществ, сужающих их, например, циклопропана, прозерина, увеличивают сопротивление вдоху. Наоборот, эфир, фторотан, дипразин уменьшают сопротивление трахеобронхиального дерева. При искусственной вентиляции легких необходимо тщательно отсасывать смесь из трахеи и бронхов, использовать те вещества, которые уменьшают сопротивление.

С другой стороны, чем лучше расслаблены мышцы, тем меньше усилий требуется приложить, чтобы вдуть один и тот же объем газа в легкие. При вскрытой грудной клетке сопротивление еще более уменьшается, поэтому можно применять меньшее давление, чем при закрытой грудной клетке.


Очень важно стремиться, не только уменьшить величину давления, но и сделать вдох менее продолжительным. Вдох должен быть возможно коротким составлять только 1/3 дыхательного цикла. Так, если дыхательный цикл продолжается Зс, то вдох -1с, а выдох 2 с.

Уменьшить отрицательное влияние искусственной вентиляции легких можно созданием отрицательного (ниже атмосферного) давления во время выдоха, что благоприятствует притоку крови к сердцу. Однако величина этого давления должна быть небольшой — не выше 5 см вод. ст., иначе альвеолы и мелкие бронхи могут спасаться, в части альвеол может задерживаться воздух, мертвое пространство — увеличиваться.

При открытой грудной клетке у больных эмфиземой легких, бронхиальной астмой отрицательное давление применять не следует. Наоборот, и на выдохе надо сохранять небольшое положительное давление (около 5 см вод. ст.)

 

ТЕХНИКА ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Каким бы способом ни проводили искусственную вентиляцию легких, необходимо, чтобы:

1. Дыхательные пути были свободны на всем протяжении от источника кислорода (воздуха) до альвеол и обратно. Этого достигают тремя способами:

а) введением эндотрахеальной трубки;

б) маской н соответствующим положением больного’, при котором дыхательные пути максимально раскрыты. Часто при этом используют воздуховоды;

в) Трахеостомой. Последний способ используют обычно только при длительной искусственной вентиляции легких, например у больных полиомиелитом.

2. Герметичностью системы больной — аппарат. Для этого применяют надувные манжеты на эндотрахеальной (трахеостомической) трубке или тампонируют рот марлевым бинтом.

3. Предупредить попадание вдуваемой смеси в желудок и, наоборот, содержимого желудка в трахею и бронхи. Для этого опорожняют желудок зондом, а при проведении искусственной вентиляции маской зонд оставляют в желудке.

 

РУЧНАЯ И АВТОМАТИЧЕСКАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Искусственная и вспомогательная вентиляция легких по технике проведения может быть подразделена па два главных способа.

Ручная вентиляция легких. Ее проводят с помощью наркозных аппаратов или при реанимации (оживлении) с помощью простейших дыхательных приборов РВД, “Амбу” и др.

Ручная вспомогательная вентиляция. Ее проводят тогда, когда еще сохранено, но угнетено самостоятельное дыхание. Поверхностное учащенное дыхание характерно для наркоза фторотаном и трихлорэтиленом, урежение дыхания — для наркоза циклопропаном и т. д. Вспомогательная вентиляция заключается в том, что в момент вдоха больного анестезиолог нажимает на мешок наркозного аппарата, увеличивая тем самым объем воздуха, поступающего в легкие больного. После окончания вдоха анестезиолог отпускает мешок. Выдох происходит пассивно. Если дыхание очень частое, то анестезиолог не успевает увеличить каждый вдох. В этом случае он «помогает» каждому 3 — 4-му вдоху.

Ручная искусственная вентиляция. Самостоятельное дыхание выключают с помощью мышечных релаксантов. Анестезиолог рукой производит ритмичное сжатие мешка. В момент выдоха сжатие полностью прекращают. Важно, чтобы после окончания вдоха мешок был опустошен па 2/3 объема. При наполненном мешке выдох будет резко затруднен.

Контроль за правильностью проведения искусственной вентиляции легких осуществляют с помощью:

1) клинического наблюдения: при вдохе грудная клетка и живот должны равномерно увеличиваться, во всех отделах легких должно выслуживаться везикулярное дыхание;

2) вентилометра;

3) мановакуумметра;

4) анализа газов в артериальной крови.

Автоматическая вентиляция легких также может быть подразделена на искусственную и вспомогательную вентиляцию.

Искусственную автоматическую вентиляцию осуществляют с помощью специальных приборов — респираторов. Все респираторы, несмотря на технические различия, можно разделить на два главных типа.

Респираторы, работающие по давлению. Это означает, что переключение со вдоха на выдох происходит в аппарате тогда, когда в системе аппарат-больной будет достигнуто заданное давление. И наоборот, переключение с выдоха на вдох произойдет тогда, когда при выдохе будет достигнуто атмосферное (нулевое) или заданное отрицательное давление (ниже атмосферного).

Примерами таких респираторов являются отечественные приборы ДП-1, ДП-2, РД-1. Мы не разбираем здесь их конструкцию. Желающие найдут подробное описание в «Руководстве по анестезиологии» под редакцией Т. М. Дарбиняна (1973).

Достоинствами этих респираторов являются простота, портативность и невысокая стоимость. Они особенно ценны при необходимости проведения искусственной вентиляции легких в экстренных случаях. Главный недостаток этих респираторов заключается в том, что если сопротивление легких увеличится, аппарат будет вводить недостаточный объем газа, а это приведет к гиповептиляции.

Респираторы, работающие по объему и по частоте. Переключение со вдоха, на выдох происходит тогда, когда в легкие будет введен заданный дыхательный объем. Эти респираторы отвечают главному требованию – ввести в легкие нужный объем газа.

Респираторов, работающих по объему (их часто называют объемными), существует несколько типов: PO-2. PO-5, РО-6 (респираторы объемные), АНД-2 (частотный респиратор) и др. Они снабжены вентилометрами, мановакуумметрами и позволяют в течение многих часов и суток проводить управляемую вентиляцию легких.

Большие достоинства у респираторов РО-5 и РО-6. На них можно установить такой режим, что в легкие больного дыхательный объем будет вдыхаться заданный объем с нужной частотой, а периодически через определенные промежутки времени подаваемый объем автоматически увеличиваться. Это напоминает механизм естественного дыхания, для которого характерны редкие, более глубокие вдохи. Спавшиеся альвеолы расправляются, что уменьшает число послеоперационный осложнений со стороны легких.

Автоматическая вспомогательная вентиляция легких может быть осуществлена с помощью некоторых из указанных аппаратов, например PO-5, РО-6. Даже при небольшой попытке больного вдохнуть аппарат автоматически включается и досылает в легкие больного нужный объем.

Всегда помните об осложнениях наркоза.

Вы читаете пособие “Основы наркоза”, А.З. Маневич, В.А. Михельсон. “Медицина”, 1976.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ