Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

лимфогранулематоз

лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз — это  опухолевое заболевание лимфоидной ткани со специфической гранулематозной гистологической структурой (гигантские опухолевые клетки и реактивные элементы воспаления).

Впервые заболевание описано английским патологоанатомом  Томасом Ходжкиным в 1932 году. Описание гистологической картины опухолевых клеток сделано С.Я.Березовским (1890 г.), затем появились работы К.Штернберга (1898г.) и Д.Рида (1902г.).

В настоящее время диагностика заболевания базируется на наличии в опухолевом субстрате клеток Березовского-Штернберга-Рида.

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) составляет 0,7-0,9 на 100000 детского населения (по данным Международных регистров). Заболевание чаще всего регистрируется у детей старше 5 летнего возраста, не встречается у детей до 1 года. Среди всех лимфом ЛХ составляет 40%.

Этиология неизвестна. Изучается роль вируса Эпштейн-Барра (ЭПБ), выявленного в опухолевых клетках пр ЛХ.

Предложена гипотеза патогенеза ЛХ, согласно которой имеет место блок запрограммированной смерти (апоптоза) мутированных В-лимфоцитов лимфоидной ткани и как следствие этого развитие неконтролируемой пролиферации опухолевых клеток.

Мутированные клетки могут иметь так же и характеристики Т-лимфоцитов.

Многолинейное (разнообразное) происхождение клеток Березовского-Штернберга можно объяснить гибридомой в результате слияния различных клеточных линий вызванных вирусом Эпштейн-Барр или другими агентами.

Цитогенетические исследования в ряде случаев ЛХ выявляют В-клеточные транслокации (14:18) и всL-2 гена.

Клетки Березовского-Штернберга способны продуцировать цитокины, которые и определяют гранулематозную гистологическую структуру опухоли и клинические проявления болезни.

Это интерлейкины 1,2,3,4,5,6; фактор некроза опухоли TNF-α,β; колониястимулирующие факторы ГМ; Г-, М- (вызывают лейкоцитарно-эозинофильную инфильтрацию) и трансформирующий ростовой фактор (TJF) – вызывает фиброз.

Клиника лимфогранулематоза

Основным симптомом является увеличение лимфоузлов (до 60-80% случаев). Наиболее часто встречается увеличение шейно-надключичных лимфоузлов в проекции кивательных мышц, реже – подмышечных, паховых, бедренных. Могут поражаться внутригрудные и внутрибрюшные группы.

Лимфатические узлы безболезненные, плотные, подвижные, без признаков воспаления, не спаяны между собой и окружающими тканями, перинодулярный отек незначительный; образуют конгломераты различных размеров.

В конгломерате возможно пропальпировать каждый лимфоузел в отдельности и этот пальпаторный феномен характеризуют с прошлого века как «картошка в мешке».

При прогрессировании заболевания процесс захватывает другие группы лимфоузлов на той же стороне, а затем распространяется и на противоположную сторону (например: сначала поражаются лимфоузлы заднешейные слева, потом переднешейные слева и затем шейная группа лимфоузлов справа).

Поражение медиастинальных лимфоузлов длительное время бессимптомно.

—   Поражаются лимфоузлы переднего и среднего средостения. Наиболее часто отмечается увеличение паратрахеальных, трахеобронхиальных, бронхопульмональных лимфоузлов, реже – передней группы и бифуркационных лимфоузлов.

—   Увеличение тимуса диагностируется у каждого пятого больного (Е.В.Самочатова 2004г).

—   При значительном увеличении лимфоузлов средостения отмечается симптом компрессии верхней полой вены (СВПВ). Появляется расширение вен шеи, лица, охриплость голоса, дисфагия, диспноэ. Беспокоит навязчивый непродуктивный кашель.

—   Может быть прорастание в плевру, легкие, трахею, пищевод и развитие клиники поражения этих структур.

Поражение легких характеризуется инфильтративными или очаговыми изменениями, опухолевая инфильтрация плевры сопровождается в редких случаях выпотом, чаще односторонним.

Вовлечение в процесс перикарда с наличием выпота, чаще бывает у детей старшего возраста при поражении внутригрудных лимфоузлов.

Поражение диафрагмы бывает крайне редко, и, как правило, в случае генерализации процесса.

При экстранодальной локализации в процесс могут вовлекаться селезенка (до четверти случаев), а также любые органы – кости (позвонки, тазобедренные суставы), кожа, костный мозг, печень, редко прорастание опухоли в спинной мозг, специфическая инфильтрация щитовидной железы, почек.

При вовлечении в процесс костного мозга возможно развитие тромбоцитопенической пурпуры и других цитопенических реакций. Может быть Кумбс-позитивная гемолитическая анемия, что может затруднять верификацию диагноза.

У детей может иметь место синдромокомплекс биологической активности, развивающийся чаще всего в период генерализации процесса, обусловленный высокой продукций цитокинов (их более 12).

—   Интоксикация (слабость, анорексия);

—   Лихорадка выше 380С, не связанная с наличием инфекции, резистентная к противоинфекционной терапии  (антибиотики, сульфаниламиды и др.)

—   Ночные обильные поты

—   Кожный зуд

—   Потеря массы тела (более чем на 10% за последние 6 мес).

Диагностика и дифференциальная диагностика лимфогранулематоза

1. Клинический анализ крови – умеренный нейтрофилез, лимфопения, увеличение СОЭ.                                                                                                 

Может быть эозинофилия, тромбоцитоз, анемия гемолитическая, но все эти изменения не имеют прямого диагностического значения.

В начальной стадии заболевания анализ крови общий может быть без изменений.

2. Биохимический анализ крови. Специфических изменений нет.

Лактатдегидрогеназа может быть не повышена (N=400-500 ЕД) или повышена незначительно. Высокие цифры ЛДГ могут быть при гемолизе.

Повышение уровня сывороточного ферритина, церрулоплазмина, фибриногена не имеют прямого диагностического значения, но в сочетании со снижением альбумина, гемоглобина, повышением СОЭ может свидетельствовать о возможности неблагоприятного прогноза.

Эти показатели отражают биологическую активность и массу опухоли.


При инициальном поражении печени, а также при гемолитической анемии, при холестазе вследствие сдавления опухолью отмечается повышение прямого или непрямого билирубина.

1. Иммунологические методы исследования.

Лимфопения, уменьшение содержания циркулирующих Т-хелперов, снижение способности лимфоцитов к митогенстимулированной бласттрансформации.

2. Биопсия лимфоузлов, селезенки.

Диагноз лимфомы Ходжкина проавомочен лишь при определении клеток Березовского-Штернберга-Рида. Это гигантские двуядерные клетки (до 25 микрон) с крупными нуклеолами. Цитоплазма базофильная или слабооксифильная, иногда вакуолизированная. Предстадией этой клетки является клетка Ходжкина меньшего размера с наличием одного ядра, морфологически сходна с иммунобластами.

3. Трепанобиопсия из 4-х точек (за исключением с IА  и IIА стадией заболевания). В полученном материале определяют клетки Березовского-Штернберга).

4. Рентгенография органов грудной клетки.

Проводится в 2-х проекциях (прямой и боковой). По данным рентгенографии можно выявить увеличенные лимфоузлы средостения, инфильтраты в легкие. Определяется наличие выпота в перикарде, плевральной полости. При увеличении лимфоузлов средостения имеет место «симптом кулис». Четко определяется каждый отдельный узел и по отношению к тени средостения эта картина напоминает театральные кулисы.

5. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости, полости малого таза, которая может дать более точную информацию о локализации первичной опухоли, структуре, размерах, взаимоотношениях с другими органами и тканями.

6. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства. По данным исследования можно судить о состоянии лимфоузлов брюшной полости, лимфоузлов ворот селезенки, печени.

7. Магнитно-резонансная томография. Выявляет поражение костной системы и ЦНС.

8. Методы радиоизотопной диагностики. Сканирование костей с технецием-99.

Диагностическая лапароскопияиспользуется в случаях локализации процесса в селезенке или лимфоузлах брюшной

1. полости. Для исследования берут лимфоузлы более 1,5 см. в диаметре. Спленэктомия не используется.

2. Иммунофенотипирование. При иммунофенотипировании наиболее значимым является наличие СD15 и СD30 при варианте с нодулярным лимфоидном преобладании и определяется В-клеточный антиген CD20.

Классификация лимфогранулематоза

По Международной классификации (Ann-Arbor 1971 г.) выделяют 4 стадии лимфомы Ходжкина.

I стадия – поражение одной группы лимфоузлов (I) или одного нелимфоидного органа (IЕ).

II стадия – поражение 2-х или более групп лимфоузлов по одну стону диафрагмы или вовлечение одного экстралимфатического органа в сочетании с увеличением лимфоузлов одной или 2-х групп по ту же сторону диафрагмы.

III стадия – поражение 2-х и более лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III) или с вовлечением селезенки (IIIС) или вовлечение экстралимфатического органа (ткани) и одной или более группы лимфоузлов по обе стороны диафрагмы (III Е).

IV стадия – диссеминированное многофокусное поражение одного или нескольких внелимфатических органов (ткани) – печени, легких, костей, костного мозга и др. в сочетании или без поражения лимфатических узлов, при этом символом «Е» обозначается поражение внелимфатических областей.

Для уточнения стадии заболевания учитывают наличие интоксикации и биологической активности.

«А» — отсутствие симптомов интоксикации.

«Б» — наличие симптомов интоксикации.

«а» — отсутствие биологической активности.

«б» — наличие биологической активности.

Маркерами биологической активности кроме клинических проявлений заболевания являются следующие показатели:

—        Повышение церрулоплазмина > 185 Ед/л

—        Гаптоглобина  >1,5 г/л

—        Увеличение СОЭ >30 мм/час

—        Фибриногена в сыворотке крови более 300 Ед/л

Гистологическая классификация болезни Ходжкина ( лимфогранулематоза )

В основе – наличие клеток Березовского-Штернберга  и гистологическая характеристика пораженной ткани.

1. Лимфоцитарное преобладание (нодулярное и диффузное).

2. Нодулярный склероз.

3. Смешанно-клеточный вариант.

4. Лимфоидное истощение.

Лечение лимфогранулематоза

Лечение болезни Ходжкина на современном этапе включает химио- и лучевую терапию. Ведущее место занимает химиотерапия.

В течение последнего десятилетия в большинстве клиник России используется протокол лечения НД-ДАЛ-90, разработанный немецкими детскими гематологами. Схема OPPA (OEPA) – винкристин, преднизолон, натулан, адриабластин 2 курса и 2-4 курса COPP (циклофосфамид, онковин, прокарбозин Н, преднизолон).

По окончании химиотерапии производится облучение инициально вовлеченных зон в дозе 20-25 грей 9при использовании линейного ускорителя).

Наблюдение и плановое обследование проводится пожизненно от 4 раз в год в первые 2 года после окончания химиотерапии, а затем ежегодно.

Комплекс обследования включает осмотр и тщательную оценку инициальной зоны поражения, анализы крови, исключающие биологическую активность процесса, а также методы, позволяющие исключить вторичные опухоли при наличии органных дисфункций.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ