Нарушение полового развития — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Нарушение полового развития

Нарушение полового развития

Нарушение полового развития

Физиология  мужской репродуктивной системы.

Мужская репродуктивная система представлена мужскими гонадами –  семенниками (яичками) – парными органами, располагающимся в мошонке, придатками семенников, семявыносящими и семявыбрасывающими протоками, а также предстательной железой, семенными пузырьками.

Эндокринная система семенников включает два типа клеток: интерстициальные клетки Лейдига, располагающиеся в строме яичек и продуцирующие тестостерон и клетки Сертоли, находящиеся в семенных канальцах и синтезирующие ряд гормонов, регулирующих сперматогенез.

Формирование семенников.

Формирование семенников из недифференцированных зачатков половых желез (половые тяжи) начинается с 5-6 недели под влиянием гена SRY, расположенного на коротком плече Y-хромосомы. К 6-7 неделям из целомического эпителия коркового вещества половых тяжей образуются половые шнуры — зачатки извитых семенных канальцев. Поверхностный слой клеток коркового вещества впоследствии превращается в белочную оболочку яичка.  От внутреннего слоя коркового вещества в строму железы врастают половые шнуры – зачатки извитых семенных канальцев, содержащие первичные половые клетки. Под влиянием тестостерона с 22 недели  первичные половые клетки начинают дифференцироваться в сперматогонии.

Эпителиальные клетки половых шнуров дифференцируются в  клетки Сертоли, а  мезехимные клетки мозгового вещества —  в клетки Лейдига. Около 9 недели начинается секреция гормонов яичек. В клетках Лейдига синтезируется тестостерон (Т), а в клетках Сертоли — фактор регрессии мюллеровых протоков или антимюллеров гормон (АМГ).

Формирование внутренних и наружных половых органов.

Около 4-5 недели внутриутробного развития у зародышей независимо от пола рядом с половыми тяжами  из мезодермы образуются парные зачатки внутренних половых органов – мезонефральные (вольфовы) и парамезонефральные (мюллеровы) протоки. Если рядом с вольфовым протоком находится яичко, под влиянием АМГ к 10 неделе происходит дегенерация мюллеровых протоков — зачатков женских внутренних половых органов, и к 14 неделе из вольфовых протоков под контролем Т формируются придатки яичек, семявыносящие и семявыбрасывающие протоки и семенные пузырьки.

Наружные половые органы формируются на 12-14 неделе внутриутробного развития вместе с уретрой и дистальными отделами кишечника. Под влиянием дигидротестостерона (ДГТ), образующегося из тестостерона в клетках полового бугорка и губно-мошоночных складок в присутствии фермента 5--редуктазы, образуется губчатая часть мочеиспускательного канала и мошонка. Формирование полового члена и мошонки заканчивается к 16-17 неделе  гестации.

После 20 недели происходит миграция яичек из забрюшинной области в мошонку, причем первый этап — опускание яичек до уровня внутреннего пахового кольца — контролирует АМГ, а второй этап — через паховый канал  в мошонку — тестостерон. Миграция яичек завершается в основном к 35-36 неделе, а к 38-40 неделе у большинства новорожденных окончательно формируется паховый канал и прерывается сообщение между брюшной полостью и полостью яичек.

Гормональная регуляция эндокринной функции мужской репродуктивной системы.

Основной гормон семенников — тестостерон синтезируется клетками Лейдига из холестерина под влиянием ряда ферментов (схема 7.1.). Секреция Т, а так же промежуточных  метаболитов в кровь происходит постоянно со скоростью, зависящей от скорости биосинтеза гормонов. Существует суточный ритм секреции половых стероидов. У молодых мужчин максимальный их уровень выявляют в 5-7 часов,  а  минимальный —  в 19-21 часов, хотя амплитуда колебаний составляет всего 10-25%. В семенниках,  благодаря связыванию с андрогенсвязывающим белком (АСБ), создается более высокая концентрация тестостерона, чем в периферической крови, где около 97% андрогенов также связаны с АСБ, вследствие чего становятся биологически неактивными.

Как любые стероидные гормоны, тестостерон в клетках может превращаться в более или менее активные метаболиты, и тем самым локально создается необходимая концентрация гормона с особыми свойствами. Так под влиянием фермента 5--редуктазы в семенниках, половых органах и коже тестостерон превращается в 2-3 раза более активный метаболит 5--дигидротестостерон (ДТС); в семенниках, жировой ткани и печени при участии фермента ароматазы из тестостерона образуется эстрадиол (Э2), а под влиянием 5--редуктазы образуются 5--дигидротестостерон и этиохоланолон, не обладающие андрогенным эффектом, но стимулирующие эритропоэз.

Физиологическая роль тестостерона во внутриутробном периоде заключается в регуляции развития половых протоков и индукции дифференцировки первичных половых клеток в сперматогонии. Кроме того, тестостерон необходим  для половой дифференцироки мозга. В постнатальном периоде тестостерон стимулирует развитие вторичных половых признаков, сперматогенез, рост мышечной и костной ткани, функцию сальных и потовых желез, перераспределение жировой клетчатки, во многом определяет половое поведение.

Дигидротестостерон  стимулирует внутриутробный рост и дифференцировку семенников, наружных половых органов,   а  в пубертатном возрасте – рост семенников, наружных и внутренних половых органов, развитие и сохранение вторичных и третичных половых признаков, сперматогенез.

Физиологическая роль эстрадиола заключается в подавлении секреции гонадотропин-рилизинг-гормона, а, следовательно, ЛГ в гипоталамусе (отрицательная обратная связь). В семенниках эстрадиол принимает участие в регуляции сперматогенеза.

Клетки Сертоли, располагающиеся в канальцах,  помимо эндокринной, выполняют трофическую, опорную, фагоцитарную функции.  Внутриутробно в клетках Сертоли происходит синтез АМГ, в допубертатном —  образуется  ингибин – гормон,  подавляющий секрецию ФСГ и тормозящий сперматогенез.  Начиная с пубертатного возраста,  в клетках Сертоли синтезируется активин,  стимулирующий  сперматогенез и секрецию ФСГ.

Регуляция эндокринной функции семенников осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой.  Гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ, гонадолиберин) синтезируется и секретируется в нейронах аркуатных ядер гипоталамуса (схема 7.2.). Эти нейроны формируются за пределами гипоталамуса в области назальной пластинки вместе с обонятельными нейронами и в процессе эмбриогенеза мигрируют сначала в передние отделы мозга, где формируются обонятельные луковицы, а затем достигают места их окончательной локализации – аркуатных ядер. Нейроны секретируют ГРГ в импульсном режиме, причем частота импульсов сравнительно постоянна. Многочисленные биологически активные вещества ЦНС (нейропептиды, опиаты, моноамины, половые гормоны) могут менять амплитуду импульсов, но не частоту.

ГРГ стимулирует продукцию гонадотропных гормонов гипофиза – лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ). ЛГ, ФСГ, а также ТТГ и плацентарный хорионический гонадотропин (ХГ) являются гликопротеидами, состоящими из общих для всех -субъединиц и специфических -субъединиц. Кроме того ХГ и ЛГ имеют высокогомологичные -субъединицы, что позволяет использовать для лечения больных более дешевые препараты хорионического гонадотропина. В первом триместре беременности секреция Т и АМГ осуществляется автономно, со второго триместра — под влиянием ХГ плаценты. В 13 недель начинается синтез ЛГ и ФСГ гипофизом и созревание нейросекреторных ГРГ-секретирующих нейронов, и к третьему триместру беременности биосинтез и секрецию половых гормонов контролируют и плацентарный ХГ и гонадотропные гормоны гипофиза. При этом концентрация Т в крови плода к 20 неделе внутриутробного развития сопоставима с его уровнем у взрослых мужчин и постепенно уменьшается к концу беременности.

Основной биологический эффект ЛГ – стимуляция секреции тестостерона клетками Лейдига. ФСГ обладает премиссивным эффектом в отношении синтеза тестостерона и в основном стимулирует функцию клеток Сертоли (схема 7.2.).

Дополнительное значение в регуляции андрогенеза в мужском организме имеет пролактин (ПРЛ), способствующий увеличению числа рецепторов к ЛГ на клетках Лейдига, повышая тем самым их чувствительность к гонадотропинам и синтез андрогенов. Кроме того ПРЛ стимулирует стероидогенез в семенниках и чувствительность андрогензависимых тканей к тестостерону.

В печени андрогены превращаются в неактивные сульфаты и глюкурониды и выводятся преимущественно с мочой в виде 17-кетостероидов (17-КС).

Хотя гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, основанной на принципах прямой и обратной связи, она имеет уникальную особенность — волнообразный  характер активности. Первый пик повышенной активности, как уже указано, относится к  эмбриональному периоду, и у плодов мужского пола повышенный уровень андрогенов и АМГ обеспечивает нормальную дифференцировку семенников, внутренних и наружных половых органов.

В течение первой недели жизни из организма новорожденного интенсивно выводятся гормоны плацентарного происхождения (прогестерон, эстрогены, плацентарный лактоген, ХГ, ПРЛ), в результате чего уровни гонадотропных гормонов и тестостерона в крови снижаются, а затем начинают повышаться, и с 12 дня и примерно до 6-месячного возраста наблюдают второй период повышенной активности гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. У мальчиков уровни ЛГ и ФСГ нарастают постепенно, достигая максимальных значений к 3-месячному возрасту и постепенно снижаются к 6 месяцам. Уровень тестостерона в крови в этот период достигает нижней границы нормы для взрослых мужчин. Именно в этом возрасте в результате высокой чувствительности клеток Лейдига к экзогенному ХГ наиболее эффективно консервативное лечение крипторхизма.

Период постнатальной активации гипоталамо-гипофизарной системы сменяется длительным периодом торможения. Со второго полугодия жизни снижается активность центров гипоталамуса, контролирующих секрецию гонадотропинов, в результате снижаются уровни ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови. Период физиологического «покоя» или «ювенильной паузы» продолжается до конца препубертатного периода (около 9-10 лет).

Период полового созревания начинается с постепенного снижения сдерживающего влияния ЦНС и чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к отрицательному влиянию половых стероидов, что сопровождается увеличением секреции ЛГ и ФСГ, формированием связанной со сном импульсной секреции ЛГ и повышением  продукции андрогенов семенниками. Одновременно увеличивается секреция андрогенов корой надпочечников.

В пубертатном периоде под влиянием андрогенов происходит рост внутренних и наружных половых органов, придаточных желез, формируются вторичные и третичные половые признаки, повышается продукция СТГ и ускоряется  линейный рост, развитие мышц, распределение жировой ткани. Кроме того, начинают созревать зародышевые клетки и формируются зрелые сперматозоиды.

Оценка полового развития  мальчиков

Оценку размеров, положения, формы, консистенции семенников, степени развития наpужных половых органов, выраженности втоpичных и тpетичных половых признаков проводят путем осмотра, пальпации семенников, измерения размеров яичек и полового члена.

Нормальное половое созревание у мальчиков обычно начинается между 9 и 14 годами, в среднем в 11,5-12 лет, причем у 98%  первым признаком пубертата является увеличение размеров яичек (продольный размер — 2,5 см и более). Примерно через 6-12 месяцев начинается рост волос на лобке, а через 12-18 месяцев — увеличение размеров полового члена. В течение периода полового созревания выделяют 5 стадий, каждая из которых характеризуется совокупностью признаков: степенью развития наружных гениталий (G I-V), лобкового (P I-V) и подмышечного (A I-III) оволосения, а у юношей и степенью оволосения на лице (F I-V). Кроме того,   учитывают время появления первой поллюции,  выраженность третичных половых признаков (мутация голоса, acnae, изменение щитовидного хряща), пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения.

Исследование содеpжания гонадотpопных и половых гоpмонов в кpови и экскреции их метаболитов с мочой.

Лабоpатоpные исследования включают опpеделение общего  тестостерона (Т), свободного тестостерона (FТ), дигидpотестостеpона (ДГТ), эстpадиола (Э2), секс-связывающего глобулина, базальных и стимулиpованных уpовней лютеинизиpующего и фолликулостимулиpующего гоpмонов (ЛГ и ФСГ), дегидpоэпиандpостеpона (ДЭАС) в кpови, экскpеции 17-КС с мочой.

Тесты для оценки функции гипоталамо-гипофизаpно-гонадной  системы.

При помощи функциональных проб в андрологии исследуют ответную реакцию клеток Лейдига на стимуляцию (ХГ) и гонадотропинов и пролактина гипофиза на гонадолиберины и ряд других стимуляторов.

 

•        Тест с гонадолибеpином.

Уровни ЛГ и ФСГ определяют в двух пробах крови — за 15 минут и непосредственно до внутривенного струйного введения гонадолибеpина (гонадорелин) в дозе 2,5 мкг/кг (не более100 мкг), затем через 15, 30, 45, 60 и 90  минут после его введения. У здоровых взрослых уровень ЛГ увеличивается в 3-10 раз через 30-45 минут, а ФСГ — в 1,5-3 раза через 30-90 минут.

Проба с гонадолиберином позволяет выявить дефицит ЛГ и ФСГ нарушение реакции гипофиза на стимуляцию ГРГ у взрослых и подростков. У здоровых мальчиков препубертатного возраста реакция на ГРГ почти отсутствует (таблица 7.9.), поэтому только при задержке полового развития перед самым началом полового созревания проба может оказаться положительной. Тест с ГРГ не применяют для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного гипогонадизма, поскольку  при любой форме реакция может оказаться сниженной.

Осложнения — жажда во время проведения пробы.

•        Проба с нафарелином (D. Ehrmann с соавт.)

Тест с нафарелином (синтетический аналог ГРГ) применяют для диференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма (ИГГ) и задержки полового развития (ЗПР) у мальчиков пубертатного возраста. Определяют уровни ЛГ и ФСГ в крови до пробы и каждые 30 минут в течение 4 часов после подкожного введения нафарелина в дозе 1 мкг/кг.  При ЗПР уровень ЛГ повышается до нормальных для мальчиков пубертатного возраста значений, тогда как при гипогонадизме не меняется или повышается незначительно.

 

•        Проба с тиролиберином (протирелин).

Для оценки секреции гонадотропных гормонов применяют пробу с введением протирелина (синтетический аналог тиролиберина) в малой дозе, в отличие от исследования тиреотропной функции гипофиза, для которой необходимо использование гораздо более высоких доз (500-600 мкг).

Натощак берут пробу крови из вены для определения пролактина (ПРЛ), затем вводят протирелин в дозе 1 мкг/кг (взрослым 100 мкг) в/в струйно. Через 15 и 30 минут определяют ПРЛ в крови. У здоровых мужчин и подростков уровень ПРЛ повышается более, чем в 3 раза (выше 12-20 нг/мл) через 15-20 минут. Для  гипогонадотропного гипогонадизма (ИГГ, гипопитуитаризм, изолированный дефицит ПРЛ) типичен сниженный базальный уровень ПРЛ и сниженный ответ на препарат. При гипоталамическом поражении реакция обычно бывает замедленной. У подростков с ЗПР базальный уровень ПРЛ обычно нормальный и проба, как у здоровых, чаще положительная.

При исходной гиперпролактинемии сниженная реакция или ее отсутствие позволяют предположить автономную секрецию пpолактина (пpолактинсекpетиpующие опухоли). Пpи функциональной гипеpпpолактинемии ответ как у здоровых.

В ходе теста могут быть тошнота, повышение АД, чувство жара,  учащенные мочеиспускания.

•        Тест стимуляции хоpионическим гонадотpопином для мальчиков.

Предложено несколько вариантов фунциональной пробы тестикул (ФПТ) с хорионическим гонадотропином. В основе любого варианта ФПТ лежит феномен повышения уровня тестостерона в крови после введения ХГ у здоровых мальчиков а также больных с вторичным гипогонадизмом и отсутствие реакции или сниженная реакция при первичном гипогонадизме.  Кроме того, некоторые варианты пробы применяют для дифференциальной диагностики гипогонадотропного гипогонадизма и задержки полового развития. Определяют исходный уровень тестостерона в крови, затем через 24-48 часов после последней внутримышечной инъекции ХГ (таблица 7.10.).

Осложнения при проведении пробы бывают редко: возможны аллергические реакции, перекрут (ущемление) эктопированного яичка.

Другие исследования

Визуализация гонад и внутренних половых органов при помощи УЗИ в допубертатном возрасте не информативна. При подозрении на брюшную ретенцию яичек и при гермафродитизме рекомендуют обязательную диагностическую лапароскопию или лапаротомию с последующим гистологическим исследованием биоптата или удаленных органов.

Гипогонадизм у лиц мужского пола развивается в результате стойкого, часто необратимого снижения секреции тестостерона. Общие причины гипогонадизма у детей могут быть связаны с внутриутробным или постнатальным поражением гонад — первичный или гипергонадотропный гипогонадизм; изолированным или в сочетании с другими тропными гормонами нарушением секреции гонадотропинов в результате врожденного или приобретенного поражения гипофиза (вторичный гипогонадизм) или гипоталамуса (третичный гипогонадизм). Две последние формы характеризуются снижением секреции гонадотропинов и их иногда объединяют под  названием гипогонадотропный гипогонадизм. Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием  (изолированный гипогонадизм), или одним из симптомов в структуре  врожденных  или приобретенных, в том числе эндокринных заболеваний  (симптоматический гипогонадизм). Иногда у детей и подростков выявляют гиперпролактинемический  гипогонадизм.

I. ГИПЕРГОНАДОТРОПНЫЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ

1.Врожденная анорхия  (синдром  анорхизма).

Внутриутробное, возможно, генетически детерминированное поражение семенников.

2.Первичная гипоплазия яичек.

Этиология неизвестна. Предполагают возможность врожденной и приобретенной формы.

3.Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы.

Кариотип 47,XXY, 48,XXXY, 49,XXXXY (синдром Жозефа) или мозаицизм. Встречается с частотой 1:500 лиц мужского пола.

4.Первичная  недостаточность клеток Лейдига.

Генетически обусловленные дефекты биосинтеза тестостерона.

5.Синдром Нунан.

Частота 1:16000 лиц мужского пола. Аутосомно-доминантный тип наследования, но кариотип нормальный.

6. Первичная недостаточность канальцев (Сертоли-клеточный синдром дель-Кастильо)

Предполагается сцепленное с Х-хромосомой наследование.

7.Приобретенные формы анорхизма или гипоплазии яичек

Развивается вследствие хирургической или травматической кастрации, вирусного орхита (эпидемический паротит, Коксаки В, ЕСНО и др.), лучевого или медикаментозного поражения гонад..

II. ГИПОГОНАДОТРОПНЫЙ (ВТОРИЧНЫЙ И ТРЕТИЧНЫЙ) ГИПОГОНАДИЗМ

1.Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм (ИГГ)

а) с пониженной продукцией ЛГ и ФСГ     Наследуется  аутосомно-рецессивно. Чаще обусловлен нарушением секреции ГРГ в результате блокирующих мутаций ГРГ-рецепторного гена, приводящих к нарушению связывания ГРГ с  рецептором  на гонадотропинсекретирующих клетках гипофиза. Возможно, у части больных имеется вариант синдрома Kallmann.

б) с пониженной продукцией ЛГ (синдром Paskuliany, синдром фертильных евнухов)

Обусловлен недостаточностью ЛГ гипофиза вследствие мутации в гене  -субъединицы ЛГ.

в) с пониженной продукцией ФСГ      Обусловлен недостаточностью ФСГ   гипофиза вследствие мутации в гене -субъединицы ФСГ, приводящей к неспособности связываться с -субъединицей и образовывать активный гормон.

2. Идиопатический гипогонадотропный гипогонадизм      

3. Адипозо-генитальная дистрофия  (синдром Бабинского-Фрелиха)

Развивается в результате инфекционного, травматического, в том числе хирургического, лучевого поражения ЦНС, но чаще причиной бывает опухоль гипоталамо-гипофизарных отделов мозга, гистиоцитоз X. Может развиваться у больных гемохроматозом и большой талассемией.

4. Синдром Kallmann I, II и III.

I  тип обусловлен мутациями в гене KALIG1(Xp22.3). Тип наследования — аутосомно-рецессивный. При II типе отмечается генетическая гетерогенность, при III типе — Х-сцепленнный рецессивный и  аутосомно-доминантный типы наследования. При всех вариантах нарушена миграция гонадолиберинсекретирующих нейронов в обонятельные луковицы и далее в гипоталамус. Дефекта гена ГРГ нет.

5. Синдром Prader- Willi

У большинства обнаруживают делецию 15q 11.2-q13 отцовской хромосомы  или дисомию того же фрагмента 15 хромосомы материнского происхождения. Частота – 1:25000.

6. Синдром Laurence- Moon.

Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования.

7. Синдром Bardet- Biedl.

Заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. Выделяют три генетические формы: BBS1 картирован 11q; BBS2 -16q21; BBS3 -3p.

8. Гипопитуитаризм

Один из наследственных вариантов обусловлен мутациями гена PROP1, приводящими к нарушению дифференцировки  клеток аденогипофиза, в том числе гонадотрофов (глава 1).

9. Синдром Rod        

Сцепленный с полом рецессивный или доминантный тип наследования.

10. Синдром Meddok.       

Мутации гена DAXI, контролирующего эмбриональное развитие аркуатных ядер  гипоталамуса и надпочечников.

11. Другие формы гипогонадизма.    Гипогонадизм при гермафродитизме и др.

III. ГИПЕРПРОЛАКТИНЕМИЧЕСКИЙ  ГИПОГОНАДИЗМ

1.Микро- или макропролактинома.

У мальчиков встречается редко.

Клиника разных форм гипогонадизма достаточно однообразна и зависит от возраста больного и времени начала заболевания. Объем яичек у мальчиков уменьшен, они могут быть расположены в мошонке, но чаще  первым симптомом врожденного гипогонадизма является внемошоночное  расположение семенников (одно- или двусторонний крипторхизм). Иногда яички  аплазированы, часто имеют плотную или дряблую консистенцию, в пубертатном возрасте не происходит их увеличения. Половой член уменьшен в размерах, мошонка без складок, подтянута, вторичные половые признаки в  пубертатном возрасте отсутствуют или выражены слабо.

Недостаточность андрогенов приводит к постепенному формированию экстрагенитальных симптомов  гипогонадизма: евнухоидизма ожирения, уменьшения костной и мышечной массы, нередко высокорослости. Евнухоидные пропорции тела характеризуются удлинением конечностей при  относительно коротком туловище, преобладанием ширины таза над шириной  плеч. Ожирение может возникнуть еще в допубертатном возрасте, но чаще небольшой степени, поскольку увеличение жировой массы сочетается со слабым развитием мышц и уменьшением костной массы. Типично перераспределение жировой ткани по феминному типу с преимущественным отложением в области бедер, живота, груди (ложная гинекомастия), иногда бывает истинная гинекомастия. Как правило, в детстве больные растут нормально, но в связи с задержкой формирования костной ткани и отставанием дифференцировки скелета, рост продолжается дольше обычного и их окончательный рост может быть высоким. Мышцы слабые, дряблые. Экстрагенитальные признаки гипогонадизма обычно начинают формироваться  в  9-12 лет и становятся очевидными у подростков старше 13-14 лет, редко в более раннем возрасте.

Симптоматический гипогонадизм чаще диагностируют в раннем  возрасте, и основанием для диагностики заболевания обычно бывает сочетание ряда фенотипических признаков, пороков развития и симптомов, не обусловленных гипогонадизмом.

Наиболее частые симптомы гипогонадизма у мальчиков.

Младенческий

•        Крипторхизм

•        Микропенис

•        Гипоплазия мошонки

•        Некоторые стигмы дисэмбриогенеза и пороки развития, характерные для симптоматического гипогонадизма.

Допубертатный

•        Крипторхизм, микрогенитализм

•        Ускоренный (реже замедленный или средний) рост

•        Ожирение

•        Некоторые стигмы дисэмбриогенеза, задержка психо-моторного развития и пороки развития, характерные  для симптоматического гипогонадизма.

Пубертатный

•        Крипторхизм, микрогенитализм

•        Отсутствие увеличения яичек и наружных гениталий

•        Отсутствие вторичных половых признаков

•        Диспропорциональное (чаще евнухоидное) телосложение.

•        Ожирение с феминным типом отложения жира

•        Гинекомастия

Взрослые

•        Уменьшение размеров яичек

•        Инволюция вторичных половых признаков

•        Ожирение с феминным типом отложения жира

•        Гинекомастия

•        Отсутствие эрекций

Задержка полового развития

Задержку полового развития  (ЗПР) определяют как функциональное, темповое запаздывание появления признаков полового созревания более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками, т.е. ЗПР характеризуется временной, только в периоде полового созревания, недостаточностью андрогенов. Причины ЗПР зависят от конституциональных особенностей индивидуума (семейная форма) — позднего созревания гонадостата (системы, регулирующей функцию гонад) и рецепторов тканей-мишеней, взаимодействующих с гонадотропными и половыми гормонами. У части мальчиков причиной ЗПР может быть тяжелая хроническая соматическая (заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, легких, печени, крови и т.д.) или эндокринная (ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, сахарный диабет и т.д.) патология, а так же заболевания ЦНС (последствия травмы, инфекции, гипоксии). Иногда имеется сочетание причин.

ЗПР, в отличие от гипогонадизма, диагностируют только у подростков от 13,5-14 до 16-17 лет, хотя предполагать возможность ретардированного пубертата (угрожаемый по ЗПР) можно у детей 9-11 лет. Нередко один или оба родителя в семье или старшие сибсы имели замедленное половое развитие. Характерно уменьшение размеров наружных гениталий и яичек, хотя их размеры и соответствуют нормальным для допубертатного возраста, позднее появление вторичных половых признаков.

ЗПР чаще бывает самостоятельным синдромом, но может быть одним из симптомов (иногда единственным) гипогонадизма. Поскольку при гипогонадизме требуется длительная, часто пожизненная заместительная терапия, дифференциальный диагноз с ЗПР в препубертатном и пубертатном возрасте приобретает важное значение. Однако клинические и лабораторные данные не всегда позволяют надежно дифференцировать  некоторые формы заболевания, например, изолированный гипогонадотропный гипогонадизм и ложную адипозо-генитальную дистрофию. Поэтому важное значение приобретает наблюдение  за  больным и эффективностью лечения в динамике и повторное обследование.

Лечение. Мальчикам с гипергонадотропным гипогонадизмом в допубертатном возрасте, если необходима коррекция  размеров  полового члена, проводят лечение анаболическими стероидами в возрастных дозах до получения желаемого результата. Зачатки гонад удаляют или, по возможности, выводят в мошонку.

Начиная с 12-13 лет, назначают постоянную заместительную терапию препаратами тестостерона.

Целесообразно начинать заместительное лечение с введения препаратов тестостерона длительного или средней продолжительности действия при внутримышечном их применении, например, тетрастерон (сустанон-250) вводят,  начиная с 50 мг 1 раз в месяц.  Каждые 6-12 месяцев разовую дозу повышают на 50 мг, и с 16-17-летнего возраста продолжают лечение в полной заместительной дозе для взрослых (250 мг в/м 1 раз в 3-4 недели).  Контроль дозы вводимого препарата осуществляют по клиническим симптомам — необходимо, чтобы скорость роста, телосложение, степень развития вторичных и третичных половых признаков соответствовали средним возрастным показателям — и нормализации уровня тестостерона и гонадотропинов в крови на 7-10 день после введения препарата. Осложнения лечения бывают редко. При избыточной дозе возможна задержка жидкости и отечность лица и конечностей в течение 5-7 дней после введения препарата, а также развитие гинекомастии в результате усиленной конверсии тестостерона в эстрадиол. Наиболее серьезным осложнением является поражение печени, что чаще бывает при приеме больших доз препаратов внутрь. Взрослым в качестве поддерживающей терапии можно рекомендовать пероральные андрогены, при регулярном контроле функции печени или  использовать трансдермальные аппликаторы. С косметической целью в пубертатном возрасте можно имплантировать протезы яичек.

При гипогонадотропном гипогонадизме, если есть крипторхизм, больным допубертатного возраста назначают хорионический  гонадотропин (Profasi, гонадотропин хорионический), обладающий  ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в течение 5-6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3-4 раза в день в течение 6 недель. При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Если на фоне консервативного лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.

В качестве заместительной терапии, начиная с 12-13-летнего возраста, обычно применяют препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме. Лечение хорионическим  гонадотропином (в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м2 поверхности тела 2-3 раза в неделю), либо синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25-75 ЕД внутримышечно  2-3 раза в неделю) можно проводить курсами по 2-2,5 месяца с перерывом 1-1,5 месяца, однако ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования: гонадорелин эффективен у больных с третичным гипогонадизмом при импульсном, каждые 2 часа внутривенном введении при  помощи автоматических дозаторов.

Мальчикам с ЗПР проводят комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (полноценное питание, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, санация очагов инфекции), способствующих стимуляции физического развития. Больным с ожирением назначают гипокалорийную диету. До 14-15-летнего возраста лечение, стимулирующее половое созревание, включает курсы витаминов B1, В6, Е, препараты цинка. Если отсутствует четкий эффект от указанных  мероприятий, подросткам старше 14-15 лет, не имеющим признаков полового созревания дополнительно проводят гормональную коррекцию в зависимости от формы задержки полового развития. При низком уровне гонадотропных гормонов (ложная адипозо-генитальная дистрофия) можно назначить 1-2 курса хорионического гонадотропина по 1000 ЕД/м2 поверхности тела по 10-15 инъекций). Возможно применение препаратов депо-тестостерона (омнадрен, сустанон) по 50-100 мг внутримышечно 1 раз в 4 недели в течение 3-6 месяцев. Иногда курсы гонадотропинов чередуют с препаратами тестостерона. Обязательным условием терапии ЗПР является использование минимальных доз препаратов и непродолжительное их применение.

При соматогенной форме ЗПР лечение гормональными препаратами может быть эффективным только при компенсации основного заболевания.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОВЫШЕННОЙ СЕКРЕЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ

Преждевременное половое развитие (ППР) характерно для ряда заболеваний, при которых появление всех или некоторых вторичных половых признаков опережает средние сроки более чем на 3 SD (для мальчиков это возраст менее  8 лет). Опережение сроков появления вторичных половых признаков более чем на 2, но менее чем на 3SD (у мальчиков от 8 до 9 лет) расценивают как раннее (ускоренное) половое развитие. ППР и раннее половое развитие бывает у 0,5% населения, чаще у девочек (Ж:М=4-5:1).

Выделяют 2 типа ППР: истинное (pubertas praecox vera) и ложное (psevdopubertas praecox). Истинное ППР обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы. Оно может быть полным, если развиты все вторичные половые признаки (включая сперматогенез) или неполным, если появились еще не все вторичные половые признаки. Ложное ППР может быть вызвано автономной гиперсекрецией половых гормонов или хорионического гонадотропина. Ложное ППР всегда неполное.

Клиника ППР характеризуется преждевременным увеличением размеров наружных и внутренних половых органов, появлением вторичных и третичных половых признаков, пубертатного ускорения роста, маскулинизации телосложения, ускорением дифференцировки скелета с ранним прекращением роста. Для истинного ППР характерно преждевременное увеличение семенников в дебюте заболевания.  Ложное ППР по изосексуальному типу чаще начинается с появления вторичных половых признаков. Основным симптомом ППС по гетеросексуальному типу у мальчиков является гинекомастия.

Лечение истинного ППР вследствие опухоли головного мозга начинают с решения вопроса о возможности и необходимости нейрохирургического вмешательства. Если операция в настоящее время не показана, а также во всех других случаях истинного ППР, проводят консервативную антигонадотропную терапию.

При ложном ППР вследствие ВГКН назначают глюкокортикоидные, а при необходимости – и минералокортикоидные препараты (подробнее см. главу 4). При опухолях надпочечников или гонад проводят хирургическое лечение. Наименее разработано лечение тестотоксикоза у мальчиков. Предлагают использовать медроксипрогестерона ацетат (депо-провера) в дозе 100-150 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели или кетоконазол 600 мг/сут энтерально в 3 приема.

АНОМАЛИИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ БЕЗ НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ ТЕСТОСТЕРОНА

Внемошоночное расположение яичек, так же как и другие аномалии наружных или внутренних гениталий могут быть изолированными или сочетаться с другими пороками развития. В ряде случаев крипторхизм или микропенис обусловлены недостаточностью половых гормонов и являются симптомами гипогонадизма или гермафродитизма, но чаще эндокринные расстройства отсутствуют.

Крипторхизм

Крипторхизм — порок развития, характеризующийся внемошоночным  расположением (дистопией) или отсутствием яичка. Крипторхизм может быть самостоятельным заболеванием и в этом случае формируется во второй половине беременности  при недостаточности плацентарного хорионического гонадотропина, пороках развития направительного тяжа, семенного канатика, транзиторном снижении секреции гонадотропинов у плода или задержке созревания рецепторов гонад. Крипторхизм является частым симптомом хромосомных и генных заболеваний, и односторонний крипторхизм в 40% случаев бывает семейным. Иногда гипогонадизм, в том числе вследствие аплазии или гипоплазии семенников, в раннем возрасте проявляется только крипторхизмом. Причиной редко встречающегося приобретенного крипторхизма могут быть травмы паховой области, облучение, орхит.

Крипторхизм может быть одно- и двусторонним. Выделяют крипторхизм в виде ретенции, с расположением яичек по ходу  естественных путей их миграции (паховая, брюшная ретенция) или эктопии (бедренная, промежностная, на переднюю брюшную стенку, в корень полового члена и т.д.). Нередко крипторхизм сочетается с паховой грыжей,  водянкой оболочек яичек, другими пороками развития пахового канала.

Диагноз крипторхизма устанавливают при осмотре и пальпации,  при этом иногда можно обнаружить вид дистопии (эктопия или ретенция) и сопутствующие пороки развития, что важно при выборе метода лечения.

Обследование и лечение больных с крипторхизмом рекомендуют проводить  после 6-месячного возраста. К этому времени происходит спонтанное опускание яичек у большинства мальчиков с крипторхизмом новорожденных. При истинном крипторхизме обследование начинают с исключения хромосомной патологии.  Для дифференциальной диагностики с гипогонадизмом при двустороннем крипторхизме обязательно определяют уровни ЛГ, ФСГ, ПРЛ и тестостерона в крови и проводят функциональную пробу с 3 или 5-дневным введением хорионического гонадотропина, особенно при подозрении на аплазию яичек и гипогонадизм.

При одностороннем крипторхизме и нормальном коллатеральном яичке, а также сочетании крипторхизма с грыжей, водянкой яичка, семенного канатика или другими явными аномалиями в паховой области, всех формах эктопии гормональное обследование не проводят. Обследование при псевдоретенции яичек проводят, если она, особенно в сочетании с уменьшенными размерами полового члена сохраняется после 9-11- летнего возраста.

Абсолютным показанием к орхидопексии является сочетание крипторхизма с явными пороками развития паховой области, эктопия, а так же перекрут, ущемление, опухоли яичка. Относительные показания к хирургическому низведению яичка — односторонний крипторхизм при нормальном втором семеннике или отказ от гормонального лечения. В остальных случаях обычно проводят консервативную  терапию препаратами хорионического гонадотропина по 1000 ЕД/м2 в/м 2 раза в неделю в течение 5 недель. При необходимости через 2-3 месяца можно назначить повторный курс. Эффективность применения хорионического гонадотропина достаточно высока — около 50%. Препаратом выбора являются производные гонадолиберина (криптокур) интраназально в дозе 1200 мкг/сут в 3-4 приема в течение 4 недель. Положительные результаты получены у 30-60% больных. При неэффективности 1-2 курсов консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Считают, что оптимальный возраст  для консервативного или хирургического лечения  крипторхизма от 6 до 12 месяцев.

Псевдоретенция яичек чаще всего лечение не требует.

Микропенис.

Микропенис диагностируют в тех случаях, когда длина полового члена более, чем на 2,5 SD меньше средних показателей у мальчиков того же возраста. Микропенис может быть изолированным или, гораздо чаще — одним из симптомов гипогонадизма (таблица 7.24.). Следует помнить, что нередко ошибочно предполагают микропенис при аномалиях мошонки («шалевидная мошонка», «парусовидная мошонка»), фимозе, ожирении.

Коррекцию размеров полового члена можно попытаться провести еще в 1-2-летнем возрасте. Удовлетворительный клинический эффект получают при использовании препаратов активного метаболита тестостерона — 5-ДГТ (провирон-25 по 5-10 мг внутрь в течение 1-2 месяцев или андрактим-гель в виде аппликаций 1 раз в 2-3 дня в течение 1-3 месяцев). Менее эффективны  препараты тестостерона (сустанон-250 или омнадрен-250 по 25 мг в/м 1раз в месяц в течение 3 месяцев). В периоде полового созревания также может возникнуть необходимость в назначении андрогенов, однако, к сожалению, эффективность гормонального лечения часто недостаточная. Именно по результату лечения андрогенами дифференцируют идиопатический и изолированный микропенис: во втором случае эффект лечения в любом возрасте отсутствует или слабый.  Взрослым больным с изолированным микропенисом рекомендуют пластическую операцию.

НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕВОЧЕК

Физиология женской репродуктивной системы.

Эндокринная часть женской репродуктивной системы представлена яичниками. Яичник — парный орган, овальной формы имеющий наружный — корковый, средний — мозговой слои и внутренний — ворота (hilus). Корковое вещество яичников состоит из стромы и фолликулярного комплекса, содержащего ооциты (рисунки 8.1.,8.2.). Яичники выполняют две функции – генеративную, в результате которой формируются яйцеклетки и  эндокринную, заключающуюся в продукции стероидов и полипептидов, играющих важную роль в поддержании структур, необходимых для продолжения рода. Гормоны яичников участвуют в регуляции овуляции, развитии вторичных половых признаков, в том числе и молочных желез, подготовке к беременности и родам.


Формирование яичников.

Яичники формируются на 8-9 неделе внутриутробного развития из индифферентной гонады, состоящей из коркового и мозгового слоя. Для развития яичников необходимо наличие в кариотипе двух Х хромосом с нормальной структурой. Первичные половые клетки митотически делятся до 6-7 месяцев гестации и превращаются в оогонии. В это время их количество достигает 6-7 миллионов. Отдельные оогонии прекращают митотическое деление, вступают в профазу 1 мейоза и превращаются в первичные ооциты (9-13 недели гестации). Первичные ооциты окружаются предшественниками клеток гранулезы и базальной мембраной, что приводит к формированию примордиального  фолликула (16неделя). Когда клетки гранулезы начинают пролиферировать (5-6 месяцев гестации),  стромальные клетки снаружи базальной мембраны превращаются в клетки теки, которые в дальнейшем дифференцируются и гипертрофируются и образуется предполостной или вторичный фолликул (27 недель гестации). Фолликулы увеличиваются в размере, в центре их появляется жидкость и полость. Полостные или третичные фолликулы появляются к 29 неделе гестации (рисунок 8.3.). Рост фолликулов продолжается с 7-го месяца внутриутробного развития до менопаузы. Одновременно с появлением фолликулов в яичниках плода начинается процесс их атрезии. Из 2-4 миллионов фолликулов, имеющихся при рождении, ко времени менархе остается около 400 тыс.

Формирование внутренних и наружных половых органов.

Внутренние половые органы у эмбриона женского пола развиваются из мюллеровых протоков, которые дают начало  трубам, матке и верхней трети влагалища. Маточные трубы начинают формироваться на 10 неделе внутриутробного развития, и почти полностью анатомически сформированы к 16 неделе гестации. Развитие тела матки происходит на 11 неделе. У 12- недельного плода матка имеет двурогую форму а к 14 неделе приобретает седловидную, которая сохраняется до 18 недели гестации. В дальнейшем, под действием материнских и собственных эстрогенов, матка увеличивается в размерах и ее морфогенез завершается. К рождению матка располагается в брюшной полости и имеет чечевицеобразную форму со слегка вогнутым (седловидным дном). Завершение гистогенеза эндометрия происходит к 24 неделе развития.

Наружные половые органы девочки формируются   из индифферентной закладки: полового бугорка, половых складок и половых валиков. Из полового бугорка развивается клитор, из половых складок малые половые губы, из половых валиков большие половые губы. Нижние 2/3 влагалища образуются из урогенитального синуса. До 10 недели  строение  наружных гениталий девочки бисексуальное. С 11 по 13 неделю у плода женского пола изменяется лишь направление полового бугорка и становится дорсокаудальным. На 14-16 неделе состояние наружных половых органов существенно не меняется – они только увеличиваются в размерах. Половой бугорок выглядит большим и резко выступает из слаборазвитых больших половых губ. На 17-19 неделях внутриутробного развития наружные гениталии приобретают специфические женские черты: происходит быстрое развитие больших половых губ, клитор увеличивается в поперечных размерах, из краев урогенитальной щели формируется малые половые губы, которые смыкаются над клитором. На последующих стадиях развития наружные гениталии равномерно увеличиваются. К рождению большие половые губы по длине равны длине половой щели и полностью замыкают ее. У доношенного плода  соотношение длины клитора к его ширине приближается к 1:1. У плодов женского пола зависимость морфогенеза наружных гениталий от состояния яичников очень слабая, тем не менее, при синдроме Шерешевского-Тернера и других формах дисгенезии яичников у части больных гипоплазию больших половых губ можно выявить уже при рождении.

Гормональная регуляция женской репродуктивной системы.

Дифференцировка яичников и рост фолликулов во внутриутробном периоде происходит под воздействием ФСГ и ЛГ, вырабатываемых гипофизом плода с 10-12 недели беременности, а во 2 и 3 триместре и под влиянием ХГ. С 6 недели беременности в гипоталамусе начинает секретироваться гонадотропин-рилизинг-гормон (ГРГ), который стимулирует секрецию гонадотропных гормонов гипофизом с конца первого триместра беременности. Секреция ЛГ и ФСГ увеличивается к 25-26 неделе, что совпадает с появлением первых вторичных и третичных фолликулов. К родам уровни гонадотропных гормонов снижаются, что объясняют созреванием механизмов отрицательной обратной связи.

В первые дни после рождения у новорожденной  девочки  половые стероиды плацентарного происхождения (прогестерон, эстрогены) выводятся и, следовательно, их уровни в крови снижаются, в ответ на это концентрации ЛГ и ФСГ в сыворотке повышаются. Импульсная секреция ЛГ и ФСГ, сопровождающаяся транзиторным повышением уровней эстрадиола (Э2),  сохраняется у девочек с 12 дня жизни до 12 месячного возраста, причем уровень ФСГ у девочек на первом году жизни выше, чем у мальчиков того же возраста.

После первого года жизни механизм отрицательной обратной связи, контролирующий секрецию ЛГ и ФСГ, приобретает высокую чувствительность к половым стероидам. К 2-4-х летнему возрасту формируется так называемая «низкая точка настройки» гипоталамо-гипофизарной системы. Импульсный характер секреции ГРГ заторможен, секреция гонадотропинов  и половых гормонов низкая. Высокая чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к половым гормонам сохраняется до  конца препубертатного периода.

В позднем препубертатном периоде происходит снижение чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к половым стероидам, увеличивается амплитуда и частота выбросов ГРГ во время ночного сна. Повышается чувствительность гонадотрофов к действию ГРГ и увеличивается секреция ЛГ и ФСГ, что приводит к увеличению секреции эстрадиола.

В периоде полового созревания происходит дальнейшее ослабление сдерживающего влияния ЦНС на гипоталамо-гипофизарную систему. Эпизодическая секреция ГРГ приобретает характер импульсной секреции с интервалом 120 минут. Импульсная секреция ЛГ появляется сначала в ночное, а затем и в дневное время, и продукция эстрадиола в яичниках увеличивается. Повышение продукции эстрогенов в фолликулах сопровождается  развитием молочных желез, ростом внутренних и наружных гениталий феминизацией фенотипа, появлением менархе и становлением двухфазного менструального цикла.

Менструальный цикл.

В каждый менструальный цикл овулирует, как правило, один фолликул, хотя иногда в яичнике можно обнаружить более чем одно желтое тело. Интервал между началом созревания  фолликула и его овуляцией  точно не установлен, но минимальное время для созревания фолликула до готовности к овуляции составляет 10-12 дней. Фаза менструального цикла, во время которой  под воздействием гонадотропных гормонов происходит  рост фолликулов, называется фолликулярной фазой (рисунок 8.4.).

Инициация предовуляторного пика секреции гонадотропинов является следствием увеличения секреции эстрадиола созревающим  фолликулом (схема 8.1.). Прогестерон (П), вырабатываемый предовуляторным фолликулом, увеличивает продолжительность и интенсивность  овуляторного пика ЛГ. Овуляция заключается в быстром увеличении фолликула, который выпячивает, растягивает корковый слой яичника и, наконец, разрывает его; ооцит вместе с прилегающим яйценосным бугорком попадает на фимбрии, а затем в ампулярную часть маточной трубы. Этот процесс начинается за 5-6 дней до овуляторного пика ЛГ и заканчивается разрывом фолликула, происходящим в среднем через 16 часов после пика. Вслед за разрывом фолликула капилляры и фибробласты из теки пролиферируют и пенетрируют базальную мембрану. Гранулезные клетки стенки фолликула лютеинизируются, и вместе с окружающими тека-клетками и сосудами образуют желтое тело (рисунок 8.2.). Желтое тело является основным источником половых гормонов (Э2 и П) яичника в лютеиновую фазу цикла. Основными гормонами, регулирующими активность  гормонпродуцирующих клеток желтого тела, являются ЛГ и ПРЛ. Желтое тело функционирует в среднем 14  2 дня, затем подвергается спонтанному регрессу и замещается бессосудистым рубцом, называемым белым телом. Если же возникает беременность, хорионический гонадотропин, выделяемый трофобластом плода, продлевает срок  секреции желтым телом прогестерона, который необходим для поддержания беременности на ранних сроках.

Даже после формирования овуляторных циклов, 99% ооцитов исчезают вследствие атрезии. У младших девочек атрезия фолликулов происходит без кистозных изменений, полость фолликула зарастает соединительной тканью. Более многочисленные и более крупные фолликулы обнаруживают  у девочек старше 6 лет. Увеличение диаметра фолликулов идет параллельно возрастному увеличению массы предменархеальных яичников: от 1 г после рождения до 5-10 г ко времени менархе.

Гормональная активность яичников во внутриутробном периоде низкая. Она начинается с 18 недели гестации и связана с массовой гибелью оогоний и примордиальных фолликулов. Гормональная активность фетальных яичников возрастает в сроки 32-34 недели гестации и не снижается до родов. Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости, имеют цилиндрическую или призматическую форму.

Женские половые гормоны.

В яичниках синтезируется три типа половых стероидных гормонов: гестогены, эстрогены и андрогены. Все они синтезируются из холестерина.

Эстрогены. Из биологических жидкостей человека выделено более 30 эстрогенов. Основными из них  являются эстрон (Э1), 17- эстрадиол (Э2) и эстриол (Э3). Наиболее выраженным действием обладает 17- эстрадиол, 95% которого секретируется зреющими фолликулами яичника, наименее — эстриол. Э2 и Э1 секретируются овариальными фолликулами в прямой зависимости от стадии менструального цикла под влиянием гонадотропных гормонов. Кроме того, Э1 является метаболитом Э2, а также образуется вне яичников из андростендиона. В отсутствии созревающих фолликулов эстрогены представлены в плазме только Э1, который образуется  путем ароматизации андрогенных предшественников преимущественно в жировой ткани и печени. Основными субстратами для синтеза эстрогенов  в фолликуле являются андрогены (андростендион и тестостерон), которые вырабатывают клетки теки, под воздействием ЛГ. Превращение андрогенов в эстрогены обеспечивается ароматазой – ферментом клеток гранулезы, активность которого зависит от  действия ФСГ.

Биологическое действие эстрогенов заключается в стимуляции развития  влагалища, матки, грудных желез, формировании костей таза и распределении жировой ткани по женскому типу, анаболическом эффекте. Эстрогены являются регуляторами секреции гонадотропинов по принципу отрицательной и положительной обратной связи, обеспечивают цикличность выделения гонадотропинов в ходе нормального менструального цикла. Они также индуцируют рост фолликулов, воздействуют на рост и развитие яичников, вызывают пролиферацию эндометрия и совместно с прогестероном циклические изменения в нем. Э1 и Э2  подвергаются быстрому метаболизму и конъюгации в печени, около 50% экскретируется с мочой и 50% попадает с желчью в кишечник откуда большая часть возвращается в печень по портальной системе.

Гестагены. Семейство прогестагенов  включает прогестерон, 17-гидроксипрогестерон и 20- гидроксипрогестерон. Основным гестагеном является прогестерон. Вне беременности прогестерон секретируются в основном желтым телом. Однако, в небольших количествах он секретируется и в первую — фолликулярную фазу. П обеспечивает возможность имплантации зародыша  во время беременности и индуцирует секреторную гиперплазию эндометрия во время менструального цикла, кроме того, он является промежуточным соединением на пути биосинтеза надпочечниковых и половых стероидных гормонов из холестерина. Биологические эффекты П включают в себя торможение пролиферативных процессов в матке и влагалище, увеличение секреторной активности желез эндометрия, стимуляцию роста альвеол грудных желез, образование долек и протоков желез и совместно с ПРЛ обеспечивает лактацию. Кроме того, П тормозит синтез и секрецию ЛГ, обеспечивая нарастание активности ФСГ в течение менструального цикла. Неспецифический эффект П заключается  в воздействии на ядра гипоталамуса, регулирующие температуру тела, в результате чего во вторую фазу цикла температура тела у женщины увеличивается в среднем на 0,5 градуса. Метаболизируется П преимущественно в печени; основные метаболиты — прегнандиол  и прегнанолон.

Андрогены. Основными  андрогенами, которые продуцируют яичники, являются андростендион и тестостерон. Синтез  стероидов  в яичнике в преовуляторную фазу протекает по 5- пути и включает ароматизацию андрогенов — андростендиона и тестостерона, которые вырабатывают клетки теки. Превращение андрогенов  в 17-эстрадиол –основной путь образования эстрогенов в яичнике. Синтез андрогенов осуществляется интерстициальными клетками и стромальными текаклетками. Уровень тестостерона плазмы не связан с фазами менструального цикла. Концентрация андростендиона выше в лютеиновую, чем в фолликулярную фазу. Тестостерон  и  андростендион метаболизируются до 17-кетостероидов и экскретируются с мочой. Андрогены совместно с эстрогенами в женском организме осуществляют анаболический эффект, влияют на ускорение роста и созревание костной ткани, вызывают  развитие полового оволосения и формирование либидо.

Оценка полового развития девочек

Оценку степени pазвития наружных и внутренних  половых органов, выраженности вторичных половых признаков проводят путем осмотра и проведения ультросонографии органов малого таза.

Нормальное половое развитие у девочек начинается между 8,5 и 13 годами, в среднем в возрасте 10,5 лет. Первым признаком полового созревания является изменение в молочных железах на начальных этапах затрагивающее лишь ареолу, которая становится сочной, пигментируется. В последующем происходит формирование железистой ткани: сначала в виде субареолярного узелка, а затем процесс распространяется за пределы ареолы. Одновременно происходит рост тазовых костей и усиливается отложение жира по женскому типу.

Начало роста молочных желез сопровождается увеличением яичников, ростом малых половых губ, матки и утолщением стенок влагалища. Максимальный рост внутренних половых органов приходится на период от 10 до 14 лет. Оволосение лобка появляется  в среднем через 6-9 месяцев после начального увеличения молочных желез, но у 15% девочек — одновременно  с ним. Оволосение в аксиллярных областях  появляется через 9-12 месяцев после  оволосения лобка. Средний возраст менархе приходится на 12,5-13 лет. Первые овуляторные циклы формируются через 10-12 месяцев после менархе. Через 1,5-2 года частота овуляторных циклов достигает 80%, хотя примерно у 1/3 девушек первые  3-5 лет  менструальные  циклы чаще бывают ановуляторными или характеризуются недостаточностью желтого тела. Оценку стадий полового созревания  проводят по шкале J. Tanner. В течение периода полового созревания выделяют 5 стадий, каждая из которых характеризуется совокупностью признаков: степенью развития молочных желез (Ma I-V), лобкового (P I-V) и  подмышечного (A I-III) оволосения. Кроме того, учитывают время появления первой менструации — menarche и регулярность менструаций (таблица 8.3.).

В 14-17 лет завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих репродуктивную функцию, и устанавливается стабильный ритм секреции ГРГ. От начала полового созревания до полной половой зрелости проходит в среднем 6-7 лет.

Исследование содержания гонадотpопных и половых гормонов в крови и экскреции их метаболитов с мочой.

Лабоpатоpные исследования  включают опpеделение общего эстрадиола (Э2), общего прогестерона (П), общего тестостерона (Т), базальных и стимулиpованных уpовней лютеинизиpующего и фолликулостимулиpующего гоpмонов (ЛГ и ФСГ), пролактина (ПРЛ) (таблица 8.5.), дегидpоэпиандpостеpона (ДЭАС), андростендиона (А) в кpови, экскpеции 17-КС с мочой. При сформировавшемся менструальном цикле  (28 дней), ЛГ, ФСГ, Э2 определяют  на 5-7 день цикла, ПРЛ и П- на 21-23 день цикла.

Ультрасонографическая характеристика гонад и внутренних гениталий у девочек.

Ультразвуковое исследование внутренних половых органов позволяет определить положение, размеры внутренних гениталий, осуществлять динамическое наблюдение и определять степень зрелости внутренних гениталий.

Форма матки зависит от  возраста ребенка. В течение неонатального периода и младенчества матка имеет каплевидную форму. К возрасту 8 лет приобретает цилиндрическую форму и достигает типичной грушевидной формы во время пубертата. Соотношение длины тела матки к ее шейке составляет 1:2 в допубертатном возрасте и 2:1 в постпубертатном периоде. Типичный угол между шейкой матки и ее телом может быть виден только после наступления пубертата.

Матка новорожденной девочки располагается в брюшной полости, ее средняя длина около 3 см, соотношение длины тела и шейки 3:1, угол между телом и шейкой не выражен. После рождения размеры матки уменьшаются, и к концу первого года жизни ее длина составляет 2,5 см. К 3-4-х летнему возрасту матка опускается в малый таз, медленно увеличивается в длину и ширину и к 6-7 годам ее длина достигает 3 — 3,5 см, а соотношение  тела и шейка матки составляет 1,5 : 1. Более значительное увеличение матки начинается в возрасте 8-9 лет.

Особенно быстрый рост  внутренних половых органов и, в частности,  матки наблюдается с наступлением менархе (12-13 лет). Кроме того, с началом менструальной функции изменяется форма матки: она становится грушевидной отмечается изменение ее размеров в ходе менструального цикла: во 2-ю фазу цикла размеры матки превышают таковые в 1-ю фазу. К 17 годам размеры матки приближаются к  размерам у взрослых женщин.

Шейку матки удается определить с 8-9 летнего возраста, когда она составляет  2/3 всей матки и несколько шире, чем тело матки. В 10-11 летнем возрасте шейка матки четко дифференцируется и намечается образование угла между телом и шейкой матки, соотношение длины тела матки к длине шейки составляет 1:1. Угол между телом и шейкой матки отчетливо проявляется с наступлением менархе.

К 17 годам заканчивается половое созревание, и эхографические характеристики внутренних половых органов следующие: угол между телом и шейкой матки хорошо выражен, отношение длины тела матки к длине шейки матки составляет 2:1. У большинства девушек в начале цикла эндометрий не определяется  или имеет толщину 1-2 мм. К концу  менструального цикла  толщина эндометрия достигает 8-10 мм, а у девушек со сформировавшимся 2-х фазным циклом  может доходить до 10-15 мм. Структура эндометрия в 1-ю фазу цикла однородная, во 2-ю фазу  на границе эндометрия и миометрия возникает зона отторжения  в виде эхонегативного ободка. К концу 2-й фазы весь эндометрий становится гипоэхогенным.

Яичники являются сложным объектом для исследования. Они имеют овальную форму, негомогенную структуру и низкую эхогенность. В структуре яичника часто могут быть видны мелкие кисты. Овариальные фолликулы могут определяться в яичниках при УЗ исследовании, начиная с младенческого возраста. Их количество и размеры  прогрессивно увеличиваются  после 8,5 лет. Три-четыре  мелкие «кисты» (среднего диаметра 5мм), выявленные в яичнике  при УЗ исследовании, считаются нормой в любом возрасте. Объем яичников в раннем детстве относительно стабилен, отмечается только некоторое увеличение размеров в препубертатном возрасте. В течении пубертата  объем яичников резко увеличивается и продолжает нарастать после менархе.

Яичники новорожденной девочки расположены в брюшной полости, имеют цилиндрическую или призматическую форму, вытянуты в длину;  в периоде детства по размерам меняются незначительно, лишь к  6-7 годам происходит их небольшое увеличение.

В допубертатном возрасте яичники располагаются высоко в малом тазу или на границе входа в малый таз у его стенок, а с 10-11 лет  смещаются в полость малого таза и располагаются приблизительно на  2-4 см выше от углов матки.

В 12-13 лет у менструирующих девоче  яичники располагаются у углов матки. Расположение яичников у углов матки, выраженный угол между телом и шейкой матки, соотношение тела матки к шейке 2:1 является признаком зрелости внутренних половых органов. У девушек не отмечается разницы между величиной правого и левого яичника ни в 1-ю ни во 2-ю фазу менструального цикла. Обычно на 10 день овуляторного менструального цикла в одном из яичников появляется фолликул диаметром 8-10 мм, который увеличивается на 2 мм в сутки и на 15 день достигает 18-20 мм, максимум 25 мм.

Функциональные тесты для исследования эндокринной функции яичников.

При помощи функциональных проб исследуют ответную реакцию гонадотропинов на гонадолиберин, также оценивают ответную реакцию эндометрия на введения экзогенных половых гормонов.

•        Тест стимуляции гонадолибеpином:

Уровни ЛГ и ФСГ определяют в двух пробах крови — за 15 минут и непосредственно до внутривенного струйного введения гонадолибеpина (гонадорелин) в дозе 2,5 мкг/кг (не более100 мкг), затем через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после его введения. У здоровых девочек в препубертатном периоде уровень ЛГ после введения гонадорелина возрастает в 2-4 раза, а в пубертатном периоде в 8-10 раз. Секреция ФСГ также усиливается в ответ на гонадорелин, однако разница между пубертатным и допубертатным периодом не так велика. Поэтому изменения  уровня ФСГ менее надежный показатель функциональной зрелости гипоталамо-гипофизарной системы.

Повышение уровней ЛГ и ФСГ в ответ на введение гонадорелина свидетельствует о способности гипофиза реагировать на стимуляцию, но не позволяет различить функциональную незрелость и заболевание гипоталамуса. Проба с гонадолиберином позволяет выявить дефицит ЛГ и ФСГ и нарушение реакции гипофиза на стимуляцию ГРГ у взрослых и подростков.

Тест с ГРГ не применяют для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного гипогонадизма, поскольку  при любой форме реакция может оказаться сниженной.

•        Проба с прогестероном.

Проводят при аменорее и нормальном развитии вторичных половых признаков, если обнаружена матка и уровни эстрогенов в сыворотке крови не отличаются от нормы.

Назначают медроксипрогестерон ацетат в дозе 10 мг в сутки в течении 10 дней. Кровотечение через 3-10 суток после начала приема препарата свидетельствует о том, что эндометрий реагирует на эстрогены. Это означает, что уровень ЛГ и ФСГ достаточен для нормальной секреции эстрогенов, и аменорея  обусловлена нарушением овуляции и формирования желтого тела. Отсутствие кровотечения предполагает либо дефицит  ЛГ и ФСГ, либо гипоплазию эндометрия.

•        Проба с эстрогенами и гестагенами.

Чтобы исключить заболевания или повреждения эндометрия, при отрицательной пробе с гестагенами проводят пробу с эстрогенами и гестагенами: после приема эстрогенов в комбинации с гестагенами у девочек с нормальным эндометрием наступает кровотечение.

Назначают микрофоллин в дозе 0,1 мг (2 таблетки по 0,05мг) 1 раз в сутки в течение 8-10 дней, затем гестагены (нарколут,   5 мг  в сутки или медроксипрогестерон  ацетат, 10 мг в сутки)  в течении 5-7 дней. Через 2-4 дня после окончания пробы начинается менструальноподобная реакция. Отрицательный результат указывает на маточную форму аменореи.

•        «Симптом зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к овуляции, в нем появляется стекловидная, прозрачная слизь. Во второй фазе цикла маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. При ановуляторных циклах симптом «зрачка» существует в течение  длительного времени.

•        Измерение базальной температуры

Измерение ректальной температуры на протяжении нескольких месяцев (не менее 3 месяцев) позволяет получить данные о становлении менструальной функции, продолжительности отдельных фаз цикла, наличии или отсутствии овуляции. Измерять ректальную температуру следует одним и тем же термометром, в течение 5 минут утром в постели, после посещения туалета (Ю.А. Гуркин, 1998).

При овуляторном цикле с полноценной  первой и второй фазой базальная температура повышается на 0,5 непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней (точность  метода- 80%).

Изометрическая кривая указывает на отсутствие циклических изменений  в яичнике и отсутствие овуляции. Небольшая разница температуры (менее 0,4) между фазами цикла указывает на недостаточность функции желтого тела. При недостаточности функции желтого тела также  наблюдается укорочение гипертермической фазы до 8-10 дней, ступенеобразный ее подъем или периодические падения t ниже 37С. Тенденция к изометрической кривой, смещенной в сторону 37, указывает на гипоэстрогению; в тоже время смещение ее к отметке 36,2-36,4, свидетельствует о, возможно, избыточном эстрогенном фоне. Температурная кривая начинает приобретать двухфазный характер после 15-16- летнего возраста. При лихорадке и субфебрилитете диагностическая ценность метода исчезает.

•        Кольпоцитологические исследования

При проведении этого вида исследований мазки берут из бокового свода влагалища. Мазки желательно исследовать несколько раз в течение менструального цикла. Кольпоцитологическая картина изменяется в различные возрастные периоды и соответствует уровню эстрогенной насыщенности организма. В нейтральном периоде наблюдаются базальные и парабазальные клетки, отражающие низкий уровень эстрогенов  в крови. В препубертатном и особенно в пубертатном периоде появляются поверхностные клетки. Чем больше  поверхностных (ороговевающих и промежуточных) и чем меньше  базальных клеток, тем выше концентрация эстрогенов. В это время  можно отметить циклические изменения цитологической картины, подсчитать кариопикнотический индекс (КПИ — соотношение количества ороговевающих и промежуточных клеток при подсчете на 200 клеток)  и его динамику. В течении овуляторного менструального цикла у женщин наблюдаются следующие колебания КПИ: в первой фазе-25-30%, во время овуляции –60-80%, в середине второй фазы-25-30%.

Медико-генетическое исследование

•        Цитогенетическое исследование

Цитогенетическое исследование с определением кариотипа  проводят при синдроме задержки полового развития, аномалии внутренних и наружных гениталий, первичной и вторичной аменорее.

Определение аутоантител к антигенам яичников

Это исследование показано при подозрении на аутоимунную природу яичниковой недостаточности. Наиболее информативным считается исследование аутоантител к микросомальной фракции стероидобразующих клеток яичников.

Женский гипогонадизм. Выделяют врожденный и приобретенный гипогонадизм, а так же в зависимости от уровня поражения — первичный или гипергонадотропный гипогонадизм, при котором поражаются  яичники, вторичный гипогонадизм вследствие поражения  гипофиза и третичный — гипоталамуса. Вторичный и третичный гипогонадизм объединяют термином гипогонадотропный гипогонадизм. Гиперпролактинемический гипогонадизм обусловлен избыточной продукцией пролактина.

Гипогонадизм может быть самостоятельным заболеванием, или одним из симптомов в структуре врожденных или приобретенных, в том числе сочетаться с гермафродитизмом.

В большинстве случаев диагностировать гипогонадизм у девочек в допубертатном возрасте не представляется возможным, хотя можно заподозрить заболевание по совокупности некоторых признаков.

В пубертатном возрасте при гипогонадизме увеличение грудных желез отсутствует, а скудное половое оволосение чаще встречается  при гипогонадотропном гипогонадизме. Кроме того, в 13-14 лет у ряда больных из-за нарушения секреции половых гормонов формируются высокорослость, ожирение с отложением жира на груди и животе (ожирение, как правило, не превышает I степени) и евнухоидные пропорции тела: увеличение длины конечностей при относительно коротком туловище, ширина таза  равняется ширине плеч.

Классические варианты синдрома Шерешевского-Тернера диагностируют, как правило, в допубертатном возрасте, но мозаичные  варианты иногда удается выявить только в пубертатном возрасте или у взрослых женщин.

Если гипогонадизм развивается в постпубертатном возрасте, первым симптомом может быть нарушение менструального цикла по типу олигоопсоменореи или вторичной аменореи и инволюция вторичных половых признаков.

Лечение гипогонадизма

Заместительную терапию женскими половыми гормонами в пубертатном возрасте проводят вне зависимости от формы гипогонадизма. Для индукции полового развития принято применять  малые дозы  эстрогенов, начиная с 12-13-летнего возраста. Примерно через год переходят к циклической заместительной терапии эстрогенами и гестагенами. Первоначальное лечение эстрогенами и последующее добавление гестагенов должно имитировать  естественную последовательность событий пубертатного периода.

Этинилэстрадиол назначают в суточной дозе 0,02-0,1мг,  конъюгированные эстрогены — 0,3-1,25, внутрь,  или используют пластырь с эстрадиолом (0,05-0,1мг) 1-2 раза в неделю.  Лечение лучше начинать с минимальных доз эстрогенов для приема внутрь или накладывать пластырь 1 раз в неделю. Чем меньше начальная доза препарата, тем медленнее наступает эффект и  легче его регулировать. Если на фоне ежедневного приема эстрогенов появляются  маточные кровотечения, циклическую терапию начинают раньше, чем через год.

В качестве циклической терапии эстрогены принимают ежедневно с 1 по 21  число каждого месяца. С  12 или 15 по 21 число добавляют гестагены (медроксипрогестерона ацетат 5-10мг в сутки внутрь или норэтистерон 5мг в сутки внутрь). С 22 числа до конца месяца прием препаратов прекращают, а с 1 числа следующего календарного месяца цикл лечения повторяют.  Вместо отдельных  препаратов эстрогенов и гестагенов можно применять пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов.

При синдроме Шерешевского-Тернера заместительную терапию эстрогенами начинают при достижении «костного» возраста 12 лет. Сначала назначается этинилэстрадиол в дозе 5мкг в сутки в течение 6 месяцев. Далее в течение 12-18 месяцев суточную дозу повышают до 10-12,5 мкг. Повышение дозы  эстрогенов зависит от степени развития грудных желез и динамики роста матки, которое контролируют при  помощи УЗИ не реже, чем один раз в год.

Терапию гестагенами  начинают через 18-24 месяцев после начала терапии этинилэстрадиолом для того, чтобы имитировать  физиологический менструальный цикл. Используют следующую схему: с 1 по 23 день месяца назначают этилэстрадиол в дозе  10 -12,5 мкг в сутки. С 15 по 23 день добавляют прогестерон в дозе 2-5мкг, затем в течение пяти дней — перерыв. Менструальноподобное  кровотечение возникает через 2-3 дня после прекращения приема препаратов. Таким образом формируют 28-дневный цикл. Специалисты также рекомендуют 25+3=28, вместо 23+5=28 цикл.

Задержка полового развития. ЗПР определяют как темповое отставание появления признаков полового развития более, чем на 2 года по сравнению со средними сроками. ЗПР диагностируют у девочек-подростков старше 12,5-13 лет, не имеющих признаков полового созревания.

На начало полового созревания влияют как «внутренние», так и «внешние факторы». К «внутренним» факторам относят конституциональные (семейные) особенности созревания гонадостата, вес девочки и содержание жировой ткани в организме. Известно, что для наступления менархе, средний вес девочки должен быть не менее 47,02,0 кг при содержании жировой ткани не менее 10-15%.  Пубертатное ускорение роста начинается при количестве жировой ткани не менее 16%, адренархе – не менее19%, а менархе — при количестве жировой ткани не менее 24%.

Лечение ЗПР чаще не включает гормональные препараты. В первую очередь проводят:

•        санацию очагов инфекции,

•        при помощи диеты и рациональной физической нагрузки нормализуют массу тела,

•        циклическую витаминотерапию

Первый вариант:

I фаза (15дней) — фолиевая кислота 0,02 3 раза в день; глутаминовая кислота 0,25  3 раза в день; витамин Е по 0,2 через день.

II фаза(15дней) — витамин Е по 0,2 каждый день и  витамин С по 1,0 в день.

Второй вариант:

I фаза (20дней) — комплекс витаминов группы В и глутаминовой кислоты по 0,25 3 раза в день.

II фаза (10дней)- витамин Е по 0,2 1 раз в день; витамин С по 1,0 в  день.

•        при неэффективности терапии и девочкам старше 16 лет назначают  циклическую гормонотерапию малыми дозами эстрогенов: микрофоллин – по 1/4 таблетки в день 15 дней подряд, зате  6 дней гестагены –нарколут  или прегнин по 1т 1раз в день.

НАРУШЕНИЯ  МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

Менструальный цикл здоровой женщины репродуктивного возраста имеет следующие характеристики: время кровотечения 5 плюс, минус 2 дня, средняя продолжительность менструального цикла 28 дней.

Первичная аменорея 

Отсутствие менструаций у девушек старше 16 лет (менструаций никогда не было).

Вторичная аменорея        

Отсутствие менструаций в течение 3-6 месяцев и более у ранее менструирующих женщин репродуктивного возраста. У девушек под вторичной аменореей понимают прекращение менструаций более, чем  на 6 месяцев.

Гиперменорея (меноррагия)

Обильные менструации, наступающие в срок.

Полименорея

Длительные менструации более 7 дней.

Пройоменорея

Укорочение менструального цикла менее 21 дня.

Олигоменорея

Короткие, 1-2 дня, циклически возникающие менструации.

Гипоменорея (спаниоменорея)

Скудные менструации, наступающие в срок.

Опсоменорея

Редкие, с интервалом  от 35 дней до 3 месяцев менструации.

Гипоменструальный синдром

Одновременное сочетание редких скудных менструаций с укорочением их длительности.

Метроррагия

Ациклические кровотечения.

Альгоменорея

Болезненные менструации.

Нарушения менструального цикла могут возникать при поражении на любом уровне системы ЦНС- гипоталамус — гипофиз – яичники – органы мишени. Необходимо учитывать, что одинаковые по клинической характеристике нарушения менструальной функции могут иметь различный генез. С другой стороны, при одном и том же заболевании могут наблюдаться как маточные кровотечения, так и гипоменструальный синдром и аменорея. Аменорея, как правило, сочетается с более тяжелыми поражениями репродуктивной системы.

Аменорея – отсутствие менструаций у женщин репродуктивного возраста. Физиологическая аменорея развивается при беременности, лактации, менопаузе, патологическая — в результате анатомических аномалий, генетических, эндокринных и других причин.

Первичная аменорея может быть истинной и ложной. Истинная первичная аменорея не сопровождается циклическими изменениями в эндометрии. Ложная аменорея развивается при пороках развития половых органов (аплазия влагалища, заращение девственной плевы и др.), когда, несмотря на  циклические процессы в эндометрии, менструальная кровь  не изливается и задерживается  в полости матки и/или во влагалище.

В зависимости от уровня поражения репродуктивной системы  первичную аменорею  делят на церебральную, гипоталамическую,  гипофизарную, надпочечниковую, яичниковую и маточную.

Вторичная аменорея, так же как первичная, может быть симптомом различных заболеваний. Вторичная аменорея может развиться при эндокринных заболеваниях: гиперкортицизме, надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, тиреотоксикозе, длительно декомпенсированном сахарном диабете и др. Вторичная аменорея может возникнуть также  после длительных соматических заболеваний, приема психотропных препаратов, длительного приема гормональных контрацептивов и является одним из симптомов синдрома поликистозных яичников, гипоталамического синдрома и др. В структуре вторичной аменореи преобладают центральные — гипоталамо-гипофизарные формы, которые составляют 54,3%. Частота яичниковых форм — 33,6%. Вторичная аменорея, обусловленная патологией надпочечников и щитовидной железы, встречается соответственно у 4,9 и 4,3% больных. Около 3% составляют маточные формы вторичной аменореи.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОВЫШЕННОЙ ПРОДУКЦИЕЙ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ У ДЕВОЧЕК.

Частота ППС и раннего полового созревания составляет 0,5% в популяции, причем у девочек его диагностируют  в 4-5 раз чаще, чем у мальчиков. Выделяют 2 типа ППС: истинное (pubertas praecox vera) и ложное (psevdopubertas praecox). Истинное ППС обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы и может быть полным, если развиты все вторичные половые признаки, включая менархе, или неполным, если появились еще не все вторичные половые признаки. Ложное ППС вызвано автономной (вне системы гонадостата) гиперсекрецией половых гормонов и  всегда неполное.

Лечение ППС.

А. Истинное ППС

При истинном ППС вследствие опухоли головного мозга решают вопрос о возможности и необходимости нейрохирургического вмешательства. Если операция в настоящее время не показана, а также во всех других случаях истинного ППС, проводят консервативную антигонадотропную  терапию.

Б. Ложное ППС

При ложном ППС вследствие ВГКН  назначают глюкокортикоидные, а при необходимости – и минералокортикоидные препараты (подробнее см.  главу 4). Опухоли надпочечников или гонад, приводящие к ложному ППС, требуют хирургического лечения.

Возможные клинические проявления ВС:

•        Гиперандрогенная дермопатия (гирсутизм, жирная себорея, вульгарные угри, алопеция);

•        Маскулинизация телосложения;

•        Вирилизация наружных гениталий (II-V степени возможны лишь в случае гиперандрогении, начавшейся внутриутробно; I степень встречается и при постнатальной гиперадрогении);

•        Ларингомегалия и барифония (снижение тембра голоса);

•        Ускорение роста и темпов окостенения (встречается при гиперадрогении, начавшейся в детском возрасте);

•        Преждевременное адренархе (встречается при гиперадрогении, начавшейся в детском возрасте);

•        Запоздалое, недостаточное или обратное развитие молочных желез;

•        НМЦ по типу олигоопсоменореи (в тяжелых случаях – аменорея);

•        Бесплодие.

Наиболее ранним и постоянным признаком ВС является гирсутизм – избыточный рост терминальных (стержневых) волос в андрогензависимых зонах кожи, не соответствующий полу и/или возрасту. К андрогензависимым зонам кожи относятся:   верхняя губа, подбородок, грудь, спина, поясница, верхняя половина живота, нижняя половина живота, плечи, бедра. В тех случаях, когда имеется избыточное развитие пушковых волос, если поражаются преимущественно индифферентные зоны, или оволосение носит асимметричный характер, говорят о гипертрихозе.  Гипертрихоз не относится к клиническим признакам ВС.

Шабалов Н.П. (ред.), Лисс В.Л., Нагоpная И.И. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний у детей и подростков

ОТЗЫВЫ
avatar
Марина, 15 мая в 04:58

Во время полового созревания надо наблюдать за своим ребенком, чтобы если что сразу начать лечение

avatar
Панфилова Мария, 15 мая в 05:28

Ого, не знала что есть такие заболевания, обязательно распрашу свою дочку

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ