Опухоль тонкой кишки — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Опухоль тонкой кишки

Опухоль тонкой кишки

Опухоль тонкой кишки

Из доброкачественных опухолей тонкой кишки чаще наблюдаются полипы с локализацией в области ее луковицы. Другие доброкачественные опухоли (липомы, аденомы, лейомиомы) встречаются очень редко. Обычно они не вызывают нарушений, однако иногда наблюдаются кровотечения. Если опухоль достигает значительных размеров, могут появиться диспепсические расстройства, схваткообразные боли, признаки непроходимости двенадцатиперстной кишки.

При рентгенологическом исследовании полипы луковицы двенадцатиперстной кишки имеют вид округлых, с четкими контурами дефектов наполнения. Кроме того, при доброкачественной опухоли больших размеров нарушается двигательная функция кишки, что проявляется дуоденостазом, антиперистальтикой.

Возможности распознавания доброкачественных опухолей двенадцатиперстной кишки значительно расширились с введением в клиническую практику фибродуоденоскопии. Однако окончательно решить вопрос о характере опухоли можно лишь после гистологического исследования.

Среди доброкачественных опухолей брыжеечной части тонкой кишки (тощей, подвздошной) чаще наблюдаются миомы, липомы, реже фибромиомы; полипы обнаруживаются в этих отделах примерно в 10 раз реже, чем в толстой кишке. Исключительно редки гемангиомы, невриномы.

Локализуются доброкачественные опухоли (единичные и множественные) чаще в начальном отделе кишки.

Различное происхождение и развитие этих опухолей из подсерозного или подслизистого слоя (наружные или внутрикишечные опухоли) определяет многообразие их клинических проявлений. Опухоли, особенно наружные, длительное время могут развиваться латентно, ничем себя не проявляя. В более поздний период при инвагинации или завороте тонкой кишки может возникнуть острая кишечная непроходимость. Редко удается прощупать гладкую, подвижную опухоль. При этом о доброкачественном ее характере свидетельствует хорошее общее состояние больных.

Чаще доброкачественная опухоль тонкой кишки обнаруживается при рентгенологическом исследовании или во время операций, проводимых по поводу других заболеваний.

Гетеротопические образования тонкой кишки (эндометриоидная гетеротопия, наблюдаемая у женщин, подвергавшихся в прошлом оперативным вмешательствам на внутренних половых органах) протекают аналогично доброкачественным опухолям, в частности с явлениями кишечной непроходимости, усиливающимися во время менструаций.

Около 30% случаев гетеротопии поджелудочной железы относятся к поражениям тонкой кишки. Такая «добавочная» поджелудочная железа может длительное время не давать клинических проявлений. Иногда диагноз облегчается наличием наряду с нарушением проходимости тонкой кишки явлений гиперинсулизма. В тех случаях, когда «добавочная» поджелудочная железа выполняет компенсаторную функцию, удалять ее не следует.

Злокачественные новообразования двенадцатиперстной кишки относятся к весьма редким заболеваниям и поражают в основном лиц среднего и пожилого возраста. Чаще встречаются карциномы, исходящие из эпителия желчных путей или эктопированной панкреатической ткани и локализующиеся в 60% случаев в нисходящей части двенадцатиперстной кишки, в перипапиллярной области, в верхней или нижней горизонтальной ее части.

Рак фатерова сосочка вызывает задержку поступления желчи в кишечник. При супра- или инфрапапиллярной локализации рака постепенно развивается стеноз соответствующего отдела кишки, выявляемый при рентгенологическом исследовании или эндоскопии. Течение супрапапиллярного рака двенадцатиперстной кишки иногда напоминает язвенную болезнь.

Еще реже наблюдается саркома двенадцатиперстной кигпки, причем преимущественно у лиц молодого возраста. Из-за отсутствия типичных клинических проявлений диагноз обычно устанавливается на секции.

Лечение злокачественных опухолей двенадцатиперстной кишки хирургическое.

Злокачественные опухоли тонкой кишки также довольно редкое заболевание. Среди них чаще наблюдаются саркомы, реже рак и еще реже — лимфогранулематоз.

Аналогичные данные приводят и другие авторы.

Саркома тонкой кишки по частоте поражения различных отделов пищеварительного тракта стоит на втором месте после желудка и наблюдается обычно у лиц в возрасте до 30 лет; среди больных преобладают мужчины.

Саркомы тонкой кишки весьма разнообразны по своему происхождению и гистологическому строению. Чаще выявляются круглоклеточные и веретеноклеточные лимфосаркомы. Поражается преимущественно проксимальный отдел тощей и дистальный отдел подвздошной кишки. В одних случаях опухоль имеет вид узлов, в других отмечается ограниченная или диффузная инфильтрация кишечной стенки. Саркома тонкой кишки развивается быстро и может достигать значительных размеров.

Для заболевания характерны общие изменения (похудение, общая слабость, лихорадка) и местные нарушения. Повышение температуры может быть вызвано всасыванием продуктов распада опухоли. Больные жалуются на кишечный дискомфорт, боли в животе.

Из-за быстрого роста сарком довольно рано можно при помощи пальпации определить в брюшной полости большую, бугристую, смещаемую опухоль. Опухоль тонкой кошки иногда выявляется при пальцевом исследовании прямой кишки, так как такие опухоли могут опускаться в малый таз.

В ряде случаев наблюдаются симптомы кишечной непроходимости, однако у 75 — 80% больных кишечная проходимость не нарушается даже в поздних стадиях болезни. Состояние кишечной проходимости при этом зависит от характера роста опухоли. В одних случаях заболевание сопровождается сужением просвета кишки, в других в месте расположения опухоли при диффузной инфильтрации кишечной стенки или распаде опухоли просвет кишки расширяется.

Диагностика опухоли тонкой кишки в ранней стадии заболевания крайне трудна. Позже, при наличии кишечного дискомфорта, болей в животе, лихорадки, прощупывании бугристой, смещаемой опухоли в области, ограниченной ободочной кишкой, появляются основания предположительно ставить диагноз опухоль тонкой кишки.

Для определения локализации патологического процесса проводят рентгенологическое исследование, однако при наличии стеноза тонкой кишки дифференцировать саркоматозное и раковое

ее поражение на основании рентгенологических данных обычно нельзя. При наличии расширения кишки замедляется опорожнение тонкой кишки, отсутствуют керкринговы складки, перистальтики в месте локализации опухоли. Существенное значение для распознавания саркомы тонкой кишки имеет также исключение опухолевого поражения желудка, толстой кишки.

Заболевание может осложниться перфорацией опухоли, кишечным кровотечением, асцитом, полисерозитом. Указанные осложнения также усложняют диагностику.

Все же при тщательном обследовании больных, правильном толковании полученных данных в части случаев (около 20%) правильный диагноз ставят до операции.

Рак тонкой кишки составляет около 3% поражений кишечника. Заболевание наблюдается в любом возрасте, но преобладают больные 40 — 60-летнего возраста. Чаще болеют мужчины.

Основываясь на данных литературы и личных наблюдениях, К. Т. Овнатанян и А. М. Тарнопольский предложили классификацию рака тонкой кишки, предусматривающую выделение двух основных форм: кольцевидную, стенозирующую форму с локализацией в начальном или остальном отделе кишки, и форму, не приводящую к обтурации просвета кишки. Во втором случае имеет место инфильтративный рост опухоли или полипозная ее форма. Чаще наблюдаются кольцевидные опухоли, суживающие просвет кишки.

В подавляющем большинстве случаев в тонкой кишке развиваются аденокарциномы, другие гистологические формы наблюдаются в единичных случаях. Раковые опухоли тонкой кишки сравнительно поздно дают отдаленные метастазы.

Клиника заболевания определяется наличием сужения просвета кишки, локализацией опухоли. Имеются общие„ характерные для злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта нарушения, и местные симптомы, обусловленные прежде всего нарушением проходимости пораженного участка кишки.

Начальный период, скрытое течение заболевания могут быть достаточно продолжительными (до нескольких их лет).

При локализации опухоли в проксимальном отделе кишки наблюдаются рвоты застойным содержимым, а также различные диспепсические нарушения. Опухоли тонкой кишки характеризуется болями в нижней части живота, неустойчивым стулом с преобладанием запоров. Могут наблюдаться и симптомы кишечной непроходимости. В ряде случаев удается прощупать опухоль, причем для ее обнаружения имеет значение исследование через прямую кишку.


Распознавание рака, как и других опухолей тонкой кишки, представляет значительные трудности и требует тщательного анализа всего комплекса данных о больном. При раке тонкой кишки боли в животе нередко приобретают схваткообразный характер и наиболее интенсивны при локализации опухоли в подвздошной кишке, при высоко расположенных опухолях возможны застойные рвоты.

Важным, но не постоянным признаком являются кишечные кровотечения (дегтеобразный стул). Приблизительно в половине случаев пальпируется плотная, бугристая, подвижная опухоль, представляющая собой, очевидно, не столько саму раковую опухоль, сколько измененную приводящую часть тонкой кишки. Развитие непроходимости в нижнем отделе тонкой кишки сопровождается появлением «шума плеска», преимущественно ниже пупка.

Существенные данные, особенно при развитии стеноза тонкой кишки, дает рентгенологическое исследование.

Тщательный анализ совокупности данных анамнеза, физического и специальных инструментальных исследований дает возможность в части случаев диагностировать рак тонкой кишки, особенно при наличии данных, исключающих опухолевое поражение желудка, толстой кишки и других органов.

Лимфогранулематоз тонкой кишки может быть изолированным поражением, причем в патологический процесс в таких случаях постоянно вовлекаются и лимфоузлы ее брыжейки. Дальнейшее развитие заболевания приводит к генерализации процесса и увеличению периферических лимфоузлов.

Описаны случаи, когда вначале поражаются периферические лимфоузлы, а желудочно-кишечный тракт вовлекается в процесс вторично. Таким образом, лимфогранулематоз тонкой кишки в одних случаях следует рассматривать как 1 стадию болезни, в других — как 2 и 3. Это, естественно, имеет значение для выбора метода лечения.

Заболевание может локализоваться в любом отделе тонкой кишки, а иногда, если процесс носит распространенный характер, захватывать и всю кишку.

Выделяют эндофитно-язвенную и экзофитную формы лимфогранулематоза. При этом нужно учитывать, что в желудочно-кишечном тракте чаще выявляется злокачественная, саркомоподобная форма.

В клинике эндофитно-язвенной формы вначале преобладают общие симптомы — слабость, похудение, лихорадка, понос. Позже появляются другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта — боли, рвоты, понижение аппетита. Нередко наблюдаются тяжелые осложнения в виде перфорации кишки в месте лимфогранулематозной язвы. Развивающийся при этом перитонит протекает атипично, с маловыраженными симптомами.

При экзофитной форме лимфогранулематоза вначале нарушается пассаж по тонкой кишке, появляются боли в животе, тошнота, рвоты, развивается картина кишечной непроходимости, в целом в значительной степени напоминая рак тонкой кришки.

Если экзофитная опухоль располагается в брыжейке, просвет кишки не суживается. В брюшной полости при этом иногда прощупывается подвижная опухоль, чаще в околопупочной области.

В части случаев в тонкой кошке развивается одновременно эндофитно-язвенная и экзофитная формы лимфогранулематоза. При этом и клиническая картина имеет смешанный характер.

Распознавание лимфогранулематоза тонкой кишки и ее брыжейки на ранних стадиях процесса представляет очень большие трудности. Все же если в анамнезе наряду с лихорадкой, похуданием имеются указания на боли в животе, нарушения стула, иногда пальпируется опухоль в области расположения тонкой кишки, при рентгенологическом исследовании обнаруживаются четкообразные ее сужения и расширения, не устраняемые антиспастическими средствами, можно заподозрить лимфогранулематоз тонкой кишки. Окончательный диагноз ставится после гистологического исследования опухолевой ткани или пораженных лимфатических узлов.

Как и при лимфогранулематозе желудка, при изолированном лимфогранулематозе тонкой кишки и ее брыжейки, если нет генерализации процесса, предупредить развитие тяжелых осложнений (кишечной непроходимости, перфорации) можно при помощи хирургического лечения. Возможно сочетание последнего с лучевой терапией. Облучение предпочтительно при 1 и 2 клинических стадиях, в то время как при 3 и 4 стадиях показана химиотерапия.

Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей тонкой кишки трудна. Прежде всего необходимо учитывать наличие общих нарушений, характерных для злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта,— похудания, общей слабости, в части случаев анемии, лихорадки (особенно при саркомах, лимфогранулематозе). Наблюдаются диспепсические расстройства, боли в животе, иногда застойные рвоты.

Обследование больных должно быть комплексным. Для постановки диагноза необходим тщательный анализ симптомов нарушения пассажа по тонкой кишке. В случаях интермиттирующей кишечной непроходимости необходимо учитывать возможность опухолевого поражения кишечника.

При глубокой методической пальпации по Образцову — Стражеско в ряде случаев выявляется плотная, бугристая, подвижная опухоль в области, ограниченной ободочной кишкой.

Ддя распознавания опухолевых поражений тонкой кишки особенно для топической диагностики, используется рентгенологическое исследование. При этом необходимо учитывать возможность развития как стеноза, так и расширения пораженного участка с наличием дополнительных признаков — изменением рельефа слизистой, отсутствием в зоне поражения перистальтики.

Во всех случаях необходимо исключить опухолевые поражения других органов, прежде всего желудка, особенно пилорического его отдела, внутренних женских половых органов. Следует помнить о том, что картина, аналогичная раковому сужению тонкой кишки, может развиться при артерии-мезентеральной непроходимости, туберкулезном ее поражении.

Супрапапиллярный рак двенадцатиперстной кишки может протекать с клиническими проявлениями, напоминающими язвенную болезнь.

Диагностика опухолей тонкой кишки затруднительна в тех случаях, когда у больных развиваются осложнения — перфорация опухоли, острая кишечная непроходимость, перитонит.

Опухоли тонкой кишки нужно отграничивать от опухолей и кист (лимфангиом, гемангиом) ее брыжейки. Из плотных опухолей чаще встречаются саркомы, проявляющиеся общими изменениями, характерными для злокачественных новообразований, а также болями в животе, диспепсическими расстройствами.

Это же относится к клинике ракового поражения брыжейки. Наиболее часто боли в живое наблюдаются при наличии в брюшной полости подвижной опухоли, пальпируемой обычно в околопупочной области. Над опухолью при этом обнаруживается тимпанический перкуторный звук (симптом Тилло). Специальные инструментальные исследования играют в данном случае вспомогательную роль. Однако отсутствие изменений со стороны желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании позволяют предположить, что пальпируемая в брюшной полости опухоль является новообразованием брыжейки.

В отличие от злокачественных опухолей брыжейки доброкачественные опухоли ее, кисты длительное время могут протекать бессимптомно. Опухоль растет медленно.

Необходимо дифференцировать опухоли органов пищеварения, в том числе тонкой кишки, и так называемые оборванные забрюшинные опухоли; последние развиваются из заброшенных лимфоузлов, жировой и соединительной ткани, мышц, фасций, сосудов и нервов. По гистогенезу эти опухоли — мезенхимомы, липомы, липо- и ретикулосаркомы, фибромы, фибросаркомы и др.— мезенхимального происхождения. Выделяют группу нейрогенных опухолей, а также кисты, тератомы.

Первичные заброшенные опухоли встречаются редко, чаще наблюдается метастатическое поражение, главным образом поясничных и подвздошных лимфоузлов.

Забрюшинные опухоли, особенно доброкачественные, длительное время могут развиваться и без каких-либо клинических проявлений.

Когда опухоль достигает значительных размеров, появляются ощущение дискомфорта в брюшной полости, ноющие боли в животе, пояснице, а также явления, обусловленные венозным застоем (асцит, отек нижних конечностей, лихорадка, связанная с распадом опухоли). В этой стадии заброшенные опухоли обычно удается пальпировать.

Давление опухоли на поясничный отдел симпатической нервной системы может вызвать повышение температуры соответствующей нижней конечности. На обзорной рентгенограмме можно определить как тень опухоли, так и смещение ею соседних органов.