Листериоз при беременности и у новорожденных — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Листериоз при беременности и у новорожденных

листериоз при беременности

листериоз при беременности

Листериоз (МКБ Х – Р 37.2) (болезнь реки Тигр, инфекционный моноцитоз, листереллез) — острое инфекционное заболевание, вызываемое Listeria monocytogenes, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, полиморфизмом клинической симптоматики с преимущественным поражением лимфоидных органов, ЦНС и развитием мононуклеарной реакции в периферической крови. Врожденный листериоз (ВЛ) в 30-70 % приводит к летальному исходу, в том числе у недоношенных – в 100% случаев.

Этиология. Listeria monocytogenes принадлежит к семейству коринебактерий, морфологически представляет собой мелкую подвижную кокковидную палочку.  Является факультативным аэробом, грамположительна, спор и капсул не образует. Листерии достаточно устойчивы к факторам окружающей среды. В воде и почве при низких температурах они могут сохраняться длительное время. В зараженном молоке размножаются при температурах холодильника, но при кипячении быстро погибают. Считается,  что листерии высокочувствительны к обычным дезинфицирующим растворам. Входными воротами инфекции могут быть слизистые оболочки и поврежденная кожа. На месте первичного внедрения листерии вызывают воспалительную реакцию с вовлечением лимфатического аппарата. Из мест первичной локализации они быстро распространяются лимфогенным, гематогенным или нейрогенным путями во внутренние органы, вызывая сосудистые и дистрофические изменения в них. Возбудитель и его эндотоксин проявляют гепато- и нейротропность. В пораженных органах происходит накопление возбудителя с формированием гранулем – листериом.

Эпидемиология. Истинная распространенность листериоза в человеческой популяции достоверно не известна. Выявлен довольно высокий  (от 5 до 15 %) удельный вес бессимптомного носительства возбудителя среди здорового населения отдельных регионов. Носительство листерий среди беременных женщин достигает 40%. Последнее обстоятельство связано с тропизмом листерий к тканям матки и плаценты. На сегодня установлено, что листериоз относится к новому классу инфекционных болезней – сапронозам, для которых источником возбудителя является субстрат внешней среды (почва, вода естественных и искусственных водоемов). Пути передачи листериозной инфекции:

— контактный (при контакте с больными животными и птицами);

— пищевой;

— аэрогенный (в том числе и внутрибольничный);

— трансмиссивный;

— вертикальный (антенатально и интранатально);

— половой.

Заражение человека происходит преимущественно алиментарным путем, через продукты (рыбные, мясные, молочные) на любом этапе их получения и обработки. Листериоз регистрируется в течение всего года с максимумом заболеваемости в весенне-летний период.

Листерии – цитофильные паразиты, в связи с этим можно предположить, что гуморальный иммунитет имеет меньшее значение, чем клеточный. Они не являются высокопатогенными микроорганизмами, поэтому в развитии листериоза большое значение имеют факторы, снижающие или изменяющие иммунный статус человека.  Наибольшему риску заболевания подвержены беременные женщины, их плод и новорожденные.

Патогенез инфекции у новорожденного сводится к развитию септико-гранулематозного процесса, проявления которого зависят от пути инфицирования.

Острая фаза инфекции у беременных может сопровождаться бактериемией с накоплением листерий в межворсинчатом пространстве плаценты и образованием листериозных гранулем. Но проникновение листерий к плоду происходит при интенсивной плацентарной циркуляции крови, т.е. в III триместре беременности. При антенатальном заражении ребенок чаще всего рождается с пневмонией и/или генерализованным воспалительным процессом.

Есть сообщения о нозокомеальном инфицировании новорожденных через руки обслуживающего персонала, термометры, средства реанимации – маски, электро – и вакуумные отсосы. Описаны групповые заболевания новорожденных, особенно недоношенных, имевших контакт с больным внутрибольничным генерализованным листериозом в родильном зале и палате новорожденных.

Клиника. Листериоз у беременных протекает, как правило, с маловыраженной и полиморфной симптоматикой, поэтому часто и не диагностируется. Нередко листериоз проявляется гриппоподобным заболеванием с ознобами, миалгиями, катаральными явлениями со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивитом, умеренной или высокой, но кратковременной, лихорадкой. Часто листериоз является причиной привычных самопроизвольных абортов, преждевременных родов, антенатальной гибели плода, пороков развития, гибели новорожденного в раннем неонатальном периоде, отставания психомоторного развития ребенка и др.

Листериоз у новорожденных занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальных инфекций и протекает крайне тяжело. Удельный вес листериоза в перинатальной смертности, по данным разных авторов, колеблется от 0,7%  до 25%. Клиника сводится в основном к различным проявлениям септикоподобных форм. Сроки возникновения клинической симптоматики обусловлены путем инфицирования.

При антенатальном инфицировании септикоподобный процесс развивается в первые 2-4 суток после рождения; при интранатальном  заражении первые клинические проявления возникают после 5-7-го дня жизни.

В тех случаях, когда инфицирование произошло антенатально, ребенок рождается, как правило, недоношенным, иногда с гипотрофией. Через несколько часов после рождения, а чаще через 1-2 суток, возникает внезапное ухудшение состояния: повышается температура тела, появляется беспокойство, возникают одышка, общий цианоз, судороги. Нередко можно наблюдать раннее появление желтухи, обусловленной как повышенной концентрацией прямого, так и непрямого билирубина. Частыми симптомами являются диарея различной степени выраженности, срыгивания. У 25% больных можно обнаружить белесоватые узелки диаметром 1-3 мм на коже и слизистой оболочке задней стенки глотки, миндалинах, конъюнктиве. В ряде случаев внутриутробный листериоз протекает в виде врожденной пневмонии, нередко в сочетании с ринитом и конъюнктивитом. Первыми симптомами являются признаки синдрома дыхательных расстройств в сочетании с признаками нарастающего инфекционного токсикоза и наличием гранулем на коже и слизистых оболочках. Рентгенологически выявляется очаговая или сливная пневмония. Дальнейшее течение болезни у новорожденных отличается очень быстрой динамикой. Уже на следующие сутки появляются другие клинические симптомы генерализованной инфекции: поражение сердечно-сосудистой системы, печени и селезенки. На коже обнаруживаются узелковые высыпания или папулезная, розеолезная, реже геморрагическая сыпь, похожая на высыпания при менингококкемии. Смерть наступает обычно в течение 2-4 суток после рождения.

При интранатальном заражении заболевание нередко проявляется симптомами локализованного гнойно-воспалительного заболевания- энтерита, энтероколита, пневмонии, менингита или менингоэнцефалита. Развитию клинической формы менингита нередко предшествует появление диспептического синдрома. Ликвор при листериозном менингите,  даже при значительных цифрах цитоза, редко становится явно мутным. Чаще он представляет собой вязкую опалесцирующую жидкость. Содержание белка в ликворе резко повышено. Цитоз имеет нейтрофильный характер. Летальность при данной форме листериоза достигает 70%.

Возможно развитие септикоподобного заболевания, особенно у недоношенных детей, хотя и значительно реже, чем при антенатальном пути заражения.


Врожденный листериоз дифференцируют от врожденной цитомегалии, токсоплазмоза, сифилиса, стафилококкового сепсиса, гемолитической болезни новорожденного, внутричерепной родовой травмы.

Диагностика.

•          При постановке диагноза большое значение имеют эпидемиологические и анамнестические данные. Следует учитывать особенности производственной деятельности и быта больных, которые могут оказать влияние на частоту  встречи с источником листериоза.  При обследовании женщин, особенно беременных, основное внимание уделяется патологии беременности и предшествующих родов, а также наличию гинекологических заболеваний (вагиниты, эндометриты, кольпиты и др.).

•          С целью установления этиологии заболевания у пациентов проводят бактериологическое исследование различных биологических секретов. При листериозе новорожденных исследуют следующие материалы: от матери – цервикальные и вагинальные секреты и лохии, от новорожденного – пуповинную кровь, меконий, ликвор и содержимое кожных папул.

•          В случае позднего выкидыша, мертворождения или смерти в неонатальном периоде необходимо провести морфологическое исследование плаценты, плода и трупа ребенка. Для бактериологического исследования берут кусочки мозга, печени, селезенки, лимфатических узлов. Материал для исследования направляют в лабораторию в свежем или консервированном виде (в 30% водном растворе глицерина) вместе с сопроводительным документом. В консервированном виде препарат может храниться при низких температурах до 1-3 месяцев.

•          К прямым высокоспецифичным  методам обнаружения Listeria monocytogenes относятся электронная микроскопия, ПЦР, ДНК-гибридизация, метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции.

•          Непрямыми методами расшифровки этиологии инфекции являются серологические реакции: реакция агглютинации (РА), реакция связывания комплимента (РСК), реакция прямой гемагглютинации (РПГА). Диагноз подтверждает РА в разведениях 1:160 и выше, РПГА – в титре 1:80 и выше, РСК – начиная с 1:10 с последующим нарастанием титра. Наиболее широко используется РСК. Рекомендуется одновременная постановка двух указанных выше реакций. Непрямые методы обладают более низкой специфичностью по сравнению с прямыми, но они доступны для клинических  лабораторий и дешевле. Следует помнить, что результаты любых лабораторных исследований нужно интерпретировать с учетом клинических и анамнестических данных.

•          Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3-м и 8-м месяцах. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяют диагностировать листериоз с полной уверенностью.

            Лечение листериоза основано на раннем использовании антибактериальных препаратов. Листерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, карбенициллину, эритромицину, рулиду, левомицетину, вильпрафену. Есть сообщения об устойчивости листерий к тетрациклину. При локализованных формах листериоза целесообразно начинать терапию с ампициллина, амоксиклава, эритромицина, вильпрафена. При генерализованных формах, осложнениях и листериозе у новорожденных следует начинать лечение с комбинации ампициллина с аминогликозидами.

При наличии у беременных явных клинических проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если клинические проявления инфекции отсутствуют, но выявляются положительные результаты РСК, то лечение следует проводить в следующих ситуациях: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во время беременности; при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода;  беременных с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей. Лечение начинают не ранее II триместра беременности. Показано проведение курса терапии ампициллином (2-4 г/сут) с повторением цикла через 2-4 недели. При использовании антибиотиков у беременных частота развития заболевания у плода уменьшается в 4-5 раз.

Лечение новорожденных с генерализованной формой инфекции должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррекцию и дезинтоксикацию. Препаратом первоначального выбора является ампициллин, альтернативным – азлоциллин или пиперациллин. Ампициллин назначают  суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения составляет 3 недели, при менингите – 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни в суточной дозе 25 мг/кг. Активно проводится посиндромная терапия.

При выделении листерий из мекония, но при отсутствии клинических проявлений у новорожденного, следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него развития клинически выраженной формы листериоза.

При тяжелых поражениях ЦНС, септикоподобном процессе, а также при врожденном листериозе летальность без своевременного лечения достигает 50-80%.

Профилактика сводится к общегигиеническим, противоэпидемическим и санитарно-просветительным мероприятиям. Общегигиенические мероприятия подразумевают, прежде всего, личную гигиену, особенно лиц, работающих с животными, занимающихся производством и переработкой пищевых продуктов. Противоэпидемические мероприятия включают борьбу с загрязнением пищевых продуктов листериями, бактериологическое обследование лиц из групп риска.

Особое место занимает профилактика листериоза у новорожденных. Все беременные женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом подлежат обследованию на листериоз. В случае обнаружения у них листерий необходимо дифференцировать носительство от хронически протекающего заболевания. Хронический листериоз является показанием для прерывания беременности и последующего специфического лечения. Беременные-носители листерий и с диагностированным листериозом должны рожать в инфекционных (боксированных) родильных домах для предупреждения интра- и постнатального инфицирования, а также для своевременного обследования новорожденного.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ