Коагулопатии — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Коагулопатии

Коагулопатии

Коагулопатии

Коагулопатии – это группа геморрагических заболеваний, при которых кровоточивость обусловлена нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови и характеризуется гематомным типом кровоточивости.

Согласно классификации выделяют следующие группы коагулопатий:

  • Наследственные — среди них – гемофилии, болезнь Виллебранда и др.
  • Приобретенные — геморрагическая болезнь новорожденных, ДВС.
  • Нарушения гемостаза сосудистого и смешанного генеза —  синдром Элерса- Данлоса, синдром Казабаха- Мерритта, ГУС и др.
  • Среди гемофилий в настоящее время выделяют гемофилию А (дефект У3 фактора), гемофилию В ( дефект  1Х фактора), гемофилию С (дефект Х1 фактора). Последняя встречается на Ближнем Востоке (Израиль, Йемен).

Наиболее часто среди наследственных геморрагических диатезов коагуляционного генеза встречается гемофилия А.

Гемофилия А – геморрагический диатез , обусловленный наследственным дефицитом или наследственной молекулярной аномалией прокоагулянтной части    У3 фактора. Распространенность гемофилии А составляет от 6 до 18 на 100 000 жителей мужского пола. Ген гемофилии является рецессивным и локализуется в Х хромосоме. Женщины- кондукторы этого заболевания , имеющие вторую нормальную Х хромосому как правило не страдают кровоточивостью , но  у них  в 2 раза по сравнению с нор-мой снижена активность У3 фактора.

По правилам наследования гена, сцепленного с Х хромосомой все дочери больного гемофилией являются гетерозиготными его носителями и передатчицами этого гена, тогда как все сыновья больного гемофилией, получившие только одну Х хромосому от здоровой матери, заведомо должны быть здоровыми и не могут пере-дать болезнь своему потомству.

Сыновья достоверных передатчиц гемофилии имеют равные шансы полу-чить от матери аномальную или нормальную Х хромосому и следовательно , ро-диться больными или здоровыми, а дочери таких передатчиц имеют равные шансы быть или не быть гетерозиготными носителями гемофилитического гена. В 75% случаев гемофилия А носит наследственный характер, в 25% — имеются спорадические ( врожденные ) случаи заболевания.

Антигенонегативная форма гемофилии А встречается у 90% больных и обусловлена отсутствием прокоагулянтной части фактора У3. Антигенопозитивная форма наблюдается у 10% больных и обусловлена  присутствием аномального белка, вы-полняющего роль антигена.

Клинические проявления гемофилии

Имеется возрастная эволюция симптомов болезни при гемофилии. Иногда первые проявления болезни могут наблюдаться в периоде новорожденности в виде обширных кефалогематом, поздних кровотечений из пупочного канатика. В возрасте 3-х месяцев – могут быть гематомы после проведения прививки  АКДС. В 6-ти месячном возрасте с появлением зубов возможны кровотечения при поражении языка. В ползунковом периоде- кровоизлияния в области ягодиц, носовые кро-вотечения ( посттравматические).

В действительности же, в течение первых 6-9 месяцев жизни даже очень тяжелые формы болезни не проявляются выраженным геморрагическим синдромом. Причина этого,  временного «иммунитета» не ясна, есть предположение о поло-жительном действии материнского молока, которое содержит некие тромбопластические субстанции. Чем легче гемофилия, тем позднее появляются геморрагии и тем позже она диагностируется.

Гемартрозы — наиболее частые  и характерные проявления геморрагического синдрома гемофилии. Чаще поражаются коленные суставы (45%), затем локтевые (35%), реже – голеностопные ( 12%).

Клинически различают 3 основных разновидности суставных поражений при гемофилии:

  • острые гемартрозы ( первичные и рецидивирующие),
  • хронические геморрагические ( деструктивные гемартрозы),
  • вторичный ревматоидный синдром гемофилии.

При тяжелой форме гемартрозы обычно  появляются с 3-х летнего возраста. Обычно кровоизлияние в сустав возникает не сразу после травмы, а спустя некото-рое время , через 6-12 часов и более в зависимости от интенсивности травмы и тяжести гемофилии. Симптоматика проявляется остро. Ребенок просыпается ночью от острых болей в суставе. Сустав увеличивается в объеме, кожа над ним становится напряженной, блестящей, несколько гиперемированной, горячей на ощупь. Больной занимает вынужденное положение в кровати. Нарушается общее состояние – снижается аппетит , повышается температура тела, т.е. имеются все признаки асептиче-ского воспаления. На фоне лечения наблюдается быстрое исчезновения болевого синдрома. Если этого не происходит, то надо думать об осложнениях гемофилии ( внутрисуставные переломы). Легкие гемартрозы не имеют отчетливой клинической картины, проявляются небольшим дискомфортом и довольно быстро происходит восстановление функций конечности. При затяжных формах превалирует продук-тивный процесс в области пораженного сустава.

В основе патогенеза артропатий при гемофилии лежит реакция синовиальной оболочки на внутрисуставное кровотечение ( воспаление, отложение гемосиде-рина, фиброваскулярная пролиферация). Воспалительная реакция со стороны синовиальной оболочки проявляется отеком ее и развитием синовита. Вследствие этого повышается активность гидролитических ферментов синовиальной жидкости, что приводит к разрушению структуры хряща. Далее развиваются контрактуры, подхрящевые кисты и в итоге хрящевая ткань замещается фиброзной.

Мышцы, поддерживающие  пораженный сустав ослабевают, атрофируются, подвергаются фиброзному перерождению. Сустав лишается мышечной  защиты и еще больше подвергается травматическим воздействиям. Таким образом, создается порочный круг, приводящий к тяжелой атропатии и инвалидизации.

Вторичный ревматоидный синдром описан у детей старше 12 лет и проявляется хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стоп с типичной деформацией, появлением утренней  скованности в суставах, усилением и прогрессированием суставного синдрома после гемотрансфузий, выраженными ла-бораторными признаками воспаления.

Гематомы- занимают второе место среди геморрагических проявлений у больных гемофилией. Локализация их может быть самая различная, причем выра-женность кровоизлияния значительно превосходит степень нанесенной травмы. Гематомы как правило обширные, напряженные и локализуются в подкожной клет-чатке, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные. Для гемофилии характерно то , что излившаяся кровь долго остается в жидком состоянии, проникает в ткани и вдоль фасций. В то же время у здоровых детей — гематомы четко ограничены и не имеют тенденцию к распространению. Опасны  осложнения вызванные гематомами особенно в области шеи , средостения ( стенозирование верхних дыхательных пу-тей, асфиксия). Наиболее трудны для диагностики кровоизлияния в область живота, забрюшинные гематомы и кровоизлияния в повздошно-поясничную мышцу, а также желудочно- кишечные кровотечения (симуляция «острого» живота).

Гематурия — является также одним из основных проявлений гемофилии. Встречается чаще у детей старше 5 лет. Причины гематурии при гемофилии  связа-ны с повышенным выделением солей кальция, вследствие частого приема анальге-тиков, высокой активностью урокиназы ( естественного активатора фибринолиза) , а также иммунокомплексным повреждением клубочков почек.

Гематурия часто начинается спонтанно на фоне относительного благополучия. Симптомы интоксикации отсутствуют. Моча имеет темно- красный или коричнева-тый оттенок в результате перехода гемоглобина в гематин. Может отмечаться дизу-рия, боли по ходу мочеточников или уретры. Имеется связь между приемом лекарств и почечной дисфункцией.

Применение при данной гематурии эпсилон — аминокапроновой кислоты может привести к блокаде мочевыводящих путей кровяными сгустками, т. к. сгустки крови после воздействия этого препарата становятся резистентными к фибринолизу.


Неврологические осложнения — являются самыми грозными осложнениями гемофилии, особенно внутричерепные кровоизлияния. Частота их составляет 4-8%, а летальность  до 70%. При отсутствии в анамнезе травмы головы, любые признаки, свидетельствующие об увеличении внутричерепного давления являются показанием для заместительной терапии. У этих больных вслед за нарастающим беспокойством, рвотой и жалобами на головную боль появляются стволовые симптомы- горизонтальный и вертикальный нистагм, анизокория, расстройства ритма сердца и дыхания. Расширенный и слабо реагирующий на свет зрачок может быть ранним признаком внутричерепной гематомы. В пользу катастрофы со стороны ЦНС свидетельствует и изменения сосудов глазного дна- наличие спонтанных венозных пульсаций и геморрагий. Поражение периферических нервов наблюдается чаще , у 20% больных, и они являются причиной периферических парезов и параличей.

Диагностика гемофилии

В диагностике гемофилии  необходимо  руководствоваться следующими критериями:

Анамнестические —  наличие в семье мужчин, страдающих повышенной кровоточивостью, больных гемофилией, эпизоды кровоточивости, не адекватные травмам. Клинические —  гематомный тип кровоточивости, гемартрозы, гематурия. Лабораторные — удлинение времени свертывания крови, укорочение про-тромбинового времени, снижение  уровня У3 фактора.

Дифференциальная диагностика гемофилии А проводится с другими гемор-рагическими синдромами и в первую очередь с коагулопатиями ( гемофилией В,С, болезнью Виллебранда).

Лечение гемофилии

Основу лечения гемофилии составляет заместительная терапия. Гемостатическая ценность препаратов, используемых для лечения гемофилии, различна и за-висит от концентрации в них антигемофильного глобулина ( АГГ). Учитывая термолабильность или нестабильность У3 фактора при хранении, больным гемофилией можно переливать только свежеприготовленные препараты крови.

Свежезамороженная плазма содержит практически все факторы свертывания крови и может быть использована для лечения всех форм наследственный коагулопатий и позволяет повысить уровень АГГ до 15-20% от нормы, что достаточно для лечения легких кровотечений. Основное преимущество плазмы в том, что она готовится из крови одного донора и поэтому введение ее сопровождается значительно меньшим риском заболевания инфекционным гепатитом.

Криопреципитат —  в небольшом объеме содержит значительное количество АГГ. Криопреципитат, получаемый из смеси плазмы разных доноров, увеличивает риск заражения инфекционных заболеваний ( вирусным гепатитом, СПИДом).

Эффективность терапии для прекращения кровотечений зависит  и от дозы препарата. Следует помнить , что 1 единица введенного фактора У3 на 1 кг массы тела увеличивает уровень этого фактора в среднем на 1%. Зная это, легко рассчитать дозу АГГ в единицах, необходимую для достижения необходимого уровня его в организме.

Формула для расчета дозы АГГ в ед.= Масса больного (кг) х заданный уровень У3 фактора в %  х  1.

При составлении программы лечения должна быть определена также и частота вве-дения препарата. Последняя зависит от биологического периода полураспада У3 фактора. Так при лечении гемофилии А гемостатические препараты вводятся каждые 8-12 часов , т.к. период полужизни вводимого фактора составляет 8-18 часов. Антигемофильные препараты необходимо вводить только внутривенно и только струйно ( медленно), избегать вводить любые кровезаменители, противопоказано переливание консервированной плазмы.

В настоящее время  при лечении гемофилии применяют концентраты У3 фактора или  рекомбинантные  препараты ( ЭМОКЛОТ, Италия), содержащие высокоочищенный  фактор У3. Они очень удобны при  использовании, водятся внутривенно струйно в небольших объемах жидкости и могут применяться даже  во внебольничных условиях.

При небольших гематомах достаточно ограничиться давящей повязкой. Кровотечения в некоторых мышечных группах конечностей, особенно сгибательной группы мышц, требуют иммобилизации конечности и введения фактора У3 из расчета 10-15 ЕД/кг. Гематомы в области шеи, дна полости рта опасны клиникой острой асфиксии и требуют больших доз АГГ – 20-25 ЕД/кг. При гематрозах- наиболее благоприятный эффект наблюдается от введения АГГ при появлении первых жалоб больного. В этом случае необходимо повышение уровня У3 фактора до 20-30% от нормы. Для ургентной терапии может быть ис-пользована свежезамороженная плазма в дозе 10-15 мл/кг/с. При массивных гематрозах рекомендуют аспирацию крови из сустава с последующим введение в полость сустава гидрокортизона в дозе 10-15 мг/ на каждые 10 кг массы тела. В настоящее время рекомендуется непродолжительная иммобилизация конечности ( не более 3 суток) и ранняя активная реабилитация ее ( аппликации гидрокортизона). Длительная иммобилизация ведет к тугоподвижности сустава и создает условия для повтор-ных кровоизлияний. При вторичном ревматоидном синдроме показано назначение глюкокортикоидов. При удалении зубов — в стационарных условиях- проводится общая анестезия, антигемофильные препараты вводятся в течение 3-х дней. При носовых кровотечениях- антигемофильные средства сочетаются с орошением слизистой носа эпсилон- аминокапроновой кислотой. При желудочно- кишечных кровотечениях – антигемофильные препараты внутривенно в сочетании с приемом внутрь эпсилон- аминокапроновой кислоты ( 0,2 мл/кг/с).

У 1-20% больных гемофилией А встречаются ингибиторные формы гемо-филии А, что обусловлено появлением в крови циркулирующих антикоагулянтов (ингибиторов) против АГФ. Доказательством наличия ингибиторной формы гемо-филии служит отсутствие эффекта от заместительной терапии, появление на ее фоне другого кровотечения, отсутствие повышения уровня фактора на расчетную дозу. Лабораторный тест — при ингибиторной гемофилии добавление плазмы здорового человека к плазме больного не влияет на время рекальцификации последней. В лечении необходимо антигемофильные препараты сочетать с плазмеферезом, ГКС.

Лучевая терапия рекомендуется для снижения частоты кровоизлияний в сустав. При этом снижаются  воспалительные изменения в суставе и окружающих его тканях, рассасывается грануляционная ткань, а также предотвращается склерозирование сосудов синовиальной оболочки. Рентгенотерапия показана детям старше 4-х лет во вторую стадию суставного процесса.

Диета больных гемофилией является физиологической. Опасны для боль-ных такие средства, как ацетилсалициловая кислота, бруфен, индометацин. Они нарушают агрегационные функции тромбоцитов  и отрицательно влияют на гемостаз.

Следует соблюдать осторожность с прививками. Внутримышечное введе-ние 2 мл. жидкости не опасно для здоровья, однако после инъекции место укола необходимо прижать пальцем на 5 минут.

Осложнения при проведении заместительной терапии

  • Гемотранфузионные осложнения при неадекватной терапии,
  • Осложнения реактивного характера- появление ингибиторных форм гемофилии и вторичного геморрагического синдрома , обусловленного дезагрегантной тромбоцитопатией,
  • Передача инфекционных заболеваний при переливании крови от инфи-цированного донора ( гепатиты и др.),
  • Иммунокомплексное повреждение организма и органов мишеней – ревматоидный артрит, гломерулонефрит, амилоидоз.

Гемофилия В ( болезнь Кристмаса)

Эта форма гемофилии составляет всего 10% всех гемофилий. Она отонсится к  наследственной коагулопатии , обусловленной дефицитом фактора 1Х ( плазменно-го компонента тромбопластина), термостабильного компонента крови. Заболевание наследуется также по рецессивному типу. Клиника гемофилии В и принципы терапии идентичны  гемофилии А.