Пневмония — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Пневмония

Пневмония

Пневмония

Пневмония — острое неспецифическое инфекционное воспаление альвеол и/или межальвеолярной соединительной ткани легких.

По статистическим данным, наиболее частым возбудителем внебольничцой пневмонии являются пневмококки — 32 — 60 %, микоплазма — 10 % (в период вспышек ОРЗ до 20 %), вирусы гриппа — до 10 %, вирусы ОРВИ (парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы) — 2 — 6 %, Haemophilus influenzae 6 – 8 %, стрептококки и стафилококки – около 5 %, хламидии — 2 — 3 %, легионеллы 1 – 2%.

Внебольничные пневмонии подразделяются на несколько групп:

Первичные домашние пневмонии, развивающиеся у людей с неотягощённым фоном (в тесно взаимодействующих коллективах, в том числе в семье). Основные возбудители — пневмококк, микоплазма, вирусы.

Пневмонии, возникающие у людей с тяжёлой фоновой соматической патологией. Основные возбудители — пневмококк, гемофильная палочка (особенно при наличии ХОБЛ), стрептококки, смешанная флора.

Аспирационные пневмонии. Их причиной является аспирация рвотных масс (при утраченном или угнетённом сознанием, часто в алкогольном опьянении, во время приступа эпилепсии, нарушениях глотания). Основные возбудители — анаэробы (микрофлора ротоглотки), грамм отрицательно флора. При аспирационных пневмониях высок процент абсцедирования.

Пневмонии у лиц с нарушенным иммунитетом. Возбудители условнопатогепная флора, грибы, пневмоцисты, цитомегаловирус и др.

Выделяют три степени тяжести внебольничной пневмонии. В соответствии с приказом № 300 МЗ РФ амбулаторное лечение показано при легкой степени тяжести (температура тела — до 38 С, число дыханий до 25 в минуту, числo сердечных сокращений до 90 в 1 минуту, артериальное давление в пределах нормы, интоксикация слабо выражена, цианоз отсутствует).

Показаниями к госпитализации при пневмонии являются возраст старше 60 лет, а также пневмония средней и тяжелой степени.

Клиническая картина зависит от размеров пневмонического очага, фоновой патологии, а также этилогического фактора.

Типичная пневмония начинается внезапно с озноба, повышения температуры до фебрильных цифр, непроизвольного кашля, чаще сухого, возможно появление болей в грудной клетке, усиливающихся при кашле и глубоком дыхании. При распространении воспалительного процесса на значительную часть доли можно наблюдать отставание одной части группой клетки при дыхании, одышку как отражение не столько дыхательной недостаточности, сколько проявлений интоксикации. При перкуссии отмечается зона укорочения легочного звука, а при аускультации в этой зоне выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в первый день может быть начальная крепитация, а в дальнейшем крепитация исчезает, появляются локальные влажные мелкопузырчатые хрипы. Наличие тупости при перкуссии, резкого ослабления дыхания, в данной зоне может свидетельствовать о развитие осложнения в виде эксудативного плеврита. Локальная боль в области грудной клетки и появление шума трения плевры являются признаками сухого плеврита. Окончательный диагноз ставится после рентгенологического обследования, когда исключаются рак и туберкулез, а также другая редко встречающаяся патология легких. Достоверным критериям является рентгенологическая картина. При невозможности рентгенологического обследования диагноз «пневмония» ставится на основании клинических данных.

Атипичные пневмонии развиваются на фоне острой респираторной вирусной и другой внутриклеточной инфекции (хламидии, микоплазмы). Достоверным критерием при локализации процесса в альвеолах являются данные pентгенологического исследования, оно информативно на 3 – 5 день болезни. При этом выявляются только очаги не менее 1- 2 см. в диаметре. Заболевание, как правило не имеет чётко очерченного начала. Подозрения возникает при coxpaнении повышенной температуры тела свыше пяти дней или при повторном ее повышение, а также при развитии непроизвольного кашля со слизистой мокротой, сохранении или усилении других признаков интоксикации (слабость, снижение аппетита т.п.). При поражении межальвеолярной соединительной ткани лёгкого перкуторно и аускультативно изменения не выявляются. Рентгенологическая картина ограничивается усилением легочного рисунка.

Лабораторное обследование включает общие анализы крови, мочи и мокроты. исследование мокроты на наличие микобактерий в трех порциях.

Организация лечения на дому должна соответствовать приказу 300 М3 РФ.

Первый визит врача к пациенту:

— постановка диагноза на основании клинических критериев

— определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации

— если госпитализация не нужна, то назначение антибактериальной терапии и дополнительных методов обследования (рентгенография, если больной может быть доставлен в лечебное учреждение, общий анализ мокроты, а при показаниях анализ мокроты трижды на микобактерии,клинический анализ крови)

Второй визит (3-й день болезни)

— оценка рентгенографических данных и анализа крови, если они выполнены;

клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия,

снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной

клетке, уменьшение/превращение выделения мокроты),

— при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния — госпитализация

— при удовлетворительном состоянии и отсутствии эффекта — замена антибиотика и контроль эффективности лечения через 3 дня.


Третий визит (6-й день болезни):

— оценка эффективности лечения по клиническим критериям

— при неэффективности лечения — госпитализация

— при улучшении состояния пациента — продолжение антибиотикотерапии в течение 3 — 5 дней от нормализации температуры тела

— назначение повторных исследований мокроты, крови и рентгенографии

Четвертый визит (10-й день болезни)

— оценка эффективности лечения

— выписка или продление лечения.

Лечение пневмонии в амбулаторных условиях предполагает на начальном этапе антибактериальную, бронходилатирующую и мукорегуляторную терапию. Из общих мероприятий следует выделить определение двигательного и питьевого режима, питания, а также решение проблем гигиенического характера.

При выраженном интоксикационном синдроме режим может быть определён как постельный, но чаще назначается домашний с активным посещением больного врачом на дому. При пневмонии показано ведение больного по типу «стационара на дому». Амбулаторный режим (выход на улицу) разрешается после исчезновения интоксикационного синдрома.

При отсутствии противопоказаний рекомендуется употреблять больше жидкости, используя витаминизированные морсы, соки.

Питание должно быть высококалорийным и включать легко усвояемые продукты, в том число куриные бульоны, диетическое мясо, отварную рыбу, творог.

Бронхолитическая терапия применяется при выраженных проявлениях бронхообструкции, которая обычно не наблюдается при лёгком течение пнeвмонии. Мукорегуляторы применяется в виде таблетированных препаратов, настоев и отваров. Антибактериальная терапия назначается эмпирически без посева мокроты и определения чувствительности выделенной микрофлоры Применяются оральные препараты. При принятии решения о выборе антибактериального препарата следует руководствоваться тяжестью клинической картины, возрастом пациента, наличием coпутствующей патологии и социальным статусом больного (проживает ли больной в общежитии, интернате). Следует учитывать, что при хроническом алкоголизме, наркомании, сахарном диабете лечение пневмонии значительно затрудняется.

Лицам старше 60 лет, не госпитализированных, проживающим в общежитиях (домах-интернатах) или страдающими заболеваниями, которые влияют на иммунитет, рекомендуются защищенные аминопенициллины или цефалоспорины второго-третьего поколения, а препаратами резерва являются фторхинолины с антипневмоккоковой направленностью.

Больным моложе 60 лет с легким течением заболевания, проживающим в отдельной квартире и не имеющим сопутствующей терапии и не имеющим сопутствующей поталогии, влияющей на иммунитет, рекомендуется либо амоксициллин при типичной, либо макролиды при атипичной пневмонии. Препаратами резерва в первом случае являются фторхинолоны с антипневмококковой направленностью, а во втором — доксициклин.

Эффективность выбранного антибактериального препарата оценивается через 48 часов для бактерицидных антибактериальных препаратов и через 72 часа — для бактериостатических (макролиды и тетрациклины).

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков является, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показатели крови и, конечно,мокроты, используя которые можно объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в каждом конкретном клиническом случае. При положительной динамике клинической картины лечение продолжается,как правило, 7 – дней до нормализации температуры и плюс 3 дня.

После перевода на амбулаторный режим больного возможно назначение физиотерапевтического курса лечения, включающего УВЧ, СМТ, индуктотерапию, ультразвуковую ингаляционную терапию. Показана и лечебная физкультура в виде дыхательных упражнений, пешие прогулки.

Требования к результатам лечения: исчезновение клинических признаков пневмонии,нормализация лабораторных изменений,нормализация рентгенологической картины или развитие признаков остаточных явлений в виде очагового пневмосклероза или усиления легочного рисунка.

При выписке необходимо исследовать функцию лёгких.

Временная утрата трудоспособности при неосложнснной пневмонии лёгкого течения — до 14 дней, хотя существуют и укороченные сроки лечения до 10 дней при условии нормализации клинико-рентгенологической картины.

Диспансерное наблюдение предполагает осмотры при отсутствии остаточных явлений через 1, 3 и 6 месяцев. При наличии остаточных явлений первый осмотр — через 2 недели с решением вопросов связанных с проведением реабилитационного курса (физиотерапия и ЛФК).

Вы читаете: Амбулаторная терапия. Составители: Т. С. Полятыкина, В.Г. Геллер. Рецензент: О.А. Назарова

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ