Рак поджелудочной железы, клиника и симптомы, диагностика и лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Рак поджелудочной железы, клиника и симптомы, диагностика и лечение

Рак поджелудочной железы, клиника и симптомы, диагностика и лечение

Рак поджелудочной железы, клиника и симптомы, диагностика и лечение

К злокачественным опухолям поджелудочной железы относятся рак, саркома и злокачественные кисты поджелудочной железы.

Рак поджелудочной железы — наиболее часто встречающаяся опухоль этого органа. Заболевание может быть первичным или вторичным при прорастании рака из соседних органов или метастазировании из других органов. Первичный рак поджелудочной железы встречается несколько реже вторичного. Первичный рак поджелудочной железы, по данным различных авторов, наблюдается в 0,1 — 0,7% всех секций и составляет 1 — 3% всех раковых заболеваний. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 50 — 70 лет.

Примерно в  50% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в остальных случаях наблюдается диффузное поражение органа или опухоль в теле, хвосте железы.

Макроскопические опухоль представляет собой плотный бугристый узел различной величины. При локализации в области тела, хвоста опухоль достигает более значительных размеров. Это может быть связано с тем, что локализация опухоли в головке железы приводит к летальному исходу из-за давления общего желчного и вирсунгова протока, тяжелой интоксикации, кахексии.

Рак поджелудочной железы чаще развивается из эпителия панкреатических протоков, реже — из эпителия ацинозной ткани и еще реже — из островков Лангерганса.

Чаще наблюдаются аденокарциномы, реже — плоскоклеточный рак, скирр. Вокруг опухоли постоянно определяется воспалительная реакция (картина хронического панкреатита).

Имеются клинические и морфологические данные о том, что хронический панкреатит нередко может быть фоном, на котором развивается рак поджелудочной железы и, таким образом, играет известную роль в канцерогенеза.

Клиника и симптомы рака поджелудочной железы зависит от локализации опухоли, исходного места ее развития, стадии заболевания, размеров опухоли, ее отношения к соседним органам.

Наиболее часто ранними симптомами первичного рака поджелудочной железы являются боли в верхней половине живота, потеря массы тела (похудение), диспепсические явления, в частности потеря аппетита, общее недомогание, слабость, упадок сил.

Боли в животе, как первичный симптом наблюдались у 76,3% больных; а в более поздний период — у 90,7% больных. Аналогичные данные приводятся и другими авторами. Особенно отчетливо болевой симптом выражен при локализации опухоли в области тела или хвоста железы.

Боль, чувство распирания в животе являются более ранними симптомами заболевания и при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Характерный для этой локализации опухоли и весьма важный в диагностическом отношения симптом механической желтухи на ранних стадиях заболевания наблюдается в данном случае реже, чем боль и похудение. Боль ощущается чаще в правом подреберье, в подложечной области, как при холецистите, язвенной болезни.

При поражении тела, хвоста поджелудочной железы боли иррадиируют влево и кзади, приобретая опоясывающий характер. Иногда боль локализуется в области поясницы, что может быть причиной ошибочного предположения о ее связи с поражением корешков спинного мозга.

По мере прогрессирования заболевания интенсивность боли может нарастать, достигая очень большой силы. Такой характер болей объясняется большим количеством нервных окончаний, рецепторов в поджелудочной железе, вовлекаемых в патологический процесс при раковом поражении этого органа. Может играть роль и повышение давления в панкреатическом протоке при его сдавнении опухолью.

Усиление болей при лежании на спине связано с давлением опухоли на солнечное сплетение. В этих случаях больные, чтобы уменьшить давление опухоли на солнечное сплетение, принимают вынужденное сидячее или полусогнутое положение на правом боку, ложатся на живот. В части случаев боль сочетается с прорастанием опухоли в соседние органы, в частности в двенадцатиперстную кишку, желудок, общий желчный проток, поперечную ободочную кишку. Этим объясняется разнообразие локализации болевых ощущений при раке поджелудочной железы.

Если боль не носит постоянного характера, а возникает внезапно, в виде приступов, картина заболевания может напоминать острый холецистит, почечную колику, прободение, язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Иррадиация боли в область сердца может симулировать картину острой коронарной недостаточности.

Боль может усиливаться после приема пищи, особенно жирной, алкоголя.

При прорастании опухоли в двенадцатиперстную кишу возникают острые желудочно-кишечные кровотечения или стеноз двенадцатиперстной кишки, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.

К постоянным признакам относится также похудание, сопровождающееся слабостью, упадком сил. Уменьшение массы тела бывает весьма значительным и наступает довольно быстро, в течение нескольких месяцев больные могут похудеть на 10 — 15 кг.

Это обусловлено сочетанием раковой интоксикации с нарушением питания из-за отсутствия аппетита, других диспепсических явлений, а также расстройств пищеварения. в связи с недостаточным поступлением в кишечник панкреатического сока.

Триада — боль, похудение, диспепсические явления — наиболее раннее проявление рака поджелудочной железы.

Хотя желтуха при раке головки поджелудочной железы нередко развивается после появления боли, ее следует считать одним на основных симптомов заболевания. Соответственно развитию давления общего желчного протока желтуха постепенно нарастает, при распаде опухоли в терминальный период болезни она может ослабевать. Желтуха при раке головки поджелудочной железы носит характер механической, подпеченочной. Отмечается интенсивное желтушное окрашивание кожи, приобретающей со временем темно-зеленый оттенок, ахоличный стул, темная окраска мочи в связи с наличием билирубина. Уробилинурия обычно отсутствует. Появляется сильный кожный зуд.

При увеличении желчного пузыря вследствие давления опухолью нижнего отдела общего желчного потока, в отличие от хронического воспаления желчного пузыря, желчнокаменной болезни, эластичность желчного пузыря сохраняется, он растягивается и легко прощупывается (симптом Курвуазье), что наблюдается у части (примерно 20%) больных в безжелтушный период и аначительпо чаще (в 50 — 80% случаев) при наличии желтухи.

Отсутствие желтухи при раке головни поджелудочной железы может быть связано с небольшими размерами опухоли.

Распространение ракового процесса на головку железы при первичной локализации опухоли в области тела, метастазирование в лимфоузлы ворот печени также ведет к развитию желтухи. Наблюдается это в более поздний период заболевания.

У больных раком поджелудочной железы, преимущественно при поражении тела, хвоста, частонаблюдаются тромбозы различных сосудов, в частности системы нижнем полой, воротной; подключичной вен и др. Механизм развития тромбозов у онкологических больных, в том числе у больных раком поджелудочной железы, изучен недостаточно. Предполагается воздействие из опухоли тканевых субстанций (ракового фактора), вызывающих в одних случаях активацию, в других — торможение свертывающей системы крови.

Наличие опухоли поджелудочной железы удается установить при помощи прощупывания, в том числе глубокой пальпации по Образцову — Стражеско, только в 20 — 30% случаев. Если опухоль не очень велика и не соприкасается с передней брюшной стенкой, в соответствующей области может определяться притупленно тимпанический или тимпанический перкуторный звук, обусловленный лежащими между опухолью и передней брюшной стенкой желудком, кишечником. В дальнейшем похудение, рост опухоли ведут к появлению зоны притупленного звука.

При значительном исхудании методом глубокой скользящей пальпации можно прощупать поджелудочную железу при наличии в ней небольшой опухоли. Легче прощупываются опухоли головки и хвоста железы. Но даже прощупывание опухоли в зоне нормального расположения панкреас требует исключения опухоли печени, желудка, поперечной ободочной кишки, селезенки, лимфоузлов, заброшенной клетчатки. Если опухоль поджелудочной железы располагается на аорте, в результате передаточной пульсации может создаваться впечатление расширения брюшной аорты. Это дало основание для выделения псевдоаневризматической формы рака поджелудочной железы.


Значительно чаще при пальпации брюшной полости обнаруживается увеличение печени, реже — селезенки. Последнее может быть обусловлено сдавлением селезеночной вены, тромбозом сосудов, портальной гипертензией.

Данные анамнеза, физического обследования больных дополняются лабораторными исследованиями.

Со стороны крови чаще наблюдается увеличение СОЭ, у 50% больных отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный при сопутствующем холангите с высокой лихорадкой. Анемия развивается в поздний период заболевания.

Нередко обнаруживается положительная реакция на скрытую кровь в кале, иногда — обильное желудочное или кишечное кровотечение.

Наличие в кале видимой примеси крови, жира, непереваренных мышечных волокон является достаточно постоянным признаком рака поджелудочной железы, но наблюдается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Имеет значение повышение в крови выше 2 мг% содержания эфирорастворимого билирубина, что возможно, однако, и в случае механической желтухи другой этиологии.

При исследовании углеводного обмена выявляют гипергликемию, глюкозурию. Ряд авторов подчеркивают важность проведения пробы с нагрузкой глюкозой. Необходимость исследования углеводного обмена диктуется тем обстоятельством, что, по данным многих авторов, у больных сахарным диабетом чаще развивается рак поджелудочной железы. Диабет предшествует развитию рака у 9 — 11,7% больных. С другой стороны, при раке тела, хвоста поджелудочной железы в результате деструкции последней могут наблюдаться нарушения углеводного обмена разной степени (преходящая гипергликемия, глюкозурия), иногда достигающие значительной выраженности. В таких случаях клиническая картина соответствует сахарному диабету.

Иногда сочетание рака поджелудочной железы и сахарного диабета рассматривается как совпадение двух видов поражения этого органа.

При раке поджелудочной железы, особенно с закупоркой панкреатического протока, сопутствующей воспалительной реакцией, возможно повышение уровня трипсина, липазы, диастазы в крови и моче. Однако в случаях развития рака у больных, ранее страдавших хроническим панкреатитом, при вторичном фиброзе железы такая гиперферментемия отсутствует, содержание ферментов в крови, моче может быть даже пониженным.

Некоторые авторы важным симптомом рака поджелудочной железы считают повышение содержания в крови липазы.

Целесообразно провести исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, понижающееся при раке головки поджелудочной железы.

Существенное значение придается цитологическому исследованию дуоденального содержимого на наличие в нем опухолевых клеток, проникновение которых в двенадцатиперстную кишку можно усилить одновременным: введением секретина.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить как прямые, так и косвенные признаки опухоли поджелудочной железы. К косвенным признакам относятся изменения со стороны соседних с железой органов — желудка, двенадцатиперстной кишки,  желчных путей, толстой кишки, при раке головки поджелудочной железы — расширенное, развернутое кольцо двенадцатиперстной кишки, деформация контуров желудка, двенадцатиперстной кишки, особенно отчетливо выявляемая в условиях искусственной гипотонии. При больших опухолях отмечается сужение просвета двенадцатиперстной кишки, что приводит к задержке эвакуация содержимого из желудка, смещению желудка влево, дефекту его наполнения. При опухолях (раке, кисте) тела, хвоста железы вследствие давления опухоли на желудок возникает дефект наполнения в области большой кривизны или задней стенки, желудка смещается книзу, сдавнение изгиба двенадцатиперстной и тощей кишки ведет к дуоденостазу.

Прямые признаки наличия опухоли могут быть получены при томографическом исследование.

При селективной ангиографии поджелудочной железы выявляется равномерное сужение артерий, вызванное давлением опухоли, в отличие от более неравномерного, асимметричного сужения их при атеросклерозе.

Метастазирование при раке поджелудочной железы происходит по лимфатическим сосудам, гематогенным путем. Наиболее часто наблюдаются метастазы в печень, лимфоузлы брюшной полости, забрюшинного пространства, брюшину, сальник, кишечник, легкие, плевру, почки и другие органы. В отличие от рака желудка отсутствуют метастазы в надключичные лимфоузлы.

Обсеменение брюшины, метастазы в лимфоузлы ворот печени наряду с тромбозами в системе воротной вены, гипопротеинемией могут быть причиной асцита.

Развитие метастазов в различных органах при небольшом опухолевом узле в, поджелудочной железе может в значительной степени осложнять диагностику заболевания. Возможно распространение опухоли путем прорастания ее в окружающие ткани и органы — остальные части поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, желудок, тощую кишку, левую почку.

Диагностика. О трудности распознавания первичного рака поджелудочной железы свидетельствует то, что правильный диагноз заболевания ставится только в 45% случаев, в условиях клиники до 70,.9%. Наиболее часто у больных первичным раком поджелудочной железы ошибочно диагностируют болезнь Боткина, желчнокаменную болезнь, холецистит, рак желудка, реже — хронический панкреатит, непроходимость кишечника, сахарный диабет, радикулит.

Диагностировать рак поджелудочной железы в начальной стадии заболевания в амбулаторных условиях очень трудно.

Необходимо обращать внимание на такие наиболее постоянные и сравнительно ранние симптомы первичного рака поджелудочной железы, как боль в верхних отделах живота, похудание, диспепсические явления, особенно у лиц старшие 50 лет. Необходим социологический анализ клинических проявлений заболевания, во время которого сопоставляются данные анамнеза, физического обследования больного. В дальнейшем для уточнения диагноза должны быть использованы все лабораторные, рентгенологические, эндоскопические методы исследования.

Прежде всего рак поджелудочной железы следует отличать от других злокачественных новообразований — рака желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки, а также хронического панкреатита, хронического гепатита п цирроза печени, желчнокаменной болезни.

Анализ диагностических ошибок при первичном раке поджелудочной железы заставляет уделять особое внимание дифференциальной диагностике этого заболевания и болезни Боткина, что, в свою очередь, требует оценки функционального состояния печени, характера желтухи. Даже в тех случаях, когда установлен обтурационный характер желтухи, значительные трудности могут возникнуть при определении механизма ее развития — на почве опухоли, ущемления камня, рубцового сужения общего желчного протока и др.

Необходимо исключить также вторичный метастатический рак поджелудочной железы при наличии первичного поражения в других органах (желудке, прямой кишке, половых органах и др.).

Первичный рак поджелудочной железы быстро прогрессирует: продолжительность времени от проявления первых признаков заболевания до смерти различна, но в большинстве случаев при раке головки поджелудочной железы колеблется от 6 до 8 мес., а при поражении тела — еще меньше. Однако известны случаи значительно более продолжительного течения заболевания — до 2 — 4 лет.

Лечение. Запоздалая в большинстве случаев диагностика, связанная с особенностями течения болезни, анатомо-физиологические условия выполнения операций на поджелудочной железе ограничивают возможность радикального хирургического лечения 10 — 20% больных. Благодаря усовершенствованию методов панкреатодуоденальной резекции при первичном раке поджелудочной железы, уточнению показаний и методики выполнения операции в зависимости от особенностей заболевания в конкретном случае, эта операция за последние годы стала более доступной, уменьшилась послеоперационная летальность.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ