Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике. — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике.

Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике.

Перинатальное поражение центральной нервной системы. ППЦНС. Тактика педиатра в поликлинике.

Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины предложила классифицировать перинатальные поражения нервной системы у детей в зависи­мости от ведущего механизма повреждения на 4 основные группы: гипоксические, травмати­ческие, дисметаболические и токсико-метаболические, инфекционные.

Основная причина повреждения головного мозга у плода и новорожденного – перинатальная гипоксия, которая развивается при любом неблагополучном те­чении беременности и родов, ведет к гемодинамическим и метаболическим наруше­ниям, внутричерепным кровоизлияниям, гипоксически-ишемическим энцефалопатиям.

Основная причина повреждений спинного мозга – травматические воздействия вследствие неадекватной тактики акушерской помощи при аномальном предлежании плода и/или патологическом течении интранатального периода.

По течению различают периоды заболевания:

  • острый (7-10 дней, у глубоко недоношенных иногда до 1 мес);
  • ранний восстановительный (до 4-6 мес);
  • поздний восстановительный (до 1-2 лет);
  • остаточных явлений.

В раннем восстановительном периоде (период ложной нормализации) может  наблюдаться уменьшение выраженности невроло­гических расстройств, нормализация рефлексов, мышечного тонуса, двигатель­ной активности, но с последующим нарастанием патологической симптоматики.

Выделяют легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни.

Клиническая характеристика

перинатального поражения головного мозга

Степень

тяжести

Клинические симптомы

Легкая

Повышение нервно-рефлекторной возбудимости. Горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие, умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов; иногда через 7-10 дней симптомы нерезкого угнетения сменяются возбуждением с тремором рук, подбородка,  двигательным беспокойством

Средняя

В начале чаще угнетение, мышечная гипотония, гипорефлексия, через несколько дней сменяющиеся, гипертонией мышц, иногда кратковременные судороги, беспокойство, гиперестезия, «глазные симптомы». Часты вегето-висцеральные нарушения (СДР, кардиопатия, дискинезии ЖКТ, ишемическая нефропатия)

Тяжелая

Преобладают соматические нарушения (дыхательные,  сердечные, почечные, парез кишечника, гипофункция надпочечников). Со стороны ЦНС – общемозговые симптомы (резкое угнетение судороги)

При постановке диагноза учитывают анамнести­ческие (социально-биологические факторы, состояние здоровья матери, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов), клини­ческие  и лабораторные показатели ( динамическое определение КОС, гематокрита, гемоглобина и газового состава крови).

Широко используют нейросонографию, допплерографию, маг­нитно-резонансную и компьютерную томографию. Помогают в диагностике рентгенологические исследования черепа, позвоночника. При спинальных травмах иногда обнаруживают дислокацию шейных позвонков, переломы. С диагностической целью используют спинномозговую пункцию в первые дни жизни.

Лечение  перинатального поражения ЦНС  проводится в родильном доме, отделении патологии новорожденных, реанимационном отделении.

Патогенетическое лечение нарушений мозгового кровообращения в остром периоде после проведения реанимационных мероприятий должно быть направлено на:

  • Обеспечение оптимальных условий выхаживания ( Т режим, влажность, максимальная защита от всех видов внешних раздражителей), минимальная агрессивность лечения;
  • коррекцию метаболических процессов, поддержание стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики;
  • постоянный мониторинг биохимических отклонений;
  • профилактику и  лечение судорог;

Лечение включает:

1) кислородотерапию  под контролем функции внешнего дыхания ( транскутанное определение уровня кислорода или углекислого газа в капиллярной крови)

2) коррекцию ОЦК — ликвидацию гиповолемии или дегидратация (введение кристаллоидов, инфукола 6%, допамина, добутамина, маннитола, лазикса)

3) ликвидацию или профилактику судорожного син­дрома (при метаболическом генезе судорог проводится заместительная терапия гипогликемии, гипокальциемии, гипомагниемии, гипо или гипернатриемии; при продолжающейся судорожной активности антиконвульсанты ( фенитоин, ГОМК, седуксен, фенобарбитал, дифенин, депакин);

4) коррекцию гемостаза ( витамин К, этамзилат)

5) ноотропная терапия  с целью нормализацию метаболизма нервной ткани и повышения ее устойчивости к гипоксии (пироцетам, элькар);

В восстановительном периоде ребенок должен лечиться и наблюдаться неврологом окулистом, а врач педиатр контролирует выполнение семьей назначений врачей- специалистов (соблюдение   режима дня, профилактика фоновых заболеваний, анемии,  ОРЗ, своевременная диагностика и коррекция дисфункций со стороны ЖКТ. учитывая прогредиентное течение заболевания, лечение направлено на стимуляцию роста мозговых капилляров, улучшение трофики поврежденных тканей. С этой целью назначают, чередуя, витамины В1, В6 по10-15 инъекций, церебролизин, АТФ. Продолжают начатую в остром периоде дегидратационную терапию, обычно диакарбом. Используют ноотропные препараты, улучшающие энергетические процессы в мозге (пирацетам или ноотропил, фенибут, пантогам, энцефабол, когитум, глицин, лимонтар, аминалон и др.). С целью улучшения мозгового кровообращения применяют препараты сосудисто-восстановитель­ного ряда (кавинтон, циннаризин или стугерон, трентал, танакан, сермион, инстенон). При повышенной возбудимости и судорожной готовности назнача­ют седуксен, фенобарбитал.

При лечении больных с натальной патологией наибольший эффект достигается при комбинированном лечении  (медикаментозное, физиотерапевтическое, ортопедическое).  В остром периоде с целью снятии болевого синдрома назначают обезболивающие препараты ( фентанил, парацетамол, морфин).Ранняя иммобилизация с приданием конечности физиологического положения ( на 3-6 нед), воротник Шанца, скелетное вытяжение. Медикаментозная терапия : при вялых парезах — прозерин, галантамин; спастический парез — баклофен, мидокалм Ноотропы при спинальной травме не показаны Широко используют в восстанови­тельном периоде лечебную физкультуру и массаж, в том числе точечный. От­дельные его элементы включают в общую схему лечения с 7-10 дня жизни, основной комплекс вводят несколько позже.


 Ффизиотерапевтическим методам – электрофорезу с 0,5-1% раствором эуфиллина и 0,5-1% раствором никотиновой кислоты. Один из электродов расположен в шейно-затылочной области на уровне С-C4, второй – в области рукоятки грудины. На курс 10-12 процедур, через 1,5-2 мес лечение можно повторить. Это приводит к значительному увеличению вертебрально-базилярного кровотока. При поясничном повреждении спинного мозга также используют электрофорез. В подостром периоде назначают лечение, направленное на  со спазмолитиками, но электроды располага­ют продольно, на уровне Т912 и Т12-L1.

Отличительные особенности развития

Легкие и средне-тяжелые поражения ЦНС на первом году жизни часто носят транзиторный характер.  Однако стертые формы заболевания нередко просматриваются, но в дальнейшем наблюдается феномен отсроченных постгипоксических психоневрологических расстройств. Наиболее тяжелые последствия в виде грубых нарушений психомоторного развития формируются не так часто (3-5% у доно­шенных и 10-20% у глубоко недоношенных). Практически у всех детей с перинатальным поражением. ЦНС, даже легкой степени, длительно сохраня­ются признаки минимальной церебральной дисфункции – головные боли, речевые расстройства, тики, нарушение координации тонких движений, харак­терна повышенная нервно-психическая истощаемость. Около 50% детей, пере­несших среднетяжелую и тяжелую форму перинатального поражения ЦНС, угрожаемые по школьной дезадаптации, у них часто развивается синдром дефи­цита внимания с гиперактивностью (СДВГ). У школьников частота этого синд­рома составляет около 30%, у мальчиков в 2-4 раза чаще, чем у девочек. В подавляющем большинстве случаев СДВГ – следствие не диагностированного перинатального поражения ЦНС. Определенную роль играют также генетичес­кие и психосоциальные факторы. Для этих детей характерны снижение внимания, нарушение памяти, сниженная умственная работоспособность, частая смена настроения, внутренняя напряженность, повышенная тревожность, чрез­мерная возбудимость. У них затруднена письменная речь, повышена утомляе­мость. Отечественные психоневрологи считают, что СДВГ формируется значи­тельно раньше, уже в первые годы, жизни, в первую очередь, в виде задержки слухоречевого, в меньшей степени – зрительного развития, постоянное наблюде­ние , периодические курсы лечения по 2-3 мес. дважды в год ноотропами и ангиопротекторами в течение ряда лет.

К поздним отсроченным осложнениям родовых повреждений позвоночни­ка относится синдром периферической цервикальной недостаточности (хрони­ческая вертебробазилярная сосудистая недостаточность, головная боль, усили­вающаяся при повороте головы, головокружения, туман перед глазами, ухуд­шение зрения, слуха, необычная сонливость), ранние признаки шейного остео­хондроза. При повреждении поясничного и каудальных отделов спинного моз­га могут развиться энурез, периферический парез сфинктера мочевого пузыря, гипотония мышц ног, неприятные ощущения в них, гиперестезия, легкое скла­дывание в «позе лягушки». Ребенок позже начинает сидеть, стоять, ходить. Иногда в дальнейшем формируется О-образное искривление ног, напоминающее ра­хит. Этой патологией может быть объяснена некоторая часть импотенции, нарушение функции репродуктивной систе­мы.

При перинатальном поражении ЦНС длительно сохраняются соматические нарушения, в 100% случаев имеется та или иная форма аллергии, как правило, снижен, иммунитет, особенно противовирусный, что приводит к развитию в дальнейшем бронхитов, нередко с астматическим компонентом, ателектазом легких, пневмонией с затяжным течением, формируется контин­гент часто болеющих детей. Дисфункции и дискинезии ЖКТ, обнаруживаемые с первых дней жизни, предрасполагают к хроническим заболеваниям органов пищеварения, начиная с 3-4 лет.

Раннее и. последовательное комплексное лечение позволяют, добиться вы­сокого процента полной реабилитации или значительного улучшения почти у 85% больных.

Тактика ведения ребенка с заболеванием

центральной нерной системы

Осмотры специалистов и методы исследования

Педиатр – ежемесячно в течение 2 лет.

Невролог – на дому на первом месяце жизни, далее каждые 3 месяца на первом году наблюдения и каждые 6 месяцев на втором году жизни ребенка.

Окулист – в 1 месяц и 1 год, далее – по показаниям.

ЛОР-врач – в 1, 4, 6, 12 мес., далее – по показаниям.

Аудиологический скрининг – на первом месяце жизни.

Нейросонография – 1 раз в год, общий анализ крови – 2 раза в год, общий анализ мочи – 1 раз в год, биохимический анализ крови (содержание билирубина, глюкозы, кальция, активность щелочной фосфатазы) – по показаниям.

Сроки реабилитации зависят от степени тяжести и выраженности клинических проявлений поражения ЦНС:

  • легкая степень – до 2 лет
  • средняя степень – до 3 лет;
  • тяжелая степень – до 18 лет.

Иммунопрофилактика

Согласно приказу № 229 МЗ РФ от2002 г., неврологические состояния – не противопоказание для вакцинации. Иммунизацию проводят по индивидуальному графику в соответствии с календарем прививок. Если педиатру неясен характер изменений ЦНС, он направляет ребенка к неврологу для уточнения активности процесса, после чего принимает решение о проведении вакцинации.

Рекомендуемые вакцины для детей

с патологией центральной нервной системы

Диагноз

Противопоказания

Рекомендуемые вакцины

Перинатальные поражения ЦНС

До стабилизации процесса

В соответствии

с календарем

Афебрильные судороги, эпилепсияПрогрессирующие заболевания нервной системы

Исключен коклюшный компонент (АКДС заменяют на АДС)

Остальные вакцины
в соответствии
с календарем

Стабильные и регрессирующие заболевания ЦНС (детский церебральный паралич, олигофрения, болезнь Дауна и др.)

Нет

В соответствии

с календарем

ОТЗЫВЫ
avatar
mednikova, 7 ноября в 16:58

У моего ребенка тоже было перинатальное поражение центральной нервной системы, но мы спаслись лишь массажем и плаванием. И к году нас уже сняли с учета у невролога.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ