Корь у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Корь у детей

корь у детей

корь у детей

Корь — высококонтагиозное заболевание вирусной этиологии, пере­дающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся симптомами общей интоксикации с повышением температуры тела, катаральными явлениями, экзантемой, реакцией ретикуло-эндотелиальной системы.

Этиология. Вирус кори относится к роду Morbillivirus семейства пара-миксовирусов и находится в близком родстве с вирусами чу­мы плотоядных и рогатого скота. Вирус кори не стоек в окружающей среде и теряет патогенность уже через несколько минут.

Эпидемиология. Корь распространена повсеместно; в естественных услови­ях болеют только люди, в экспериментальных — также и обезьяны Источником инфекции является только больной корью в катаральный период и до 4-го дня высыпаний. Воздушно-капельным путем возбудитель распространяется на значительные расстояния — в соседние комнаты, а также через лестничные клетки и коридоры в другие квартиры, с нижнего этажа на верхний по вентиляционной и отопительной системе. Передачи возбудителя через третье лицо не происходит. Воспри­имчивость организма к инфекции очень высокая. Индекс конта-гиозности 95—96%. После перенесенного заболевания формиру­ется стойкий иммунитет. Повторная корь наблюдается редко. Дети до 6 мес, как правило, не болеют.

Патогенез. Вирус проникает в организм через слизистую верхних дыхательных путей и конъюнктиву. Первичная репро­дукция происходит в подслизистой и регионарных лимфатиче­ских узлах, а по достижении вирусом порогового уровня разви­вается вирусемия с максимальной концентрацией к первому дню высыпаний. Затем репликация вируса сокращается и к 5-му дню сыпи он не обнаруживается в крови. Вирус кори обладает тро­пизмом к дыхательному и пищеварительному трактам, ЦНС. В патологический процесс вовлекаются подлежащие ткани, вследствие чего возникают мезобронхит, перибронхит. Кроме того, поражается ретикулоэндотелиальная система, в результате наблюдается выраженное снижение общего и местного иммуни­тета.

В настоящее время установлено, что вирус кори может дли­тельно персистировать в головном мозге и вызывать хрони­ческую или подострую форму инфекции. Подострый склерозирующий панэнцефалит также связывают с персистирующей ко­ревой инфекцией.

Патологическая анатомия.

При кори появляются характерные гигантские многоядерные клетки двух типов: эпителиаль­ные — в слизистых дыхательных путей и гигантские много­ядерные клетки с включениями в ядрах и цитоплазме (клет­ки Уортина—Финкельдея) — в лимфоидной ткани. Размно­жение вируса в Т-лимфоцитах, по-видимому, обусловлива­ет угнетение клеточного иммунитета при кори и некоторое время после нее. Поражение слизистой дыхательных путей на всем протяжении является причиной как характерного для кори кашля и насморка, так и более редких проявлений — ложного крупа, бронхиолита и пневмонии. Обширное по­вреждение мерцательного эпителия и утрата ресничек пред­располагают к вторичным бактериальным инфекциям, на­пример пневмонии и среднему отиту.

Коревая сыпь и патогномоничные для кори пятна Коплика в значительной мере обусловлены иммунными реакция­ми на вирус в эндотелиальных клетках капилляров кожи и слизистой. Отмечено, что специфические антитела появля­ются одновременно с сыпью. При нарушенном иммунитете сыпь и пятна Коплика могут отсутствовать, хотя корь проте­кает тяжело. На ранних стадиях заболевания антигены виру­са кори выявляются в элементах сыпи. Поскольку главную роль в защите от кори играет клеточный иммунитет (цитотоксические Т-лимфоциты и, возможно, NK-лимфоциты), недостаточность клеточного иммунитета — фактор риска тяжелого течения кори. Дети с изолированной агаммаглобулинемией к группе риска не относятся.

Патологоанатомическая картина коревого энцефалита включает очаговые кровоизлияния, полнокровие, очаги демиелинизации в периваскулярной области. Из СМЖ вирус кори выделяется при энцефалите редко. По-видимому, в ос­нове коревого энцефалита лежит взаимодействие заражен­ных вирусом клеток и местных факторов клеточного имму­нитета.

Клиника. Инкубационный период кори в сред­нем составляет от 8—10 до 17 дней. При введении с профилак­тической целью иммуноглобулина инкубационный период удли­няется до 21 дня. В течении болезни различают катаральный период, период высыпаний и период пигментации, каждый из которых в среднем продолжается 3 дня, но иногда катаральный период удлиняется до 5—7 дней.

Болезнь начинается с повышения температуры тела до 38,5—39°С, катара верхних дыхательных путей и конъюнктиви­та. Выделения из носа — обильные, поначалу слизистые, затем слизисто-гнойные, характерны осиплый или хриплый голос, сухой навязчивый кашель. Отмечается светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век, склерит, гнойное отделяемое из глаз. Общее состояние значительно нарушено. Слизистая поло­сти рта гиперемирована, тусклая, рыхлая, шероховатая. Пато-гномоничным признаком в этот период являются пятна Филато­ва—Коплика (серовато-беловатые точки величиной с маковое зерно, окруженные красным венчиком, обычно располагающиеся на слизистой щек у коренных зубов). В это же время на мягком и твердом небе появляется энантема в виде мелких розовато-красных пятен. Иногда возможно наличие продромальной, скар-латиноподобной сыпи.

На 4—5-й день болезни появляется розоватая пятнисто-папулезная сыпь на лице, за ушами и на шее. На вторые сутки сыпь полностью покрывает туловище и верхнюю часть рук, а на третий день распространяется на ноги и руки. Сыпь при кори имеет тенденцию к слиянию, равномерно покрывает сгибателъные и разгибательные поверхности конечностей, располагается на неизмененном фоне кожи, иногда принимает геморрагический характер.

В период высыпания больной ребенок имеет типичный вид: лицо одутловатое, веки, нос, верхняя губа отечны, глаза красные, гноящиеся, из носа обильные выделения. Температура тела к окончанию высыпания снижается.

Пигментация сыпи начинается с 7—8-го дня заболевания и происходит с посуточной этапностью, как и высыпания. Пиг­ментные пятна держатся 1—1,5 недели, в этот период может быть мелкое отрубевидное шелушение. Температура тела сни­жается, общее состояние медленно нормализуется. Длительное время сохраняется астения и иммунодепрессия.

Митигированная (стертая и более легкая) корь наблюдается у детей, получавших иммуноглобулин в начале инкубации. В этом случае у ребенка температура нормальная или субфебрильная, пятна Филатова—Коплика часто отсутствуют, сыпь бледная, мелкая, нарушается этапность. Катаральные явления выражены слабо.

Корь у привитых серонегативных детей протекает типично, в случае небольшого содержания антител в сыворотке крови кли­нические проявления бывают стертыми.

У детей первого года жизни катаральные явления обычно выражены слабо, часто присоединяется дисфункция кишечника. Нередко катаральный период отсутствует и заболевание начи­нается остро с высокого подъема температуры и появления сыпи. У детей, находящихся на грудном вскармливании, корь протека­ет в стертой форме. У 2/3 детей раннего возраста развиваются бактериальные осложнения.

В крови при кори отмечается лейкопения, нейтропения, от­носительный лимфоцитоз. В случае развития осложнений, свя­занных с активацией вторичной микрофлоры, изменения соот­ветствуют типичной воспалительной реакции на бактериальную инфекцию — лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Критерии тяжести: симптомы интоксикации, обилие сыпи, выраженность геморрагического компонента, изменения со стороны дыхательной системы, ЦНС, наличие тяжелых осложнений.

Осложнения

Осложнения при кори могут появиться в любом периоде бо­лезни и связаны с присоединением вторичной микробной флоры.


Выделяют три группы осложнений кори: со стороны дыха­тельной системы, ЦНС и ЖКТ. Ларингит, ложный круп и бронхит являются обычными проявлениями кори. Ларингиты и ларинготрахеиты имеют длительное волнообразное течение, сопровождающееся афонией и выра­женным стенозом гортани. У детей раннего возраста самое распространенное осложнение — средний отит. Пневмония — частая причина госпитализа­ции больных корью, особенно взрослых. Она в большинстве случаев коревая, но встречается и вторичная бактериальная пневмония (обычно вызванная стрептококками, пневмо­кокками или стафилококками). Коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония, которая протекает тяжело и нередко заканчивается смертью, наблюдается в основном при ослабленном иммунитете или истощении. Ранние пневмонии отличаются тяже­лым течением — по типу бронхопневмоний с наклонностью к слиянию очагов. Поздние пневмонии возникают обычно в пери­оде пигментации сыпи. При этом после нормализации темпера­тура тела вновь повышается, появляется одышка, цианоз и физикальные изменения в легких. При отсутствии адекватной терапии имеется склонность к абсцедированию. Наиболее часто и более тяжело протекают пневмонии у детей первых двух лет жизни, в этой возрастной группе наблюдаются почти все летальные исхо­ды от коревых пневмоний. Часто осложнением кори являются отиты, стоматиты При плохих санитарно-гигиенических условиях наблюдаются стафило- и стрептодер-мии. Редким осложнением кори является паротит.

Поражение нервной системы — серозные менингиты и эн­цефалиты отличаются тяжелым течением и высокой леталь­ностью.

Даже в отсутствие симптомов поражения ЦНС при кори очень часто обнаруживают изменения на ЭЭГ. Клинически выраженный энцефалит с лихорадкой, головной болью, спутанностью сознания, комой, судорогами развивается в 1 случае из 1000. Обычно симптомы появляются в первые дни после появления сыпи, в редких случаях — несколько недель спустя. Летальность при остром коревом энцефалите составляет около 10%. После него часто остаются невроло­гические дефекты, в частности умственная отсталость, эпи­лепсия. Реже корь осложняется поперечным миелитом. В большинстве случаев повреждения ЦНС обусловлены им­мунной реакцией на белки миелина (постинфекционным энцефаломиелитом), а не непосредственным воздействием вируса. У больных с ослабленным иммунитетом энцефалит может прогрессировать и приводить к гибели через 1 —6 мес. Иногда коревой энцефалит развивается в отсутствие клини­чески выраженной кори в анамнезе (вирус выделяют при аутопсии). Подострый склерозирующий панэнцефалит — очень редкая медленнотекущая форма коревого энцефали­та. Он чаще встречается у детей, перенесших корь до двух­летнего возраста. Подострый склерозирующий панэнцефа­лит развивается через несколько лет после кори и обычно за несколько месяцев приводит к деменции. Для него характе­рен очень высокий титр противокоревых антител в сыворот­ке и СМЖ. По-видимому, это заболевание является результатом реакции макроорганизма на нарушенную реплика­цию вируса кори в головном мозге. В США благодаря повсе­местной вакцинации подострый склерозирующий панэнце­фалит практически не встречается.

Желудочно-кишечные осложнения включают гастроэн­терит, гепатит, аппендицит, колит, мезаденит. В сыворотке нередко повышена активность Ac AT и Ал AT, хотя желтухи при этом может не быть. У детей раннего возраста формируются дисбактериозы кишечника.

В число редких осложнений кори входят миокардит, гло-мерулонефрит, тромбоцитопеническая пурпура. Корь мо­жет привести к обострению туберкулеза, по-видимому, из-за угнетения клеточного иммунитета. В течение месяца после кори и иммунизации противокоревой вакциной кожные ту­беркулиновые пробы могут давать ложноотрицательный ре­зультат.

Корь на фоне ослабленного иммунитета

Лица с недостаточностью клеточного иммунитета (с врож­денными иммунодефицитами, ВИЧ-инфекцией, злокачест­венными новообразованиями, получающие иммуносупрессивную терапию) составляют группу риска тяжелой, затяж­ной и смертельной кори. У таких больных корь не всегда со­провождается сыпью. Из осложнений характерны коревая гигантоклеточная интерстициальная пневмония и прогрес­сирующий энцефалит, начинающийся спустя недели или месяцы после острого заболевания. У ВИЧ-инфицирован­ных корь ускоряет развитие СПИДа.

Лабораторная диагностика в условиях поликлиники больным не проводится.

Дифференциальный диагноз. Заболевания, с которыми следует дифференцировать корь: краснуха, энтеровирусная экзантема, сывороточная болезнь, лекарственная и пищевая аллергия. В катаральном периоде при­ходится дифференцировать корь с такими заболеваниями, как грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и другие ОРВИ.

В последнее время увеличилась необходимость разграничения забо­леваний, протекающих с папулезной сыпью у молодых людей с сифили­сом.

Показания к госпитализации больных корью:

1. Среднетяжелая    форма    с    наличием    осложнений (пневмония,     круп)     или     сопутствующих     заболеваний (хроническая пневмония, порок сердца, гипотрофия 2—3-й степени и др.), тяжелая форма.

2. Дети первых двух лет жизни.

3. Дети из закрытых детских учреждений (дом ребенка, ин­тернат, санаторий) и проживающие в неблагоприятных социаль­но-бытовых условиях.

Регистрация. Первичный диагноз заносится в инфекцион­ный журнал поликлиники, направляется экстренное извещение в ЦСЭН, о заболевании сообщается в детское учреждение, школу.

Противоэпидемический режим и мероприятия в очаге:

1.  Изоляция больного осуществляется до 5-го дня с момента высыпания (при гладком течении кори), а при осложнении пнев­монией — до 10-го дня.

2.  Проведение учета детей, контактировавших с заболевшим, и сообщение даты контакта в детское учреждение, которое они посещают.

3. Детям, не болевшим корью и не привитым против кори, по эпидемическим      показаниям      вводится      иммуноглобулин (ослабленным и больным детям — 3 мл, здоровым — 1,5 мл).

4.  Карантин устанавливается для детей, не болевших корью и непривитых — 17 дней (с 8-го по 17-й), для детей, получивших иммуноглобулин — на 21-й день (с 8-го по 2Д-й). Пассивный иммунитет сохраняется 30 дней. После введения иммуноглобу­лина проведение в последующем вакцинации против кори воз­можно через 3 мес.

Лечение на дому. При любой форме кори желательно со­блюдение постельного режима до 9-го дня болезни (включая 2— 3 дня нормальной температуры). Основное значение имеют хо­роший уход и режим, направленный на предупреждение заноса вторичной инфекции. Комната, где находится больной, должна быть светлой, хорошо проветриваемой. Кровать следует поста­вить изголовьем к окну, чтобы свет на раздражал глаза ребенка. При уходе за больным рекомендуется надевать маску, следует ограничить контакт с другими членами семьи, особенно при наличии у них катаральных явлений, ангины, гнойничков на коже и т.д. Необходимо строго следить за гигиеной больного, регулярно мыть лицо и руки, 1—2 раза в день промывать глаза свежим теплым настоем крепкого чая.

Питание должно соответствовать возрасту. На время лихо­радки назначают молочно-растительную диету, механически и химически щадящую, умеренно теплую пищу с достаточным содержанием витаминов. При отсутствии аппетита не следует насильно кормить ребенка, но необходимо следить за тем, чтобы он получал достаточное количество жидкости (фруктовые соки, жидкие кисели, отвары шиповника, изюма, кураги, чай с добавлением 1 чайной ложки меда). С 5—6-го дня болезни в диету можно включать мясные блюда в виде паровых котлет, фрикаде­лек, запеканок из нежирных сортов мяса, рыбу. При наличии кишечной дисфункции назначают диету, как при легких и среднетяжелых формах кишечных инфекций.

Лечение больного корью должно проводиться с учетом рез­кого снижения сопротивляемости организма ребенка. Для смяг­чения кашля рекомендуется теплое молоко с боржоми, назнача­ется отхаркивающая микстура. При гнойном конъюнктивите в глаза закапывают 15—30% раствор сульфацила натрия. При заложенности носа применяют 2% раствор протаргола. Не зави­симо от тяжести кори всем больным назначают аскорбиновую кислоту (300—500 мг/сут), аскорутин, витамин А по 10 мг/сут, поливитаминные комплексы. Поскольку при коревой инфекции имеется аллергический компонент, показано назначение анти-гистаминных препаратов (супрастин, тавегил и др.). Кроме того, применяются препараты интерферона в начальном периоде бо­лезни.

Антибиотики при неосложненной кори применять не реко­мендуется. Однако детям раннего возраста (до 2 лет), особенно ослабленным предшествующими заболеваниями, при тяжелом течении кори назначают пенициллин, ампициллин и другие ан­тибактериальные препараты. Необходимо учитывать, что у де­тей, перенесших корь, остается состояние астении, поэтому их надо ограждать от чрезмерной школьной нагрузки. В периоде реконвалесценции показаны адаптогены (настойки элеутерокок­ка, лимонника, левзеи и др.).

Показателями выздоровления больного корью являются: удовлетворительное общее состояние, нормальная температура, отсутствие жалоб и объективных симптомов заболевания, отсутствие осложнений. При неосложненной кори выписка в детские учреждения проводится не ранее 10-го дня от начала высыпаний.

Профилактика. Проводится живой аттенуированной противокоревой вакци­ной детям в 12 месяцев жизни. Ревакцинация в 6-7 лет.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ