Наркоз в экстренной хирургии. Наркоз у стариков, детей и беременных — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Наркоз в экстренной хирургии. Наркоз у стариков, детей и беременных

Наркоз у таких больных затруднен по ряду причин:

1) больные часто поступают в состоянии шока, обезвоженные, с нарушениями электролитного обмена, анемией;

2) как правило, такие больные не подготовлены к наркозу, в желудке у них большое количество содержимого;

3) экстренные операции часто производят вечером и ночью, когда нет старшего анестезиолога.

4) опасность осложнения наркоза

Операция по поводу «острого живота» (перфоративная язва желудка, ущемленная грыжа, непроходимость кишечника). В желудок вводят толстый зонд и отсасывают содержимое, Зонд не вынимают до конца операции. Наибольшая опасность при проведении анестезии по поводу указанных операций таится во вводном периоде наркоза. Два метода конкурируют между собой:

1. Быстрый вводный наркоз: внутривенное введение барбитуратов с последующей интубацией трахеи трубкой с манжеткой на фоне полного расслабления мускулатуры, что обеспечивается большими дозами деполяризующих мышечных релаксантов,

Главная опасность экстренного наркоза — попадание содержимого желудка при рвоте или регургитации в трахею и бронхи.

В операционной налаживают капельную систему для внутривенного вливания стерильного 5% раствора глюкозы или крови. Одновременно больному дают дышать кислородом. В вену вводят 0,5—0,8 мл атропина и 1,5—2 мл 1 % раствора промедола. Вводный наркоз осуществляют раствором барбитуратов. Затем вводят 80 — 100 мг дитилина и сразу же после расслабления мускулатуры производят интубацию (лучше трубкой с манжеткой).

Наркоз поддерживают закисью азота с кислородом с добавлением эфира в начале операции и промедола при необходимости. Расслабление мышц поддерживают в течение всего времени, пока хирург манипулирует в брюшной полости. Нужно стремиться к тому, чтобы по возможности сохранялось самостоятельное дыхание.

Для этого лучше фракционно вводить дитилин. Наличие самостоятельного дыхания гарантирует от передозировки релаксанта. После зашивания брюшины введение релаксантов прекращают.

С особой осторожностью следует применять мышечные релаксанты при кишечной непроходимости.

Перед экстубацией нужно вновь отсосать содержимое из желудка и только после этого извлечь трубку. Такой метод допустимо использовать только опытному анестезиологу. Несмотря на все предосторожности (введение зонда с раздувной манжетой в желудок и

Опорожнение его, применение возвышенного положения), весьма вероятно попадание содержимого желудка во время фибрилляции в ротовую полость, а оттуда в трахею и бронхи.

2. Введение в наркоз закисью .азота, с кислородом с добавлением эфира, фторoтана или трилена. Больного укладывают в легкое положение Тренделенбурга. При этом методе рвотный рефлекс подавляется сравнительно поздно, в связи с чем опасность попадания содержимого желудка в дыхательные пути небольшая. Положение Тренделенбурга также помогает тому, что рвотные массы поступают из полости рта наружу, а не в дыхательные пути. Целесообразно также использовать прием Селика — надавливание на гортань. Содержимое желудка не может попасть в полость рта, так как пищевод сдавлен между трахеей и позвоночником. Поддерживают наркоз так же, как при первом способе.

Шок

Наркоз при шоке. Главными причинами нарушения функций организма при шоке являются боль и уменьшение количества крови, притекающей к сердцу. Последнее при шоке бывает всегда, а не только при кровотечении, так как кровь уходит из сосудов.

Диагноз. Больной бледен, кожа холодная, потная. Пульсовое давление, т. е. разница между систолическим и диастолическим давлением, уменьшено. Снижение артериального давления (иногда в самом начале оно может быть даже повышенным). Пульс слабый, нитевидный. Больной вял, неподвижен (иногда беспокоен), но сознание ясное или затуманенные. Вены спавшиеся, температура снижена, возникает жажда. Сознание у больного сохранено.

Лечение. Необходимо решить две главные задачи: устранить или уменьшить боль и увеличить приток крови к сердцу (наполнить кровяное русло).

До поступления в больницу лечение шока состоит в следующем:

1) остановить жгутом кровотечение, минировать переломы;

2) обеспечить больному покой и тепло (нe перегревать!);

3) ввести морфин или промедол внутримышечно или в вену.

Нельзя вводить морфин и промедол при травме черепа и при угнетение дыхания!

4) в оборудованных машинах скорой помощи нужно произвести обезболивание закисью азота с кислородом с помощью специального наркозного аппарата и при очень низком артериальном давлении немедленно начать внутривенное вливание крови или кровезаменяющих веществ.

В больнице:

1) продолжить или начать обезболивание закисью азота или дополнительно ввести промедол, если большой жалуется на боли;

2) наладить капельное внутривенное вливание крови или кровезаменяющих жидкостей;

3) придать больному легкое положение Тренделенбурга, т.е поднять ножной конец кровати

4) тепло укрыть больного (не обкладывать грелками!);

5) давать кислород или применять управляемую вентиляцию легких.

При шоке не следует злоупотреблять адреналином и норадреналином. Лучше ускорить вливание крови. Вливать ее надо струйно.

Операцию при шоке производят немедленно в двух случаях:

1) когда состояние больного не улучшилось под влиянием лечения, а продолжает ухудшаться, в частности артериальное давление снизилось до 80 мм. рт. ст.

2) когда кровотечсппс не остановлено. В этом случае оперируют, не дожидаясь улучшения состояния больного.

Наркоз при шоке:

1) хирург производит новокаиновую блокаду по Л. В. Вишневскому в зависимости от локализации поражения;

2) анестезиолог продолжает вливание и вводит внутривенно 0,5 — 1 мл 0,1% раствора атропина;

3) наркоз начинают осторожным медленным введением 1% раствора тиопентал-натрия или гексенала (перед наркозом надо с помощью зонда освободить желудок);

4) наркоз поддерживают записью азота с кислородом (не больше чем 2:1, иначе возникает кислородное голодание); наркоз надо усилить небольшим количеством эфира или применить мышечные релаксанты в дозах, полностью не выключающих дыхание. Проводят вспомогательную вентиляцию легких;

5) при тяжелом шоке следует ввести внутримышечно гидрокортизон (100—300 мг), преднизолон (30-60 мг) или дексаметазон (4—8 мг).

НАРКОЗ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Наркоз у больных сахарным диабетом. Любая операция ухудшает течение диабета. Такие больные должны быть специально подготовлены к операции глюкозой и инсулином. При плановых операциях это производит лечащий врач, определив тяжесть диабета по уровню сахара в крови, моче и т. п. При экстренных операциях еще более необходимо подготовить больного, хотя времени для точного определения тяжести диабета нет.

Можно руководствоваться следующим правилом: если в моче нет кетоновых тел (кетонурия), следует ввести в вену 5 — 10% раствор глюкозы (всего 50 — 100 г сухого вещества) с 25 единицами инсулина. Если в моче есть кетоновые тела, вводят 100 г глюкозы со 100 единицами инсулина.

Больным сахарным диабетом, которые не лечатся инсулином, а только соблюдают диету, следует ввести внутривенно за сутки 1 л 5% раствора глюкозы и 10 единиц инсулина в день операции и на следующий день. Больным, которые получают инсулин, нужно ввести удвоенную дозу и добавить 10 единиц, если наркоз проводят эфиром.

При небольших операциях наркоз осуществляют внутривенным введением барбитуратов с обязательной ингаляцией кислорода. При больших травматичных операциях наиболее показан комбинированный эндотрахеальный наркоз: вводный наркоз барбитуратами, а затем закись азота с мышечными релаксантами. Можно также использовать местную анестезию, фторотан, циклопропан. Применения хлороформа, наркотана и эфира следует избегать, так как они вызывают повышение сахара в крови (гипергликемия).

Особенно опасно при диабете использование ганглиоблокирующих веществ (гексоний, пентамин, гигроний, арфонад), применяемых для «управляемой гипотонии». Они усиливают действие инсулина и могут вызвать резкое снижение сахара крови (гипогликемия).

Два осложнения возможны при наркозе у больных диабетом:

1) рвота во вводном периоде наркоза;

2) гипогликемическая кома, которая характеризуется обильным потоотделением, бледностью, тахикардией, расширением зрачков, замедленным пробуждением. Первое осложнение предупреждают и лечат по общим правилам, второе — введением в вену 10% раствора глюкозы с инсулином (1 единица на 2 г сухого вещества).

Наркоз у больных бронхиальной астмой. У таких больных возможен бронхоспазм, поэтому в премедикацию надо включать дипразин. Целесообразно перед наркозом назначать ингаляцию с 2% раствором изадрина и ввести в вену 5 мг эуфиллина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Барбитураты при вводном наркозе следует применять в минимальных дозах только до потери сознания, так как они способствуют появлению этих осложнений.


Из наркотических веществ у больных бронхиальной астмой лучше использовать эфир и фторотан. Циклопропан и трилен противопоказаны. Из мышечных релаксантов рекомендуется дитилин. Диплацин и тубарин могут вызвать приступ астмы.

Если приступ астмы возник после наркоза, то следует ввести в вену эуфиллин. Тяжелые приступы во время наркоза и после операции следует купировать внутривенным введением гидрокортизона в дозе 1 — 2 мг/кг.

Наркоз у больных с заболеванием сердца. Подготовку таких больных к плановым операциям проводят до полного устранения явлений сердечной декомпенсации. У больных, перенесших инфаркт миокарда, операция должна быть отложена на 4 — 6 мес.

При экстренных операциях нужно ввести внутривенно 0,5 мл строфантина в 20 — 40 мл 40% раствора глюкозы. У этих больных особенно опасны гипоксия и снижение артериального давления.

До начала наркоза больной 3—5 мин должен дышать кислородом. Вводный наркоз осуществляют 1% раствором барбитуратов (медленно). У больных с низким артериальным давлением и в очень тяжелом состоянии, у которых наркоз можно начинать только в сидячем положении, лучше вначале применить закись азота.

Наркоз поддерживают смесью закиси азота с кислородом (4:4) или небольшими количествами эфира с мышечными релаксантами. Искусственную вентиляцию легких следует производить под минимальным давлением (предохранительный клапан ставится на 10 — 15 см. вод. ст.). Однако у больных с левожелудочковой недостаточностью (гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана), а также при митральном стенозе целесообразно производить искусственную вентиляцию под несколько повышенным давлением (+20 см вод. ст. па вдохе и +3 см вод. ст. на выдохе)

После операции при небольших болях нужно обязательно вводить промедол. Очень эффективна у этих больных анальгезия смесью закиси азота и кислорода в соотношении 50:50, по это требует постоянного наблюдения анестезиста.

НАРКОЗ У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Трудности при применении общей анестезии у этих больных зависят от того, что все жизненно важные функции организма снижены. В связи с ухудшением функции печени и почек нарушается выделение наркотических и других веществ. Атеросклеротические изменения сосудов и главным образом сосудов мозга делают этих больных чрезвычайно чувствительными к нарушению дыхания и кровообращения. Нарушение эластичности группой клетки, эмфизема, пневмосклероз и частые бронхиты способствуют возникновению легочных осложнений.

Требования к наркозу. Он должен лишь минимально угнетать жизненно важные функции организма, исключать кислородное голодание и какую-либо повышенную нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Медикаментозная подготовка: при бессоннице на ночь назначают 0,05 г люминала. За 1 ч до начала наркоза вводят внутримышечно 0,4 — 1 мл 1% раствора промедола и 0,3 — 0,5 мл 1% раствора атропина. Аминазин у этих больных применять не следует.

Вводный наркоз проводят 1 — 2% раствором барбитуратов. Наркоз поддерживают смесью закиси азота с кислородом с большим потоком газов (8 — 12 л/мин). Наркоз закисью азота усиливают небольшими дозами эфира или фторотана. Из релаксантов следует применять дитилин фракционно по 20 — 40 мг. Однако релаксанты следует использовать лишь тогда, когда крайне необходимо полное расслабление мышц в дозах, которые неполностью выключают дыхание. Управляемую вентиляцию легких нужно проводить осторожно, чтобы не повышать резко внутригрудное давление. Предохранительный клапан следует установить на 10 — 15 ст. вод. ст.

После операции необходимы ранние движения, дыхательная гимнастика, борьба с парезом желудочно-кишечного тракта.

НАРКОЗ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Особенности проведения наркоза в наибольшей степени зависят от анатомо-физиологических возрастных особенностей ребенка. К ним относятся:

1. Сердечно-сосудистая система, функционировавшая уже в эмбриональном состоянии, весьма устойчива к вредным воздействиям, оказываемым операцией и наркозом.

2. Система дыхания, наоборот, очень чувствительна к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. Любое незначительное механическое препятствие резко нарушает дыхание. Межреберные мышцы ребенка очень слабы, и он дышит почти исключительно, особенно во время заболевания, за счет сокращения диафрагмы.

3. Психика ребенка гораздо более ранима, чем психика взрослого.

4. Обмен у детей происходит более интенсивно, чем у взрослых. На 1 кг массы у них расходуется больше кислорода и относительно больше необходимая доза наркотика.

Подготовка к наркозу. Ребенок должен поступить в операционную по крайней мере в полусонном состоянии, Но вместе с тем нельзя применять в премедикации большие дозы промедола и барбитуратов длительного действия. Это может надолго подавить гортанныё

и глоточный рефлексы после операции. Анестезиолог должен провести подготовку так, чтобы ребенок поступил в операционную спокойным, и в то же время для этого не использовались вещества, которые вызывают угнетение указанных рефлексов (морфин!).

В премедикации должны обязательно назначаться вещества, высушивающие дыхательные пути (атропин).

Дозировка веществ зависит от общего состояния ребенка, его веса, упитанности. У детей, особенно возбужденных, наклонных к аллергическим проявлениям (крапивница, отек лица и т. д.), целесообразно применить дипразин в дозе 1 — 2 мг/кг.

Вводный наркоз. При любом способе наркоза у ребенка надо принять все меры, чтобы уменьшить психическое возбуждение, которое возникает у ребенка при виде операционной. Во время вводного наркоза нужно отвлечь внимание ребенка (самый маленьким рассказывать что-нибудь, детям постарше задавать вопросы).

Хорошие результаты при соответствующей премедикации дает введение в прямую кишку 5% раствора тиопептал-натрия из расчета 0,035 г/кг или 1

1 г тиопентала на 25 кг массы. Раствор вводят за 20 мин до начала наркоза в палате. Тиопентал лучше растворять в теплой воде (35—40’С).

Если в распоряжении анестезиолога имеются трилен, циклопропан или фторотан, то можно провести самоиндукцию с помощью “маски-игрушки”. Через маску подают смесь кислорода, закиси азота и одного из сильных наркотических веществ, и ребенок, играя, засыпает.

Не следует накладывать маску сразу на лицо ребенка. Ее надо держать в отдалении (на расстоянии 10—15 см). И эфир, и хлорэтил, и циклопропан тяжелее воздуха. Даже на таком расстоянии они быстро, но незаметно подействуют на ребенка. Привыкнув к их запаху, он не будет возбужден в тот момент, когда маску наложат непосредственно на лицо, У анестезиста. обязательно должен быть помощник, чтобы, если начнется возбуждение, удержать ребенка.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Анестезию при операциях по поводу сопутствующих заболеваний (не при родах) можно проводить обычными способами. Следует только учесть, что в поздние сроки беременности в положении  на спине возможно снижение артериального давления. Наркоз и операцию лучше проводить в положении больной на боку.

ОСОБЕННОСТИ НАРКОЗА В СВЯЗИ

С ПРЕДШЕСТВУЮЩЕЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИЕЙ

Антибиотики — стрептомицин, колимицин, сигмамицин, неомицин — могут усиливать действие мышечных релаксантов и вызвать продление апноэ. Введенные в конце операции в плевральную или в брюшную полость антибиотики могут воздействовать на нервно-мышечные соединения и вызвать угнетение дыхания уже в палате.

Если во время анестезии использовали мышечные релаксанты, особенно антидеполяризующего типа (тубарин, диплацин,парамион), или применяли большие дозы деполяризующих релаксантов, антибиотики следует вводить только после полного прекращения действия релаксантов.

Не следует вводить антибиотики, если действие мышечных релаксантов полностью не закончилось.

Гормоны коры надпочечников — кортизон, гидрокортизон, преднизон, преднизолон, дексаметазон др. — получили большое распространение при лечении ряда заболеваний (ревматизм, бронхиальная астма и др.). Даже непродолжительное применение их вызывает атрофию коры надпочечников. У больных, леченных такими гормонами, при травме, заболевании, анестезии и операции, когда потребность организма в этих гормонах увеличивается, а резервные силы надпочечников отсутствуют, часто возникает коллапс. Нередко наблюдается смертельный исход.

Перед наркозом важно выяснить, не лечился ли больной гормонами коры надпочечников (часто больные применяют гормональные препараты без предписания врача).

Больных, леченных гормонами коры надпочечников, этими препаратами следует готовить к наркозу и операции за 1 — 2 сут. В экстренных случаях вводят в вену гидрокортизон или преднизолон. Доза гидрокортизона для взрослых 2—4 мг/кг. После операции эту дозу вводят в течение 1 — 2 сут, а затем постепенно уменьшают до полной отмены препарата.

Во всех сомнительных случаях, когда есть подозрение на то, что больной лечился гормонами коры надпочечников, лучше провести указанную подготовку, чем подвергать больного риску смертельного коллапса.

Гипотензивные вещества — пентамин, гексоний, арфонад, препараты рауфольфии (резерпин, серпазил) и фенотизиановые производные — аминазин, ацетазин, дипразин — могут усиливать гипотензивный эффект наркотических веществ н предрас-1.полагают к снижению артериального давления. Во время наркоза надо постоянно измерять артериальное давление, избегать возвышенного положения головы. При снижении артериального давления надо уменьшить концентрацию наркотического вещества.

Антидепрессивные вещества используют в психиатрии для лечения психических заболеваний, сопровождающихся синдромом депрессии. Эти препараты резко усиливают действие промедола и морфина, а также адреналина и норадреналина Введение промедола и морфина больным, леченным этими препаратами, может сопровождаться комой, гипотензией, возбуждением и дыханием типа Чейна —Стокса, а введение адреналина и норадреналина — резкоё гипертонией и даже смертью. Больным, леченным антидепрессивными препаратами, не следует назначать апальгетики и сосудосуживающие средства. Пря отравлении промедолом и морфином хороший эффект оказывает введепие в вену 25 —50 мг гидрокортизона.

Вы читаете пособие “Основы наркоза”, А.З. Маневич, В.А. Михельсон. “Медицина”, 1976.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ