Саркоидоз — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Саркоидоз

Саркоидоз

Саркоидоз

Саркоидоз (D86) — системное гранулёматозное заболевание с поражением легких (D86.0), внутригрудных и периферических лимфатических узлов (D86.2), слизистых оболочек дыхательных путей, кожи (D86.3), слюнных и околоушных желёз, печени, селезенки, глаз и других органов. Синонимы: болезнь (синдром) Бека–Бенье–Шауманна, болезнь (синдром) Бека, Шауманна, доброкачественный лимфогранулематоз, доброкачественный гранулематоз, ретикулоэндотелиоз.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Саркоидозом чаще болеют люди молодого и среднего возраста, реже — дети и пожилые. Заболеваемость саркоидозом составляет 0,1 случая на 100 000 детей в год и 10 случаев на 100 000 взрослых в год.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По характеру течения выделяют острый, подострый и хронический саркоидоз. Классификация саркоидоза основана на рентгенологической стадийности поражения легких:

0 — нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки;

1 — внутригрудная лимфаденопатия, паренхима лёгких не изменена;

2 — лимфаденопатия корней лёгких и средостения, патологические изменения паренхимы лёгких;

3 — патология лёгочной паренхимы без лимфаденопатии;

4 — необратимый фиброз лёгких.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология саркоидоза не известна. Однако отмечаются семейные случаи заболевания, которые можно объяснить либо генетической предрасположенностью, либо действием неблагоприятных факторов окружающей среды. Принято считать, что причинами развития саркоидоза могут быть некоторые микроорганизмы (Chlamydia pneumonia, Borrelia burgdorferi, Рropionibacterium acnes) и вирусы (в том числе вирус простого герпеса и аденовирусы). К образованию гранулём могут привести также грибы, паразиты, продукты жизнедеятельности животных (белки) и растений (пыльца, споры). Прямой связи с туберкулёзом и роль микобактерий не установлена.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Основным морфологическим субстратом является эпителиодно-клеточная (саркоидная) гранулёма, состоящая из эпителиоидных клеток и инфильтрации лимфоцитов. Гранулёмы однотипные («штампованные»), округлые, чётко отграниченные от окружающей ткани. Главное их отличие от туберкулёзных бугорков — в саркоидной гранулёме отсутствует центральный казеозный некроз.

Характерным признаком саркоидоза является снижение общей и местной чувствительности к туберкулину, в связи с чем проба Манту обычно отрицательная. По мере выздоровления чувствительность к туберкулину постепенно восстанавливается.

Другие реакции гиперчувствительности замедленного типа также снижаются, уменьшается число циркулирующих лимфоцитов, снижается реакция бластной трансформации. Снижение клеточного иммунитета сочетается с усилением гуморального иммунитета и повышением уровня иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Местная иммунная реакция проявляется повышением в ЖБАЛ в 10 раз числа Т-хелперов, которые вместе с макрофагами находятся в гранулёмах, выделяя интерлейкин-1, интерлейкин-2 и интерферон. Макрофаги гранулём продуцируют активную форму витамина D3, что приводит к гиперкальциемии и гиперкальциурии. Большинство гранулём рассасывается полностью, но в 20% на их месте разрастается соединительная ткань. Реакция Квейма–Зилцбаха положительная в 50–90% случаев (у здоровых людей она всегда отрицательная).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В 20% случаев саркоидоз выявляется случайно при рентгенографии грудной клетки. В 90% случаев встречается поражение лёгких и лимфатических узлов. В 30% случаев отмечаются общие симптомы, которые постепенно нарастают: лихорадка, похудание, повышенная утомляемость, недомогание. У детей заболевание часто имеет генерализованный характер, рецидивирующее течение.

Саркоидоз лёгких I стадии характеризуется малым количеством симптомов: недомогание, слабость, кашель, боли в груди, субфебрилитет, поражение медиастинальных лимфатических узлов. Начало заболевания может быть острым, с лихорадкой, артралгией, узловатой эритемой.

На рентгенограмме грудной клетки выявляется резкое увеличение симметричных бронхиальных лимфатических узлов (поражаются как отдельные лимфатические узлы, так и все их группы). Контуры лимфатических узлов чёткие, полициклические.

Для II стадии заболевания, называемой медиастинально-легочной, характерны субфебрилитет, одышка, кашель с мокротой, сухие и влажные хрипы в лёгких.

В рентгенологической картине наряду с лимфаденопатией появляются линейные тени уплотнённой интерстициальной ткани и расположенные симметрично очаговые тени, преобладающее количество которых находится в средних лёгочных полях и прикорневых областях.

На III стадии заболевания отмечается яркая клиническая картина с нарастанием симптомов лёгочно-сердечной недостаточности и формированием лёгочного сердца. При аускультации выслушиваются постоянные сухие и влажные хрипы.

На рентгенограммах отмечаются сливные очаги изменённой лёгочной ткани (они напоминают собой метастазы злокачественных опухолей), инфильтраты, распространённый пневмофиброз, эмфизема и буллезные изменения, лимфаденопатии нет. Кальцинаты образуются редко.

Часто поражается слизистая оболочка бронхов. При бронхоскопии в подслизистом слое обнаруживаются гранулёмы в виде узелков или бляшек.

Поражение лёгких у 30% больных сочетается с увеличением периферических лимфатических узлов: затылочных, шейных, надключичных, подмышечных и локтевых. При пальпации они небольших размеров, безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Вовлечение в патологический процесс кожи лица, верхних и нижних конечностей, туловища отмечается в 23% случаев в виде узелковых элементов величиной от булавочной головки до горошины. Узелковые элементы красноватые с цианотичным оттенком, безболезненные.

Поражение печени, как правило, клинической симптоматики не имеет. Поражённые околоушные железы безболезненные. Поражение эпифизов мелких костей кисти и стопы протекает также бессимптомно, выявляются рентгенологические изменения в виде округлых просветлений. Поражения глаз протекают в форме ирита, иридоциклита, кератита, увеита. При поражениях нервной системы отмечаются периферические невриты (15%), поражение лицевого нерва (2%), менингиты, менингоэнцефалиты. Характерно повреждение одного или нескольких нервов с развитием асимметричной моно- или полинейропатии. Возможно одно- или двустороннее поражение лицевых нервов в сочетании с паротитом и увеитом (синдром Хеерфордта).

Наиболее часто саркоидоз проявляется узловатой эритемой в сочетании с артралгиями, нередко и с артритом. Возможно развитие лёгочного сердца, миокардита, аритмий (5%), гепатомегалии (27%), спленомегалии (13%), артритов (10%), миозита, увеличение слюнных желез, сопровождающееся болью и сухостью во рту (5%), отёк слизистой носа (5%). Поражение почек связано как со специфическими патологическими изменениями при саркоидозе, так и с гиперкальциурией, которая приводит к нефрокальцинозу.

Многие из этих поражений выявляются только при биопсии или аутопсии. Всем больным с подозрением на саркоидоз для исключения увеита проводят исследование с помощью щелевой лампы.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика саркоидоза довольно сложна, так как клиническая картина многообразна, а специфические пробы отсутствуют. Диагноз ставят на основании имеющейся клинической картины, исключая другие заболевания со схожей симптоматикой, с последующим гистологическим подтверждением.

Патогномоничным является сочетание узловатой эритемы или артрита с полициклически увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ранее для диагностики саркоидоза применяли реакцию Квейма–Зилцбаха. Она заключается во внутрикожном введении 0,15–0,2 мл специально приготовленной 5–10% водно-солевой суспензии, полученной из селезёнки больного саркоидозом. Результат считался положительным, если через 4–6 нед на месте введения суспензии возникал бугорок, при биопсии которого обнаруживалась типичная саркоидная структура. В настоящее время из-за отсутствия стандартизированного антигена и риска передачи целого ряда инфекций реакцию Квейма–Зилцбаха практически не применяют.


В постановке диагноза имеет значение обнаружение гиперкальциемии и изменённого иммунного статуса. Ведущую роль в патогенезе саркоидоза играют аллергические реакции замедленного типа, причина которых неизвестна. В лёгких возникают лимфоцитарные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоцитов CD4. Соотношение CD4:CD8 в жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже, колеблется от 2:1 до 10:1 при норме 1,2:1 и 1,6:1 (чувствительность 53%, специфичность 94%). Типичная для саркоидоза кожная анергия может быть следствием скопления лимфоцитов CD4 в лёгких и других органах. Содержащиеся в гранулёмах T-лимфоциты активированы: они усиленно продуцируют интерлейкин-2, γ-интерферон, гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор, фактор хемотаксиса моноцитов и растворимые рецепторы к интерлейкину-2. Макрофаги легких также активированы, о чем свидетельствует повышенная секреция интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и повышенная способность к представлению антигенов. Однако ни один их перечисленных показателей не позволяет оценить тяжесть и прогноз заболевания.

У 50% больных выявляется поликлональная гипергаммаглобулинемия. Гиперкальциурия (гиперкальциемия при этом может отсутствовать) обусловлена, вероятно, секрецией 1,25-дигидроксивитамина D3 гранулёмами.

У 60–70% больных отмечается повышение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в сыворотке, во время обострения болезни активность АПФ повышена у 90% больных. Выраженность этих показателей коррелирует с активностью саркоидоза. Чем они выше, тем больше распространенность и активность процесса.

Для клинического анализа крови типична лейкопения, анемия отмечается редко; в острый период — повышение СОЭ, иногда выявляется кожная анергия.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Рентгенография грудной клетки. У 5–10% больных при первом обращении к врачу изменения на рентгенограмме отсутствуют (стадия 0), у 35–45% больных выявляется двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов (стадия I), у 25% — сетчато-узелковое поражение, линейные тени, двустороннее увеличение прикорневых лимфатических узлов (стадия II), у 25% — ограниченные затемнения в легких (стадия III). Конечная стадия заболевания (стадия IV) проявляется необратимыми изменениями в легких — пневмосклерозом, смещением корней легких, бронхоэктазами, эмфиземой. Изредка могут наблюдаться единичные или множественные полости, очаговые тени, пневмоторакс, односторонний плевральный выпот, обызвествление лимфатических узлов.

При радиоизотопном сканировании с 67Ga выявляется повышенное накопление вещества в легких и в мягких тканях.

При МРТ обследовании сердца, печени, ЦНС определяются фокусы скопления гранулем.

При исследованиях ФВД обычно выявляются рестриктивные нарушения (снижение ОЕЛ, ЖЕЛ и диффузной способности легких). При поражении бронхов также возможны нарушения вентиляции, обусловленные обструкцией.

Для исключения туберкулеза и грибковой инфекции проводят (не менее 3 образцов) исследование мокроты, лаважной жидкости и полученного при биопсии материала.

Биопсия позволяет более точно подтвердить диагноз саркоидоза: биопсия легкого — 85–90%, лимфатических узлов — 80%, печени — 70%, селезенки — 50%. Участок для биопсии выбирают с учетом клинических данных, доступности и риска осложнений (трансбронхиальная, трансторакальная, торакоскопическая биопсия).

Гранулемы в биоптатах легкого выявляются даже при отсутствии клинических и рентгенологических признаков поражения легких. Гранулемы можно также обнаружить в коже, слизистой оболочки бронхов, слезных и слюнных железах, скелетных мышцах, конъюнктиве, слизистой носа, даже в отсутствие признаков поражения этих органов.

Гистологическое исследование биоптата. Самый характерный признак саркоидоза — гранулемы без казеозного некроза, состоящие из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток. В гранулемах часто обнаруживаются включения Шауманна. В центре гранулем иногда наблюдается фибриноидный некроз, воспалительная реакция по периферии отсутствует.

Со временем гранулема рубцуется или полностью рассасывается. Гранулемы выявляются во всех пораженных органах.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При наличии гранулемы необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими заболеваниями: саркоидоз, туберкулез, грибковые инфекции, лимфомы, другие злокачественные новообразования (в регионарных лимфатических узлах), бериллиоз, экзогенный аллергический альвеолит, первичный билиарный цирроз печени, проказа, бруцеллез, третичный сифилис, гигантоклеточный артериит.

Повышение активности ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) для саркоидоза неспецифично и наблюдается также при тиреотоксикозе (у 81% больных), проказе (у 53%), циррозе печени (у 28,5%), сахарном диабете (у 24–32%), силикозе (у 21%), лимфоэпителиоидной лимфоме, бериллиозе. При микобактериальной и грибковых инфекциях активность АПФ не изменена. В связи с этим диагноз саркоидоза обычно ставят после исключения всех перечисленных выше заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение саркоидоза неспецифическое, поскольку его течение отличается большим разнообразием и высокой частотой самопроизвольных ремиссий. Схемы терапии подбирают индивидуально. Этиотропная терапия не разработана. Основным методом терапии является использование глюкокортикоидов. Терапия тем эффективнее, чем раньше она начата. Глюкокортикоиды назначаются детям и подросткам практически всегда при любых формах и клинических вариантах в связи с опасностью генерализации и рецидивирования патологического процесса. Однако некоторые авторы рекомендуют не назначать кортикостероиды, учитывая возможность спонтанного выздоровления (если заболевание регрессирует в течение первых месяцев после его выявления).

Поскольку у больных саркоидозом на фоне терапии гормональными и цитостатическими препаратами развивается вторичная иммунодепрессия, в стационаре их необходимо изолировать от больных с инфекционной патологией.

На ранних стадиях гормональная терапия показана при остром начале заболевания с клинической картиной полиартрита, узловатой эритемы, а также при явном прогрессировании, генерализации процесса, при поражениях глаз, почек, кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем. Преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг в сутки, но не более 30–40 мг в сутки. Затем постепенно снижают дозы в течение 6–12 мес, иногда дольше. Поддерживающая доза обычно составляет 5 мг в день. Предотвратить пневмосклероз с помощью глюкокортикоидов системного применения удается не всегда. Необходимо контролировать уровень кальция в крови.

Временное прерывание лечения или преждевременная отмена препарата обычно приводят к обострению заболевания, в этом случае необходимо назначать глюкокортикоиды в более высоких дозах.

При невозможности применить гормональную терапию или при ее недостаточной эффективности используют хлорохин (хингамин♠, делагил♠) по 0,25 г 1–2 раза в сутки, витамин Е по 300 мг/сут, а также нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, реопирин℘, ацетилсалициловую кислоту).

Применяют также плазмаферез, физиотерапевтические процедуры (например, КВЧ-терапия), назначают диетотерапию.

Дети, которые перенесли саркоидоз, должны состоять на диспансерном учете не менее 2 лет. Оценивать эффективность лечения довольно сложно. Необходимы регулярное физикальное исследование, исследование показателей ФВД, определение активности АПФ, рентгенография грудной клетки.

При пневмосклерозе, внелегочном саркоидозе и саркоидозе ЦНС лечение обычно малоэффективно.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

Для профилактики обострений пациенту следует соблюдать здоровый образ жизни, режим дня, исключить влияние стрессов и чрезмерные физические нагрузки. Самое главное при поражении легких — не курить, так как это может привести к затруднению дыхания и развитию осложнений. Также следует избегать приема некоторых лекарств и контактов с химикатами, вредными для печени, с токсичными летучими веществами, пылью, парами, газами, которые могут повреждать легкие.

Так как при саркоидозе выявляется гиперкальциемия и гиперкальциурия, что может привести к образованию камней в почках и мочевом пузыре, следует избегать употребления продуктов, богатых кальцием (например, молоко, сыр). Необходимо максимально сократить время пребывания на солнце (ультрафиолетовые лучи активизируют образование витамина Д♠, который в свою очередь увеличивает концентрацию кальция в крови).

ПРОГНОЗ

Прогноз в подавляющем большинстве случаев благоприятный. Под влиянием лечения, а в отдельных случаях и без него, симптомы болезни исчезают. Примерно у 60% больных через 2 года наступает самопроизвольная ремиссия, 20% больных выздоравливают в результате проведенного лечения. У 10–20% больных ремиссии достичь не удается. В редких случаях необратимые изменения выявляются уже при первом обращении к врачу. Чем острее начало заболевания, тем быстрее наступает ремиссия.

Прогноз плохой при выраженных поражениях сердца и легких (легочно-сердечная недостаточность), центральной нервной системы и глаз (угроза резкого снижения зрения до полной слепоты).

При хроническом течении болезни у некоторых больных в результате медленно нарастающей легочно-сердечной недостаточности возможен летальный исход. У части больных заболевание рецидивирует. Трудоспособность, как правило, не снижается, так как даже при явных признаках саркоидоза субъективные расстройства могут полностью отсутствовать.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ