Лечение больных с бронхиальной астмой (информация для врача) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Лечение больных с бронхиальной астмой (информация для врача)

Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмам которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением – приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма,гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. У предрасположенных к данной патологии лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлем особенно ночью и/или ранним утром. Симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима — спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.Бронхиальная астма подразделяется на аллергическую (в анамнезе, как правило, аллергический ринит, полинозы), неаллергическую (аспириновая, физических усилий) и не уточнённую (астматический бронхит, поздняя БА — после 40 лет). При оценке степени тяжести учитываются следующие 6 показателей.

1. Количество ночных симптомов в неделю

2. Количество дневных симптомов в день и в неделю

3. Кратность применения b2 – агонистов короткого действия

4. Выраженность нарушений физической активности и сна

5. Значения пиковой скорости выдоха и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением

6. Суточные колебания ПСВ

Бронхиальную астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую (персистирующую), средней тяжести и тяжелую.

Клинические проявления. Бронхиальная астма интермитирующего (эпизодического) течения характеризуется наличием симптомов астмы реже 1 раза в неделю, короткими обострениями (от нескольких часов до нескольких дней), ночными симптомами 2 раза в месяц или реже, отсутствием клиники и нормальной функцией легких между обострениями. ПСВ составляет более 80% от должного с суточными колебаниями менее 20%. У этих больных симптомы астмы появляются только при контакте с аллергенами (например, пыльца или шерсть животных) или обусловлены физической нагрузкой. У детей свистящее дыхание возникает во время респираторно – вирусной инфекции нижних дыхательных путей. Следует учитывать возможность длительных обострений, тяжесть которых может значительно варьировать у разных больных. Иногда обострения могут быть даже угрожающими для жизни, хотя при интермиттирующем течение заболевания это встречается крайне редко.

Бронхиальная астма легкого (персистирующего) течения проявляется соответствующими симптомами 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза а день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ составляет более 80% от должного, колебания — 20 – 30% от должного.

Бронхиальная астма средней тяжести протекает с ежедневными симптомами, требующими приема b2 – агонистов короткого действия. Обострения болезни нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза а неделю. IICB определяется в пределах 60-80% от должного, колебания ПСВ — более 30%.

При бронхиальной астме тяжелого течения имеют место ежедневные и ночные силптомь частые обострения. Физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ составляет менее 60% от должного, колебания — более 30%.

Наиболее распространенными симптомами заболевания являются эпизодических приступы удушья, одышки, появление свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке, а также кашель. Однако сами по себе они еще не являются диагнозом. Важный клинический маркер бронхиальной астмы — исчезновение симптомов спонтанно или после применения бронходилататоров и противовоспалительные препаратов. При оценке и сборе анамнеза значение придается следующим фактам: повторные обострения, чаще всего провоцируемые аллергенами или неспецифическими стимулами (холодным и влажным воздухом, физической нагрузкой, различными запахами, плачем, смехом или вирусной инфекцией), а также сезонная вариабельность симптомов и наличие атопических заболеваний у больного или его родственников.

Обязательные методы исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, мокроты, рентгенография грудной клетки, исследование ФВД с пробой с b2-агонистом. Как правило, показана консультация аллерголога, который назначать кожные пробы, определение общего и специфического IgE. Дополнительно для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой или аллергенами в условиях специализированного отделения.

Поскольку симптомы астмы меняются в течение дня, при физикальном обследовании можно не выявить характерных признаков болезни. Изучение функции внешнего дыхания обеспечивает объективную оценку бронхообструкции, а измерение ее колебаний — напрямую оценку гиперрсактивности дыхательных путей. Наиболее широкое применение получили измерение ОФВ, и связанной с ним ФЖЛ, а также ПСВ. Важным, диагностическим критерием является значительное увеличение ОФВ (более 12%) и ПСВ (более 15%) после ингаляции (b2 -агонистов короткого действия). Мониторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает возможность врачу определить образование бронхиальной обструкции, оценить тяжести течения заболевания и гиперрекактивность бронхов, прогнозировать обострение астмы, выявить профессиональный характер болезни и оценивать эффективность лечения.

Каждому больному рекомендуется ежедневная пикфлоуметрия.

С целью диффсренциальной диагностики необходимы, рентгенография легких, ЭКГ. клинический анализ крови и мокроты.

Варианты течения бронхиальной астмы. Бронхиальную астму довольно часто (у пожилых людей, при воздействии профессиональных факторов риска сезоности нарушений и кашлевом варианте астмы) неправильно диагностируют и как следствие этого, назначают ошибочную терапию.

В пожилой возрасте затруднена не только диагностика астмы, но и оценка тяжести ее течения. Тщательный сбор анамнеза, обследование, направленное исключение других заболеваний, сопровождающихся подобной симптоматикой (прежде всего, ИБС с признаками левожелудочковой недостаточности), клинические данные, результаты функциональных методов исследования (ЭКГ, рентгенологическое исследование) обычно проясняют картину. Желательно проведение пикфлоуметрии с определением утренний и вечерний ПСВ в течение 2 – 3 недель, исследование ФВД с пробой с бронхолитиком.

При кашлевом варианте астмы капель практически является основным, а иногда и единственным симптомом. Он часто возникает в ночные часы. И как правило, не сопровождается свистящими хрипами. Для постановки .диагноза необходимо аллергологическое обследование с проведением кожных тестов и определением уровня общего и специфического IgE, а также ФВД с использованием тестов с b2-агонистами или провокационных тестов с метахолином или гистамином.

Обострение бронхиальной астмы проявляется приступами удушья эпизодами прогрессивного нарастания одышки, кашля, воэникновением свистящих хрипов и чувства нехватки воздуха и давления в грудной клетки или различными сочетаниями этих симптомов.

Признаками легкого приступа удушья считаются сохраненная физическая активность, способность разговаривал связными предложениями. При этом больной возбужден, отмечаются тахипноэ, свистящее дыхание выдоха, умеренная тахикардия, ПСВ около 80%.

При среднетяжелом приступе удушья физическая активность ограничена, больной разговаривает отдельными фразами, возбужден, иногда агрессивен. Имеет место выраженная экспираторная одышка, громкое свистящие дыхание, выраженная тахикардия, ПСВ в пределах б0 – 80%.

Тяжелый приступ удушья характеризуется резким ограничением физической активности. Больной занимает положение ортопноэ, произносит отдельные слова. Наблюдается выраженное возбуждение, испуг, «дыхательная паника», тяжелая экспираторная одышка, громкое свистящее дыхание, выраженная тахикардия, часто парадоксальный пульс, ПСВ менее 60%.

Наиболее тяжелым состоянием является угроза остановки дыхания. При этом физическая активность отсутствует, больной не разговаривает, вялый, заторможенный, сознание спутанное. При осмотре определяются парадоксальные торакоабдоминальные движения, брадикардия, при аускультации — «немое» легкое. Имеют место признаки гипоксемии, гиперкапнии.

Больные бронхиальной астмой проходят лечение преимущественно в амбулаторных условиях.

Терапия направлена на основной патогенетический механизм заболевания – воспаление. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионат, будесоролнид, флунизолид, флутиказона пропионат, триамсиналона ацетонид) применяются как противовоспалительные средства в течение длительного времени. Дозы определяются степенью тяжести или контроля бронхиальной астмы. Лечение высокими дозами ингаляционных кортикостероидов назначают через спейсер, что способствует более эффективному контролю астмы, и снижает некоторые побочные эффекты. После каждой ингаляции кортикостсроидов нужно тщательно прополоскать рот.

Кромогликат натрия и недокромил эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, а также физической нагрузкой и холодным воздухом.

B2 – агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) наиболее показаны при ночных приступах удушья. Длительность их действия 12 часов, применяются перорально и в виде ингаляций в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами.

Теофиллины пролонгированного действия замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена, уменьшают частоту ночных приступов. Применяются перорально, следует учитывать возможность серьезных осложнений.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) — новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Способ применения пероральный. Препараты улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшает потребность в b2 – агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами и физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды при тяжелом течении бронхиальной астмы следует назначать в минимальных дозах или, если возможно, через день.

Для оказания экстренной помощи применяются b2 – агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотеpoл,тербуталин) и антихолинергическис препараты (ипратропиум бромид) — менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты и, как правило, начинающие действовать позднее.

Лечение бронхиальной астмы предполагает четыре ступени в зависимости от степени тяжести.

Первая ступень используется для лечения больных с интермиттирующей астмой — это атопики. В этот период заболевания предполагается первая ступень лечения.

Ступень 1. Лечение включает профилактический прием лекарств перед физической нагрузкой при необходимости (ингаляционные b2-агонисты, кромогикат, их комбинированные препараты или недокромил). Как в качестве альтернативы могут быть предложены ингаляционные b2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, пероральные b2-агонисты короткого действия или теофиллины короткого действия. Они начинают действие позднее и/или у них выше риск развития побочных эффектов. Длительная терапия противовоспалительными препаратами, как правило, пе показана этим больным.

Ступень 2. Она предполагает ежедневный длительный профилактический прием лекарств, или ингаляционных кортикостероидов (200 — 500 мкг), или кромогликата натрия или недокромила, или теофиллинов пролонгированного действия. Если, несмотря на начальную дозу ингаляционных кортикостероидов симптомы не копируются, и врач уверен в том, что больной правильно использует препараты, дозу ингаляционных препаратов следует увеличить от 400—500 до 750 —800 мкг в день (беклометазона дипропионата или эквивалентного препарата). Возможной альтернативой увеличению дозы ингаляционных гормонов, особенно для контроля ночных симптомов астмы, может служить добавление (в дозе, по крайней мере, 500 мкг ингаляционных кортикостероидов) бронходилататоров пролонгированного действия перед сном.

Если контроля астмы достичь не удастся, что выражается сохранением симптомов, увеличением потребности в бронходилататорах короткого действия или падением показателей ПСВ, следует начать лечение в соответствии со ступенью три.


Ступень 3. Предполагает ежедневный прием профилактичесских противовоспалительных препаратов для установления и поддержания контроля над астмоймой. Доза ингаляционных кортикостероидов должна быть на уровне 800—2000 мкг беклометазона дипропионата или его эквивалента. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Вместе с ингаляционным кортикостероидами могут быть назначены бронходилататоры длительного действия, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные b2-агонисты длительного действия.

Купировать симптомы следует b2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами, при их неэффективности проводить курс пероральных кортикостероидов.

Если контроля астмы достичь пе удается, увеличивается потребность в бронходилататорах или падает показатель ПСВ, следует перейти к четвертой cтупeни лечения.

Ступень 4. Целью лечения становится достижение возможно лучших результатов: минимальное количество симптомов, минемальная потребность в b2-агонистах короткого действия, лучшие возможные показатели ПСВ, минимальный разброс ПСВ и минимальные побочные эффекты от приема препаратов.

Лечение обычно проводят с помощью большого количества контролирующих течение астмы препаратов. Лечение включает ингаляционные кортикостероиды в высоких дозах (от 800 до 2000 мкг в день беклометазона дипропионата или его эквивалента); пероральные кортикостероиды постоянно или длительными курсами: пролонгированные бронходилататоры. Возможно применение антихолинергического препарата (ипратропиум бромид) или его фиксированной комбинации с b2-агонистом.

При необходимости назначаются ингаляционные b2-агонисты короткого действия для облегчения симптомов, но частота их применения их должна не превышать 3 – 4 раз в сутки.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по перечисленных выше показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Поэтому если у пациента по клинической картине определяется, например, легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой астме, то у данного пациента будет правильным диагностировать бронхиальную астму тяжелого течения.

Наиболее практически важным для врачей аспектом новых рекомендаций 2006г. (GINA — глобальная инициатива) являются рекомендации по выбору объема терапии, учитываются не тяжесть течения бронхиальной астмы, а уровень контроля над заболеванием.

Новый пересмотр GINA предусматривает, что начинать лечение бронхиальной астмы следует с терапии предписанной 2-м или 3-м «шагом». Таким образом, лечение начинают с назначения ингаляционных кортикостероиды (ИГКС) в низкой дозе. Если контроль не достигнут, то к терапии низкими дозами ИГКС присоеденяется b2-адреностимулятор длительного действия.

Альтернативным вариантом (например, у тех больных, которые плохо переносят b2-агонисты) является назначение антилейкотриеновых препаратов или пролонгированного теофиллина. Если и при этом контроля бронхиальной астмы достигнуть не удалось, у больных, которые раньше получали низкие дозы ИГКС в сочетании с b2-агонистом длительного действия, дозы ИГКС повышают до средней или высокой. Наконец, если контроля не удалось достигнуть даже при использовании высоких доз ИГКС в сочетании с b2-адреностимуляторами длительного действия и другими противоастматическими препаратами, та наряду с назначенной ранее терапией больной должны получать глюкокортикостероиды (ГКС) внутрь или анти-IgЕ-препараты. Подобная схема обеспечивает постепенное повышение объема терапии, причем в первую очередь за счет присоединения эффективных дополнительных средств, таких как b2-адреностимуляторы длительного действия. При этом доза ГКС повышается во вторую очередь, когда возможности дополнительной терапии исчерпаны. Это позволяет снизить риск нежелательных эффектов, связанных с длительным применением ГКС. Опираясь на результаты рандомизированных клинических исследований, авторы документа считают, что для окончательной оценки эффективности низких доз ИГКС и решения вопроса о переходе с «шага» 2 к «шагу» 3 требуется 3 – 4 месяца. Аналогичный процесс перехода с 3-го к 4-му «шагу» должен занимать 3 – 4 месяца (уровень доказательности A), а от 4-го к 5-му — 3-6 месяцев (уровень доказателыюсти В).

Таким образом, хотя бронхиальная астма — заболевание практически неизлечимое, вполне уместно ожидать, что v большинства больных может и должен быть достигнут контроль его течения.

В отношении снижения объема терапии новая редакция Глобальной инициативы предусматривает следующие положения;

— у больных, получающих только ИГКС (среднее и высокие дозы), дозы препарата можно снижать на 50% каждые 3 месяца (уровень доказательности В)

— если у больных получающих низкие дозы ИГКС, было достигнуто контролируемое течение заболевания можно перейти на прием этих препаратов 1 раз в сутки (уровень доказательности A) Из числа применяющихся в нашей стране ИГКС возможность назначения 1 раз в сутки была доказана только для будесонида

— снижение объема терапии у больных, получающих ИГКС и длительно действующие b2-агонисты: доза ИГКС снижается на 30%, а доза b2-агониста длительного действия остается прежней (уровень доказательности В). В последующем, при сохранении контроля, можно перейти на низкую дозу ИГКС и отменить b2-агонист (уровень доказательности D)

— наконец, базисную терапию можно полностью отменить, если больной получает минимальную дозу препарата и в течение года отмечает стабильное состояние (уровень доказательности D).

В ответ на ухудшение контроля над заболеванием (возобновление умеренно выраженных проявлений или увеличение тяжести симптомов) согласно рекомендациям GINA необходимо пересмотреть поддерживающую терапию. Стандартная терапия обострения — высокая доза b2-агониста и короткий интенсивный курс высоких доз системных ГКС (перорально или внутривенно).

По завершении терапии обострения обычно назначают поддерживающую терапию в прежнем объеме, за исключением тех случаев, когда обострение развилось вследствие постепенного ухудшения контроля над заболеванием, что позволяет предположить хроническую «недолеченность» пациента. В таких случаях после проверки техники использования ингаляторов показано ступенчатое увеличение объема терапии (увеличение дозы и числа препаратов для контроля заболевания).

Лечение приступов бронхиальной астмы. При легком приступе больному вначале рекомендуются b2-агонисты 3 – 4 приема в течение часа. При хорошем ответе на начальную терапию ПСВ более 80%.

Если эффект b2-агонистов сохраняется а течение 4 часов, следует продолжить их прием каждые 4 часа в течение 24 – 48 часов. Необходимо вызвать врача на дом для определения дальнейшей тактики лечения. Неполный ответ (сохранение эффекта в течение 1 — 2 часов) является показаниям для вызова скорой помощи.

При более выраженных степенях тяжести приступов сразу рекомендуется вызов скорой помощи. Системные кортикостероиды назначаются, если нет немедленного ответа на лечение, или если больной недавно принимал стероиды (до 6 месяцев), или имеет место тяжелый приступ удушья.

Показания для срочной госпитализации (рекомендации экспертов ВОЗ):

— тяжёлый приступ астмы; высокий риск смерти от астмы (больной постоянно принимает или недавно отменил системные кортикостероиды, в течение последнего года имели место госпитализация и неотложная помощь по поводу астмы; наличие в анамнезе психических заболеваний или психологических проблем; пациент не придерживается плана лечения астмы),

— отсутствие быстрого ответа на бронходилятатор или когда эффект сохраняется менее 3 часов;

— в случаях, когда нет улучшения в течение 2 — 6 часов после начала терапии кортикостероидами или наблюдается дальнейшее ухудшение.

Ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности зависят, как правило, от степени тяжести астмы, но если приступ купирован в амбулаторных условиях, пребывание на больничном листе не превышает 5 — 7 дней. В условиях стационара длительность временной утраты трудоспособности существенно увеличивается.

При тяжёлой форме течения бронхиальной астмы или при прогрессирование дыхательной недостаточности с формированием лёгочного сердца и недостаточности кровообращения решается вопрос о направлении на МСЭ.

Диспансерное наблюдение осуществляется за больными с подобранной схемой лечения. Подход к диагностике, классификации и лечению астмы с учетом тяжести ее течения позволяет создавать гибкие планы и специальные лечебные программы в зависимости от доступности противоастматических препаратов, системы регионального здравоохранения и особенностей конкретного больного. Кратность осмотров зависит как от тяжести течения заболевания, так и от индивидуальных особенностей больного. Ориеитировочные сроки наблюдения при астме лёгкой степени тяжести — 2 раза в год; средней степени 3 раза в год, а при тяжёлой степени — 4 раза в год. При диспансерном осмотре контролируется правильность выполнения рекомендаций врача. Эффективность проводимой терапии, динамика показателей функции внешнего дыхания. При наличии аллергического фактора решаются вопросы о необходимости проведения антигистаминной терапии (с аллергологом). Обсуждаются вопросы проведения физиотерапии, ЛФК, санаторно-курортного лечения при отсутствии противопоказаний.

Для достижения эффекта при ингаляционной терапии необходимо обучить, больного правильно пользоваться ингалятором, иначе до 90% препарата может оседать на слизистой ротоглотки и не достигать лёгкого.

При отсутствии спенсера (мундштука) при ингаляции с открытым ртом следует снять колпачок, в течение 1-2 секунд энергично встряхивать ингалятор. Во время вдоха дно баллончика должно быть направлено вверх (если в инструкции не приведён другой вариант); наконечник иш.алятора располагают на расстоянии 4— 5 см от губ; слегка откидывают голову назад, открывают рот и медленно выдыхают воздух. Затем начинают медленный вдох ртом и одновременно нажимают на баллончик. Вдох продолжают в течение 3 – 5 секунд (не следует в этот момент дышать носом); рот закрывают и задерживают дыхание на 10 секунд, после чего осторожно вдыхают и спокойно дышат в течение 1 минуты. Затем повторяют ингаляции.

При ингаляции с закрытым ртом всё делают также, но наконечник ингалятора необходимо плотно охватывать губами.

Больному необходимо объяснить, что обычно при применении дозированного аэрозоля короткого действия достаточно 1 — 2 вдохов каждые 3 — 4 часа. Если эта доза не приносит облегчения, необходимо обратиться к врачу.

Вы читаете: Амбулаторная терапия. Составители: Т. С. Полятыкина, В.Г. Геллер. Рецензент: О.А. Назарова

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ