Новый подход к профилактике клещевого энцефалита у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Новый подход к профилактике клещевого энцефалита у детей

иксовый клещь

иксовый клещь

Введение.  В последние годы заболеваемость клещевым энцефалитом в Российской федерации характеризуется беспрецендентным ростом на 7–9 % в год, ежегодно регистрируется до 10000 случаев. Причиной тому является как увеличение численности иксодовых клещей-переносчиков заболевания  в результате отказа от авиаопыления лесов акарицидами, так и возросшая активность городских жителей в посещении лесов – они составляют до 80% заболевших. Кроме того, отмечено расширение ареала клещевого энцефалита и активное проникновение зараженных вирусом клещей в городские парки и скверы. Большую настороженность вызывает развитие очаговых и хронических форм клещевого энцефалита, достигающих до 20% среди всех заболевших, а также сохраняющаяся летальность при тяжёлых формах заболевания.

В связи с этим остро встает вопрос о стратегии борьбы с клещевым энцефалитом, важнейшим звеном которой сегодня должна стать профилактика. Эффективность вакцинопрофилактики в настоящее время не вызывает сомнений, но в связи с отсутствием массовой иммунизации населения высокоэндемичных районов актуальным является проведение экстренной профилактики после укуса клеща, которого в эндемичных регионах следует рассматривать как потенциально инфицированного вирусом клещевого энцефалита.

Традиционно в России в течение нескольких десятков лет для этой цели применялась пассивная иммунизация гомологичным противоклещевым иммуноглобулином. Противоклещевой иммуноглобулин отечественного производства, представляющий собой фракцию белка, выделенную из сыворотки или плазмы иммунизированных  доноров, которая содержит антитела к вирусу  клещевого энцефалита в титре 1/80-1/160. Введение препарата рекомендуется не привитым детям и взрослым в течение 72 часов после присасывания клеща внутримышечно в дозе 0,1 мл на кг массы тела (максимально — 8,0 мл).  Австрийский противоклещевой иммуноглобулин (ФСМЕ-БУЛИН), содержащий антитела к вирусу КЭ в дозе 1/640,  назначается в дозе 0,05 мл на кг массы тела – до посещения леса, в дозе 0,1 мл на кг массы тела в течение 48 часов после укуса клеща и в дозе 0,2 мл на кг массы тела в течение 96 часов после укуса клеща. Однако применение противоклещевого иммуноглобулина в качестве профилактического средства имеет ряд отрицательных сторон: во-первых, инвазивный (внутримышечный) метод введения; во-вторых – ограниченные сроки применения: после присасывания клеща для отечественного препарата сроки не превышают 72 часов, а для австрийского – 96 часов; в-третьих, введение противопоказано пациентам с предшествующими аллергическими реакциями на введение белковых препаратов крови; в-четвертых, после его введения возможно развитие аллергических реакций; в-пятых, существует вероятность заражения прионовыми болезнями и вирусом гепатита С (серонегативные доноры); в-шестых, введение чужеродных антител может угнетать или пролонгировать синтез собственных антител; в-седьмых, противоклещевой иммуноглобулин в связи с высокой молекулярной массой плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и совсем не проникает внутрь клетки; в- восьмых, в мышцах при внутримышечном введении до 70%  противоклещевого иммуноглобулина разрушается, в связи с чем  в кровоток поступает недостаточное для эффективной нейтрализации антигена количество специфических антител. В настоящее время общепризнано, что препарат имеет высокую себестоимость и недостаточную эффективность. Так, по данным клиники нейроинфекций НИИ детских инфекций за период 1995-2004 гг, 15-22% детей, получивших противоклещевой иммуноглобулин с профилактической целью, заболели клещевым энцефалитом. В связи с этим, актуальность поиска новых способов профилактики клещевого энцефалита не вызывает сомнения.

В последние годы в России в качестве средства профилактики клещевого энцефалита начали применять индукторы интерферонов.  Так, в г. Санкт-Петербурге с 2002 г. по настоящее время среди взрослого населения (лицам старше 18 лет)  в профилактических целях после укуса клеща применяют препарат йодантипирин, который обладает противовирусной, иммуностимулирующей и интерфероногенной активностью,  является индуктором альфа и бета – интерферона, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет, снижает проницаемость мембран, тормозя проникновение вируса в клетку и его репродукцию. Йодантипирин назначается после присасывания клеща  по схеме в разовой дозе: 2 дня — по 300 мг, 2 дня – по 200 мг, 5 дней – по 100 мг 3 раза в сутки. Препарат рекомендуется также к применению в течение всего периода пребывания в эндемичном очаге в дозе 200 мг 3 раза в сутки. По  материалам Территориального Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г. Санкт-Петербургу в 2004 г. на территории города заболеваемость клещевым энцефалитом среди лиц, получивших с профилактической целью противоклещевой иммуноглобулин составила 0,1%, а на фоне профилактики йодантипирином – также 0,1%, что свидетельствует о равнозначной эффективности этих способов экстренной профилактики у взрослых. Однако, препарат йодантипирин не разрешен для применения в педиатрии из-за своего качественного состава, что определило актуальность поиска медикаментозных средств, которые могут быть альтернативой  серопрофилактики для предупреждения клещевого энцефалита у детей.

Целью данного исследования явилась отработка нового подхода к профилактике клещевого энцефалита у детей и оценка его эффективности.

Материалы и  методы. В 2003 году ввиду низкой эффективности серопрофилактики клещевого энцефалита у детей, нами предложена тактика химиопрофилактики заболевания путем применения препарата анаферон детский (производитель препарата ООО «НПФ Материа Медика Холдинг», Москва, регистрационный Номер  000372/-2001).  Выбор препарата обусловлен как особенностями патогенеза клещевого энцефалита (возможность длительной персистенции возбудителя в клетках, незавершенный фагоцитоз, цитопатическое действие вируса через апоптоз, угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов, интерфероновый дефицит, особенно альфа и гамма, позднее антителообразование, возможность развития аутоиммунных процессов ), так и фармакологической активностью анаферона (обладает противовирусным и иммуномодулирующим действием, является смешанным индуктором Тh1 и  Th2  типа иммунного ответа с преобладанием индукции Тh1, активирует функцию Т-эффекторов и индуцирует образование эндогенных a-, -b, но, преимущественно, γ-интерферона, усиливает фагоцитарную активность макрофагов и нейтрофилов; повышает продукцию антиген — специфических антител, снижает концентрацию вируса в пораженных тканях). Анаферон детский — противовирусный препарат, содержащий аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону в сверхмалых дозах (в гомеопатических разведениях). Препарат, рекомендован для профилактики и лечения ОРВИ, рецидивирующего крупа. Преимуществом анаферона является то, что препарат не вызывает привыкания, не отмечено  побочных  эффектов, разрешен к использованию у детей с 1 года и эффекты сверхмалых доз антител препарата идентичны эффектам этих антител в терапевтических дозах.


В отделе нейроинфекций НИИ детских инфекций и ДИБ №3 препарат анаферон детский был назначен  82 детям, обратившимся в стационары по поводу укуса клеща (основная группа). Анаферон назначался внутрь вне зависимости от приема пищи в дозе: детям до 11 лет по 1 табл. 3 раза в день, а детям старше 12 лет – по 2 табл. 3 раза в день в течение всего инкубационного периода – 21 день.  Подавляющему числу детей (61%) препарат был назначен на 2-е сутки, реже 23% детей – на 3-и сутки, в 8,5% случаев – в 1-е сутки, в 7,3% — позже 4-х суток, когда они обратились за помощью в стационар по поводу укуса клеща.  Из 82-х детей основной группы у 8-и  — в клеще методом ИФА был обнаружен антиген вируса КЭ. Группу сравнения составили 321 пациент, который также после укуса клеща обратился в стационар и которому с профилактической целью был введен внутримышечно отечественный низкотитражный противоклещевой иммуноглобулин  в вышеописанных дозах. При обследовании клещей, снятых с детей из группы сравнения, у 39-и – в клеще методом ИФА обнаружен  вирус клещевого энцефалита.

Во всех случаях при обращении в стационар по необходимости удаляли клеща и направляли его в городскую вирусологическую  лабораторию для исследования на предмет инфицирования вирусом клещевого энцефалита и иксодовым клещевым боррелиозом. Лабораторная диагностика, детей, укушенных инфицированных клещом, основывалась на исследовании крови методами иммуноферментного анализа с определением иммуноглобулинов М и G класса и антигена вируса методом полимеразной цепной реакции, а также модифицированной реакцией связывания комплемента с использованием  диагностикумов системы «Вектор-Бест» с выявлением, как антител, так и антигена через 1, 3 и 6 мес после укуса клеща. Уровень системного  интерферона альфа и гамма-типов определяли  методом количественной гемадсорбции с конечным ферментным тестированием с использованием культуры клеток.

Результаты исследования и их обсуждение.

Благодаря проведенному исследованию выявлено, что среди детей, получавших в течение 21 дня с профилактической целью анаферон детский, никто не заболел клещевым энцефалитом. В то время как в группе сравнения заболело клещевым энцефалитом 6 детей, что составило 15,3%. Представленные данные свидетельствуют о том, что, применяемый с профилактической целью анаферон детский, обладает более выраженным протективным действием, чем специфический противоклещевой иммуноглобулин. Не исключено, что, поскольку от скорости включения системы интерферона в процесс противовирусной защиты организма зависят течение и исход заболевания, то отсроченная или сниженная продукция эндогенных интерферонов может способствовать развитию заболевания. Применение анаферона в терапевтической дозе в течении инкубационного периода способствует непрерывной активации интерфероногенеза и элиминации вируса. Низкая защитная эффективность противоклещевого иммуноглобулина, вероятно, обусловлена недостаточным содержанием в крови  экзогенно, внутримышечно вводимых специфических антител, необходимых для уничтожения вируса.

В ходе исследования также установлено эффективное противовирусное действие анаферона в отношении вируса клещевого энцефалита. Только у 1 пациента основной группы (12,5%) через месяц после укуса клеща  методом ПЦР был выявлен антиген вируса клещевого энцефалита. Этому ребенку было рекомендовано продолжить прием препарата анаферон в тех же дозах в течении еще 4 недель. В дальнейшем при мониторинговом молекулярно-генетическом исследовании крови данного пациента вирус клещевого энцефалита  не определялся.  Обращало на себя внимание, что, несмотря на обнаружение у этого ребенка антигена вируса, он не заболел клещевым энцефалитом. Переносимость препарата анаферон во всех случаях была хорошей, побочных эффектов не выявлено.

Тогда как у детей, получивших противоклещевой иммуноглобулин с профилактической целью, процент обнаружения антигена составлял от 44% при обследовании через месяц, 10,1% — через 2 месяца, 5,1% — через 6 мес. Причем 6 детей заболели клещевым энцефалитом, из них у 3-х имела место лихорадочная форма, у 2-х – менингеальная, у 1-го – очаговая. Во всех случаях наблюдалось тяжелое течение заболевания.

При изучении интерфероногенеза у детей, укушенных клещом, до и после применения (через 1 мес) анаферона установлено достоверное возрастание концентрации гамма-интерферона в крови до 30,6±0,12 МЕ/мл по сравнению с исходными значениями (1,6±0,05 МЕ/мл). В то время как в группе сравнения после применения противоклещевого гаммаглобулина динамика интерферона не наблюдалась. Возможно, благодаря значительному повышению концентрации гамма-интерферона в крови на фоне применения анаферона, возрастает его профилактическая эффективность как за счет непосредственного противовирусного действия интерферона, так и в связи с активацией различных иммунных реакций.

Помимо достоверно более выраженной клинико-лабораторной эффективности анаферона для профилактики клещевого энцефалита, необходимо отметить и экономическую эффективность предлагаемой тактики профилактики, что представлено на следующем примере расчета стоимости препаратов — противоклещевого иммуноглобулина и анаферона ребенку в возрасте 10 лет, весом 30 кг:

Стоимость профилактики противоклещевого иммуноглобулина (стоимость препарата на март 2005г): 3 дозы = 540 руб

Стоимость профилактики с помощью применения препарата анаферон детский:        60 табл.- 3 упаковки = 240 руб.

Выводы.

  1. Новый подход к профилактике  клещевого энцефалита у детей, заключающийся в том, что после укуса клеща необходимо пероральное применение противовирусного препарата анаферон детский в терапевтических дозах в течение 21 дня инкубационного периода, является научно-обоснованным и перспективным.
  2. Препарат анаферон детский, применяемый с целью экстренной профилактики клещевого энцефалита после укуса клеща, обладает не только более выраженным протективным, но и противовирусным действием, чем специфический противоклещевой иммуноглобулин, что позволяет рекомендовать его в качестве медикаментозного средства экстренной профилактики клещевого энцефалита у детей.
  3. Химиопрофилактика клещевого энцефалита с помощью препарата анаферон детский является высокоэффективной, безопасной и отличается достоверной экономической эффективностью.
  4. При организации мероприятий по профилактике клещевого энцефалита  следует проводить химиопрофилактику с помощью приема внутрь препарата анаферон детский, что позволит существенно упростить систему организации и проведения экстренной профилактики пострадавшим от укусов клещей, предотвратить риск осложнений, связанных с парентеральным введением донорского препарата крови – противоклещевого иммуноглобулина.

Скрипченко Н.В., Моргацкий Н.В., Аксенов О.А., Иванова Г.П., Тюленева Г.А*., Караськова Н.Г*., Иванова М.В., Карасев В.В.

ФГУ НИИ детских инфекций Росздрава, г. Санкт-Петербург

* Детская инфекционная больница №3 г. Санкт-Петербурга

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ