Рахит у недоношенных детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Рахит у недоношенных детей

рахит у недоношенных детей

рахит у недоношенных детей

Рост и развитие ребенка во многом определяется состоянием костной сис­темы, процессами, обеспечивающими ее функционирование (белково-минеральный, эндокринный гомеостаз и др.). Не случайно многие считают ее созрева­ние основным показателем биологической зрелости организма.

При этом кроме опорно-двигательной, кость выполняет очень важную ре­зервную функцию для поддержания в крови гомеостаза кальция, фосфора а также многих других макро- (натрий, калий, магний) и микроэлементов (цинк, медь, же­лезо, фтор).

Функциональная полноценность костной ткани связана именно с лабильно­стью ее структуры и постоянной готовностью к перестройке в соответствии с тре­бованиями организма. В условиях высокой скорости роста и новообразования кости, в сочетании с самым интенсивным в течение жизни ее перемоделировани­ем у детей раннего возраста, она становится очень уязвимой для воздействия неблагоприятных факторов. Особенно это касается недоношенных детей, у которых напряженные процессы, происходящие в костной ткани, отягощаются гестационной незрелостью структур и общими патологическими реакциями, развивающи­мися в неонатальном периоде (гипоксия, ацидоз, несовершенство всех видов об­мена веществ и их нейроэндокринной регуляции).

При этом имеют место два существенных момента, быстро растущая кость нуждается в достаточном количестве пластического материала, а с другой сторо­ны — она сама является резервуаром кальция, фосфора, магния, которые, в услови­ях снижения содержания их в крови, мобилизуются из кости в ущерб ее минера­лизации.

В здоровом организме эти процессы взаимоуравновешены и строго регули­руемы. У недоношенных, незрелых детей отмечается разбалансированность этих механизмов, что приводит как к нарушению электролитного состава крови, так и к нарушению минерализации кости.

Минерализация скелета плода и электролитный состав крови во многом за­висят от состояния здоровья матери и сроков гестации.

Материнский организм накапливает кальций, начиная с 15-16 недель бере­менности. По мере срока гестации содержание кальция в костях матери увеличи­вается С 30 недель накопленный электролит начинает передаваться плоду, потребность которого в нем резко возрастает в связи с ростом скелета и его минера­лизацией.

Ряд авторов считает, что этот процесс начинается раньше, на 8-16 неделе внутриутробного развития.

Способность фиксации кальция в костях у плода намного выше, чем у мате­ри Уровень кальция в сыворотке крови плода увеличивается и повышает мате­ринский на 1-2 мг на 100 мл.

Считают, что существует активный и пассивный перенос электролита через плаценту.

Паратгормон и тиреокальцитонин через плаценту не передаются, а витамин Д и его метаболиты, напротив, легко проникают. Это находит ответные гормо­нальные реакции плода на снижение кальция в крови матери или недостаток в ее организме витамина Д. Таким образом, плод может сам контролировать поглоще­ние кальция.

Содержание паратгормона в крови плода ниже, чем у матери, а уровень тиреокальцитонина значительно выше, что, видимо, обуславливает ситуацию, бла­гоприятную для развития и минерализации скелета.

Осложненное течение беременности неблагоприятно отражается на функ­ционировании системы мать-плацента-плод, тонко регулирующей минеральный обмен. Так, при угрозе прерывания беременности, начиная со II триместра бере­менности, уровень кальция и фосфора в крови женщины снижается на фоне по­вышения активности паратиреоидного гормона, снижения гормональной и белко-восинтетической функций фетоплацентарного комплекса, особенно выраженных у женщин, родивших детей с задержкой внутриутробного развития.

На обмен витамина Д и минеральный гомеостаз отчетливое влияние оказы­вают экстрагенитальные заболевания матери (ревматизм, хронические воспали­тельные заболевания печени, почек, поздние гестозы).

Нарушение обмена витамина Д с развитием кальциевой недостаточности при тяжелой акушерской патологии связано с уменьшением синтеза витамин-Д-транспортных белков вследствие эстрогенной недостаточности в организме, по­вышенной потери витамина Д и кальций-связывающих белков при протеинурии, а также с функциональными нарушениями печени, почек, плаценты — органов ми­шеней для витамина Д, где происходят его основные превращения.

Выявлено значительное увеличение отложения солей фосфорно-кислого кальция в различных структурах плаценты в виде обширных конгломератов. У 45% беременных с экстаргенитальной патологией и осложненным течением бере­менности отмечаются неспецифические клинические симптомы кальциевой не­достаточности, в то время, как при нормально протекавшей беременности они от­мечаются относительно редко.

Дефицит витамина Д и его метаболитов в организме беременных ведет к недостатку его у плода и новорожденного, что вызывает нарушение костеобразо-вания и минерализации костной ткани, а в отдельных случаях приводит к появле­нию признаков рахита в антенатальном периоде.

У детей, родившихся с кальциевой недостаточностью, нередко отмечаются диспропорциональное физическое развитие, недостаточная минерализация скеле­та, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, склонность к нарушению свертывающей системы крови, дыхательным, сердечно-сосудистым расстрой­ствам, судорогам. Это значительно осложняет течение неонатального периода, в последующем у них сохраняется склонность к поздним кальципениям, Д-внтаминной недостаточности.

По мнению же M.Teotia et al., врожденный витамин-Д-дефицитный рахит может развиться у плода только в случае тяжелого гиповитаминоза Д у матери с выраженной остеомаляцией, при полном истощении резервов минеральных ве­ществ.

Описаны случаи врожденного рахита и нарушения минерализации скелета плода, связанные с лечением матерей препаратами магния. У детей, матери которых имели признаки кальциевой недостаточности, часто от­мечаются признаки незрелости костной ткани в виде увеличения размеров боль­шого и малого родничков, широко открытых костных швов черепа, очагов остео­маляции. В.И.Струков с соавт. выявили незрелость костной ткани в виде остеома­ляции у 85% недоношенных детей.

В исследованиях других авторов не отмечено разницы в размерах большого родничка у доношенных и недоношенных детей, у новорожденных от женщин, имеющих и не имеющих признаки кальциевой недостаточности, как и не обнару­жено связи между величиной переднего родничка и костным возрастом.

Недоношенные, развиваясь в неблагоприятных внутриутробных условиях (угроза прерывания беременности, гестозы, экстрагенитальные заболевания мате­ри и др.), еще более подвержены нарушениям минерального гомеостаза и костеобразования в постнатальном периоде, что опосредовано незрелостью структур организма, обеспечивающих эти процессы, особенно с учетом высоких темпов физического развития этих детей.

у здоровых доношенных детей степень минерализации кости постоянно увеличи­вается в постнатальном периоде, что отражает оптимальный рост скелета и уве­личение содержания в нем основного минерального компонента кости — гидроксиаппатита.

Рассматривая метаболизм костной ткани как единую функциональную сис­тему, важно акцентировать внимание на том, что любое патологическое воздейст­вие на ее звенья может привести к нарушению нормального перемоделирования кости и остеогенеза в целом.

Факторами риска при этом являются незрелость, наличие пренатальной па­тологии, высокие темпы роста, зимне-весенний сезон года, нерациональное вскармливание и воспитание.

Таким образом, всеми авторами признается высокая подверженность кост­ной ткани недоношенных детей различным патологическим влияниям. Одной из основных причин этого является незрелость, которая может быть гестационной и/или вторично опосредованной различными патологическимии факторами, воз­действующими на плод в антенатальном периоде.

Вопросам постнатального развития костной ткани и сопряженности этого процесса с минеральным обменом у недоношенных детей посвящено большое ко­личество работ.

За последние 10 лет эти исследования активизировались, в основном, за ру­бежом, в связи с появившимися возможностями прижизненного контроля процес­сов остеогенеза (рентгенологическая денситометрия, фотонная абсорбциометрия, ультразвуковая эхоостеометрия) и сопоставления их с параметрами минерального гомеостаза.

В процессе постнатального онтогенеза, особенно в первые три месяца, у не­доношенных детей часто развивается остеопения, нередко трактуемая как незре­лость костной ткани, рахит, метаболическая болезнь кости. Окончательно не вы­яснено, являются эти состояния отдельными формами патологии или стадиями одного и того же процесса. Распространенность этих изменений определить довольно трудно, учитывая неоднородность группы недоношенных детей, стадий заболевания, методов диаг­ностики.

По данным A.I.Lyon, N.Melntosh, остеопения встречается у 70% очень мало­весных недоношенных. В то же время, W.W.Koo et al., L.S.Hillman et al. выявляли ее только у 15-31% всех преждевременно рожденных, a L.Sann et al. у 100% об­следованных очень маловесных детей.

Столь же противоречивы данные о распространенности рахита у недоно­шенных.

По мнению Г.В.Яцык (1998), рахит недоношенных предпочтительней назы­вать «остеопения маловесных детей», которая отмечается преимущественно у не­доношенных грудничков, чья масса тела при рождении не превышает1500 г. Ча­ще она развивается у детей, длительно получавших полное парентеральное пита­ние, вскармливаемых исключительно грудным молоком (необогащенным) или стандартными заменителями грудного молока (неадаптированными к потребно­стям недоношенных новорожденных детей). Это патологическое состояние необ­ходимо дифференцировать от обычного рахита, который также нередко встреча­ется у недоношенных детей.

При исследовании минерализации кости различными методами выявлена ее зависимость от срока гестации, массы тела при рождении, ширины кости.

Постнатальное накопление минеральных веществ в кости недоношенных детей идет значительно медленнее, чем у доношенных и при внутриутробном раз­витии.

Деминерализация растущих концов длинных трубчатых костей у прежде­временно родившихся новорожденных, получающих обычные адаптированные молочные смеси, начинается сразу после рождения.

Патогенез метаболических нарушений кости и остеопении у недоношенных далеко не изучен, но уже сейчас ясно, что он носит мультифакториальный харак­тер.

Концентрация общего кальция в пупочной вене и артерии при рождении значительно выше, чем в материнской крови, начиная с 27 недель гестации.


Только у доношенного плода экстрацеллюлярное содержание кальция выше физиологического (более 11 г/%), что подтверждает активный перенос электроли­та от матери к плоду против градиента концентрации. Подобные изменения ха­рактерны для фосфора и магния.

Состояние минерального обмена у недоношенных в первую неделю жизни чаще всего характеризуется развитием гипокальциемии, которая встречается поч­ти в 75% случаев.

Причиной ее развития является резкое прекращение поступления минерала к плоду через плаценту и ограниченное его поступление в первые дни жизни с питанием. Ответной реакцией на резкое снижение электролита в крови является повышенный уровень паратиреоидного гормона.

Гипокальциемия и повышение концентрации в крови ПТГ являются стиму­ляторами активности 1,а-гидроксилазы в почках, даже у маловесных и глубоко недоношенных детей. Лишь длительно сохраняющаяся гипокальциемия свидетельствует о замедленной активации витамина Д в организме недоношенного ре­бенка.

Всасывание кальция в кишечнике определяется двумя механизмами: пас­сивным и активным (с участием 1,25-(ОН)гД). У новорожденных превалирует первый путь, а активная абсорбция начинается позже.

У недоношенных детей с обедненным витамин-Д-статусом количество вса­сываемого кальция очень низкое, даже при повышенном его введении При этом, назначение витамина Д или 1,25(ОН)гД достоверно повышает коэффициент вса­сывания электролита.

Всасывание фосфора также осуществляется пассивно и активно (в обмен на ионы натрия). У недоношенных детей он абсорбируется достаточно интенсивно, независимо от витамина Д и характера питания. По мнению же P.D.Ma>ne et al. фосфор всасывается у них наиболее слабо, особенно при грудном вскармливании.

Всасывание кальция у недоношенных детей в кишечнике составляет около 50% от вводимого (максимально возможное 10 мг/кг/день). Добавка витамина Д2 в количестве 1200 ИЕ повышает абсорбцию до 75%, но повышение всасывания приводит к увеличению его экскреции с мочой, таким образом, задержка кальция в организме не улучшается.

По мнению B.Salle et al., повышенная кальцийурия может быть вызвана не­достатком в крови фосфатов. Несмотря на то, что весь поступающий фосфор ак­тивно всасывается (до 94%) и накапливается, его недостаточно для обеспечения быстрого роста клеток организма и минерализации кости. Повышенное всасыва­ние неорганических фосфатов, в основном, используется для роста и развития тканей (15 мг/кг/день) и тесно связано с накоплением азота. У недоношенных де­тей азот накапливается значительно больше, чем у доношенных.

На этом фоне, несмотря на ограниченное всасывание кальция, создается его относительный избыток, который приводит к развитию фосфордефицитного син­дрома. Проявлениями синдрома являются тенденциия к гиперкальциемии и гиперкальцийурии, снижение концентрации фосфатов в крови и экскреции их с мо­чой, повышение активности щелочной фосфатазы, нарушение минерализации кости и развитие рахита.

Недостаток внутриклеточных фосфатов в организме может способствовать появлению таких симптомов, как анорексия, одышка, тахикардия, мышечная сла­бость, нелокализованные общие боли.

Обмен кальция и фосфатов у недоношенных детей является особенно дина­мичным в первом квартале жизни.

С увеличением постнатального возраста концентрация кальция в сыворотке крови повышается, не достигая, однако, аналогичных значений у доношенных. Достоверных различий в содержании его у преждевременно рожденных детей с разными сроками гестации не выявлено.

По мнению Y.Boehm, B.Kirchner, концентрация неорганического фосфора в крови недоношенных повышается к концу 3 недели жизни и остается постоянной до 1,5 месяцев.

По данным L.S.Hillman et al., у глубоконедоношенных гипокальциемия и гипофосфатемия сохраняются до 9-12 недель жизни, после чего концентрация ихповышается. В это же время появляются прямые взаимосвязи 25-гидрокси-витамина Д с уровнями кальция и фосфатов, и обратной направленности кор­реляции с активностью щелочной фосфатазы.

Между активностью щелочной фосфатазы, гестационным возрастом, тем­пами роста и содержанием кальция в крови существует обратная зависимость.

Щелочная фосфатаза в крови недоношенных детей почти вся представлена ее костным изоферментом. Активность изофермента в течение первых 6 недель после рождения неуклонно повышается как у доношенных, так и у недоношенных детей. Повышение активности фермента связывают с физиологической реакцией остеобластов на минерализацию костной ткани у недоношенных в условиях де­фицита кальция, фосфатов и витамина Д.

По мнению В.С.Куликовой с соавт., повышенная активность костного изо­фермента щелочной фосфатазы свидетельствует о дезорганизации костной ткани, угнетении процессов остеогенеза, результатом которых является остеопения.

Содержание иммунореактивного ПТГ в пуповинной крови не отличается у доношенных и недоношенных детей и, как правило, выше верхнего уровня нормы для взрослых.

Неонатальный гиперпаратиреоидизм приводит к деминерализации кости.

По данным, полученным L.Silvestro et al., функция паращитовидных желез у недоношенных снижена, a L.David et al. вообще не обнаружили ПТГ в пуповин­ной крови родившихся преждевременно. Вместе с тем, большинство исследовате­лей считают, что у недоношенных и маловесных он продуцируется после ро­ждения в достаточном количестве.

По мнению S.D.Minton et al., уровень ПТГ у недоношенных детей после ро­ждения снижается и к концу I квартала жизни не определяется. В то же время Э.М.Шакирова, L.David et al., A.R.DeJjng et al. считают, что уровень гормона в постнатальном периоде у недоношенных повышается и даже выше, чем у допо-шенных сверстников. Стимуляторы этого повышения неизвестны, введения каль­ция не оказывали влияния на его концентрацию, а иногда служило причиной рез­кого повышения уровня ПТГ в крови.

Увеличение содержания паратгормона у недоношенных детей, по сравне­нию с доношенными, вероятно, является компенсаторной реакцией на регулиро­вание гомеостаза кальция, не перекрывающего, однако, гипокальциемического эффекта гормона щитовидной железы.

Дети, получавшие специально адаптированные смеси, имеют более высокий уровень ПТГ в крови, в сравнении с находящимися на грудном вскармливании, что не отражалось, однако, на состоянии кости.

Концентрация иммунореактивного кальцитонина у недоношенных детей в течение нескольких недель после рождения, по мнению большинства исследова­телей, также повышена, что, видимо, направлено на предотвращение чрезмерной резорбции кости в условиях гиперпаратиреоидизма.

Т.В.Коваленко обнаружила высокое содержание тиреокальцитонина в крови детей до 7-летнего возраста, что, по ее мнению, имеет важное физиологическое значение для минерализации и защиты скелета в период интенсивного роста и наиболее высокой потребности организма в кальциевых солях. Достоверные корреляции между уровнем ТКТ в крови и степенью зрелости детей установлены Э.М.Шакировой, при этом, чем больше была выражена незре­лость, тем выше оказывались уровни исследуемого гормона. Подобной зависимо­сти для пара-тиреоидного гормона не установлено. На развитие метаболических нарушений в костной ткани значительное влияние оказывают патологиечские от­клонения, встречающиеся у недоношенных в неонатальном периоде.

Состояние ацидоза, который сопровождает многие заболевания у детей этой группы, может быть причиной резорбции кости, а, следовательно, и «неонаталь-ной» остеопении. Полигиповитаминоз, дефицит белка, меди, цинка, часто встре»-чающиеся у недоношенных, нарушают формирование матрицы и рост кости.

К деминерализации кости через активацию функции остеокластов и повы­шенное выведение кальция с мочой ведут длительная иммобилизация, невесо­мость. Эти изменения обратимы, хотя период восстановления протекает значи­тельно дольше и не всегда бывает полным.

Глубоко недоношенные больные, как правило, малоподвижны в течение не-онатального периода, что так же может отразиться на структуре кости.

Недоношенные часто получают лекарственные препараты, некоторые из ко­торых оказывают неблагоприятное влияние на костную ткань. Доказано, что противосудорожные средства (фенобарбитал, дифенин и др.) индуцируют выведение кальция из депо. На фоне лечения диуретическими препаратами (фуросемид, диа-карб и др.) увеличивается экскреция с мочой кальция, фосфора, магния и других элементов, дефицит которых приводит к развитию остеопороза и нефрокальцино-за.

Периостальная реакция кости была описана у новорожденных, получающих лечение простагландином.

Диагностика метаболических, изменений кости у недоношенных клиниче­ски затруднена, так как не только остеопения, но и тяжелый рахит, переломы кос­тей у очень маловесных детей могут протекать малосимптомно.

А.И.Рыбкиным с соавт. изучены параметры минерального гомеостаза и ми­нерализация костной ткани у 105 преждевременно родившихся детей и установ­лена их зависимость от постнатального и гестационного возраста.

Исходные показатели эхоостеометрии у недоношенных детей оказались ниже, чем у доношенных новорожденных (Б.Ю.Саурусайтис, 1987). В динамике постнатального наблюдения процесс минерализации костной ткани характеризо­вался различными типами, проявляясь у детей со сроком гестации 37-35 недель -постепенным снижением значений; 34-32 недели -отсутствием достоверных из­менений в первые 60 дней наблюдения и последующим снижением; менее 32 не­дель — фазовой динамикой параметров с повышением уровня в 20 и 60 дней.

Проведенный корреляционный анализ выявил прямую зависимость показа­телей эхоостеометрии от содержания в крови электролитов и обратной направ­ленности — с активностью щелочной фосфатазы и признаками краниомаляции.

Нарушения минерализации костной ткани в постнатальном периоде у недо­ношенных детей, по нашим наблюдениям, может протекать либо с клиническими проявлениями, либо без них, и тогда существенную роль в их обнаружении игра­ют дополнительные методы исследования.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ