Отравление бледной поганкой: симптомы и лечение. — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Отравление бледной поганкой: симптомы и лечение.

бледная поганка

бледная поганка

Бледная поганка (amanita phalloides) относится к грибам рода мухоморов (семейство мухоморовых). Токсические свойства бледной поганки обусловлены аманитинами. Бледная поганка имеет характерные внешние признаки: а) наличие на ножке, в её в верхней трети, кольца; б) к основанию ножка клубневидно утолщенная, покрыта мешковидным образованием; в) пластинки свободные, белого цвета; г) споры бесцветные. Бледная поганка, разновидность зеленая, имеет схожие признаки со съедобными грибами: сыроежками зеленоватой, зеленой, сине-желтой, вольвариеллой красивой, зеленушкой, рядовкой серой.
По составу и количеству содержащихся в 1 г мякоти токсических веществ бледная поганка является самым опасным для человека растительным ядом.

Токсические вещества
Бледная поганка содержат целый набор различных токсикантов, из которых наибольшее клиническое значение имеют аманитины — сложные химические соединения белковой природы. В бледной поганке содержится 8 гидрофильных аманитинов (циклопептидов), из них 5 обладают высокотоксическими свойствами, отчего получили название — аманитотоксины.
Молекулярная масса циклопептидов колеблется в пределах 1000 дальтон. Циклопептиды блокируют жизненно важные внутриклеточные процессы. Распределение аманитотоксинов в отдельных частях гриба неодинаково. В 1 г сухой массы бледной поганки в пластинках в среднем содержится 2,6 мг аманитотоксина, в шляпке — 1,9 мг, в ножке — 1,7 мг, в вольве — 0,6 мг. Необходимо отметить, что суммарное количество аманитинов в бледной поганке непостоянно и определяется местом ее произрастания, погодными и экологическими условиями. Подсчитано, что летальная доза аманитотоксинов для взрослого человека с массой тела 70 кг составляет 7 мг. Такое количество токсинов содержится в 30-50 г свежей бледной поганки.
По данным экспериментальных исследований аманитотоксины, поступившие из кишечника в кровь, свободно циркулируют и не связываются с альбумином. Объем распределения в организме аманитотоксинов — это преимущественно внеклеточное пространство.

Токсическое действие аманитотоксинов происходит за счет ингибирования РНК-полимеразы типа II, фермента, участвующего в синтезе предшественника информационной РНК, ответственной за синтез внутриклеточного белка. Блокирование синтеза внутри-клеточного белка приводит к утрате клеткой специфической функции. В наибольшей степени это проявляется среди клеток, ответственных за ферментативные реакции в организме, в частности реакции синтеза и метаболизма. Поэтому в первую очередь и в наибольшей степени страдают гепатоциты и энтероциты, что и лежит в основе всех клинических проявлений интоксикации. В какой-то мере избирательная токсичность аманитинов в отношении печени обусловлена особенностью их кинетики в организме: значительная часть резорбцированных в кишечнике аманитотоксинов, пройдя в печени внутриклеточный цикл, с желчью вновь попадает в кишечник с последующим повторным токсическим воздействием на гепатоциты.

При высокой концентрации аманитотоксинов в кишечнике отмечается длительная циркуляция токсинов по следующему пути: кишечник-гепатоциты-желчь-кишечник. Значительные изменения происходят в слизистой желудочно-кишечного тракта. Начальным симптомом отравления является острый гастроэнтерит. Поражение слизистой пищеварительного тракта — следствие как минимум двух причин: 1) всосавшийся грибной токсин (аманитины), нарушая внутриклеточные обменные процессы, разрушает энтероциты, что проявляется распространенными некрозами слизистой кишечника; 2) грибной токсин, оказывая выраженное губи-тельное воздействие на сапрофитную флору кишечника, создает условия для интенсивного роста патогенной микрофлоры, которая, проникая в глубокие слои слизистой, разрушает её. Поврежденная слизистая кишечника утрачивает барьерную функцию в отношении выделяемого бактериями токсина. Возникшая бактериальная токсемия в бассейне портального кровотока оказывает пагубное влияние на функциональное состояние печени, уже подвергшейся разрушительному действию грибного токсина.
Прямое токсическое действие аманитотоксинов на другие органы весьма незначительно. Изменения в почках носят, скорее всего, функциональный характер и возникают на раннем этапе вследствие водно-электролитных и гемодинамических расст-ройств, а в более позднем периоде как результат тяжелых измене-ний в печени и развиваются по типу гепаторенального синдрома.

Изменения в сердце и поджелудочной железе являются вторичными, их развитие обусловлено нарушениями гомеостаза, агрегатного состояния крови, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) и эндогенной интоксикацией. Такие проявления поражения центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, делирий, галлюцинации, эйфория и обнабуляция, не имеют четких доказательств прямого токсического воздействия грибного токсина на клетки головного мозга. Развитие астении и сосудистый коллапс, по всей видимости, напрямую связаны с повреждением аманитинами коры надпо-чечников. В зависимости от степени тяжести и сроков отравления функциональная активность надпочечников может колебаться в значительном диапазоне.

Клиника отравления
Клиническая картина отравления характеризуется фазностью развития патологических симптомов. На основании хорошо изученных признаков отравления бледной поганкой, появляющихся в относительно четкой хронологической последовательности, выделены следующие 5 периодов развития заболевания:

I — латентный период;
II — период острого гастроэнтерита;
III — период мнимого благополучия;
IV — период острой печеночной, печеночно-почечной недо-статочности;
V — период выздоровления.

I. Латентный период. Продолжительность периода составляет 6-9 часов, в редких случаях 10-15 часов и крайне редко 16-36 ча-сов. Сроки до появления первых симптомов отравления опреде-ляются не только количеством поступившего в организм токсиче-ского вещества, но и его концентрацией в одновременно принятой пищевой массе, а также ее составляющими компонентами.
Латентный период завершается неспецифическими, общекли-ническими проявлениями — общей слабостью, недомоганием, разбитостью, что расценивается как предвестник дальнейшего развития клиники отравления.

II. Период острого гастроэнтерита. В клинике отравления преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта.
Это проявляется внезапной обильной, порой «фонтанирующей» рвотой съеденной пищей. Рвота приобретает характер неукротимой, становится мучительной для больного. В отсутствии пищевых масс содержимым становятся желчь, секрет слизистой желудка и 12-перстной кишки. Постоянная тошнота. При нарастающих спастических болях в животе развивается диарея, в тяжелых случаях отравления носящая холероподобный характер. Частота стула достигает 20-25 раз в сутки. Испражнения водянистые, со слизью и примесью крови. В организме происходят значительные нарушения водного баланса. Потеря жидкости и солей вызывает сухость во рту, жажду. Больные отмечают слабость, головную боль, головокружение. Гематокрит превышает 50%. Прием жидкости только усиливает рвоту. Электролитные нарушения проявляются гипонатриемией (115-120 ммоль/л), гипокалиемией (2,2-3 ммоль/л), гипохлоремией (65-80 ммоль/л). В крови отмечается метаболический ацидоз. Больные становятся адинамичными, отмечают нарастание мышечной слабости. Развивается олигурия. Функциональная почечная недостаточность проявляется умеренной азотемией: мочевина 12-16 ммоль/л, креатинин 150-175 мкмоль/л.
Обезвоживание, нарушение электролитного баланса, КОС, а также нарастающая эндотоксемия обусловливают развитие гемо-динамических расстройств: гипотонии (АД 100-60/50-20 мм рт. ст.) и тахикардии (пульс 100-130 удУмин).
В случае тяжелого отравления бледной поганкой поражение желудочно-кишечного тракта приводит к глубоким расстройствам гомеостаза и жизнеугрожающему нарушению сердечно-сосудистой деятельности. Эти осложнения наиболее тяжело переносят дети и люди преклонного возраста, компенсаторные возможности которых в значительной степени ограничены. Продолжительность периода составляет 2-6 суток.

III. Период мнимого благополучия. По мере стихания острого гастроэнтерита наступает период мнимого благополучия, связанный с прекращением мучительных болей в животе, тенезмов, тошноты и рвоты. Самочувствие больных становится лучше. «Улучшение состояния» порой расценивается как тенденция к выздоровлению, но спустя некоторое время (от нескольких часов до 1-2 дней) состояние вновь ухудшается, что связанно с нарастаю-щей висцеральной патологией. Следует отметить, что в тяжелых случаях отравления «улучшения состояния» не происходит, и заболевание непосредственно переходит следующую в стадию — стадию острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности.

IV. Период острой печеночной, печеночно-почечной недостаточности. Степень нарушения функции печени и почек носит различный характер: от отсутствия каких-либо клинических проявлений до развития жизнеугрожающих симптомов. По данным многочисленных исследований, токсическая гепатопатия развивается уже в 1 сутки отравления, что подтверждается лабораторным путем уже через 8-10 часов после приема бледной поганки. Клинические проявления в виде гепатомегалии, желтухи, ДВС-синдрома и др. отмечаются лишь на 3-5 сутки. В связи с этим для оценки степени тяжести гепато-нефропатии рассматривают в совокупности все клинические, лабораторные и инструментальные данные, полученные при обследовании больных.
Соответственно течению гепатопатии и нефропатии выделяют 4 степени тяжести отравления: легкое (гепатопатия I ст. и нефропатия I ст.), среднетяжелое (гепатопатия II ст. и нефропатия I-II ст.), тяжелое (гепатопатия III ст. и нефропатия I-II ст.) и крайне тяжелое (гепатопатия III ст. и нефропатия III ст.)
Анализ динамики биохимических показателей в зависимости от степени тяжести отравления выявил следующее: 1) прогнозировать исход отравления чрезвычайно сложно, а в 1 сутки практически невозможно; 2) начиная с 2 суток, возможна оценка тяжести отравления по биохимическим показателям и, прежде всего, отражающим состояние печени и почек; 3) при оценке степени тяжести отравления необходимо учитывать преморбидное состояние пострадавшего, так как патология носит полиорганный характер.

Заслуживают внимание исследования отдаленных результатов отравления бледной поганкой. Тенденция к хронизации патологического процесса в печени во многом определяется сроками воздействия грибного токсина на внутренние органы (продолжительностью токсикогенной фазы) и индивидуальной реактивностью организма пострадавшего. Таким образом, в результате воздействия грибного токсина на клеточные структуры внутренних органов в организме происходят глубокие расстройства гомеостаза, гемостаза, состояния клеточных мембран, иммунного и гормонального статуса. Возникающие изменения в организме клинически проявляются в виде тяжелой поливисцеропатии и прежде всего развития острого гастроэнтеро-колита и печеночно-почечной недостаточности.

На аутопсии у умерших от отравления бледной поганкой отмечаются желтушность кожных покровов и слизистых, множественные петехиальные, мелкоточечные и очаговые кровоизлияния в кожу, склеры, соединительные оболочки глаз, кровоизлияния в слизистые. Патологические изменения обнаруживаются во всех внутренних органах. Макроскопическая картина в печени соответствует острой желтой атрофии. При гистологическом исследовании обнаруживаются грубые поражения — массивные центро-лобулярные некрозы. Большая часть гепатоцитов в пограничной зоне находится в состоянии дистрофии (белковой, гидропической или жировой). Структурной основой острой печеночной недостаточности являются массивные диффузные центролобулярные некрозы. В почках ткань набухшая, на разрезе кора расширена, выбухает за капсулу, она контрастирует с полнокровными пирамидками. При гистологическом исследовании обнаруживают диффузную гидропическую дистрофию нефроцитов.

Структурной основой острой почечной недостаточности является холемический нефроз. В кишечнике обнаруживают энтерит. При гистологическом исследовании видны тромбы в слизистой и подслизистой оболочке толстых кишок, что сопровождается язвенно-некротическим процессом. Отмечается микробная инвазия в глубокие слои кишечной стенки.

Для ранней диагностики отравления бледной поганкой могут быть использованы следующие данные:
• Наличие характерных внешних признаков ядовитых грибов.
• Латентный период свыше 6 часов.
• Профузная диарея при наличии в каловых массах прожилок крови.
• Экзотоксический шок (при тяжелых и крайне тяжелых отравлениях).
• Гиперферментемия через 10-12 часов с момента развития клиники отравления.
• Нарастающая печеночная, печеночно-почечная недоста-точность.
• Коагулопатия (с 2 суток).
• Нарастающая энцефалопатия (с 3-4 суток).
• Снижение ПТИ.

Лечение
Специфического лечения отравления бледной поганкой нет. Ученые в различные годы пытались создать сыворотку путем иммунизации лошади и нечувствительных к аманитотоксинам кроликов. Однако все исследования были безрезультатными, лечебную сыворотку получить не удалось. Подобные попытки были оставлены после того, как выяснилось, что антител к аманитотоксину не образуется.
До настоящего времени не существует единой схемы лечения больных с отравлением ядовитыми грибами. Современное лечение больных с отравлением бледной поганкой состоит из нескольких направлений и помимо мероприятий неотложной помощи включает проведение комплекса консервативных и активных методов для выведения яда из организма, коррекцию гомеостаза, профилактику и лечение полиорганной недостаточности.

Лечение, направленное на выведение из организма грибного токсина и на профилактику полиорганной недостаточности
Для выведения грибного токсина (период экзогенной интоксикации) в клинической токсикологии применяют комплекс консервативных и активных методов детоксикации организма.
Консервативные методы
1. Промывание желудка.
2. Кишечный лаваж.
3. Гастроинтестинальная сорбция.
4. Форсированный диурез.

Промывание желудка является важнейшей частью лечения больных при фаллоидиновом синдроме. Процедуру осуществляют как неотложную помощь на догоспитальном этапе и при поступлении больного в стационар, особенно в тех случаях, когда у больного продолжаются тошнота и рвота.
Кишечный лаваж позволяет удалить грибную массу, содержащую токсин, и грибной токсин, поступающий в кишечник с желчью. В кишечном содержимом в сроки 24-94 часа аманитины содержатся в значительном количестве. Так, концентрация осаманитина может достигать 6986 мкг/л, (3-аманитина 14 900 мкг/л.

Гастроинтестинальная сорбция проводится для удаления из кишечника, не всосавшегося грибного токсина, и для прерывания энтерогепатической циркуляции токсических веществ. Больным, находящимся в коматозном состоянии, сорбент вводят через зонд. Противопоказанием применения гастроинтестинальной сорбции является парез кишечника.

Форсированный диурез — метод чрезвычайно эффективный для детоксикации крови. Концентрация аманитинов в моче в 28-75 раз выше, чем в крови. В первые 24 часа после отравления аманитины обнаруживаются в 100% случаев, в последующие сут-ки положительный результат отмечают у 80% больных. В тяжелых случаях отравления аманитины могут быть определены в довольно высокой концентрации в сроки до 3 суток после отравления. К 5 суткам аманитины, как правило, не обнаруживаются. На основании этих данных, отражающих токсикодинамику аманитинов в организме пострадавшего, процедуру форсированного диуреза следует проводить в сроки до 4 суток.


Активные методы
1. Гемосорбция. С учетом жизнеугрожающего характера отравления раннее детоксикационное лечение проводят как неотложную помощь.
Из активных методов детоксикации, направленных на выведение аманитинов из организма, в течение первых 36 часов с момента отравления показано проведение гемосорбции. Процедуру применяют для снижения эндотоксемии при развитии гепатопатии II-III степени. При проведении гемосорбции у больных с гепатопатией II степени наблюдается отчетливая положительная динамика клинического состояния: отмечается снижение гепатоцеребраль-ной недостаточности, больные выходят из состояния заторможенности, становятся активнее, лучше ориентированы. При гепатопатии III степени через 16-20 часов вновь нарастает интоксикация, что является показанием к повторному проведению процедуры. Как показывают исследования, у больных с тяжелой гепатоцеребральной недостаточностью положительный эффект кратковременный и клинически выражается лишь оживлением рефлексов.
Гемосорбцию проводят в течение 30-45 минут. Это время считается оптимальным, так как при большей продолжительности возникает риск развития тромбоцитопении и гипопротеинемии. Из-за опасности кровотечения гемосорбцию проводят с использо-ванием регионарной гепаринизации: гепарин вводят в экстракор-поральном контуре до колонки, протамин сульфат —после колонки в соотношении 1:3. Дозу гепарина рассчитывают по времени свертывания крови, оптимальным считается 15-18 минут. У больных с тяжелой коагулопатией и неустойчивой гемодинамикой гемосорбцию не проводят.
При гепатопатии тяжелой степени, протекающей на фоне полиорганной недостаточности и выраженных нарушений гомеостаза, эффективность гемосорбции весьма проблематична.

2. Ппазмаферез, плазмообмен и плазмосорбция
Методы проводят с целью удаления из организма протеинсвязанных токсических метаболитов различной молекулярной массы. Объем замещения плазмы при плазмаферезе составляет 800-1200 мл. Удаленную токсическую плазму восполняют белковыми растворами. При плазмосорбции перфузируют 1,5-2 объема циркулирующей плазмы. Ппазмаферез и плазмосорбцию проводят в 1-3 сутки от момента отравления, а в более поздние сроки — в случае развития токсической гепатопатии. Каждому больному выполняют 2-5 процедур. Для профилактики гипопротеинемии больным во время проведения методов внутривенно вводят белковые препараты — плазму (250-500 мл), альбумин (100 мл), протеин (150-200 мл).

3. Диализно-фильтрационные методы
Для удаления из организма гидрофильного грибного токсина вполне оправдано применение гемодиафильтрации, продленной вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации. Проведение процедур, особенно продленных (в течение 6-10 и более ча-сов), как и всяких экстракорпоральных методов лечения, представляет высокий риск развития кровотечения. В этих случаях вместо гепарина в качестве антикоагулянта более оправдано ис-пользование цитрата натрия. Проведение процедуры перитонеального диализа, не требующей введения гепарина, встречает определенные трудности, связанные с острым гастроэнтеритом.

4. Физио- и химиогемотерапия. В токсикогенной фазе отравления вполне оправдано применение фото- и химиогемотерапии, казывающих деструктивное действие на грибной токсин. В первую очередь это касается метода электрохимического окисления крови с помощью гипохлорита натрия.

Профилактика и лечение висцеральной патологии
При отравлении бледной поганкой под действием грибного токсина кишечник утрачивает защитную функцию от патогенной микрофлоры. Печень подвергается разрушительному воздействию грибного и бактериального токсинов. Некомпенсированные потери жидкости и электролитов вызывают микроциркуляторные нарушения во внутренних органах. В конечном счете, при нарастающих явлениях интоксикации развивается полиорганная недостаточность. В связи с этим эффективность лечения определяется не только количеством попавшего в организм грибного токсина, но и временем оказания первой медицинской помощи по детоксикации организма, а также началом проведения мероприятий по профилактике и лечению полиорганной недостаточности.

Обязательная медикаментозная терапия в течение первых 3 суток от момента отравления включает внутривенное введение пенициллина-G натриевой соли в дозе 300.000-500.000 ЕД/кг в сутки (гепатопротекторный эффект относительно аманитинов) и растительный препарат силибинин (легалон), обладающие протекторным действием при отравлении бледной поганкой. При нарушении водно-электролитного баланса и КОС в результате острого гастроэнтерита больным с целью нормализации показателей под контролем гематокрита осуществляют внутривенное введение растворов электролитов, 5-10% раствора глюкозы, аспаркама, панангина, 4% раствора гидрокарбоната натрия.
С целью лечения энтерита, борьбы с дисбактериозом, восстановления барьерной функции кишечника и пристеночного пищеварения назначают энтеросорбенты, антибиотики кишечной направленности и эубиотики. Лечение также включает пероральное введение энтеросана, нормазе, дифлюкана (или нистатина).

В процессе инфузионной терапии у больных постепенно восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта, улучшается перистальтика кишечника, нормализовывается стул. С момента восстановления всасывательной функции кишечника энтеральный путь введения лекарственных препаратов и питательных смесей становится основным.
С целью деконтаминации кишечника и снижения энтерогепатической интоксикации перорально назначают антибиотики и про-биотики: левомицетин (0,5 г 4 раза), неомицин (1 г 4 раза), панфу-рекс (1 капсула 4 раза), эрцефурил (1 капсула 4 раза), глутамин, пектин, бифидумбактерин, лактобактерин, линекс, бификол, колибактерин, бактисубтил.
Больным с повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту (100 мл в сутки), викасол (3-5 мл), 10% раствор хлорида кальция (10—20 мл), а при развитии кровоте¬чения вводят дицинон, свежую донорскую кровь (100-150 мл).

Защитная печеночная терапия включает ежедневное внутривенное и внутримышечное введение витаминов В-) (1 Мл 5% раствора 2 раза в сутки), В6 (1 мл 5% раствора 2 раза), В12 (200 грамм 2 раза), эссенциале внутривенно или внутрипор-тально (10 мл 2 раза) или перорально (2 капсулы 3 раза), гепатосан (2 капсулы 3 раза), гептрал внутривенно (10 мл или 800 мг), легален (2 капсулы 3 раза, что соответствует 840 мг силимарина). С целью регуляции липидного и углеводного обменов, а также для достижения липотропного эффекта назначают липоевую кислоту по 5-8 мл 0,5% раствора или 2 капсулы 4 раза.

В случае развития токсической энцефалопатии назначают внутривенно цитофлавин, гепамерц (10-20 мл). Больным с тяжелым токсическим поражением головного мозга дозу препарата увеличивают до 40-60 мл (20-30 г орнитин аспартата). Активное включение орнитин аспартата в обменные процессы сопровождается снижением аммиачной интоксикации, что клинически проявляется прояснением сознания, а у некоторых больных в коматозном состоянии — восстановлением сознания.

В связи с нарушением функции коры надпочечников лечение включает введение кортикостероидов: преднизолона, дексазона или гидрокортизона. Для больных в коматозном состоянии доза преднизолона составляет до 4 мг/кг в сутки.

Лечение включает введение препаратов антиоксидантного ряда: раствор атокоферола (2 мл 4 раза в сутки) внутримышечно или перорально (2 капсулы 4 раза), витамин С внутривенно (до 1-1,5 г), мексидол.
При купировании токсической энцефалопатии и стабилизации гемодинамических показателей лечение дополняют проведением курса гипербарической оксигенации. По данным КОС, повышается напряжение 02 в артериальной и венозной крови. Гипербарическая ок-сигенация на центральную гемодинамику оказывает положительное влияние (систолическое давление до сеанса 169,3 ±7,1 мм рт. ст., в конце сеанса 158,4 ± 6 мм рт. ст.). После проведения 3-6 сеансов у больных с острой печеночно-почечной недостаточностью в стадии олигурии отмечается стимулирующее действие метода на диурез.

Активные методы
Гемодиализ с ксеногенными гепатоцитами Процедура способствует восстановлению сниженной функции печени. Биологический диализ включают в комплексное лечение больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой. Через сутки после процедуры в крови снижается содержание билирубина в среднем на 28,2%, ферментов на 14,5%. Проведение диализа способствует коррекции аминокислотного состава крови, приводит к улучшению поглотительно-выделительной функции гепатоцитов. Через 3 суток уровень протромбина увеличивается на 19,5%. Результаты исследования влияния биологического клеточного диализа на состояние ПОЛ показывают отсутствие влияния метода на уровень диеновых конъюгатов в сыворотке крови больных, но при этом происходит снижение в 1,5 раза содержания вторичного продукта ПОЛ — малонового диальдегида. Суммарная оценка дисбаланса в системе ПОЛ-АОС по коэффициенту К свидетельствует о тенденции к нормализации исследуемого показателя.
Применение метода в ранние сроки заболевания оказывает выраженный лечебный эффект. У больных в крайне тяжелом состоянии проведение диализа на 6-8 сутки после отравления малоэффективно: только в процессе операции отмечается некоторое уменьшение токсической энцефалопатии, у больных в коме оживляются рефлексы.

Гемодиафильтрация
Явления острого гастроэнтерита обусловливают развитие вы-раженных водно-электролитных расстройств и КОС, эффективная коррекция которых консервативными методами порой не удается. В этих случаях проведение продленной вено-венозной гемодиа-фильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом, вполне оправдано.
У больных с полиорганной недостаточностью оптимальными процедурами детоксикации и коррекции гомеостаза являются низкопоточные вено-венозная гемодиафильтрация, вено-венозный гемодиализ или вено-венозная гемофильтрация.
Сочетание диализно-фильтрационных методов с гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией способствует значительному выведению из кровяного русла крупномолекулярных и проте-инсвязанных токсических веществ.

Детоксикация лимфы
У больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления бледной поганкой (гепатопатия II-III степени и нефропатия II-III степени) в состав комплексной детоксикации организма включают операцию наружного дренирования грудного лимфатического протока. Наружное отведение лимфы, содержащей высокие концентрации метаболитов, приводит к эффективной детоксикации организма.
Методом возместительной терапии при лимфорее является внутривенная реинфузия лимфы, очищенной от токсических ве-ществ с помощью сорбента (метод лимфосорбции). Детоксицированную лимфу реинфузируют внутривенно больному.
Операция наружного дренирования грудного лимфатического протока с лимфосорбцией приводит к удалению значительного количества токсических метаболитов из лимфы и крови. Содержание в лимфе билирубина снижается в 2-2,8 раза, в крови в 1,9-2,3 раза; азотистых шлаков — в лимфе в 2,1-3,8 раза, в крови в 1,7-1,9 раза; МСМ — в лимфе в 2-2,4 раза, в крови в 1,7-2,2 раза. Трансумбиликальная терапия
Для более раннего восстановления детоксикационной и синтетической функции печени, повышения эффективности консерва-тивной терапии и с целью улучшения внутрипеченочного кровообращения введение больным лекарственных препаратов осуществ-ляют через бужированную и катетеризированную пупочную вену. Метод применяют для лечения больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью отравления и, как правило, в сочетании с другими методами активной детоксикации — гемосорбцией, плазмаферезом, плазмосорбцией, клеточным диализом, лимфосорбцией, гемодиафильтрацией, постоянной вено-венозной гемофильтрацией. Внутрипортальная терапия включает введение гепатотропных препаратов (раствор глюкозы, витамины группы В и С, эссенциале, глютаминовая кислота) и гормонов (преднизолон). Суточный объем трансумбиликальной терапии составлял 400-800 мл.
На фоне данного метода лечения отмечается нормализация давления в пупочной вене (от 120-210 мм вод. ст. до 40-60 мм вод. ст.), улучшаются биохимические показатели. По данным допплерографии, восстанавливается внутрипеченочный кровоток: изначально повышенный индекс резистентности в артериальных сосудах печени снижается на 15-20%.

Трансплантация печени
При развитии гепатопатии III степени даже в условиях прове-дения комплекса активных и консервативных методов лечения летальность, связанная с острой печеночной недостаточностью, может достигать 55-80%. В связи с этим отравления, протекающие с развитием гепатопатии тяжелой степени, всегда следует рассматривать как вариант тяжелого распространенного повреждения паренхимы печени, не исключающий возможность необратимости патологического процесса в гепатоцитах. К подобному заключению можно прийти уже к 3-4 суткам от момента отравления, когда, несмотря на проводимое комплексное лечение, клинические и лабораторные данные свидетельствуют об отрицательной динамике. В этом случае трансплантацию печени необходимо рассматривать как, возможно, единственный способ спасения жизни больного.
При выборе сроков операции следует учитывать кинетику грибного токсина в организме человека. При отравлении бледной поганкой аманитотоксины могут быть определены в крови в течение 3 суток. На 4 сутки аманитотоксины выявляются лишь в редких случаях, и то в следовой концентрации. В связи с этим при выполнении операции в ранние сроки пересаженная печень окажется под воздействием аманитотоксинов, и в ней также разовьются распространенные некрозы. Поскольку отравление бледной поганкой протекает с развитием острого гастроэнтероколита, приводящего к нарушению гомеостаза, необходимое условие в дооперационном периоде — достижение максимальной коррекции выявленных изменений. Следует учитывать также состояние кишечника, барьерная функция которого в отношении инфекции снижена. Энтеральная инфекция по системе воротной вены мо-жет оказать пагубное воздействие на пересаженную донорскую печень. Этот факт приобретает особое значение в условиях проведения иммуносупрессивной терапии.
Таким образом, операция трансплантации печени может быть выполнена не ранее 4 суток с момента отравления при корригированном гомеостазе и эффективной предоперационной деконтаминации кишечника.

Показанием к трансплантации печени является отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48-72 часов. Отрицательная динамика состояния больного заключается в следующем:
• Нарастающая энцефалопатия.
• Развитие коагулопатии: протромбиновый индекс ниже 20%.
• Высокие гипербилирубинемия, гиперферментемия и гипер-аммониемия (превышающие норму в десятки раз).
• Нарастающая почечная недостаточность: снижение концентрационной функции почек, гиперазотемия, олигурия и анурия.
• Метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофибриногенемия, гипофосфатемия, тромбоцитопения, лимфопения.
• Наличие распространенных некрозов при пункционной биопсии печени.
Операция показана до развития отека головного мозга. Острый гастроэнтерит с признаками кровотечения не является противопоказанием к трансплантации печени.

Таким образом, при отравлении бледной поганкой для получения положительного результата лечения больных необходимо в возможно ранние сроки применять методы, направленные на выведение грибного токсина из кишечника, внутри- и внесосудистого секторов. Это достигается промыванием желудка и кишечника, гастроинтестинальной сорбцией, форсированием диуреза, применением сорбционных, аферетических и диализно-фильтрационных методов по крови, плазме и лимфе. Перорально назначают антибиотики кишечной направленности и препараты, восстанавливающие естественную микрофлору кишечника. С учетом гепатотропизма грибного токсина осуществляют интенсивную защитную печеночную терапию введением гепатопротекторов внутривенно, перорально и внутрипортально. Внутривенное введение пенициллина в 1-3 сутки после отравления оказывает гепатозащитный эффект.

С целью профилактики и лечения полиорганной недостаточности применяют консервативную терапию и активные методы, направленные на коррекцию гомеостаза, водно-электролитного состава, КОС, агрегатного состояния крови и снижение эндотоксикоза. Проводится клеточная терапия: биологический диализ, перорально введение лиофилизированных ксеногенных гепатоцитов (гепатосан) и энтероцитов (энтеросан). Комплекс лечебных мероприятий определяется периодом развития фаллоидинового синдрома и основными патологическими симптомами.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ