Неходжкинские лимфомы — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы – это общее название группы системных злокачественных опухолей иммунной системы, происходящих из клеток внекостномозговой лимфоидной ткани различной гистогенетической принадлежности и степени дифференцировки.

НХЛ у детей по данным разных авторов составляют от 5 до 8 % всех опухолевых заболеваний. Чаще болеют мальчики. Пик заболеваемости — в возрасте 5-10 лет, дети до 3-х лет болеют редко, хотя есть случаи заболевания детей первого года жизни.

Большое значение в этиологии и патогенезе Неходжкинские лимфомы у детей придается нарушениям клеточного и гуморального иммунитета.

Кроме того, рассматривается вирусная теория возникновения Неходжкинские лимфомы : влияние вируса Эпштей-Барр, вируса HTL -1, который встречается у населения южного побережья Японии и некоторых других регионов земного шара.

Под влиянием вирусов в «Т» и «В» клетках возникают хромосомные транслокации и развитие опухолевого роста. Наиболее часто встречаются изменения в 14-й, 8-й, 3-й, 11-й и 7-й парах хромосом в виде структурных и количественных изменений, а также трансолокация длинного плеча хромосомы 11 на хромосому 14 и трисомию хромосом 3 и 18.

Изучается влияние малярии на развитие опухолевого процесса, при которой Т-клетки теряют свою супрессивную функцию.

Классификация Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы разделены по морфоиммунологической классификации на 2 самостоятельные группы: Т и В клеточные опухоли и в зависимости от степени иммунологической дифференцировки в каждой группе выделено два типа опухолевого процесса:

  1. Опухоли из клеток предшественников: Т и В лимфобластная лимфома

II. Опухоли из периферических Т и В клеточных элементов, которые на основании морфофункциональных и генетических особенностей разделены на рубрики (включают более 25 видов).

Клиника Неходжкинские лимфомы 

Выраженность различных локализаций Неходжкинские лимфомы связана с гистологическим и иммунологическим вариантом  у детей по данным разных авторов составляют от 5 до 8 % всех опухолевых заболеваний. Чаще болеют мальчики. Пик заболеваемости — в возрасте 5-10 лет, дети до 3-х лет болеют редко, хотя есть случаи заболевания детей первого года жизни.
Большое значение в этиологии и патогенезе Неходжкинские лимфомы у детей придается нарушениям клеточного и гумо-рального иммунитета.
Кроме того, рассматривается вирусная теория возникнове-ния Неходжкинские лимфомы : влияние вируса Эпштей-Барр, вируса HTL -1, который встречается у населения южного побе-режья Японии и некоторых других регионов земного шара.
Под влиянием вирусов в «Т» и «В» клетках возникают хро-мосомные транслокации и развитие опухолевого роста. Наибо-лее часто встречаются изменения в 14-й, 8-й, 3-й, 11-й и 7-й па-рах хромосом в виде структурных и количественных изменений, а также трансолокация длинного плеча хромосомы 11 на хромо-сому 14 и трисомию хромосом 3 и 18.
Изучается влияние малярии на развитие опухолевого про-цесса, при которой Т-клетки теряют свою супрессивную функ-цию.
Классификация Неходжкинские лимфомы
Неходжкинские лимфомы разделены по морфоиммунологи-ческой классификации на 2 самостоятельные группы: Т и В кле-точные опухоли и в зависимости от степени иммунологической дифференцировки в каждой группе выделено два типа опухоле-вого процесса:
I. Опухоли из клеток предшественников: Т и В лимфобласт-ная лимфома
II. Опухоли из периферических Т и В клеточных элементов, которые на основании морфофункциональных и генетических особенностей разделены на рубрики (включают более 25 видов).
Клиника
Выраженность различных локализаций Неходжкинские лим-фомы связана с гистологическим и иммунологическим вариантом

опухоли, но у детей имеет место генерализация процесса с поражением костного мозга и центральной нервной системы.

Выделяют следующие основные локализации опухолевого процесса:

—   Брюшная полость с первичным поражением кишечника или лимфатических узлов (30-40 %);

—   Лимфоузлы средостения и поражение вилочковой железы (20-30 %);

—   Периферические лимфатические узлы (12 %);

—   Вальдейерово (глоточное) кольцо (12 %);

—   Прочие локализации: мягкие ткани, кожа, печень, почки, яичко, молочные железы и т.д. Это экстранодальные локализации.

Клиническая картина поражения брюшной полости зависит от локализации опухоли. Возможно 2 вида локализации:

—   Поражение мезентериальных и забрюшинных лимфоузлов;

—   Поражение желудочно-кишечного тракта. Чаще опухоль локализуется в области илеоцекального отдела, реже в восходящем отделе ободочной кишки.

Заболевание длительное время не дает отчетливых симптомов, могут быть неинтенсивные боли в животе, снижение массы тела и увеличение живота за счет асцита. Со временем боли усиливаются, увеличивается печень, селезенка. При пальпации можно в ряде случаев определить опухоль.

При поражении кишечника возможна клиника острого живота: боли, тошнота, рвота; кишечной непроходимости, вызванной инвагинацией кишки в результате опухолевого роста, задержка стула. Кроме того, может быть клиника острого аппендицита, желудочно-кишечного кровотечения, перфорации кишки. Эта локализация чаще характерна для Беркитта (Беркитоподобной лимфомы). Морфологическим субстратом чаще всего являются В-лимфоциты.

Поражение забрюшинных лимфатических узлов встречается редко. В этих случаях необходима дифференциальная диагностика с нейробластомой и рабдомиосаркомой.

Частота поражения костного мозга при этих лимфомах – 25 %, ЦНС – 10 %.

Локализация в средостении и вилочковой железе.

В начале заболевание протекает бессимптомно и может быть выявлено при профилактическом осмотре. При развитии

процесса появляются симптомы сдавления: навязчивый кашель без признаков воспаления, затруднение дыхания, головные боли. Возникает «симптом верхней полой вены» с резким нарушением дыхания, отеком и цианозом лица, шеи, верхней половины грудной клетки.

Возможна деформация передней грудной стенки за счет роста опухоли.

Наличие опухоли часто сочетается с развитием плеврального выпота, чаще двустороннего, что усиливает симптомы дыхательной недостаточности; выпот в перикард может осложниться тампонадой сердца.

Поражение костного мозга часто проявляется цитопенией; поражение ЦНС – судорогами, нарушением сознания.

При рентгеновском исследовании, томографии выявляется расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов и вилочковой железы. Затемнение ретростернального пространства.

Поражение глоточного (Вальдейерова) кольца сопровождается «заложенностью» носа, ощущением инородного тела при глотании. В процесс могут вовлекаться слюнные железы.


При осмотре отмечается отек нижней челюсти, одностороннее поражение миндалины, свисание опухоли из носоглотки, которая нередко закрывает вход в ротоглотку. Опухоль синюшного цвета, бугристая. Гнилостный запах изо рта. Возможно распространение лимфомы в назальные синусы, основание черепа, орбиту, сопровождается поражением зрительного и других черепно-мозговых нервов. Часто обнаруживается реактивное увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов.

Локализация опухоли в периферических лимфатических узлах характеризуется ассиметричным увеличением и уплотнением без признаков воспаления. Наиболее часто в процесс вовлекаются лимфоузлы шеи, подчелюстные, реже – подмышечные.

Лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, часто сливаются в конгломераты.

В ряде случаев возможно первичное генерализованное увеличение лимфоузлов в сочетании с увеличением селезенки и печени.

Поражение мягких тканей.

Процесс может локализоваться в области волосистой части головы (припухлость плотной консистенции), в области спины, брюшной стенки, в молочных железах, яичниках, яичках.

Неходжкинские лимфомы с поражением кожи проявляется в виде папулезных и узловатых образований величиной от горошины до грецкого ореха, плотной консистенции синюшно-красного цвета, напоминающая «узловатую эритему». Возможно изъязвление поверхности.

Поражение костей встречается редко. Отмечаются участки «разрежения» костной ткани различных размеров, боли в костях. Процесс может локализоваться как в трубчатых так и в плоских костях. Необходим дифференциальный диагноз с гистиоцитозом.

Диагностика Неходжкинские лимфомы

  1. Осмотр с оценкой состояния всех групп лимфоузлов.

II. Анализ крови (общий): возможна цитопения, увеличение СОЭ.

  1. Биохимический анализ крови: повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – более 500 ЕД, реже гаптоглобина, церрулоплазмина (более 200 ЕД/л), диспротеинемия. Исследование функции печени.
  2. Исследование костного мозга – пункция из 3-х точек, определяется процентное содержание бластных клеток, их иммунофенотип.
  3. Люмбальная пункция с морфологическим исследованием ликвора на предмет наличия опухолевых клеток.
  4. Биопсия опухоли с изучением морфологии, иммуногистохимии; проведением цитогенетического и молекулярного анализов.
  5. При наличии выпота в плевральной или брюшной полостях показан торако/лапароцентез с исследованием полученной жидкости, что поможет диагностировать опухоль без хирургической биопсии.

VIII. Рентгенография грудной клетки для уточнения характера процесса – компьютерная томография.

  1. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при необходимости – компьютерная томография.
  2. Эзофагогастроскопия, колоноскопия.
  3. По показаниям – компьютерная томография головы, ЯМР головы, скенирование с технецием 99, с галлием.
  4. Консультацияотоларинголога, окулиста, невролога.

    Стадирование (S. Murphug 1980 г.) Неходжкинские лимфомы

    I  стадия. Одиночный узел или экстранодальная опухоль без локального распространения. Исключаются медиастинальная, абдоминальная, эпидуральная локализации.

    II стадия. Одна или две экстранодальных опухоли + поражение регионарных лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы

    — первичная опухоль ЖКТ (илиоцекальный отдел) ± поражение мезентериальных лимфатических узлов.

    • II R – резецированная опухоль (макроскопически полностью удалена);
    • II NR – нерезецированная опухоль (макроскопически не полностью удалена).

    III – стадия. Опухолевые образования по обе стороны диафрагмы; внутригрудная, параспианальная, эпидуральная локализация. Обширная нерезектабельная внутрибрюшная опухоль.

    IV стадия. При любой локализации первичной опухоли с вовлечением ЦНС, костного мозга и/или при мультифокальном поражении скелета.

    Поражением костного мозга считают наличие в миелограмме опухолевых клеток менее 25 %; если уровень бластных клеток более 25 % — ставится диагноз лейкоз.

    Лечение Неходжкинские лимфомы

    В разных странах мира предложены различные программы лечения Неходжкинские лимфомы у детей, в основе которых лежит активная полихимиотерапия. Эффективность их почти одинакова. В Европе используются протоколы БФМ (Германия – Австрия) и СФОП (Франция).

    В России широко применяются программы, основанные на протоколах группы БФМ (Берлин, Франкфурт, Мюнстер) 1990 и 1995 г.

    Программы различны для разных вариантов Неходжкинские лимфомы в зависимости от гистологической структуры и иммунофенотипа.

    Программы для лечения лимфобластных лимфом из клеток предшественников, преимущественно «Т» клеточных, реже В-линейных предполагают длительный непрерывный курс химиотерапии (24-30 месяцев) с использованием глюкокортикоидов, винкристина, циклофосфана, метотрексата и др.

    Базовый препарат – анитрациклины.

    Поддерживающая терапия 6-меркаптопурином и метатрексатом до 1,5-2 лет. Обязательны эндолюмбальные введения цитозара и метатрексата, глюкокортикоидов.

    У больных III-IV стадией Неходжкинские лимфомы – краниальное облучение.

    При лечении В-клеточных лимфом (лимфома Беркита, Беркитоподобные лимфомы, диффузные В-крупноклеточные) используются 5-6 дневные курсы высокодозной полихимиотерапии в жестко определенном режиме. Число курсов зависит от стадии и массы опухоли.

    Основные препараты – метотрексат и циклофосфамид.

    Общая продолжительность лечения – 2-6 курсов от 1 до 6 месяцев с эндолюмбальным введением препаратов. Поддерживающая терапия не применяется. Изучается препарат «Мабтера» (содержит гуманидированные анти СD 20 антитела) в плане применения у детей.

    Прогноз зависит от варианта и стадии заболевания. В 70-80 % случаев возможна полная ремиссия.

    Пятилетняя выживаемость при отсутствии лейкемизации 65-80 % случаев, при вариантах с лейкемизацией – 40 %. Рецидив заболевания развивается у 5 % больных в сроки от 4 до 10 лет после завершения лечения.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ