Нейроциркуляторная дистония у ребенка — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Нейроциркуляторная дистония у ребенка

Нейроциркуляторная дистония у ребенка

Нейроциркуляторная дистония у ребенка

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) у детей является синдромом функциональных (в последнее время считают структурно-функциональных) нарушений сердечно-сосудистой системы, обусловленных неадекватностью ее регуляции.

Это полиэтиологическое заболевание, основным признаком которого является лабильность пульса и АД, а также кардиальный, дыхательный дискомфорт, вегетативные и психоэмоциональные расстройства, нарушения сосудистого и мышечного тонуса, низкая толерантность к стрессовым ситуациям, доброкачественность течения и прогноза.

Это достаточно распространенное заболевание как у детей, так и у взрослых. В основе НЦД лежит нарушение нейро-эндокринной регуляции сердечно- сосудистой деятельности, нарушение адаптационных механизмов к быстро меняющимся экзо- и эндогенным факторам.

Причины, вызывающие развитие НЦД, следующие:

  • Имеет значение наследственная предрасположенность. Это индивидуальные особенности функционирования нервной и эндокринной систем, индивидуальные психофизиологические особенности организма.
  • Социальные факторы — алкоголизация семьи, неполная семья, неправильное воспитание ребенка (гипер- или гипоопека).
  • Психическая травматизация различной степени, особенно у детей со слабым типом нервной деятельности.
  • Инфекционные заболевания, хронические интоксикации.
  • Возрастные особенности, связанные с пубертатным периодом (эндокринная перестройка организма), избыточная масса тела и связанный с ним диссонанс сердечно-сосудистой системы.

Клинические проявления и принципы диагностики НЦД

У больных с НЦД, с разной степенью частоты, наблюдаются самые различные субъективные и объективные симптомы, причем их разделение является достаточно условным. Выделяют местные симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы и общеневротические признаки.

Наиболее характерными и частыми жалобами являются боли и неприятные ощущения в области сердца. Кардиалгический синдром при НЦД в типичном виде легко дифференцируется от болей в сердце другого происхождения.

Можно выделить два типа болей в области сердца:

  • Первый тип — у больных с гиперреактивностью: боли «точечные», ограниченные, часто в области верхушки сердца, усиливаются на вдохе и уменьшаются на выдохе. Больные вынуждены задерживать дыхание. Боли не связаны с физической нагрузкой.
  • Второй тип болей в области сердца — боли тоже ограниченные по площади, но как правило «тупые», продолжительные, могут длиться до суток, не связаны с физической нагрузкой или незначительная физическая нагрузка может купировать кардиалгию, могут иррадиировать в плечо, подмышечную впадину.

Сердцебиения могут быть субъективным признаком в виде ощущения сердцебиения. У некоторых больных может определяться брадикардия, исчезающая при небольшой физической нагрузке. У ряда детей наблюдается тахикардия, носящая иногда приступообразный характер под влиянием эмоциональных факторов или экстрасистолия.

Второй важный признак НЦД – дыхательные нарушения, которые ничего общего не имеют с расстройствами дыхания при сердечной или легочной недостаточности. Это чувство «недостатка кислорода» (по выражению больных), особенно проявляющееся в душных помещениях или при волнении, когда появляется необходимость учащения дыхания. Вдох становится трудным, неполноценным, появляется чувство сдавления за грудиной, больной вынужден делать форсированные глубокие вдохи, которые иногда приносят облегчение. В некоторых случаях возникают дыхательные кризы.

Следующим кардинальным признаком НЦД является чрезвычайная лабильность основных гемодинамических показателей в виде необычных колебаний частоты пульса и АД, которые возникают спонтанно и могут быть выявлены при Холтеровском мониторировании. Эти сдвиги легко провоцируются волнением, незначительными физическими усилиями, длительным вертикальным положением тела, форсированным дыханием.

Точность определения АД по методу Короткова зависит от правильности измерения АД. Важное значение имеет правильный выбор размера манжетки. В настоящее время они выпускаются нескольких типов (М-35, М-55, М-85, М-130), где цифра соответствует ширине пневмокамеры. При использовании одной стандартной манжетки (чаще М-130) необходимо провести коррекцию величины АД.

Нормальным АД следует считать его значения, когда систолическое и диастолическое АД находятся в зоне 10-90 центиля кривой распределения АД. Значения АД между 90-94 центилями называется условно «высоким нормальным АД». Несмотря на некоторую неудачность формулировки, он предостерегает от поспешной диагностики АГ, что может нанести ненужную психическую травму ребенку и его родителям.

Диагноз артериальной гипертензии ставится в том случае, когда при трехкратном измерении АД оказывается в зоне 95 центиля. Диагноз артериальной гипотензии ставится в том случае, когда показатели АД находятся в зоне 10 центиля.

Среди факторов, определяющих уровень АД у детей выделяют следующие:

Масса тела — имеется прямая коррелятивная зависимость массы тела и величины АД (особенно у девочек),

Генетические факторы — повышение АД чаще наблюдается у детей с носительством антигена гистосовместимости НLА-А -11, В-22.

Средовые факторы – семейные взаимоотношения, взаимоотношения в школе

Вегетативная дисрегуляция, особенно превалирование симпатико-адреналовой системы

Погрешности в питании — избыточное потребление поваренной соли и недостаточное калия

Повышенная продукция мочевой кислоты.

С возрастом ребенка АД увеличивается. Это увеличение зависит от пола. САД у мальчиков увеличивается в среднем на 2 мм. рт. ст в год, у девочек – на 1 мм. рт. ст. Ежегодный прирост ДАД составляет в среднем 0,5 мм. рт. ст. В 10–13 лет САД как правило выше у девочек, после 13 лет – у мальчиков.

На основании изложенного сформулированы критерии диагностики НЦД (В.И. Маколкин 1996).

Выделены «основные» критерии (признаки). К ним относятся:

  • Своеобразные кардиалгии, свойственные только НЦД, которые легко купируются приемом т.н. «сердечных» средств, таких как корвалол, валокордин, валериана, пустырник
  • Характерные дыхательные расстройства в виде чувства «кислородного голодания», ощущения неполноценности вдоха, тахипное, снижения максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного воздуха,
  • Чрезвычайная лабильность пульса и АД
  • Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде негативных зубцов «Т», преимущественно в правых грудных отведениях, наслоение зубца У на зубец «Т», а также синдром ранней реполяризации желудочков. Возможно появление экстрасистол
  • Характерная лабильность зубца «Т» и сегмента «S-Т» в процессе проведения ряда функциональных проб (пробы с калием, обзиданом и др.)

Дополнительные критерии (признаки) следующие:

  • Признаки гиперкинетического состояния кровообращения,
  • Вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативно-сосудистые «кризы», головокружения, головные боли, субфебрилитет, температурные асимметрии, миалгии, чувство внутренней дрожи,
  • Психоэмоциональные расстройства в виде тревожности, беспокойства, раздражительности, кардиофобии, нарушения сна,
  • Астенический синдром (слабость, низкие показатели максимального потребления кислорода, сниженная толерантность к физическим нагрузкам),
  • Доброкачественность течения, без признаков формирования «грубой» патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств.

Достоверный диагноз НЦД устанавливается при наличии двух и более критериев «основной» группы и не менее двух критериев «дополнительной» группы. Или другой вариант диагностики — необходимо иметь 3 синдрома из 4-х –кардиального, нарушенного АД, респираторного и неврастенического. Обязательным условием диагностики НЦД, как нозологической формы является обязательное исключение органической патологии.

Гипертензивная форма НЦД- наряду с общей симптоматикой имеются периодические подъемы АД до пограничного уровня и выше, причем повышается преимущественно систолическое АД. Отсутствуют признаки характерные для эссенциальной гипертонии или гипертонической болезни ( изменения сосудов глазного дна, гипертрофия миокарда и др.).

Гипотензивная форма НЦД- наряду с общими симптома имеется сниженное АД, сниженная работоспособность, склонность к обморочным состояниям.

Кардиальная форма — общие симптомы в сочетании с кардиалгиями при нормальных показателях АД. Течение без кризов или перманентное и с кризами. Возникновению кризов способствуют психические травмы, эмоциональное перенапряжение, нарушения сердечного ритма.

Симпато-адреналовые кризы — развиваются у симпатикотоников. Типично- беспокойство, сильные головные боли , преимущественно в области висков, пульсирующие, бледность и сухость кожи и слизистых, белый дермографизм, расширение зрачков, усиленный блеск глаз, тахикардия, повышение АД, тремор, повышение температуры тела при наличии холодных конечностей. Усиление функций автоматизма, проводимости , сократимости, возбудимости, увеличивается зубец «Р» во 11 и 111 стандартных отведениях, смещается S-Т ниже изолинии , уплощается зубец «Т». В крови – лейкоцитоз, гипергликемия, гиперкоагуляция, ацидоз, гиперкальциемия, повышение уровня кетоновых тел и снижение- ацетилхолина. После криза возможна – полиурия с низкой плотностью мочи, астения.


Ваго- инсулярные кризы- у больных с исходной ваготонией.- узкие зрачки , Выражена гиперемия кожи, потливость, гипотермия, снижение АД, брадикардия, аритмии, уменьшение зубца «Р», А-В блокады, интервал S-Т выше изолинии, уширение комплекса QRS. Появляются позывы к мочеиспусканию, отеки, боли в животе, урчание в животе, профузные поносы.. Иногда на высоте криза появляются парааллергические реакции в виде отека Квинке. В крови – гипогликемия, лейкопения, лимфоцитоз, гипокаогуляция, замедление СОЭ, алкалоз, гипокальциемия, повышение уровня ацетилхолина.

Смешанные кризы — симптоматика комбинированная.

Гипервентиляционный криз—нехватка воздуха, тахипное до 30 в 1 мин., снижение в крови «СО 2» с развитием респираторного алкалоза, повышение АД, тахикардия. Развивается гипервентиляционная тетания- «рука акушера», карпопедальный спазм. конечности холодные , влажные.

Вегетативно- вестибулярный криз- возникает на фоне гипотонии, аллергии. провоцируют эти кризы резкие повороты головы, изменение положения тела ( ортостаз). Возникают резко и сопровождаются гипотонией головокружением, тошнотой рвотой. В механизме возникновения этих кризов имеет значение резкое увеличение активности бета –2- адренорецепторов, с дилятацией сосудов скелетных мышц, резким падением общего периферического сопротивления и падением АД и снижением мозгового кровотока.

Тяжесть кризов – определяется в первую очередь продолжительностью их. Степень тяжести НЦД ( легкая, средней тяжести и тяжелая).

Легкая НЦД- неврастенический синдром выражен слабо, кардиалгический синдром редок и маловыражен, кризы возникают очень редко. Физическая активность и работоспособность больных сохранена.

Средне тяжелая форма НЦД— имеется полиморфизм клинических проявлений, кризы легкие и средне тяжелые, возможны изменения на ЭКГ, физическая работоспособность снижена на 50%. Эти больные нуждаются в лекарственной терапии.

Тяжелая форма НЦД— имеются множественные стойкие симптомы. Выражен кардиалгический синдром, часты кризовые состояния. Значительно снижена физическая активность и работоспособность больных. Они нуждаются в стационарном лечении.

Дифференциальный диагноз НЦД проводят со следующей патологией:

Кардиальную форму НЦД дифференцируют с заболеваниями сопровождающимися болевым синдромом:

  • кардиты, коронариты
  • миокардиодистрофии
  • врожденные пороки сердца и сосудов
  • с патологией ребер, мышц, периферических нервов ( миозиты, синдром Титце, реберно- ключичный синдром, синдром «скользящих реберных хрящей»,с патологией плевры, легких, органов средостения.

Гипертензивную форму НЦД дифференцируют с вторичными АГ:

1) Почечные АГ

  • ОГН, ХГН.
  • Амилоидоз почек – проявляется выраженной протеинурией, при отсутствии патологических изменений в осадке мочи и яркими признаками воспалительного процесса по показателям крови ( значительное ускорение СОЭ, диспртеинемия)
  • Пиелонефриты , поликистоз почек, интерстициальный нефрит, туберкулез почек, опухоли почек, рефлюксная патология в виде рефлюкс- нефропатий различной степени тяжести
  • Вазо – ренальные АГ- общими признаками вазо- ренальной АГ являются – а) уменьшение размеров почки на стороне поражения на 0,7-1,0 см., б) замедленное появление и длительное сохранение нефронограммы на стороне стеноза, в) гиперконцентрация контраста на стороне поражения, г) сегментарная атрофия почки, д) отсутствие функции почки при нормальной морфологической картине по данным ретроградной пиелографии, е) спирилизация мочеточника
  • атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия
  • болезнь Такаясу или аорто- артериит почечных артерий или узелковый полиартериит ( характеризуется клиническими признаками коллагеноза),
  • аневризма или гипоплазия почечной артерии
  • нефроптоз- приводит к ортостатической гипертензии, о данной патологии можно заподозрить, при появлении АГ после 30 минутного пребывания больного в вертикальном положении тела
  • Синдром Фрейли- типична классическая триада признаков- 1) боли в животе, 2) гематурия, 3) синдром верхней чашечки ( по данным экскреторной урографии)
  • Сдавление почечной артерии извне

2) Эндокринные АГ:

  • акромегалия
  • болезнь Иценко — Кушинга
  • феохромоцитома – имеется повышенная экскреция с мочой ванилилминдальной кислоты (ВМК)
  • синдром Конна или первичный гиперальдостеронизм- характеризуется полиурией, гипостенурией, нейтральной или щелочной реакцией мочи. Типична мышечная слабость, парестезии, судороги. На ЭКГ- признаки гипокалиемии (снижение интервала S-Т, снижение «Т», появление зубца «U»
  • диффузный токсический зоб
  • гиперапаратиреоз
  • адреногенитальный синдром- врожденная дисфункция коры надпочечников. Характеризуется ранним половым и физическим развитием, бытрым ростом детей до 11-12 лет с последующей остановкой его и закрытием зон роста. Гирсутизмом, аномальным строением наружных половых органов у девочек ( значительное увеличение клитора). В моче и крови повышенное содержание 17 – гидроксипрогестерона ( 17-ГОПС)
  • пубертатный базофилизм- или гипоталамический синдром пубертатного периода или пубертатный диспитуитаризм- типично – ожирение, хорошее физическое развитие, ускоренное половое созревание, кожные стрии, а также диэнцефальные расстройства- жажда, булемия, термоасимметрия, повышенная экскреция с мочой 17-КС и 17- ОКС
  • Цереброгенные АГ- опухоли или другие органические процессы в ЦНС

3) Шейный остеохондроз

4) Гемодинамические АГ- коарктация аорты, гипоплазия аорты, аортиты, аортальная недостаточность, ОАП, АВ- блокады 111 степени, застойная АГ при сердечной недостаточности

5) АГ лекарственного происхождения- прием стероидов , НПВП и др.

6) При гипотензивной форме- необходимо исключать:

  • физиологическую гипотензию ( у спортсменов, как индивидуальный вариант нормы, адаптивную гипотонию у жителей тропиков),
  • симптоматическую гипотонию – хроническая надпочечниковая недостаточность , гипотиреоз.

Лечение НЦД

Принципы терапии:

  • своевременность,
  • комплексность,
  • длительность терапии,
  • патогенетическое воздействие с учетом формы болезни,
  • психотерапия ( не только ребенка , но и родителей)
  • участие в лечебном процессе невропатолога.

Основные виды терапии:

  • Нормализация труда и отдыха, распорядка дня. Обязателен дневной отдых ( сон)
  • Нормализация питания ребенка ( своевременность , качество)
  • Психотерапия
  • Иглорефлексотерапия

Физиотерапия – при НЦД по гипертензивной форме показаны теплые хвойные ванны, морские ванны, электрофорез на воротниковую зону препаратов папаверина, дибазола, эуфилина При НЦД по гипотензивной форме – ванны контрастные, души ( Шарко, циркулярный) и электрофорез на воротниковую область препаратов кальция, мезатона , кофеина, массаж этой области.

Медикаментозная терапия —Терапия метаболических нарушений, особенно со стороны сердечно- сосудистой системы- ( витамины, препараты калия, АТФ, фосфаден) или ноотропные препараты- аминалон, глютаминовая кислота, ноотропил.

Психолитики- транквилизаторы ( седуксен, элениум) или нейролептики ( сонапакс, терален). Дегидратационные средства – диакарб по схеме. Рассасывающие средства — лидаза При гипертензивной форме- седативные средства ( валериана, пустырник), при гипотензивной форме- адаптогены ( элеутерокок, лимонник, аралия, пантокрин), при смешанной форме – беллатаминал, беллоид. При кризах – симпато-адреналовом- папаверин, дибазол, антидепрессанты., вагоинсулярном кризе- кофеин, адреналин.

8653323

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ