Ожоги у ребенка — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Ожоги у ребенка

Тяжелое термическое повреждение представляет наиболее сложную как с физиологической, так и психологической точки зрения травму, получаемую ребенком. Травма сопровождается локальными повреждениями тканей, которые могут вызвать ответную генерализованную реакцию в виде ожогового шока и других проявлений ожоговой болезни.

У детей наиболее частой причиной ожогов является обваривание кипящей жидкостью. Ожоги на открытых участках тела, как правило, менее глубокие, чем на участках, защищенных тонкой одеждой, которая сохраняет высокую температуру и удерживает жидкость на коже более продолжительное время. Супы и соусы, имеющие более плотную консистенцию или содержащие твердые кусочки пищи, дольше контактируют с кожной поверхностью, что неизменно приводит к глубоким ожогам. Хотя при ожогах в ванной комнате температура струи из крана не столь высока, как при обваривании кипящей жидкостью, длительность контакта в этом случае больше. Погружение в слишком горячую воду обычно приводит к глубоким и тяжелым ожогам. При наличии ожога с четко очерченной границей (“ватерлинией”) следует заподозрить жестокое обращение с ребенком.

Ожоги пламенем занимают второе место по частоте термических травм у детей. При подобных ожогах лица и головы к глубоким повреждениям присоединяются признаки нарушения механики дыхания, обусловленные как ожогом слизистой оболочки гортани, трахеи или термическим повреждением легких, так и удушением дымом. Возможен внутрисосудистый гемолиз, который проявляется нарастающей анемизацией на фоне гемоглобинурии и повышением свободного гемоглобина плазмы.

Ожоги, возникающие при прикосновении к раскаленным предметам (металлу, пластику, стеклу или горячим углям), так называемые контактные ожоги, обычно бывают ограниченными по площади поражения, но очень глубокими.

Ожоги электрическим током, который, встречая сопротивление тканей тела, превращается в тепло, при этом количество последнего прямо пропорционально силе тока и электрическому сопротивлению тканей тех частей тела, через которые он проходит. Хотя кожные проявления при ожоге током часто весьма ограничены, это, лишь “верхушка айсберга”, поскольку в более глубоких слоях нижележащих тканей может иметь место массивная деструкция.

Возникновение химических ожогов у детей обычно обусловлено действием сильных кислот или щелочных моющих средств. В отличие от термических ожогов химические вызывают прогрессирующие повреждения до тех пор, пока химикаты не инактивируются при взаимодействии с тканями или в результате разбавления при промывании водой. Ожоги кислотами бывают более ограниченными, чем ожоги, вызванные щелочами. Кислоты обладают способностью дубить кожу, создавая непроницаемый барьер, ограничивающий их дальнейшее проникновение в ткани. Щелочи связываются с жирами кожи, образуя мыла и продолжают “растворять” кожу, пока не произойдет их нейтрализация.

На тяжесть ожогов у детей влияют следующие факторы:

1) Глубина, величина ожоговой поверхности и локализация ожога.

2) Возраст пострадавшего.

3) Состояние здоровья до получения ожога.

4) Сопутствующие повреждения.

Местные изменения зависят от глубины ожога, для оценки которой применяют следующую классификацию:

а) поверхностные ожоги:

1 степень — гиперемия кожи;

2 степень — гибель эпидермиса с образованием ожоговых пузырей;

3а степень — некроз эпидермиса части кожи и поверхностных слоев дермы;

б) глубокие ожоги:

3б степень — некрозы всех слоев кожи;

4 степень — полное разрушение всех слоев кожи и глубже лежащих тканей.

5) Величина ожоговой поверхности. У детей шокогенной поверхностью, при которой плазморрагия вызывает нарушение гемодинамики, является 8% (для детей до года — 5%).

Площадь поверхности ожога у детей вычисляют по правилу ладони, либо по правилу девяти.

Правило ладони: площадь одной ладони пострадавшего равна 1,1% поверхности его тела.

Правило девяти (девяток):

— голова и шея — 9% (у детей до 4 лет — 19%);

— передняя и задняя поверхности туловища — по 18%;

— верхние конечности — по 9%;

— нижние конечности — по 18% (у детей до 4 лет — 13%);


— промежность и половые органы — 1%.

Клиническая картина ожогового повреждения складывается из симптомов шока, местных изменений пораженной кожи и слизистых оболочек. Влияние локализации ожога на тяжесть поражения, несомненно. При равной площади и глубине поражения ожог головы протекает значительно тяжелее, чем ожог ног. Особенно усугубляет состояние пострадавшего ожог дыхательных путей. Площадь верхних дыхательных путей соответствует примерно 10-15% поверхности тела. Кроме того, повреждение верхних дыхательных путей оказывает нарушение газообмена в легких. Этот вид ожога вызывает такое же воздействие, как глубокий ожог кожи площадью 10-15%. Среди других факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует отметить сопутствующие повреждения и преморбидный фон.

Ожоговый шок — это растянутый по времени процесс, по своему генезу являющийся гиповолемическим, гипоплазматическим. Воздействие различных патогенных факторов не совпадает по времени. Сразу после травмы основную роль играет боль, а затем постепенно нарастают отрицательные эффекты плазморрагии и сгущения крови, достигающие максимального воздействия через 6-8 часов и продолжающиеся 24-36 часов.

Стадии ожогового шока:

Шок I (компенсированный): жалоб на боль нет, сознание сохранено, возможно возбуждение. Кожные покровы бледные, отмечается озноб, тахикардия, артериальное давление повышено. Почасовой диурез в пределах нормы. Ожоговая поверхность — 8-10%.

Шок II (субкомпенсированный): сознание сохранено, но у больных отмечается вялость, заторможенность, резкая бледность, признаки централизации кровообращения, акроцианоз, озноб, жажда, рвота, судорожные подергивания лица, рук. Артериальное давление может быть снижено на 10-15%, резкая тахикардия. Почасовой диурез снижен на 1/3. Ожоговая поверхность — 10-30%.

Шок III (декомпенсированный): сознание отсутствует, децентрализация кровообращения, разлитой цианоз, пульс нитевидный или отсутствует на периферии. Артериальное давление снижено, температура тела ниже 36°С, анурия. Ожоговая поверхность — более 30%.

Медицинская помощь детям с термическими поражениями включает в себя 3 основных момента: оказание первой медицинской помощи на месте происшествия, профилактика вторичного инфицирования ожоговой раны, проведение лечебно-профилактических мероприятий у пострадавших с признаками шока или у угрожаемых по этому состоянию, во время транспортировки в стационар. От своевременности и качества оказания медицинской помощи обожженным на догоспитальном этапе в значительной степени зависит как исход заболевания, так и срок выздоровления больного. Несвоевременная диагностика ожогов дыхательных путей и отравлений угарным газом не позволяет оказать адекватную экстренную помощь в этих ситуациях, что может привести к летальным исходам. Неблагоприятно отражаются не течении и прогнозе тяжелой термической травмы неправильно осуществленная транспортировка больного с места происшествия до стационара.

Первая помощь:

-прекращение действия термического агента и быстрое охлаждение обожженных участков водой;

-освобождение поврежденного участка тела от одежды (одежду не снимать — разрезать) и определение ориентировочной глубины и поверхности повреждения (категорически запрещается убирать с пораженной поверхности части обгоревшей одежды!);

-необходимое предотвращение инфицирования ожоговой поверхности (следует наложить на рану влажную асептическую повязку с фурацилином или 0,25% раствором новокаина, при больших ожоговых поверхностях пострадавшего можно завернуть в стерильную пеленку или простыню);

при химических ожогах рекомендовано обмывание проточной водой (кроме ожога негашеной известью), после чего возможно использование нейтрализующих растворов (примочек), не изменяющих внешний вид обожженной кожи (для кислот, фенола, фосфора возможны примочки с гидрокарбонатом натрия 4%, для извести — 20% р-р сахара);

обезболивание: при I степени — промедол 1% — 0,1 мл/год жизни; при II степени — промедол 1% — 0,2 мл/год жизни, в сочетании с ГОМК или пипольфеном; при III степени — промедол, ГОМК после ликвидации гиповолемии — 0,15-0,2 мл/кг внутривенно, медленно;

-обильное питье: при обширных ожогах и отсутствии тошноты и рвоты следует дать теплый чай, щелочную воду и т.д.;

-поддержание проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия;

-противошоковая инфузионная терапия: плазмоэспандеры 15-20 мл/кг/час и/или кристаллоиды 30 мл/кг/час.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ