Рак желудка. Этиология и патогенез. Прогноз при раке желудка. Лечение и профилактика — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Рак желудка. Этиология и патогенез. Прогноз при раке желудка. Лечение и профилактика

Рак желудка. Этиология и патогенез. Прогноз при раке желудка. Лечение и профилактика

Рак желудка. Этиология и патогенез. Прогноз при раке желудка. Лечение и профилактика

Высокая заболеваемость раком желудка (40% всех заболеваний раком) и значительная смертность от него среди населения делают до сих пор вопрос о раке желудка одной из важнейших проблем медицины. Заболеваемость раком желудка мужчин и женщин по различным статистическим данным неодинакова. Статистика различных стран показывает, что заболеваемость раком желудка в них весьма различна.

Этиологии и патогенез

Этиология рака желудка, как и рака других органов, остается до сих пор невыясненной. Для возникновения рака желудка в качестве причины могут быть привлечены все те же факторы, которые приводятся в современной онкологии; имеют значение нейропсихические и непосредственные пищевые факторы, а также режим питания. Вопрос о генетических влияниях остается пока в сфере предположений.

Патогенез рака желудка представляется в настоящее время изученным более подробно. Ныне стало общепринятым то представление, что рак желудка развивается на фоне предшествующих изменений эпителия и всей его слизистой оболочки. Изменения эти существуют предварительно неопределенный отрезок времени, редко ничем себя не проявляют, а чаще уже и до возникновения рака наблюдаются симптомы, свойственные другим заболеваниям желудка. В результате повторных операций установлено, что в течение 5 — 7 — 10 и более лет многие доброкачественные заболевания желудка превращаются в рак. Их в настоящее время объединяют в группу так называемых предраковых болезней желудка.

К предраковым заболеваниям желудка относятся: хронический атрофический гастрит с секреторной недостаточностью (главным образом “гастриты перестройки”), полипов и язва желудка.

У больных раком желудка хронический гастрит наблюдается в 97%. Ряд исследователей считает однако, что взаимосвязь гастрита и рака не доказана.

Различают три варианта взаимоотношений при обсуждении роли гастрита в возникновении рака желудка:

1) случайное совпадение двух, независимых друг от друга процессов (гастрита и рака) у одного и того же больного

2) предшествующее развитие гастрита и возможная в силу этого предрасполагающая — предраковая — роль его в возникновении опухолевого роста и последующее проявление гастритических изменений в результате существования раковой опухоли. Рак желудка на фоне ахлоргидрии встречается чаще, чем на фоне гиперхлоргидрии (70%). Особенно важно, однако, то, что развитию рака из гастрита благоприятствует не столько секреторный фон, сколько наличие гистологических изменений слизистой типа гастрита «перестройки».

Полипоз желудка, несомненно, имеет связь с последующим развитием раковой опухоли в нем. Наблюдается озлокачествление полипов в 12 — 50%.

При гистологическом исследовании препаратов желудка после резекции по поводу полипоза в 24,2% случаев наблюдался переход полипов в рак или сочетание рака и полипоза. В рак чаще превращаются полипы желудка аденоматозного строения как без воспалительных явлений, так и с длительным воспалительным процессом в них. Описаны примеры, когда после резекции желудка по поводу полипа или язвы в культе желудка развивался рак. Это обстоятельство говорит о том, что гастрит, полипоз и язва желудка являются промежуточными этапами единого процесса при условии продолжающегося действия канцерогенов на оставшуюся часть желудка.

Патологическая анатомия и классификация

Рак желудка может развиваться внутристеночно (в стенке желудка), переходить на соседние органы и образовывать метастазы. Направление распространения раковой опухоли идет главным образом от пилорического отдела желудка к кардиальному, следуя за током лимфы. Возможно распространение опухоли и на начальную часть двенадцатиперстной кишки, но это имеет место сравнительно редко.

Литературные данные о частоте различных локализаций рака в разных отделах желудка разноречивы.

1) рак в пилорической части наблюдается в 60 — 70%;

2) рак малой кривизны (средний отдел) — в 10 — 15%;

3) рак кардиальной части — в 8 — 10%;

4) рак передней и задней стенок — в 2 — 5%;

5) рак большой кривизны (средний отдел) — около 1%;

6) рак дна желудка — 1%;

7) диффузная распространенность рака с захватом большей части или всего желудка наблюдается в 3,5%.

Практически важно знать, что раковой опухоли желудка присущ разный тип роста: экзофитный, эндофитный и смешанный. Наиболее частыми из них являются опухоли со смешанным типом роста, с неодинаковым экзофитно-эндофиным ростом опухоли в различных ее участках.

Макроскопический вид раковых опухолей желудка разнообразен.

Четыре формы рака желудка:

1. Полипозная или грибовидная, когда опухоль, имея широкое основание или узкую ножку, резко очерчена и выступает в полость желудка. Для нее характерен экзофитный рост.

2. Блюдцеобразная с изъязвлением в центре. Она обладает приподнятыми краями, резко очерчена и имеет вид блюдца. Для нее характерно медленное развитие, экзофитный рост и позднее проявление метастазов.

3. Диффузная с инфильтративным ростом, пе имеютцая четких границ.

4. Смешанная, отличающаяся внешне как бы экзофитным ростом, но вместе с тем и некоторой инфильтрацией стенки желудка.

По наблюдениям при блюдцеобразной и полипообразной форме опухоли ее макроскопическая граница совпадает с микроскопической и поэтому граница резекции может быть расположена на 1 — 2 см от края опухоли. При диффузной и смешанной форме раковой опухоли желудка с инфильтрирующим ростом, когда она расположена по малой кривизне желудка ближе к кардии, отмечается наиболее выраженная опухолевая инфильтрация стенки. Это обязывает при производстве резекции отступить на 6 — 8 см выше краев опухоли, а в сторону двенадцатиперстной кишки не менее чем на 2 — 2Ч, см. Такая рекомендация обусловлена особенностями тока лимфы по лимфатическому бассейну желудка.

При инфильтративной форме рака желудка его стенка оказывается очень плотной. По морфологической структуре при этом оказывается фиброзная карцинома.

Помимо этого следует еще выделить язву желудка, превратившуюся в рак (10 — 15% случаев) и изъязвленный рак. Последний представляет собою раковую опухоль с распадом в центре. Хотя он и имеет более замедленный рост по сравнению с инфильтративной формой рака, но метастазы он дает быстро.

Рекомендуют различать по крайней мере триада злокачественных изъязвлений желудка:

а) изъязвленные карциномы, при которых изъязвление является вторичным и наступает в результате распада раковой опухоли;

б) так называемый рак из язвы;

в) первичную язвенную форму рака, т. е. злокачественное поражение желудка, которое с самого начала развивается в виде изъязвления.Последний вид изъязвления имеет некоторые особые клинические черты, о чем будет сказано ниже.

Не следует забывать и о полипах желудка, превращающихся в рак (10 — 40%), как об особой форме рака желудка. Доказательство того, что в данном случае основывается лишь на патологоанатомическом исследовании опухоли. Обычно для рака, резвившегося из язвы, характерны изменения по краю язвы, обращенному к выходному отделу. Именно здесь наблюдаются антипичные разрастания эпителия. Возникновение рака из язвы происходит не только в выходной части желудка или в его теле, но и в кардии, что бывает далеко не редко (до 37%). Именно из-за этого кардинальные язвы представляют особую опасность.

Среди раков кардии встречаются и экзофитные и эндофитные формы с более ранним прорастанием в соседние органы. Эти раки образуют конгломерат и протекают наиболее злокачественно.

Особенно сложную форму рака представляет кардиальный и пищеводный рак. На стыке пищевода с желудком происходит смена эпителия различного строения. Рак может начаться и из желудочного и из пищеводного (плоского) эпителия, при чем, развиваясь со стороны пищевода, он может оказаться аденокарциномой, а не плоскоклеточной опухолью, так как источником его служат дистопии желудочного эпителия в слизистую пищевода,

Рак средней трети желудка встречается реже, локализуется то симметрично (на малой кривизне, большой кривизне, передней и задней стенке), и асимметрично (малая кривизна с распространением на переднюю и заднюю стенку, или большая кривизна с захватом передней или задней стенки). Опухоли этой локализации нередко растут в сторону верхней или нижней трети желудка. Чаще встречаются симметричные раки средней трети желудка.

Рак на переходе желудка в двенадцатиперстную кишку имеет особенности, зависящие от того, что так же, как и прн пищеводно-кардиальной локализации, он возникает на стыке двух органов, покрытых слизистой оболочкой различного строения. Раки этой области возникают, как правило, из пептической язвы, обычно каллезной, полипа или атрофического гастрита. Эти раки нередко прорастают в головку поджелудочной железы, в средний отдел мезоколон и метастазируют в печень.

Микроскопически все раки желудка происходят из железистого эпителия; лишь отдельные раки кардинального отдела желудка оказываются построенными из плоского эпителия. По современной классификации следует различать аденоматозные, альвеолярные, диффузные, полиморфно-клеточные и смешанные раковые опухоли желудка; все они являются карциномой разной степени дифференциации и функциональной законченности.

Различают раки желудка по 4 степеням дифференцировки в зависимости от преобладания дифференцированных или недифференцированных клеток. Степенью потери дифференцировки клеток эпителия и объясняется степень злокачественного роста.

1 степень снижения дифференцировки (3%). Сюда относятся чисто аденоматозные формы с высокими цилиндрическими, правильно расположенными клетками эпителия, имеющими овальное вытянутое ядро с ярко окрашивающимся хроматином.

2 степень снижения дифференцировки (20%). Это аденокарциномы железистого строения. Выстилка желез состоит большей частью из кубических эпителиальных клеток с круглым многогранным ядром, богатым хроматином.

3 степень снижения дифференцировки (38%). Это аденокарциномы с меньшей способностью клеток к образованию железистых структур. Клетки неправильно-полиморфного типа с овальным или круглым ядром и интенсивно окрашивающимся хроматином.

4 степень снижения дифференцировки (39%). Это аденокарциномы, сплошь состоящие из мало дифференцированных клеток, не образующих железистых структур. Контуры их неправильные, ядро округлое или многогранное, очень богато хроматином.

Поскольку степень снижения дифференцировки оказывает влияние на злокачественность течения опухоли, то в значительном числе случаев это совпадает и с клиническими проявлениями болезни: чем ниже степень дифференцировки, тем интенсивнее рост опухоли, и по данным в большей мере выражено метастазирование (если при первой и второй степени — 25%, то при третьей и четвертоё степени — 62%), меньше случаев длительного выздоровления (при 1 степени — 86,2%, при 4 степени — 23,3%).

Следует отметить, что в настоящее время не возможно полностью отразить всех изменений, происходящих в раковой клетке. По-видимому, гистохимические и ультрамикроскопические методы исследования дадут возможность более детально изучить структуру раковой клетки.

Вслед за стенкой желудка раковая опухоль может прорастать в соседние органы: брыжейку поперечной ободочной кишки, брюшину, покрывающую поджелудочную железу, и в паренхиму этой железы, в поперечную ободочную кишку, в печень и реже в брюшную стенку. Прорастание обычно чаще всего происходит в левую долю печени, в хвост поджелудочной железы, и реже в ворота селезенки. При прорастании опухолью всех слоев стенки желудка может наблюдаться имплантация раковых клеток по париетальной и висцеральной брюшине в виде карциноматоза брюшины.

Практическое значение имеет распространение метастазов рака желудка по лимфатическим путям. В лимфатическом бассейне желудка лимфа оттекает от его стенки по 3 направлениям — токам:

1. лимфатический ток направляется от привратника, малой кривизны, передней и задней стенки желудка в два коллектора региональных лимфатических узлов; первый располагается на малой кривизне, в малом сальнике до кардии и по ходу правой желудочной артерии; второй — по ходу левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке.

2. лимфатический т он направляется от нижнего отдела желудка, от большой кривизны, двенадцатиперстной кишки и тела желудка в третий коллектор лимфатического бассейна желудка. Его узлы заложены в желудочно-ободочной связке. Она представлена двумя листками, образующими затем и болыпой сальник. В силу этого необходимо пересекать желудочно-ободочную связку вблизи поперечной ободочной кишки п обязательно удалять весь большой сальник. Дальше лимфа,прорываясь за этот 3 коллектор, направляется в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и заброшенные — вдоль аорты.

3. лимфатический ток направляется от дна желудка и прилегающей части большой кривизны, его передней и задней стенки вдоль селезеночной артерии и коротких сосудов дна желудка к IV коллектору лимфатического бассейна желудка. Его узлы заложены в желудочно-селезеночной связке, в воротах селезенки и в самой селезенке.

Метастазы рака желудка в региональные лимфатические узлы встречаются часто — в 51,8%.

Метастазы во внутренние органы наблюдаются чаще всего в печени (30%), реже в поджелудочной уггелезе, и в стенке попе-речной кигпки, в легких, еще реже в почках, селезенке, костях.

К отдаленным метастазам относится так называемая опухоль Крукенберга (метастаз в яичник), метастазы в дугласово пространство, в лимфатические узлы надключичной ямки (вирховский метастаз), чаще слева.

Симптомы рака желудка

Клинические проявления рака желудка очень сложны и многообразны. Трудности постановки диагноза усугубляются тем, что во многих случаях начальная форма развития рака желудка протекает стерто, малосимптомно или совершенно бессимптомно. Кроме того, нередко развитию рака желудка предшествуют длительные патологические процессы (хронический атрофическнй гастрит, особенно гастрит «перестройки», язвенная и полипозная болезнь), которые проявляются симптомами, наблюдающимися и при раке. Во многих случаях встречаются раки желудка с совершенно атипичным течением.

Симптомы и их характер прямо зависят от локализации опухоли, от морфологических особенностей и типа ее роста, от перехода опухолевого процесса на смежные органы, от сопутствующих заболеваний и осложнений и от степени нарушения жизнедеятельности всего организма, от всех тех обстоятельств, которые отмечены в только что приведенной классификационной схеме. Влияние каждого фактора может резко сказываться на развитии симптомов, то усиливая, то снижая одни признаки за счет проявления других.

Наиболее характерным и клиническими признаками рака желудка являются следующие:

1. Боль в эпигастральной области. Последняя иногда носит характер «криза» и заставляет больных прибегать к грелкам.

2. Рвота. Как начальный признак встречается редко, но иногда принимает неудержимый характер.

3. Потеря аппетита. Как одиночный признак бывает лишь короткое время.

4. Кровавая рвота может быть однократной и не обильной, не вызывать существенных нарушений состояния больного, но часто бывает повторной.

Нередко у больных раком желудка кровотечение проявляется дегтеобразным стулом; медленно, развивается слабость, иногда потеря сознания, но принятые срочные меры (переливание крови, холод и др.) способствуют остановке кровотечения.

6. Повышение температуры тела. Таковое наблюдается примерно у 33% больных, но не как ранний признак.

7. Беспричиннаяэ диарея.

8. Боли в спине. Они бывают главным образом, когда имеется прорастание опухоли (подозревается радикулит, назначаются физиотерапевтические процедуры, которые, к сожалению, лишь ускоряют рост опухоли).

9. Боли в левой половине грудной клетки. Они могут при раке желудка возникать как ранний рефлекторно обусловленный симптом.

Зависимость симптоматики рака желудка от локализации опухоли сказывается в том, что раку пилорического отдела присущи выраженные нарушения моторной деятельности желудка; позже возникает картина, очень похожая на описанную выше картину рубцового послеязвенного стеноза выхода из желудка, с меньшей четкостью перехода из 1 во 2 и 4 стадии.

При раке малой кривизны желудка также имеют место рефлекторные рвоты и отрыжки, но они наступают вскоре после приема пищи и не сопровождаются задержкой желудочного содержимого на длительный срок.

Раки карди льного отдела желудка длительное время ни чем себя не проявляют. Чем ближе к самой кардии располагается опухоль, тем отчетливее проявляются симптомы затруднения прохождения пищи. До этого могут иметь место слюноотделение, рефлекторное срыгивание пищей, а затем икота, связанная с сокращением диафрагмы, из-за раздражения диафрагмального нерва. Позже появляются тупые боли в эпигастрии, что обычно бывает вызвано переходом опухоли на соседние органы или присоединившимися воспалительными явлениями. Развивается анорексия, падение веса, исчезновение жировой клетчатки, обезвоживание, потеря эластичности и появление сухости кожи, т. е. все признаки алиментарной дистрофии, а затем и раковой кахексии.

В случае развития кардинально-пищеводного рака из плоского эпителия (как бы из пищевода) в начальном периоде отсутствуют ясные признаки, характерные для рака пищевода (дисфагия). Симптом дисфагии становится ведущим сравнительно поздно, когда наступает выворот краев рака с развитием в этом месте рубцов. Аппетит больного долго сохраняется и общее состояние длительное время остается удовлетворительным.

В случаях, когда рак кардии развивается из дистопни желудочного эпителия по краю пищевода, опухоль длительно течет замаскированно; дисфагия выявляется еще позже, а может и отсутствовать. Длительное бессимптомное существование такого рака внезапно сменяется слишком очевидной картиной 4 стадии болезни!

Раки тела желудка, расположенные на передней и задней его стенке и на большой кривизне, относятся к так называемым “немым формам”, так как долго существуют без местных желудочных симптомов. При них чаще на первый план выступают общие нарушения: анемия, общая слабость, вялость, отеки, психическая депрессия, зависящая от кровопотерь, кислородного голодания и нарушения обмена веществ. К этому присоединяются подъем температуры и интоксикация, сопутствующая распаду опухоли. Местные симптомы при подобной локализации начинаются тогда, когда процесс достигает выходной или входной части желудка или переходит на смежные органы, вызывая болевые ощущения (спина, зона мечевидного отростка, левое подреберье, надплечье и т. д.).

Рак дна желудка также может долгое время протекать бессимптомно и проявляться лишь тогда, когда наступает его переход на диафрагму, плевру и т. п. Проявляющиеся боли принимаются вначале за невралгические и если врач не подумал о раке желудка раньше и по косвенным признакам не предпринял специального целенаправленного исследования больного, то диагноз проясняется только при появлении вторичных метастатических узлов.

Симптомы рака желудка помимо локализации опухоли зависят от особенностей ее роста. Так, опухоли экзофитного роста, растущие долго в просвет желудка в виде бугристых возвышений, чаще на передней или задней стенке, а не на малой кривизне, дают мало местных проявлений. Кровопотеря, анемия, слабость появляются поздно. При этом типе опухолей нередко имеет место лихорадка и интоксикация, вследствие склонности их к изъязвлению, инфицированию, тромбозу и обширному распаду. В клинике рака кардии опухоли с экзофитным ростом вызывают дисфагию несколько раньше.

Опухоли эндофитного, язвенно-инфильтративного роста, возникающие на фоне хронического атрофического гастрита, язвенной болезни и полипоза, рано проявляются местными симптомами, характерными для картины хронического гастрита или язвенной болезни. Имеющиеся тупые боли не связаны с едой, но прием пищи усиливает их, появляются болевые иррадиации, а затем рефлекторная рвота, срыгивание, так как эти опухоли чаще всего развиваются в выходном отделе желудка.

Опухоли с диффузно-инфильтративным ростом, к которым относятся скиррозные раки, длительно не проявляют себя местными желудочными симптомами, и течение болезни остается скрытым продолжительное время. Рост их идет в толще желудочной стенки с обильным развитием фиброзной ткани. У больных имеет место повышенный аппетит (булимическая форма), чувство насыщения отсутствует, ибо привратник зияет, свободно пропуская всю пищу. Больной худеет, появляются частые «беспричинные» поносы (вследствие отсутствия бактерицидного действия ахилического желудочного сока и поступления в кишечник плохо обработанных пищевых масс).

Также бессимптомно могут протекать и некоторые диффузно-инфильтративные формы коллоидного рака желудка.

Совершенно своеобразную клиническую форму представляет первично язвенный рак желудка. Ему обычно присущ язвенный синдром с различными клиническими вариантами, зависящими от длительности развития болезни, стойкости и периодичности язвенных симптомов и глубины ремиссий. Такая язвенная «ниша» при рентгеновском исследовании часто не отличима от «ниши» при доброкачественной «нише»; не позволяет их отличить и гастроскопическое исследование. Уточнение диагноза происходит лишь с помощью гистологического исследования.

В клинической диагностике основное значение имеет соотношение клинических (субъективных и функциональных) симптомов и рентгеновских признаков, особенно их динамика в процессе консервативного лечения. В силу этого каждую язву желудка следует рассматривать как потенциально злокачественную, пока обязательное повторное комплексное исследование больного не подтвердит доброкачественной природы заболевания. При малейшем сомнении в этом необходима операция.

Применительно к особенностям структуры и роста опухоли можно выделить отдельные формы с типичными симптомами. К таковым относятся: стенозирующий рак, блюдцеобразный рак, рак в виде песочных часов, обтурирующая форма, и др.

Стенозирующий рак клинически симулирует рубцовый стеноз (подтверждаемый рентгенологическое) и располагается в выходном отделе желудка, привратнике, редко у кардии. Когда рак развивается у выхода из желудка, клинически имеется симптом стеноза выходного отдела желудка, что часто смешивается с доброкачественным сужением, как осложнением бывшей язвы. Раки эти рано метастазируют в лимфатические узлы около желудка и в печень.

Реже встречается стенозирующая форма рака в области кардии. Ему свойственна дисфаия и супрастенотическое расширение пищевода. Чаще это фиброзный рак (скирр), быстро метастазирующий в ближайшие лимфатические узлы и печень.

Рак типа песочных часов характерен обильным развитием рубцовой ткани. Он располагается в среднем отделе желудка, часто возникает из язвы, которая сама уже вызвала развитие песочных часов по малой кривизне. К такой же деформации может привести и рак желудка на большой кривизне, когда формирование его сопровождается обилием рубцов. Клинически характерны чувство быстрого насьпцения, задержка пищи, рвота. Опухоли эти обычно не метастазируют.

Обтурирующая форма рака встречается редко. Рак растет из слизистой оболочки экзофитно и быстро, и выполняет полость желудка, нарушая эвакуацию из него. Диагноз ставится легко.

Форма «стелющегося» рака развивается в подслизистом слое. Клиническая симптоматика его соответствует хроническому атрофическому и ригидному гастриту, в силу чего приобретают особенно большое значение прижизненные методы морфологического исследования, а в трудных случаях пробная лапаротомия и гастротомия. Клинически и рентгенологическое установить диагноз трудно. По своему течению этот рак кажется более доброкачественным, но в действительности он ни чем не отличается от инфильтрирующей опухоли типа скирра, дает отдаленные метастазы, а после операции или быстро начинается раковое обсеменение, или возникает рецидив на месте резекции или анастомоза.

Часто встречающейся разновидностью рака желудка является блюдцеобразная форма с расположением по малой кривизне. Опухоль редко локализуется только на одной стенке органа. Характерно наличие большой язвы с приподнятыми и вывороченными краями. Хотя размеры такой опухоли бывают и большими, но метастазы наблюдаются поздно.

Клинические симптомы носят стертый характер и вообще проявляются лишь при поздних стадиях заболевания.

К нередкой разновидности рака желудка относится плоский рак. Клинически он протекает злокачественно, так как рано прорастает брюшину желудка, образует плоские раковые инфильтраты и, распространяясь по брюшине, вызывает развитие асцита. Гистологических это чаще скирр.

Рак желудка типа узла относится к экзофитным формам. Несмотря на это в опухоли быстро развивается гнилостный распад, проявляются скрытые кровотечения, рак быстро прорастает в соседние органы и ткани и дает множественные метастазы.

Переход рака желудка на соседние органы сопровождается возникновением еще более поздних симптомов проявлений болезни.

Скрыто протекающие раки желудка иногда проявляют себя возникновением признаков отдаленных метастазов без каких-либо желудочных жалоб (например, в надключичные лимфатические узлы вирховская железа или в пупок, или в яичники в виде так называемой опухоли Крукенберга).

Большую часть перечисленных симптомов нельзя считать ранними проявлениями развивающегося рака. В настоящее время отмечено, что более своевременное выявление рака желудка удается, если уделить внимание так называемым мелким симптомам, объединяемым в клинический “синдром малых признаков”. К ним относятся:

1) появляющиеся у пожилого человека без видимых причин слабость, утомляемость, снижение трудоспособности;

2) уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или к некоторым видам пищи (мясу, рыбе);

3) явления «желудочного дискомфорта» потеря чувства удовлетворения от принятия пищи и насыщения в сочетании с одновременным ощущением переполнения, чувством тяжести и давления в подложечной области (хотя съедено не так уже много), тупыми болями в зоне желудка с одновременной отрыжкой, а иногда и рвотой. Уменьшая количество потребляемой пищи, больные становятся «капризными» в ее выборе, начинают страдать от избыточного слюноотделения, спастических сокращений под ложечкой. В ряде случаев у них возникает дисфагия и боли, в частности при распространении опухоли на кардию;

4) прогрессивное исхудание без видимых сопутствующих желудочных расстройств;

5) стойкая или нарастающая анемия, побледнение кожи иногда с желтушным оттенком;

6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, к труду, апатия, отчужденность.

Довольно нередко эти “малые cимптомы” развиваются или среди полного здоровья или появляются у лиц, страдающих долгое время хроническим гастритом, язвенной болезнью и свыкшихся с предшествующими нарушениями функции желудка. Такие больные мало обращают внимания на проявление новых симптомов, имеющих серьезное значение, как признак качественного изменения самой сущности патологического процесса.

 

Диагноз рака желудка

Наиболее важным противораковым мероприятием в настоящее время является не диагностика рака желудка вообще, а именно его ранняя диагностика. К сожалению, не менее 30% больных раком желудка поступают для операции в запущенном периоде болезни.

Правильная постановка своевременного диагноза обеспечивается прежде всего массовыми профилактическими осмотрами населения и диспансерным наблюдением за больными.

Клинические наблюдения за больными с предраковыми заболеваниями желудка позволяют, разделить их на 2 группы: в одну группу входит число больных раком желудка; у них нет анамнеза желудочного заболевания и последнее впервые проявляется с момента возникновения раковой опухоли; в другую группу входят пациенты, с раком желудка: у них имеется более или менее длительный желудочный анамнез (язва желудка, полипоз, хронический атрофический гастрит), на фоне которого и наблюдаются признаки раковой опухоли желудка.

Часто решающее значение имеет тщательное собирание анамнеза. Это важно если не для установления диагноза, то по крайней мере для подозрения о наличии рака желудка. За изменением характера имевшихся ранее желудочных симптомов обычно скрывается и изменение сущности процесса, его переход в новое качество. Особенно должна привлечь внимание группа сравнительно ранних симптомов, объединяемых под общим названием “желудочного дискомфорта”.

Ощупывание живота в четырех положениях, пальпация печени, надключичных областей служит неотъемлемым составным элементом клинического обследования больного.

Большая роль в распознавании рака желудка принадлежит установлению караковой триадыа желудочного дискомфорта, потери аппетита и похудания.

Большую практическую ценность представляет разработка и применение дополнительных методов исследования.

Лабораторные методы исследования. Исследование желудочного содержимого. Наиболее характерным для рака желудка является угнетение желудочной секреции. По мере развития рака показатели кислотности желудочного сока (взятого тонким зондом) прогрессивно снижаются и в подавляющем числе случаев свободная соляная кислота отсутствует. При этом ахлоргидрия, как правило, рефракторна к введению гистамина. Локализация опухоли также отражается на кислотности: при раке большой и малой кривизны ахлоргидрия наблюдается у большинства больных, при раке пилорического или кардинального отдела желудка ахлоргидрия отмечается реже.


Помимо нарушения кислотообразующей функции желудка наблюдаются выраженные изменения ферментообразования, вплоть до ахилии, его инкреторной деятельности (уропепсиногена), а также белкового спектра желудочного сока.

Большинство исследователей придают диагностическое значение отсутствию пепсиногена в моче при раке желудка.

При изучении у больных раком желудка белкового спектра желудочного сока с помощью электрофореза на бумаге, а также ауторадиографией с использованием меченого альбумина, было установлено резкое увеличение содержания сывороточного альбумина в желудочном соке.

В свое время придавалось большое значение обнаружению молочной кислоты в желудочном содержимом. Отмечено, что повышенное содержание молочной кислоты не я является патогномоничным признаком рака, а говорит лишь о наличии процессов брожения вследствие длительного застоя пищи, не подвергающейся бактерицидному действию сока, лишенного соляной кислоты.

Некоторое значение для диагностики рака желудка приобретает определение тетрациклиновой флюоресценции желудочного сока.

Определение флюоресценции в жидкости от промывания желудка рингеровским раствором проводится сначала до этой нагрузки, а затем больному дают внутрь 5 дней подряд тетрациклин по 250 000 ЕД 3 раза в день. На 6-й день прием тетрациклина прекращается, а на 7-й день производится опять промывание желудка натощак. Полученная промывная жидкость нейтрализуется до рН — 6 бикарбонатом натрия (50,0 на 1000) н центрифугируется. После центрифугирования поверхностный слой жидкости сливается, осадок помещается на обезболенный бумажный фильтр и вылупливается на воздухе при комнатной температуре. Затем фильтр освещается УФ-лампой в темной комнате и выясняется наличие или отсутствие желтой флюоресценции.

Тетрациклиновая проба считается положительной, если под УФ-облучением наблюдается желтая флюоресценция осадка желудочного сока или мочи.

За последние годы диагностика рака желудка усовершенствована введением цитологического исследования.

К цитологическим признакам злокачественной опухоли относятся атипия клеточных групп, наличие гигантских клеток и ядер, полиморфизм клеток, изменение сети хроматина и более интенсивная его окраска, базофилия протоплазмы и часто наличие амитотического деления клеток.

С этой целью пользуются центрифугатом промывных вод желудка. Наличие в нем полигональных клеток с ярко окрашенным, иногда делящимся ядром или удлиненных цилиндрических клеток с ядром не у основания, или круглых клеток с крупным резко окрашенным ядром и вакуолизированной протоплазмой считается характерным для рака. Цитологическим методом во многих случаях не только доказала наличие опухоли, но и уточняла характер ее строения. Этот метод особенно важен, когда раковая опухоль локализуется в верхней части желудка, где диагностика вообще затруднена.

Цитологическое исследование отпечатков из опухолей, позволяя более четко выявить морфологические особенности клеток, углубляет представление о структуре опухоли и помогает иногда уловить наиболее ранние признаки малигнизапии доброкачественных опухолей.

Для получения клеточного материала иэ желудка методы эксфолиативкой цитологии сконструированный им вращающийся абразивный зонд-баллон. Автор предложил свой вариант цитограммы, где все клеточные элементы делятся на шесть групп: 1-я группа включает клетки плоского и цилиндрического эпителия; 2-я группа — комплексы атипических клеток; 3-я группа — клетки крови; 4-я группа — клетки соединительной ткани; 5-я группа — различные микроорганизмы; 6-я группа — остатки пап1евых масс.

На основании изучения на большой группе больных раком желудка признаков атипических раковых клеток, можно составить представление о гистологическом строении опухоли.

При исследовании крови при раке отмечается ускорение СОЭ, что связано с физико-химическими изменениями состава крови.

Вследствие имеющих место при раке скрытых кровотечений и сгущения крови из-за нарушения желудочной эвакуации иногда значительно увеличивается количество эритроцитов в периферической крови. Позж е наступает гипохромная анемия. Нейтрофильный лейкоцитоз обычно связан с воспалительной реакцией в тканях опухоли.

Изменение числа тромбоцитов в распознавании рака желудка имеет спорное значение. Важнее их морфологические изменения и сдвиг тромбоцитарной формулы в сторону увеличения числа старых форм и появления форм раздражения.

Обнаружение крови в кале (это важнее, чем в желудочном содержимом) существенно для распознавания рака желудка. Массивные кровопотери дают полипообразные распадающиеся опухоли, при развитии которых имеет место прогрессивно нарастающая анемия. Незначительные, скрытые кровотечения сопровождают большинство раков желудка, так как почти 90% их подвергается распаду. Наиболее распространенной пробой для обнаружения “скрытой крови” является проба Грегерсена. Исследование следует повторять неоднократно после проведения специальной диеты. Многие формы коллоидных и фиброзных раков, растущих под неповрежденной слизистой, могут не давать кровотечений; иногда так ведут себя и изъязвляющиеся раки.

Рентгеновский метод исследования занимает ведущее место среди специальных методов распознавания рака желудка. Часто он становится решающим в этой диагностике.

Инструментальное исследование. В распознавании ранних форм рака желудка за последние десятилетия приобрела значение гастроскопия. Наиболее доступен для гастроскопии рак тела желудка. Затруднено исследование выходного отдела; еще более сложно распознавание кардинальных и субкардиальных раков. Не видна малая кривизна выше угла желудка. Гастроскопия особенно показана у больных, когда рентгенолог не находит карциномы, а клиническая картина свидетельствует в ее пользу, или когда рентгенолог подозревает возможность рака, хотя и не может этого доказать.

В недавнее время стали применять гастроскоп с панорамной оптикой, позволяющей осуществлять направленную гастробиопсию. Последняя доказывает, что часто наблюдается атрофический гастрит там, где визуально на пoверхности слизистой нет признаков атрофии.

Для уточнения диагноза кардинального рака определенный успех в нашей клинике дает эзофагоскопия под внутривенным наркозом с применением миорелаксантов.

Применяемое .исследование гастрокамерой дает отличное изображение слизистой на цветной фотопленке и имеет меньше слепых полей, чем гастроскопия. Это дает возможность использовать указанный метод для выявления ранних стадий рака желудка. Если флюороскопически обнаружена поверхностная полигональная ниша в области угла желудка и конвергенция различной ширины обрывающихся складок слизистой, то гастрокамера позволяет видеть нишу на передней стенке угла желудка или, если флюороскопически обнаружена ригидность контура и едва различимый дефект на малой кривизне желудка, то гастрокамера позволяет видеть желтоватокрасную грязную поверхность с геморрагиями и крупными узлами. Как ценный метод в диагностике поверхностных раков, гастрокамера позволяет фотографировать на соответствующем расстоянии и в различных направлениях, дает иэображение мельчайших неровностей и изменений цвета слизистой оболочки на цветной пленке.

Заслуживает внимания пропагандируемый не без успеха И. О. Воробьевым метод контактных фотоотпечатков с поверхности слизистой оболочки желудка, осуществляемых путем введения в желудок с зондом раздуваемого баллона, покрытого фоточувствительной эмульсией.

Диагностика с помощью радиоактивной индикации. К современным методам выявления ранних форм рака желудка относится также метод радиоактивной индикации. Известно, что злокачественные опухоли желудка накапливают радиоактивный фосфор много интенсивнее, чем окружающая неизмененная слизистая. Однако использовать это для непосредственной диагностики рака желудка невозможно, поскольку к исследуемой области вплотную не удается подвести стандартный счетчик.

Разработан также метод диагностики рака желудка с помощью радиофотографического определения повышенного отложения  при жизни. При этой методике в качестве радиоаутографической пластинки используется тонкостенный резиновый баллон, покрытый эластичной фоточувствительной эмульсией. В течение последних 2 лет было обследовано этим методом 350 больных и результаты их обследования указывают на ценность данной методики.

Операционная диагностика. В сомнительных случаях для выявления рака желудка большую ценность представляет диагностическая лапаротомия. Она показана не только тогда, когда имеются основания подозревать наличие рака желудка, но и в тех случаях, когда углубленное клиническое изучение с повторным рентгеновским обследованием не создает уверенности в его отсутствии.

Еще большее значение для раннего распознавания приобретает более частое применение не только диагностической лапаротомии, но и диагностической гастро-дуоденотомии, при которой удается обнаружить все дефекты слизистой, ее подозрительные участки, рост подслизистых, инфильтративных, фиброзных форм рака.

Не лишена практического значения для диагностики плохо пальпируемых при операции мелких инфильтратов в стенке желудка его субоперационная транслюминация и рентгеноконтрастная артериография.

Течение

Клиническое течение рака желудка отличается большим разнообразием и имеет много особенностей, отличающих его от течения злокачественных опухолей других локализаций.

На течение рака желудка оказывают влияние три фактора: а) характер роста и распространения опухоли;

б) степень вызываемых опухолью функциональных расстройств и в) сопутствующие осложнения.

Быстро развиваются и быстро протекают эндофитно-язвенные формы. Опухоли экзофитного, полипообразного типа развиваются медленнее и текут дольше. Сравнительно медленным и обманчиво благоприятным (в смысле внешне заметных общих нарушений) течением отличаются скиррозные формы, иногда захватывающие весь желудок. Однако послеоперационный прогноз при них очень неблагоприятен; быстро развивается метастазирующая генерализация процесса вследствие энергичного инфильтрирующего роста раковых элементов опухоли. Выше были отмечены особенности клинического течения первично-язвенной формы.

3аметное расстройство питания вызывают опухоли, расположенные у входа в желудок и у выхода из него, но при этом сами они отличаются довольно медленным течением. Ускоряющее влияние на течение рака желудка оказывает молодой возраст; в этом возрастном периоде метастазирование встречается чащ е, чем у пожилых людей.

4 стадии клинического течения рака желудка. Характеристика их такова:

1 стадия. Для нее характерны следующие признаки: опухоль в диаметре не более 2 см, прорастание ею только слизистой оболочки желудка и отсутствие видимых метастазов.

2 стадия. Размеры опухоли в поперечнике составляют 4 — 5 см: опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка; имеются метастазы в ближайшие региональные узлы и начинается прорастание опухоли в ближайшие органы, что способствует спаянию желудка с ними. Осложнения опухоли в этой стадии встречаются не часто.

3 стадия. Опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, соседние органы и ткани, мало подвижна. При этом появляется наклонность к развитию конгломерата органов и тканей. Размеры опухоли увеличиваются, имеется наклонность ее к распаду. Метастазы захватывают узлы 3 и 4 коллекторов лимфатического бассейна желудка. В этой стадии имеют место многочисленные осложнения.

4 стадия является конечной. Имеется обширное или тотальное поражение желудка с переходом на соседние органы, отдаленные метастазы в лимфатические узлы (на шее, в костную систему, в легкие). Вследствие прорастания метастазов развивается раковый инфильтрат и наступает полная неподвижность рака этого органа.

Окончательное определение стадии заболевания часто становится возможным после детального изучения удаленного препарата желудка и гистологического исследования его стенок и удаленных  лимфатических узлов.

Течение рака желудка часто меняется в зависимости от метастазирования, кровотечения, анемии, прободения, прорастания рака в смежные органы и возникновения сопутствующих инфекционных процессов.

Осложнения рака желудка

Метастазы при раке желудка характеризуются многочисленностью и значительными размерами. Метастазирование рака желудка чаще идет по лимфатической системе, реже кровеносным путем; метастазы возникают и за счет блуждающих клеток рака и путем их имплантации.

Кровотечение при раке желудка иногда может быть и массивным, если опухоль располагается на малой кривизне вблизи крупных сосудистых ветвей, или при прорастании ее в органы, богатые сосудами. При раке желудка нередко бывает обильная кровавая рвота. При поверхностном распаде рака чаще встречаются небольшие так называемые «скрытые» кровотечения, определяемые только химическими методами исследования кала. Чаще кровотечение имеет место в просвет желудка, но при наличии метастазов или прободения опухоли, оно может происходить и в свободную брюшную полость. Вследствие кровопотери, нарушения питания и обменных расстройств при раке гкелудка развивается прогрессирующая железо-дефицитная анемия. При раке кардинального отдела желудка может наблюдаться дефицитная гиперхромная анемия.

Прободение раковой опухоли желудка в свободную брюшную полость было впервые описано Laennec. Возникает картина острого живота, сходная с таковой при прободении язвы желудка. Диагностика этого осложнения встречает определенные трудности. Не исключена возможность прободения рака желудка в какой-либо полый орган с возникновением внутреннего свища. Прободение рака желудка связано прежде всего с развитием некроза опухоли, развитием воспалительного процесса, гнойного тромбоза сосудов опухоли и воспалительного лимфангоита.

Прорастани е рака желудка в смежные органы также нередко осложняет течение самого заболевания. В результате образуется своеобразный раковый конгломерат, включающий несколько органов. В клиническом течении заболевания это проявляется резкими болями в спине при прорастании в поджелудочную железу или в корень брыжейки. Прорастание рака желудка в брыжейку ободочной кишки проявляется усилением метеоризма, ограничением смещаемости опухоли, усилением болей при пальпации, температурной реакцией организма. Инфильтрат и флегмону брюшной стенки может симулировать прорастание в нее рака желудка с метастазами в пупок. Может возникать непроходимость кишок.

Встречаются три разновидности прорастания рака желудка:

а) брюшинные спайки в виде нитей, пленок и плоскостных сражений;

б) прорастание рака с развитием воспалительного инфильтрата, создающего впечатление, что опухоль уже проросла в прилежащий орган;

в) истинное прорастание рака, чаще в трубчатые или паренхиматозные органы; тогда возникает инфильтрация окружающих тканей, что в значительной степени изменяет ритм развития рака.

При распаде раковой опухоли желудка серьезным осложнением является также воспалительная инфильтрация стенки желудка, которая нередко протекает скрыто, вызывая кратковременные, иногда неясного происхождения подъемы температуры, сдвиги лейкоцитарной формулы, повышение РОЭ, появление необъяснимых на первый взгляд тромбофлебитов конечностей, поражение легких под маской пневмонии. В самой раковой опухоли, а также в тканях и органах, ее окружающих, могут возникать нагноительные процессы в виде лимфангоита, флегмоны и тромбофлебита.

Распадающийся изъязвляющийся рак желудка протекает с общими тяжелыми явлениями и интоксикацией, обусловленными влиянием гнилостной микробной флоры. При тромбозе или удавлении основной артерии может произойти некроз стенки желудка. Последний может быть поверхностным, глубоким, секвестрирующим (при поражении основного сосуда) и абсцедирующим, когда гнойно-гнилостный очаг возникает в самой опухоли. Все это вызывает у больного длительную лихорадку, а в ряде случаев септическое состояние с возникновением гнойных метастазов в легких, почках и других органах.

Нередко при раке желудка имеет место и образование флегмоны стенки желудка. Ее течение может быть острым или медленным. В дальнейшем неожиданно может развиться острый перитонит и прободение, реже кровотечение и образование гнойников с различной локализацией.

Прогноз при раке желудка

Прогноз больных раком желудка прежде всего определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Без операции для всех больных, независимо от стадии заболевания, прогноз остается всегда безнадежных и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни. Эти сроки редко превышают в неоперированных случаях 12 — 14 месяцев; по литературным данным средняя продолжительность жизни у них равна 9 — 10 месяцам. Существенное влияние на прогноз оказывает возраст больного; чем он моложе, тем роковая развязка возникает в более короткие сроки.

Помимо стадии, возраста, отчасти пола, на продолжительность жизни при раке желудка влияют те факторы, которые были уже отмечены в ранее приведенной схеме морфолого-клинической классификации.

Что касается прогноза с позиций послеоперационных результатов, то в этом отношении положение остается еще далеко не благополучным. Даже в непосредственно успешных случаях отдаленные наблюдения не всегда превышают тот 5-летний контрольный срок, который современные онкологи считают обязательным критерием эффективности хирургического вмешательства.

Профилактика рака желудка

Основными ее принципами являются:

а) ознакомление населения путем широкой санитарно-просветительной работы с главными причинами и механизмами развития рака желудка, а также пропаганда принципов рационального питания и пищевого режима;

б) организация систематических комплексных онко-профилактических осмотров, по крайней мере организованного населения в возрасте от 35 лет с целью выявления не только ранних и явных случаев рака желудка, но и лиц с «предраковыми» заболеваниями (хронический гастрит с секреторной недостаточностью, ригидный гастрит, полипоз желудка, язва желудка с хронически рецидивирующим и упорным течением);

в) взятие на диспансерное наблюдение всех выявленных с предраковыми заболеваниями желудка лиц, с осуществлением у них систематического обследования (включая все принятые методы исследования желудка) и применением современной терапии;

г) настойчивая рекомендация операции там, где консервативное лечение предраковых заболеваний желудка оказывается неэффективным, а данные повторных динамических исследований желудка указывают на прогрессирование патологического процесса;

д) проведение и после операции наблюдения и дальнейшего комплексного лечения больных с предраковыми заболеваниями желудка.

Лечение

В связи с низкой чувствительностью рака желудка к лучевой терапии и недостаточной эффективностью современных физиотерапевтических препаратов оперативное лечение больных раком желудка остается пока методом выбора. Задача врачей общего профиля заключается в возможно раннем распознавании рака желудка; задача хирургов удалении пораженной части желудка или даже всего органа вместе с основными коллекторами лимфатического бассейна желудка, в которых определяются ясные метастазы. Последнее остается справедливым и для тех случаев, когда в лимфатических коллекторах нет видимых метастазов, но при микроскопическом исследовании устанавливаются элементы раковой опухоли.

Основным лечебно-хирургическим методом является резекция желудка в пределах здоровых тканей. Эта резекция при раке желудка имеет ряд существенных особенностей: обязательным является удаление всего большого и малого сальника вместе с желудочно-поджелудочной связкой, а также проведение резекции в пределах здоровых тканей, отступя от видимого края опухоли в краниальном направлении не менее 6 — 7 см и ниже исторического кольца не менее 2 — 3 см. (с индивидуализацией применительно к структуре и типу роста опухоли).

По данным Московского института им. Склифосовского за последние 14 лет непосредственные результаты операций при раке желудка резко изменились к лучшему. Непосредственная летальность снизилась с 20% до 7% (в нашем материале до 4,3%). Оперируемость больных раком желудка осталась почти прежней (60%), количество же радикально оперируемых возросло с 45% до 55%. Резектабильность повысилась за счет:

а) расширения показаний к удалению пораженного отдела желудка даже в случае прорастания в соседние органы;

б) расширения размеров самой резекции;

в) более широкого оперирования больных при предраковых заболеваниях желудка.

Выбор метода операции по поводу рака желудка находится в прямой зависимости от многих обстоятельств и среди них от локализации опухоли, ее структуры и типа ее роста, от степени ее распространения, от соотношения ее с соседними органами и от общего состояния больного. Грубо схематизируя, следует различать:

а) субтотальную резекцию желудка с проведением линии его пересечения выше левой желудочной артерии (при раке выходного отдела желудка);

б) тотальную резекцию, вернее гастрэктомию (при раке тела, свода или верхнего отдела малой кривизны);

в) резекцию кардии (при раке кардии, переходящем на пищевод). Последняя операция может быть произведена как абдоминальным, так и чрез плевральным путем.

Опыт наблюдения над 2000 больных раком желудка и произведенных 1000 резекций, а также отдаленные результаты (5 — 7 лет) заставляют с большой осторожностью пользоваться термином «радикальная» операция.

Кажущаяся «радикальность» обычно основана на том, что морфологические, внешне как бы удается иссечь больную часть желудка целиком с его связочным аппаратом и сальниками или сделать гастрэктомию тогда, когда действительно нигде не заметно никаких метастазов или эти метастазы имеют чисто местный характер, не выходят за пределы 1 — 2 коллектора узлов лимфатического бассейна желудка. Поскольку при операции микроскопические метастазы не обнаруживаются, рационально пользоваться взамен термина «радикальная» следующими 4 «онкобиологическими» характеристиками производимых по поводу рака желудка операций,

«Уносящие» операции: а) предположительно радикальная, предельно широкая резекция желудка или гастрэктомия, когда при ней даже в пределах связочно-сальникового аппарата и в 1 — 2 коллекторах лимфатической системы внешне не было обнаружено метастазов;

б) условно (сомнительно) радикальная, когда метастазы уже в этих коллекторах были, но единым блоком унесены;

в) заведомо нерадикальная (паллиативная), когда метастазы были в 3 — 4 коллекторах и их удалось унести или когда имелись единичные узлы в печени (по соседству), или было локализованное прорастание рака желудка в один или несколько рядом расположенных органов (печень, поджелудочная железа, толстая кишка, ножка селезенки, край диафрагмы) и «диагностические» операции: г) лапаротомия, при которой выясняется, что из-за наличия диссеминированных метастазов или карциноматоза брюшины делать резекцию бессмысленно.

Помимо «онкобиологической» характеристики, следует учитывать и техническую сторону дела и по этому признаку делить «уносящие» операции на:

а) ограниченную резекцию аборального отдела желудка;

б) ограниченную резекцию орального его отдела или кардиэктомию;

в) расширенную резекцию желудка, обязательным признаком которой является перевязка левой желудочной и коротких селезеночных артерий.

г) гастрэктомию;

д) комбинированную резекцию, когда вместе с желудком единым блоком удаляется и часть соседнего пораженного раком органа.

В отдаленном наблюдении у 76 из 105 лиц, перенесших комбинированную резекцию, получены следующие данные: до 1 года жило 14, до 2 лет — 29, до 3 лет — 13, до 4 лет — 5 и более 5 лет — 15 человек; т. е. около 20% перенесших комбинированную, как бы заведомо нерадикальную операцию. Уже это вполне обосновывает рациональность комбинированных резекций при раке желудка вообще, при строгом учете противопоказаний к ним, особенно прорастания в поджелудочную железу.

Сопоставление отдаленных результатов с гистологической структурой и типом роста опухоли показало, что у больных, проживание после операции 5 лет и более, была железистая форма рака с экзофитным ростом. Все больные с эндофитным типом роста раковой опухоли умерли в 1-й год после операции. Таким образом, необходимо особенно осторожно относиться к комбинации резекции желудка с удалением пораженной ткани поджелудочной железы, особенно ее головки. Столь же важно воздерживаться от комбинированных резекций при эндофитном типе роста раковой опухоли желудка и нежелезистой ее структуре.

Причины непосредственных летальных исходов после операций по поводу рака желудка разнообразны. На пер ом месте продолжает оставаться перитонит, возникающий то от несостоятельности швов анастомоза, то от панкреатического некроза и расплавления, то от недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки, то от лимфогенной генерализации инфекции из ракового очага по брюшине. Второе место занимают сердечно-легочные осложнения, особенно у больных преклонного возраста, уже ранее имевших (отягощающие их) сердечно-легочные заболевания. В ряде случаев причиной смерти оказывается не поддающееся остановке послеоперационное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта. Нередко приходится терять больных от непреодолимой атонии желудочной культи или пареза кишок.

Немаловажной задачей является стремление во время операции определить, не оставлено ли при ее выполнении каких-либо групп лимфатических узлов, содержащих метастазы рака. До последнего времени сколько-нибудь убедительно надежных усовершенствований не предложено. Было рекомендовано вводить в желудок, например, метиленовую синь или впрыскивать ее во время операции в лимфатический аппарат стенки желудка и следить, не выявятся ли таким образом узлы, плохо воспринимающие синь из-за выраженности их метастазами. Эти предложения не стали убедительными и не приобрели признания. Поэтому в руках хирурга был и остается единственно удовлетворительным прием, это пальцевое ощупывание лимфатических образований в зонах уже упомянутых коллекторов желудочного бассейна, чтобы убедиться, что в них нет метастазов. Можно дополнять это ощупывание биопсионной срочной проверкой, но от этого надежность определения отсутствия метастазов не возросла, и, таким образом обрисованная задача пока остается разрешенной лишь очень условно. Это и заставляет относиться ко всем резекциям по поводу рака желудка, объявляемым радикальными, лишь как к предположительно радикальным.

Весьма существенным для успеха операции является рациональное ведение предоперационной подготовки и ухода за больными раком желудка. Значительное количество этих больных поступает в истощенном состоянии, с признаками обезвоживания организма, опухолевой интоксикации и малокровия. Для прогноза операции имеют значение возраст и сопутствующие заболевания, прежде всего поражения мышцы сердца, легких, а также венечных и мозговых сосудов. Совсем нередко среди поступающих больных имеет место панкреатическая недостаточность, сахарный диабет и другие эндокринные заболевания. Все перечисленные заболевания могут служить лишь относительным противопоказанием для хирургического вмешательства. Раковая болезнь по своей природе не дает возможности к длительной отсрочке операции.

Послеоперационный уход за больными раком желудка должен включать, помимо общих мероприятий (очистка полости рта, частые его полоскания, частые обтирания кожи, хорошая вентиляция помещения, дыхательная гимнастика и т. п.), также и специальные мероприятия, направленные на дренирование легких и бронхов путем целенаправленной лечебной гимнастики, придавая больному положение Фовлера, назначения процедур для устранения легочных гипостазов и отхаркивающих средств.

Для устранения гипопротеинемии и нарушений углеводного обмена (с наклонностью к гипогликемии) следует, помимо парентерального питания, вводить с пищей легко усвояемые белки (яйца, свежий творог и т. п.) и достаточное количество углеводов. Парентеральное введение препаратов натрия и кальция направлено на выравнивание имеющихся нарушений в электролитном балансе организма.

Что касается лучевого лечения больных, страдающих раком желудка, то нужно подчеркнуть в большинстве случаев весьма невысокую радиочувствигельность этих опухолей. Однако около 10% всех злокачественных опухолей желудка после облучения на некоторое время (это подтверждается рентгенологическое) уменьшаются. Отмечено, что наиболее чувствительными к облучению оказываются опухоли купола и кардинального отдела желудка. й1елкоклеточный рак, исходящий из эпителия основания желез, также относится к группе более радиочувствительных опухолей. Коллоидный рак значительно более резистентен. Диффузный рак, фиброзного типа, совершенно не поддается лучевой терапии. Напротив, лимфосаркома оказывается весьма чувствительной и как бы полностью исчезает после проведения подобного лечения на продолжительное время. У подавляющего числа больных раком желудка, даже при получении первоначального аффекта от облучения, затем, однако, вновь наблюдается бурный рост опухоли.

ОТЗЫВЫ
avatar
filmsis, 7 ноября в 14:42

Нас не зря с детства мама(бабушка) приучает не кушать в сухомятку, не есть жирное и жаренное. Все начинается с малого. Хотя у моего дедушки был рак желудка, но после операции он бодрый бегает!

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ