История болезни. Психиатрия. Диагноз : Эпилепсия неясного генеза — Медицинский журнал
Медицина как призвание

История болезни. Психиатрия. Диагноз : Эпилепсия неясного генеза

Паспортные данные.

Ф.И.О. ххх.

Год рождения 1949 г.

Инвалид 2-й группы.

Адрес. ххх

Дата поступления 25 ноября 1999 г.

Жалобы.

Предъявляет жалобы на слабость, вялость, утомляемость, «спутанность» мыслей.

Анамнез жизни со слов больного.

Наследственность. Родители умерли. Мать от инсульта головного мозга в старческом возрасте. Отец погиб, когда ей было 10 лет. Среди родственников со стороны матери и отца, больных с психическими расстройствами, а также со странностями характера или злоупотребляющих алкоголь и наркотики нет. В семье заболевания сифилисом, а также тяжелой соматической патологией отрицает. Братьев и сестёр нет. Дочь здорова.

Сведения о течении беременности. Рождена в 24 года первой в срок доношенной. Беременность и роды протекали без особенностей.

Развитие больного в детстве. Развивалась в соответствии с возрастом, не отставая от сверстников. Припадки, страхи, испуги, заикание, снохождение, сноговорение, энурез отрицает. В детском коллективе была общительна, имела много подруг. Любила играть в подвижные игры.

Особенность воспитания. Росла до 10 лет в полной семье. Была единственным ребёнком. Основной вклад в развитие внесла мать. Взаимоотношения в семье были тёплыми, радужными. В наказаниях не нуждалась.

Возраст начала обучения. В школу пошла в 7 лет из детского сада. Прилежание, способности, дисциплина были хорошими. Ходила в самодеятельность, занималась танцами, настольным теннисом и плаванием. Окончила 10 классов.

Трудовая деятельность. Поступила в ГПТУ №22. Работала в ВЦ оператором в течение 11 лет. Решая квартирный вопрос, переехала с мужем в Старый Оскол. Работала бухгалтером, оператором, комплектовщицей в магазине. Заочно окончила кооперативный институт, получив специальность экономист. Трудоустроиться по специальности не смогла. В 1994 году вернулась в Иваново. Центром занятости населения только в 1998 году была предложена работа в ИГТА вахтёром, где проработала в течение 11 месяцев с неоднократными замечаниями и прогулами. В 1998 году определена III группа инвалидности по настоящему заболеванию.

Половое развитие и половая жизнь. Менструации и половое влечение появилось в 14 лет. Менструации безболезненные не обильные. Половую жизнь начала в 21 год в связи с вступлением в брак. В 22 года родила дочь. Замужем была 2 раза в обоих случаях развод был по её инициативе в связи с пьянством мужей. Беременность и роды одни. Менопауза с 45 лет.

Социально-бытовые условия считает неудовлетворительными. Проживает в малосемейной однокомнатной квартире одна. Получает пособие в размере 365 рублей в месяц. Питается не регулярно. Изредка навещает дочь.

Особенности характера. Умственную и физическую работоспособность считает сниженной по сравнению с периодом до болезни. Жизненные трудности ранее не пугали, сейчас чувствует неуверенность. Срывов и суицидальных попыток не отмечает. Считает характер спокойным. Уживчивая, дружелюбная, хорошо ладит с людьми. Эмоционально устойчивая. Имела много подруг, однако в связи с настоящим заболеванием большинство их забыла.

Перенесенные заболевания и другие вредности. В детстве болела корью. Вирусный гепатит, венерические заболевания, а также контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Случайных и преднамеренных отравлений в прошлом не было. Ушибов головы и других травм не было. Жару, холод, колебания атмосферного давления, транспорт переносит удовлетворительно. Соматическую, эндокринную патологию не отмечает. Курит по 2-3 сигареты в день. Изредка выпивает.

Анамнез заболевания со слов больного.

Точно отметить, что предшествовало данному заболеванию и, тем более, указать дату его начала не может. Вместе с тем в 1991 году стала отмечать незначительное снижение памяти и, изредка возникающей «путаницей» мыслей. Со слов мужа в ночное время несколько раз случались припадки: «всю трясло, пена и слюна изо рта, прикусывала язык, не раз мочилась».

В 1991 году проходила лечение в психиатрической больнице города Белгорода. Причину стационирования не помнит. Как лечилась и с каким успехом ответить не может.

При употреблении спиртных напитков происходящего вслед за этим не помнит, однако со слов окружающих была агрессивна, скандалила. Стала замечать провалы в памяти. Несколько раз в городе случались припадки, сопровождающиеся теми же симптомами, о чем сообщали окружающие. В последующем, около 2-х дней, плохо себя чувствовала: испытывала подавленность, снижение настроения, головокружение, головная боль. С 1996 года регулярно посещает психиатра. Последний год припадки 1-3 раза в месяц. Весной этого года отмечались серийные припадки. Снизилась работоспособность, появилась слабость, недомогание, «в голове что-то происходит», резко снизилась память: недавно произошедшие события, не помнит имен знакомых, предназначение некоторых вещей. Снизился круг интересов: сидит в основном дома, выходит только в магазин, телевизор не интересен, книг не читает, общается только с соседями, к единственной любимой дочери ходит редко. С другой стороны утверждает, что в обществе людей чувствует себя лучше. Последние три месяца замечает, что соседи за стеной над ней подшучивают: «установили в стене микрофон и говорят по нему ей всякие гадости», в связи с чем неоднократно ругалась с ними. Одновременно с этим говорит, что врагов и недоброжелателей не имеет.

Постоянно принимает люминал, дифинин, бензонал.

Госпитализирована по направлению ДО. Проводится лечение люминалом, трифтазином, дифенином, аминазином. Считает, что состояние улучшилось т. к приступы и головные боли прекратились.

Анамнез жизни со слов родственников собрать не удалось.

Анамнез заболевания со слов родственников.

Выписки из историй болезни.

Выписка от 25 ноября 1999 года. Проходила лечение в ОПБ 98-99 гг., последняя выписка в мае. Получала лечение дифинином 1 т 2 р/д, нозепам 0,01 1 т. на ночь, люминал на ночь. Прекратила посещать ОПБ с 22.11.99. На приём пришла с плачем, речь бессвязная, высказывает отрывочные бредовые идеи связанные с галлюцинациями. «Слышала за стеной голос бывшей подруги, которая сказала, что ей необходимо выпить лекарство. Люди из соседнего дома пытались её спасти, пели, хлопали в ладоши, не спали из-за неё всю ночь». Была сделана инъекция галоперидола. Вялая, бледная, изо рта запах ацетона. Направлена на лечение в ОПБ.

Психический статус при поступлении. Сознание не помрачено. Основные виды ориентировки сохранены. О переживаниях говорит, путано, затрудняется их объяснить. Жалуется на слабость, снижение памяти, нарушение сна. В отделение приведена с принуждением, говорила, что в голове все «перевернулось». Вечером была возбуждена, агрессивна, к персоналу испытывала страх и тревогу, боялась «муж за окном», кричала «умираю, помогите». Ночь почти не спала. Утром осмотрена в палате. Сознание не помрачено, текущей даты не знает. Заторможена, постоянно держится руками за голову. Жалуется на головокружение, отвечает медленно, путано, часто повторяет, что с головой что-то происходит, «мне трудно сосредоточиться», отвечает не впопад, что-то бормочет. О разных «грехах» соседей также говорит путано «я всё расскажу подробнее, когда в голове станет ясней». Четко сказать о наличии в данный момент галлюцинаторных явлений нельзя, активного бреда не высказывает, настроение неустойчивое, плаксива, критика состояния нарушена.

Соматическое обследование.

Сознание не нарушено. Положение активное. Телосложение астеническое.

Окраска кожных покровов розовая. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Мышечная система развита соответственно возрасту.

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье  на 1 см кнаружи от средней ключичной линии, локализованный. Тоны сердца ясные ритмичные звучные. Пульс умеренного наполнения и напряжения 70 уд мин.

Дыхание через нос 16 в минуту. Границы легких в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Со стороны пищеварительной, мочевыделительной эндокринной систем, отклонений нет.

Неврологическое обследование.

I пара ЧМН. Обонятельные галлюцинации отрицает.

II пара. Поля зрения не нарушены. Цветоощущение в норме.

Ш, IV,VI пары. Ширина глазных щелей 0,9 см. Птоза, косоглазия, диплопии, экзофтальма, блефароспазма не выявлено. Форма зрачков округлая, диаметр 3 мм. Реакция зрачков прямая и содружественная вялая. Аккомодация не нарушена, Конвергенция ослаблена.

V пара. Болей, парастезий в лице нет. Болезненности при пальпации в области выхода ветвей не обнаружено. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный рефлекс D=S в норме.


VII пара. Лицо в покое асимметрично. Заметна сглаженность левой носогубной складки. При разговоре левая часть нижней губы открывается более чем справа. При наморщивании лба складки симметричны, слёзотечения и ксерофтальмии нет. Вкус на передних 2/3 языка сохранен.

VIII пара. Имеют место слуховые галлюцинации. Шума, звона в ушах нет. Острота слуха не снижена. Головокружения системного характера и вестибулярной атаксии нет.

IX, X пара. Голос низкий. Глотание не нарушено. Положение языка и мягкого неба при фонации нормальное. Вкус на задней трети языка неизменён. Нарушения сердечного ритма, функций ЖКТ не наблюдается.

XI пара. Заметен небольшой наклон головы в лево. Объём движений полный.

XII пара. Заметна девиация языка вправо.

Двигательная сфера не нарушена. Отмечается резкое снижение ахилова, коленного, карпорадиального и трицепс рефлекса с обеих сторон D=S. Чувствительная сфера без особенностей.

Психическое состояние.

Внешний вид больной и её поза. Сидит, сгорбившись, подпершись локтями. Внешний вид неряшливый. Мимика бедная. Доброжелательна. Заторможена.

Особенности контакта. На беседу согласилась сразу. На вопросы отвечала искренне, по существу. С окружающими контакт избирательный.

Особенности речи. Речь тихая, замедленная.

В месте времени и собственной личности ориентирована. Сознание не помрачено.

Расстройства ощущений и восприятия нет.

Расстройства мышления. Заметны признаки ригидности процессов. Излишне детализирует ответы на поставленные вопросы, обстоятельна. Не может выделить главного. Инструкции усваивает в полном объеме, но после показа на примере. Отвечает, чувствуя неуверенность, подолгу обдумывает. Поговорки и пословицы трактует в основном конкретно, при этом отмечается назидательность и жизненные рекомендации. Слащава. Понятийное мышление снижено. Интеллект не соответствует полученному образованию (путает таблицу умножения, не может назвать области граничащие с Ивановской). В тесте с исключением четвертого лишнего преобладает конкретное мышление. В тесте с выделением главного не смогла рассуждать логически. Тест с установлением последовательности действий связь событий установила правильно. Объём оперативной памяти низкий (из пяти предложенных запомнить цифр вспомнила только три). Продуктивность механического, зрительного запоминания, также снижена. Обучаемость не велика. Процесс абстрагирования низкий.

Эмоциональные расстройства. Настроение пониженное, спокойное, устойчивое. Тоски и суицидальных идей не высказывает. Эмоционально откликаема. Концентрация внимания, усидчивость низкие. Быстро устает. К своему состоянию относится критично. Своё нахождение в больнице считает правильным, желает вылечиться.

Заключение: в результате обследования выявлены признаки снижения интеллектуальных функций, снижение памяти, внимания, нарастающие признаки ригидности, инертности процессов. Общий уровень снижения интеллекта можно оценить как выраженный.

Исследования больного.

Общий анализ крови от 26.11.99.

ЭР 4,0 т/л, Hb 138, Лейк. 4,9 г/л, СОЭ 22 мм/ч. Заключение: патологии нет.

Сахар крови от 26.11.99.

4,3 ммоль/л. Заключение: патологии нет.

Общий анализ мочи от 27.11.99.

Цвет соломенно-желтый, прозрачная, У.В. 1026, белка нет, сахара нет. Лейкоциты 3-4 в поле зрения, эритроциты 0-1-1 в поле зрения. Заключение: патологии нет.

Электроэнцефалография. Признаки очаговой билатеральной пароксизмальной активности, явления ареактивности и десинхронизации.

Рекомендована консультация терапевта, гинеколога, невропатолога, психиатра, окулиста.

Диагноз.

Эпилепсия неясного генеза, со слабоумием и изменением личности, генерализованные припадки.

Диагноз выставлен на основании данных анамнеза, повторности госпитализации с указанием в архивных историях болезни данных о припадках с судорогами, прикусыванием языка, непроизвольным мочеиспусканием и полной амнезией на выходе, на серийные приступы. По данным психического обследования выявлено выраженное снижение интеллектуальных способностей, памяти, внимания, нарастания признаков ригидности умственных процессов, инструментального обследования.

Дифференциальный диагноз.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с истерическими припадками, при которых характерна демонстративность, театральность поведения, возникновение приступа на людях, при этом никогда не отмечаются ушибы, прикусывание языка, мочеиспускание, а также плохое самочувствие в последующем периоде. Нет изменений на ЭЭГ.

При судорожном синдроме возникновение припадков находится в прямой зависимости от основного заболевания, выявить которое не удалось. Кроме того, выявлены изменения личности, обнаружены эквиваленты припадков, припадки могут отличаться друг от друга степенью выраженности и частотой параксизмальностью, чего не бывает при судорожном синдроме.

При опухолях головного мозга встречаются эпилептиформные Джексоновские припадки и наличие очаговой симптоматики, и характерные изменения на ЭЭГ.

Тип течения заболевания.

Течение заболевания хроническое, прогредиентное. Прогноз для личности неблагоприятный т. к. идет увеличение нарушений мыслительной деятельности с симптомами выраженного слабоумия. Для жизни – гибель от несчастного случая во время припадка или неадекватных действий обусловленных слабоумием, возможно возникновение эпилептического статуса с последующей гибелью от отёка мозга и угнетения дыхательного центра. Прогноз для трудоустройства малоблагоприятный т. к. наличие хотя бы элементарных интеллектуальных способностей, является необходимым критерием для принятия на любой вид трудовой деятельности.

Лечение.

Режим №1

Диета – стол №15.

Поливитамины.

Rp. Luminali 0,1

D.t.d. N.10 in tab.

S. По 1 таблетке на ночь.

Используется в качестве противосудорожного средства.

#

Rp. Diphenini N.20

D.S. Используется в качестве противосудорожного средства.

#

Rp. Sol. Euphylini 2,4%-10,0 ml

D.s. По 10 миллилитров внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы 1 раз в день.

Используется для улучшения микроциркуляции головного мозга.

#

Rp. Sol. Aminasini 2,5%-1 ml

D.t.d. N.6 in amp.

S. Для внутримышечного введения. Развести в 5 мл 0,5% раствора новокаина.

#

Rp. Sol. Triftazini 0,2%-1 ml

D.t.d. N.6 in amp.

S. По 1 миллилитру внутримышечно.

С седативной целью.

#

Rp. Sol. Magnesii sulfatis 2,5%-10,0 ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. По 10 миллилитров внутримышечно 1 раз в день.

Эпикриз и рекомендации при выписке.

ххх,1949 г.р. находится на лечении в областной психиатрической больнице с диагнозом: эпилепсия неясного генеза со слабоумием и изменением личности, генерализованные припадки. Госпитализирована повторно в связи с обострением в виде учащения приступов и появления продуктивной симптоматики в виде галлюцинаций. Направлена ДО куда больная явилась с плачем, с отрывочными бредовыми высказываниями по поводу галлюцинаций. В отделении вела себя агрессивно. На вопросы отвечала путано. При обследовании выявлено значительное снижение интеллекта, памяти, внимания. После назначения лечения галлюцинации исчезли. В настоящее время проводится курс лечения дифинином и трифтазином для ликвидации продуктивной симптоматики. Люминал и дифинин, как противосудорожные препараты. За время лечения в отделении эпилептических припадков не отмечалось. После выписки из стационара рекомендуется продолжить лечение противосудорожными препаратами и наблюдаться в диспансерном отделении.

Литература.

Психиатрия: Н.М.Жариков, Л.Г.Усова, Д.Ф.Хритинин М.: Медицина 1989 г.

Психиатрия: Коркина М.В. Лакосина Н.Д. Личко А.Е. М.: Медицина 1995 г.

Лекции по психиатрии

8653323

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ