Сепсис — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Сепсис

Сепсис

Сепсис

СЕПСИС (греч.-гниение) — общее не специфическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Такое определение сепсиса дано в последнем /1984 г/ издании ЖЭ. Несмотря на громоздкость такого определения, в нем отражены самые существенные черты заболевания: полиэтиологичность, наличие первичного очага инфекции, нарушение защитных барьеров и реакций, роль микробных токсинов помимо присутствия в кровеносном русле самих микробов.

Классификация сепсиса.
Хирургический сепсис объединяет больных по признаку первичного или метастатического гнойного очага, доступного оперативному вмешательству: им может быть абсцесс или флегмона любой локализации, рана, остеомиелит, перитонит, эмпиема плевры и др. Сюда же относят послеоперационный, а также так называемый катетеризационный сепсис.
По бактериологического признаку различают стафилококковый, стрептококковый, колибациллярный, псевдомонозный, анаэробный грибковый и др. виды сепсиса. Ввиду заметным отличии по патогенезу и клинике выделяет рамотрицательный (гр/-/ сепсис (кишечная палочка, менингококк, синегнойная палочка, бактероиды, и грамположительный гр/+/ сепсис (стафилококки, стрептококки, клостридии)). Такое разделение имеет важное значение при выборе антибактериальной терапии. Ввиду особой злокачественности течения и особенности терапии выделяют анаэробный сепсис, вызываемый спорообразующими гр/+/ клострцдиями и (или) неспорообразующими гр/-/ бактероидами. И, те и другие является нормальными обитателями кишечной флоры человека.
Сепсис без гнойных метастазов называется септицемией, сепсис с метастазами — септикопиемией. Они могут рассматриваться как различные фазы единого септического процесса.
Разделение сепсиса на первичный (с неустановленным очагом инфекции) и вторичный устарело. В этом смысле сепсис всегда вторичный, и речь может идти только о временно не выясненном очаге инфекции. Понятие «криптогенный сепсис” /т.е. первичный/ не должно применятся, оно архаично (С.Я. Долецкий).
По клиническому течение различают сепсис молниеносный, (развивается в течение 1-2 суток, 2% больных), острый (на 5-7 суток 40% больных), одинаковых условиях, не заболел, можно объяснить только разницей реактивности микроорганизмов. В связи с успехами иммунологии и иммуногенетики расплывчатое ранее понятие реактивности всё более наполняется конкретным содержанием.
Увеличение числа септических больных в хирургии часто можно объяснить ростом инвазивых методик лечения и диагностики, резко расширивших контакт сосудистого русла с окружающей средой, расширением объема и сферы применения оперативных вмешательств. Когда больной на время операции получает достаточно надежное анестезиологическое обеспечение, а затем, перенеся острый период, остается с нарушенными тканевыми барьерами в отделении реанимации фактически «один на один» с собственной или госпитальной инфекцией. При этом профилактическая антибиотикотерапия может оказаться несостоятельной именно из-за роста числа патогенных штампов микробов, легко проникающих через уже нарушенные тканевые барьеры.
К изучению реактивности больных призывают и такие факты. Из чистых ран в конце операции микрофлора высевается в 82-98% случаев, а гнойные осложнения возникают у 2-30% больных.

Этиология сепсиса. Эволюция и смена возбудителей.
Потенциально возбудители сепсиса могут быть почти все патогенные и условно-патогенные бактерии. Удельный вес тех или иных возбудителей постоянно меняется. Например, в 30-е гг. основными возбудителями сепсиса были стрептококки (в 50-65% случаев). В 60-е гг. доминирует золотистый стафилококк, удерживаясь в лидерах до начала 80-х. Это объясняется особой агрессивностью и приспособляемостью данного микроба. Его патогенные свойства обусловлены способностью вырабатывать: гемолизины, плазмокоагулазу, лейкотоксин, дермонекротоксин. гиалуроницазу и др. Ввиду этого ткани вокруг стафилококков расплавлены, некротизированы, следовательно, не содержат сосудов, по которым только и может подойти к микробу антибиотик. Вдобавок 99% штаммов стафилококков стали вырабатывать пенициллиназу, разрушающую многие антибиотики еще на подходе к микробу. Врожденного иммунитета к стафилококкам нет, а приобретенный иммунитет нестоек.
В 80-е гг. возрос удельный вес гp/-/ флоры (однако в 40-45% случаев сепсиса возбудителем был все же стафилококк). Представителями гp/-/ флоры были (и есть) синегнойная палочка, протей, кишечные палочки.
Синегнойная палочка часто обитает на ожоговых поверхностях и опытный врач может ее распознать не только по синеватому цвету гноя, но и по специфическому запаху. Синегнойный сепсис нередко протекает по типу молниеносного, с тяжелой шоковой реакцией. Антибиотики, действующие на синегнойную палочку, можно пересчитать по пальцам, иммунитета к синегнойной инфекции не существует.
Считается, что около 80% хирургической инфекции имеет анаэробный компонет. Это обитающие в кишечнике клостридии и бактероиды. И те, и другие могут образовывать ассоциации с патогенными и условно-патогеннымии аэробами. Лабораторно аэробы распознаются гораздо легче, чем анаэробы, для идентификации которых требуются особые среды и выращивание в анаэробных условиях. Поэтому анаэробы при обычной методике бактериального анализа не выявляются, а включение в антибактериального терапию сепсиса агента, действующего на гнилостную к анаэробную флору общепринято.
В настоящее время наиболее частыми возбудителями сепсиса является представители условно-патогенной флоры, составляющее часть нормальной флоры человека, активирующиеся и проникающие в кровяное русло. К этим микробам относятся кишечная палочка (эшерихия), протей, энтерококк, синегнойная палочка, клостридии и др. виды стафилококков. Стафилококки, энтерококки и клостридии грамположительны, остальные – грамотрицательны.
Если бы иммунная система микроорганизма радикально уничтожала нормальную микрофлору, то жизненно важный биоценоз был бы нарушен, организм оказался бы стерильным. (гнотобионтом) а, следовательно, нежизнеспособным. Поэтому гуморальная иммунная реакция на нормальную микрофлору не может быть выражена в здоровом организме. Главная роль в борьбе с условно-патогенными микробами при их попадании в стерильные среды организма. отводится фагоцитозу и факторам естественного иммунитета (лизоцим, комплемент, бета-лизины к др.).
Патогенность микробов зависит от совокупности вырабатываемых ими факиров вирулентности, к которым относятся: адгезины, осуществляющие приклеиванию к клеткам хозяина (в основном эпителиальных); инвазины — позволяют бактерии проникнуть внутрь клетки хозяина, агресеяны – повреждают клетку-мишень, импедины — инактивируют защитные реакции микроорганизма; модулины — индуцируют синтез цитокинов. Роли цитокинов в настоящее время придется особое значение.

Патогенез сепсиса.

Ограничим задачу изложением патогенеза хирургического сепсиса. У любого больного в результате чрезмерной травмы или хирургической операции — развивается стресс, сопровождающийся как минимум «катехол-аминовой бурей» и выбросом больших количеств глюкокортикоидов. Следует отметить, что наркоз в обычном понимании ( т.е. анальгезия + сон +миорелаксация) отнюдь не уменьшает стрессовые реакции, которую идут своим чередом у спящего и аналгезированного больного. Избыточное количество катехоламинов у человека, не имеющего мышечной разрядки, может вызвать опасную для паренхиматозных органов централизацию кровообращения, нарушение в них микроциркуляции, а, следовательно, гипоксию и ацидоз тканей, активации перекисного окисления и повреждение клеточных мембран. Гиперкатехолемия активирует тромбоциты, приводит к образование агрегатов эритроцитов вкапиллярах. Высокая концентрация глюкокортикоидов при стрессе резко стимулирует катаболические процессы, особенно в белковом обмене, нарушает деятельность иммунной системы. Помимо катехоламинов и глюкокортикоидов доказано накопление в крови при стрессе серотонина, гистамина, кинина и др. биологических активных веществ, усиливающих повреждение тканей. Таким образом полезная в начале адаптивная реакция может перейти в свою противоположность Когда в органах, чаще в легких и почках, формируется небактериальное вocпaление, повышается сосудистая проницаемость и формируется ранняя (небактериальная) органная недостаточность (первые 1-3 дня). Это состояние подготавливает условия для так называемой «бактериальной транслокации» т.е. перемещения микробов или их токсинов из нормальной среды обитания в организме — в кровь.
У больных высокого риска всегда имеются те или иные факторы, способствующие транслокации микробов («факторы прорыва»). К ним относят: нарушение гемодинамики, парез кишечника, эндотоксемия, белковое голодание, парентеральное питание, грубые микробиологические сдвиги в результате антибактериальной терапии. У больных, находящихся в критических состояниях, эти факторы суммируются. Одной из многих иллюстрации к роли бактериально-токсиновой транслокации является работа, где показано, что у пациентов с сепсисом, разной этнологии. в 89% случаев обнаружен в плазме эндотоксин кишечной палочкии. Достоверно установлено, что это связано с прорывом бактерий и токсина из ЖKT и кровь.
В настоящее время пусковым механизмом сепсиса считают стимуляцию клеток микроорганизма чрезмерным количеством бактерий и /или/ их: фрагментов и токсинов. Следствием этого является так называемая системная воспалительная реакция (СВР) или системный воспалительный ответ (СВО). Эта реакция развивается однотипно, независимо от того, что попадет в кровь: бактерии, их токсины, фрагменты их тел или медиаторы, вырабатываемые микроорганизмом на их внедрение (цитокины и др.- о них ниже).
Для гр /-/ бактерий наиболее активным и хорошо изученным пусковым антигеном является эндотоксин, для гр /-/ бактерий — компоненты клеточных стенок (комплекс пептидогликан-тейхоевая кислота), целый микроб или фрагмент.
Токсические бактериальные продукты, попавшие в кровоток, активируют какгуморальный, так и клеточный иммунитет. Активированные клетки (нейтрофилы, моноциты, макрофаги, клетки эндотелия) вырабатывают медиаторы, которые, в свою очередь, инициируют и поддерживает СРВ. К этим медиаторам относят цитокины, фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8.
К продуктам активации гуморальной (неклеточной) иммунной системы относят кинины (брадикини) метаболиты арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены), комплемент, протеазы, супероксиды (Н202,ОН-), оксид азота (NO), фактор XII свертывания крови (Ф. Хагемана).
Теперь в центре патофизиологии сепсиса находятся уже не возбудитель, а вызванная бактериальным токсином чрезмерная СРВ, которая приводит к повреждению клеток, нарушение перфузии н в итоге к септическому шоку и к полиорганной недостаточности (ПОН). Считается, что поражение при СРВ более 3-х органов заканчивается летально.
IIo современным воззрениям СВР активирует клеточный и гуморальные иммунитет, но должна работать без «перехлеста», т.е. находиться под контролем организма. Как это происходит?
В случае обычного течения СРВ провоспалительные медиаторы (ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6) вырабатываются до 48 часов, после чего их продукция падает под действием противовоспалительных медиаторов (ИЛ-10. ПГ Е2 и др.). Найдено, что у больных, имевших в дальнейшем летальный исход, высокий уровень провоспалительных медиаторов сохранялся более 48 часов, вызывая «злокачественную» внутрисосудистую воспалительных реакцию, повреждение эндотелия и централизованное увеличение капиллярной проницаемости. Следствием этого является уменьшение ОЦК, развитие интерстициального отека легких, множественные микротромбы, ДВС. Всё это уменьшает доставку кислорода и питательных веществ к клеткам. приводя к анаэробному метаболизму и дисфункция пораженных клеток. Высокие концентрации ФИО, ИИ-1, эндотоксина вызывают усиленное образование окиси азота, что ведет к сосудистой дилатации и гипотонии. Развивается ПОН в результате «цитокиновой бури».
Основными продуцентами цитокинов в имунной системе являются Т-лимфоциты, нейтрофилы и моноциты. Избыток противовоспалительных цитокинов уменьшает продукцию, антител плазматическими клетками.
Исследование иммунитета у больных сепсисом выявило: подъём IgG в предсептическом состоянии и снижение IgG, IgM, IgA на фоне резкого увеличены IgE при сепсисе. IgE имеет прямое отношение к развитию аллергических р акций.
Роль оксида азота (NO): ишемия клеток способствует образованию или так называемых белков теплового шока. Один из них (HSP90) способен быстро образовывать комплекс с эндотелиальной NO-синтетазой и стимулировать образование NO, которая клинически дает гипотонию и гемоди-намическую нестабильность. Количество NO коррелирует с концентрацией про- и противовоспалительных медиаторов. При повторении провоспалительных — N0 нарастает, при увеличении противовоспалительных — NO падает. Изучается вопрос о прогностическом значении концентрации NO при сепсисе.

Клиника сепсиса.
Патогомоничных клинических симптомов при сепсисе нет. Это связано с полиэтиологнчностью заболевания, различной реактивностью больных, степенью декомпенсации важнейших функций.
При молниеносной форме которая встречается при стрептококковом, синегноином и анаэробном сепсисе, клиническая картина бурная, сепсис развивается иногда за несколько часов. Быстро проявляется токсико-инфекционный шок (он же — инфекционно-токсический, бактериальный, септический, эндотоксический и т.п.), который нередко заканчивается летально через 1-3 суток.
Как сказано ранее, значительно чаще встречаеися острое и подострое течение сепсиса. Такие больные вялы, бледны, окраска кожи обусловлена анемией и токсикозом. Ни одно из заболеваний у детей не приводит к столь значительной анемизации, как сепсис. Бледность кожи сочетается с акроцианозом (поражение легких), но чаще имеет характерные серый оттенок, который ещё встречается у онкологических больных.
Важнейшим признаком является высокая гипертермия, которая носит постоянный характер при септицемии (39-40’С) при септицемии и дает значительные размахи утром и вечером при наличии гнойных метастазов (септикопиемия). Лихорадка часто сопровождается ознобом, проливным потом. Развивается тахикардия с верным признаком эндогенной интоксикации — превышением в частоты пульса относительно температуры тела. Тахикардия остается и после нормализации температуры тела.
Со стороны лёгких — одышка., связанная с развитием синдрома «шоковых лёгких», симптомы очаговой пневмонии с множественными мелкими, а иногда крупными абсцессами. Поражение лёгких встречается настолько часто, что при его отсутствии диагноз сепсиса одышка и токсический парез артериол приводят к гиповолемии. Это проявляется олигурией, снижением ЦВД и артериальной гипотонией.
При непосредственном действии токсинов на сердце развивается септический миокардит и так наз. синдром малого выброса, когда систолический обьем в 2-3 раза не соответсвует чрезвычайно низкому периферическому сопротивлению. Клинически поражение сердца при сепсисе выражается в увеличении размеров сердца влево, появлении систолическогошума, глухости тонов.
Со стороны ЦНС — адинамия, головные боли, бессонница, помрачение или потеря сознания. К этому присоединяются анорексия, тошнота, рвота. Увеличение печени и селезенки при сепсисе является правилом. Нередко диарея, сменяемая токсическим парезом кишечника.
Постоянным признаком является гипопротеинемия, обусловленная непосредственной потерей белка с гноем и экссудатом, так и снижением синтетической функции печени. Обычно количество белка, даже на фоне заместительной терапии, не превышает 47-50 г/л. Количество альбуминов снижается до 35-40% (норма 55-б5%).
Бактериальные гемолизины способствуют повышенному распаду и низкому синтезу гемоглобина, который помимо кислород переносящей функции является основным кислотно-щелочным буфером. Низкие цифры гемоглобина и метаболический ацидоз / типичны для сепсиса.
У 80% больных отмечается функциональная недостаточность печени. Наиболее наглядно это появляется гипербилирубинемией, а клинически — желтухой разной степени. Расстраивается углеводный обмен (нередко гипергликемия). На коагулограмме — падает содержание печеночных факторов свертываемости крови (протромбнн, фибриноген), что, помимо поражения печени, свидетельствует о синдроме ДВС. Об этом синдроме, являющимся непременным
условием развития сепсиса, говорит изменение времени свертываемости крови, появление фибриногена-В и тромбоцитопения. Тромбоцитопения – характерный признак сепсиса и сопутствующего ему синдрома ДВС. К сожалению заказывая коагулограмму врачи часто забывают, что её делает биохимик, а тромбоциты считает лаборант при общем анализе крови. В результате ДВС-синдром не распознается.
Па современным взглядам (акад.А.И.Воробьев) синдром ДВС предшествует сепсису. Считается, что микробы могут размножаться в крови лишь фиксируясь к фибрриовым микросгусткам.
Ферментные методы диагностики подтверждают поражение печени при сепсисе: содержание аланиламинотрансферазы (АдАТ) повышается (до 40-49 ед.), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) — до 30-33 ед.
Поражение почек, помимо олигоанурии, проявляется протеин-, эритроцит и цилиндрурией. Часто в почках находят метастатические гнойники (пиурия).
Электролитный обмен (калий и натрий плазмы) изменяется неоднозначно, зависит как от степени распада белков, так и от выраженности почечной недостаточности. Чаще встречается гиперкалиемия и гипонатриемия, но могут быть и нормальные показатели.
Изменения клеточного состава крови принято считать наряду с повышением температуры, одним из основных объективных показателей как сепсиса, так и нагноения вообще. Анемия вначале носит токсическое происхождение (угнетение кроветворения), но впоследствии может быть связана и с гемолизом (гемолизин бактерий). Это проявится желтухой, увеличением печени и селезенки, гипербилирубинемией и уробилинурией, в плазме появится свободный гемо глубин. Формула белой крови, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. резкое “омоложение” лейкоцитарной формулы, токсическая зернистость лейкоцитов. Доказано, что чем выше лейкоцитоз, тем более выражена подозрительная реакция организма на инфекцию. Лейкоцитоз, особенно при стафилококковом сепсисе, может достигать 60-70 г/л. Грамотрицательный сепсис дает менее выраженный лейкоцитоз, при синегнойном сепсисе даже более характерна лейкопения. При септическом шоке отмечается угнетение лейкоцитарной реакции. Моноцитоз встречается сравнительно редко и более характерен для стрептококкового сепсиса.
Прогрессирование сепсиса сопровождается увеличением СОЭ, выздоровление — её замедлением. Учитывая, что анализ роли иммунного ответа невозможная без понимания — общих закономерностей имг у биологического процесса. кратко изложим существующие в настоящее время представлены.
Считается общепризнанным, что иммунный ответ осуществляется в результате кооперации 3-х видов клеток Т- и В-лимфоцитов и макрофагов, T — и В-лимфоциты имеют общих предшественников — костно -мозговые стволовые клетки, которые развиваются по разному, в зависимости от того, куда затем попадают: 1) в тимус или 2) в пейеровы бляшки (предполагаемые аналоги так называемой Фабрициевой сумки птиц). Первые лимфоциты называются Т-лимфоциты (от слова тимус), вторые — В-лимфоциты от слова бурса ( в фабрициевой «бурсе» они были впервые обнаружены).
Попавший в организм антиген распознается с помощью, Т-лимфоцитов, имеющих снаружи иммуноглобулиновые рецепторы (IgT ) комплиментарные антигенам. Таким образом, признано, что эти рецепторы на многие тысячи возможных, но еще не существующих, антигенов генетически предопределены. Антиген, попавший в организм “снимает” соответствующий ему IgT с поверхности Т-лимфоцита и захватывается макрофагами, которые реагируют на комплекс антиген- IgT. В макрофагах происходит концентрация и растворение молекул антигена, с которыми теперь может взаимодействовать В-лимфоцит. Для того, чтобы эти В-лимфоциты могли выработать в последующем специфические антитела (иммуноглобулины) B-лимфоциты должны получить её один сигнал, который исходит от Т-лимфоцитов -хелперов «помощников», разновидности Т-лимфоцитов. Этот, второй сигнал, неспепифичен в отношении данного антигена, он может быть получен от Т-лимфоцита, активированного другим антигеном. После получения обоих сигналов активированный В-лимфоцит образует клон клеток, продуцирующих антитела. При этом В-лимфоцит проходит ряд превращений: иммунобласт — иммуноцит – незрелая плазматическая клетка — зрелая плазматическая клетка.
Не специфические гуморальные факторы. Естественные бактерицидные вещества крови, а также фагоциты-первые барьеры, которые стоят на пути инфекции ещё до начала выработки специфических антител. Недостаточность на этом уровне приводит к «прорыву» инфекции, и её генерализации, к неспецифическим гуморальным факторам относят комплемент, лизоцим, бета-лизины. Специальными исследованиями показано снижение содержания этих факторов в крови у септических больных.
Не специфический клеточный иммунитет реализуется нейтрофилами, моноцитами и макрофагами путем фагоцитоза. Фагоцитоз является так же и первым этапом специфической иммунологической реакции. т.к, процесс антителообразования требует наличия в крови антигена не в виде целого микроба, а в растворенном виде. Фагоцитоз может проходить как в завершенном виде (когда микробы лизируются в фагоците), так и в незавершенном виде, когда бактерии захватываются, но продолжают размножаться в фагоците. Действенным считается только завершенный фагоцитоз. Существуют тесты, позволяющие оценить энергетическую активность фагоцитоза, например, для нейтрофилов тест с нитосиним тетразолием — HCT-тест. Для сепсиса характерны повышенные показатели HCT-теста. Низкие его показатели на фоне тяжелого состояния больного являются прогностически неблагоприятными признаками. IgG является основным классом, составляя в норме 70-80% иммуноглобулинов. Молекулярный вес 150-160 кД. Обладают способностью, инактивировать вирусы, бактерии, токсины; оказывают оппонирующее действие на бактерии, облегчающее фагоцитоз. К IgG относят до 90% антитоксинов, противобактериальных и противовирусных антител, их нейтрализующая активность в сотни раз выше, чем у IgM. Как относительно низко-молекулярные белки, IgG проходят через плаценту от матери к плоду. Этот переход начинается на 33-34-й неделе беременности и достигает максимума к 36-38 неделе. После родов концентрации IgG быстро падает к трем неделям жизни в двое. Минимальная концентрация IgG бывает в возрасте 2-3 месяцев, затем ребенок начинает синтезировать иммуноглобулины сам. IgM составляют до 10% общего количества иммуноглобулинов. Их молекулярная масса 900-1000 кД. поэтому они не проходят через плаценту. Но новорожденные слабо защищены против инфекций (например кншечных). при которых- IgM активны I gA составляют 15-20%. моллекулярная масса около 160 кД. Содержатся в различных секретах: слоне, молозиве, слезах, бронхиальном и кишечном секрете. Многие авторы отмечают значение IgA в защите организма от кишечных и респираторных инфекций и в становлении местного иммунитета, через плаценту они не проходят. Могут передаваться при грудном кормлении, играют ведущую роль в развитии аллергических состояний, имеют значение в пусковом механизме реакций немедленного типа, например анафилактического шока. Показано, что при сепсисе повышается синтез IgA, IgM, IgG. При тяжелом течении сепсиса отмечено падение уровня всех иммуноглобглинов .
В разгаре сепсиса количество Т-лимфоцитов резко снижается. Менее выражено снижение В-лимфоцитов. Нормализация состояния больного сопровождается повышением содержания Т-лимфоцитов. Отсутствие положительной динамики Т-лимфоцитов или снижение их количества, свидетельствуют о вероятности рецидивированияпроцесса, его затяжного течения.


Постановка диагноза сепсис:
1. Установление первичного очага
2. Отличить сепсис от гнойно-резорбтивной лихорадки
3. Оценить тяжесть сепсиса, есть ли септический шок
Очагом сепсиса может быть:
-пупочная ранка новорожденного
-остеомиелит
-пневмония
-перитонит
-аденофлегмона
-ятрогенный сепсис (например, инфекция из внутрисосудистого катетера)
-и др.
Высокая температура, ознобы, серость кожных покровов, высокий растущий лейкоцитоз могут быть первыми симптомами, которые обнаруживает врач. В этом случае стоит подумать о пнрвичном очаге и начать его поиск.
В поздних случаях наряду с первичным очагом (или вместо него) можно обнаружить вторичные (метастатические) очаги. В случаях их правильной трактовки и диагноз септикопиемии становится ясен. При этом следует помнить, что множественность очагов на коже или в п/ж клетчатке ещё не признах септических мстастазов (вспомним банальный фурункулез).
После выявления гнойного очага, при наличии общей реакции на инфекцию возникает вопрос:
Гнойно-резорбтивная лихорадка или септицемия?
При хирургическом сепсисе и найденном первичном очаге вскрытие и санация очага (очагов) чаще всего радикально разрешает этот вопрос: снижение температуры и улучшение общего состояния — в пользу ГРЛ, сохранение этих признаков указывает на септицемию. Однако далеко ее всегда ответ на «роковой» вопрос — ГРЛ или септицемия — можно решить «одним взмахом скальпеля». Первичные очаги могут быть недоступны для радикального хирургического лечения (пневмония, энтероколит, ожоговая поверхность).
Многие клиницисты пытаются найти ориентиры для дифференциальной диагностики ГРЛ и септицемии. В сомнительных случаях: С.Я. Донецкий ориентирует на «опережающею диагностику терапию» вводя в тактику понятие «пресепсис». Это состояние автор рекомендует выставлять в дневные истории болезни, не вынося на лицевую сторону, т.к. его нет в Международной номенклатуре болезней.

Оценка тяжести сепсиса. Септический шок.
Хирургический сепсис — это всегда тяжёлое заболевание с высокой летальностью. Больные, как правило, находятся в критическом или близком к критическому состоянию. Не существует классификации сепсиса по степеням тяжести, как это разработано, например, для оценки, тяжести острой дыхательной недостаточности. В связи с этим, видимо, следует пересмотреть трактовку септического шока, как осложнения сепсиса. Если сепсис считать осложнением местной гнойной инфекции, то септический шок получается своего рода «осложнением в квадрате». Но нe в этом дело. Где граница «просто сепсиса» и септического шока? Если этой границей считать падение гемодинамики (снижение АД, ЦВД), то следует иметь в виду, что к этому моменту у больного уже имеется два (шоковых органа) легкие и почки, с тяжелыми функционально-морфологическими изменениями. Если же вспомнить классическое деление шока на эректильную и торпидную фазы, то суждение о глубине шока по уровню артериального давления представится ещё более запоздалым. Поэтому существующее мнение, что шок — обязательное звено септического процесса, кажется всё ставит на свои места.
В единственной до сих пор монографии «Септический шок» (М.И.Лыткин и др.,1980,/15/), мы не обнаруживаем нигде и стремления различить септический шок и «просто сепсис». Более того, мы находим в ней деление септического шока по стадиям на:
1) «теплой нормотензии»
2) «теплой гипотензии»
3) «холодной гипотензии»
Такая классификация взята из более ранней работы Lees (1976). К стадии «теплой нормотензии». нередко просматриваемой врачами, относятся следующие симптомы: прогрессирующего лихорадку фактического или неправильного типа, достигающую предельных величин и часто нехарактерную для данного возраста: полипное и умеренные нарушение кровообращения, главным образом тахикардия. Разумеется, учащение пульса и дыхания «обязаны быть» при любой гипертермии. Но следует оценить опережение температуры пульсом, как верный признак эндогенной интоксикации и правильно трактовать повышение температуры тела (можно ли высокую гипертермию отнести, например, к метаболической реакции на операцию).
При дальнейшем прогрессировании процесса наступает фаза «теплой гипотензия». К гипертермии присоединяются ознобы, поведение больного становится неадекватным, может быть психоз. Многие клиницисты подчеркивают, что изменение поведения больного и дезориентация появляются ещё до изменения АД. Отдельные клиницисты выделяют характерную для этой фазы триаду симптомов гнойный очаг + гипервентиляция легких + нарушение сознания. Третия стадия септического шока («холодная гипотензия») характеризует кризис гомеостаза и компенсации. При осмотре: затемнение сознания вплоть до комы, бледно-серая кожа, акроцианоз, олигоанурия. Нехватка воздуха, несмотря на выраженное тахипноэ на фоне обычной кислород-терапии, участие в дыхании вспомогательных мышц. Озноб и гипертермия нередко сменяются падением температуры до субнормальных цифр. Остальные отделы конечностей (ладони и особенно стопы) холодные на ощупь. Проливные поты. Холодные, бледно-цианотичные влажные кисти и стопы клинически свидетельствуют о неблагоприятном течении сепсиса. Спадение вен, затрудняющее венепункцию. Частый пульс 120-180 ударов в минуту, слабого наполнения, снижение АД до критических цифр, падение ЦВД. В крови — снижение лимфоцитов (в 10 и более раз ниже нормы) — также неблагоприятный признак. Наиболее ранним и четким клиническим признаком полиорганной недостаточности (ПОН), характерной для сепсиса, является прогрессирующее нарушение функции почек, которое распознается по олигурии — анурии. Лабораторное выявление азотемии и электролитных расстройств, свидетельствует о наступившей острой почечной недостаточности (хотя это осложнение не обязательное).
Поскольку 1-я фаза септического шока трудно уловима, в литературе предлагают различать две фазы его развития гипердинамическую и гиподинамическую.
Нетрудно заметить, что описание гипердинамической фазы септического шока совпадает с клиникой (простого сепсиса). Правильней считать, что острый хирургический сепсис всегда имеет компонент пока и не имеет смысла расценивать инфекционно-токсический шок как осложнение сепсиса. Постановка диагноза «сепсис» должна сразу предусматривать противошоковую терапию.
В последние годы для того, чтобы повысить научную значимость и доказательность оценки больных и качества лечения при сепсисе, предложены универсальные шкалы (SOFA, APACHE, SAPS). Удобна, например, шкала SOFA включающая всего 6 параметров — коэффициент оксигенации, количество тромбоцитов, билирубин и креатинин плазмы, АД, уровень сознания по шкале ГЛАЗГО. С !.995 г. шкала SOFA широко внедрена во многих странах Европы.

Интенсивная терапия сепсиса.
Терапия хирургического сепсиса складывается из следующих компонентов:
1) вскрытие и санация первичного и доступных метастатических очагов
2) дыхательная поддержка; гипербарическая оксигенация (ГБО)
3) антибактериальная терапия, эубиотики
4) борьба с гиповолемней
6) повышение тонуса сердечно-сосудистой системы
6) подавление повышенной протеологической активности крови
7) антикоагулянтная терапия, борьба с синдромом ДВС;
8) иммунотерапия;
9) действие на цитокиновый механизм СВР
10) экстракорпоральная детоксикация
12) физико-химическое и непрямое химическое окисление крови ДФО, лазерное облучение крови, НЭХОК
13) борьба с гипопротеинемиеи, анемией; энтеральное и вспомогательное парентеральное питание;
14) роль глюкокортикоидов в лечении сепсиса: за и против.

1) Хирургическая санация очагов. Хотя при сепсисе, постепенно теряется связь общей реакции больного с первичный очагом, вскрытие, дренирование и санация любых доступных гнойников, особенно первичного, несомненно, показаны. Радикальная ликвидация абсцессов целесообразна при всех формах сепсиса и без неё нельзя рассчитывать на выздоровление больного далже при самой квалифицированной интенсивной терапии.
2) Дыхательная поддержка ГВО. Лёгкие и почки — первые органы, сигнализирующие при сепсисе о развитии больного CBB. Блокада лёгочных капилляров эритроцитарными, лейкоцитарными и тромбоцитарными «сладжами» приводит к гипертензии в системе малого крута с пропотеванием плазмы в интерстиций лёгких, а затем и в альвеолы — “шоковые лёгкие”. Такие больные нуждаются в постоянном вдыхание кислородно-воздушных смесей, увлажненных
и подогретых. Для уменьшения сладжирования крови в капиллярах применяется дезагрегантная и антикоагулянтная терапия.
Частое метастазированне гнойной инфекции в легкие может привести к их деструкции, развитию пиопневмоторакса. Прогрессирующее на глазах ухудшение и без того тяжелого состояния может быть связано — клапанным пневмотораксом, приводящим к перегибу сердца и смерти. Частота напряжнного пневмоторакса увеличивается при искусственной вентиляции лёгких, к которой приходится прибегать при неэффективности выше перечисленных мероприятий. Знание симптомов «напряжения в плевре», своевременная диагностика пиопневмоторакса, разгрузка и дренирование плевры в таких случаях спасительны для больных.
Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов подтверждена эффективность применения ГБО в борьбе с гипоксией органов, имеющей место при чрезмерной СВР. ГБО уменьшает тканевой ацидоз, повышает гуморальный и клеточный иммунитет. Раны (например, ожоговые), а также полости гнойников быстрее гранулируют.
3) Антнибактериальная терапия должна быть ранней. Задержка лечения на сутки может обусловить летальный исход. В связи с этим представляет большую практическую пользу выделение больных с потенциальным сепсисом («пресепсис» по С.Я. Долецкому) и тактика «опережающей диагностики и терапии». Она безусловно начинается с ранней бактериологической диагностики.
Для правильной антибактериальной терапии имеет важнейшее значение выяснение грамм принадлежности возбудителя: разница в строении микробной оболочки, (а она констатируется при окраске по Граму) во многом определяет механизм действия антибиотика на микроб.
Для распознавания грам-принадлежности возбудителя клиническая картина сепсиса дает немногое. Отмечено, что для гр. /+/сепсиса (не считая анаэробного) характерно более медленное начало, развитие более выраженного воспалительного компонента, со склонностью к абсцедированию и более длительному течению — с постепенным развитием ПОН. Для стафилококкового сепсиса характерна геморрагическая сыпь на ладонной поверхности пальцев, для пневмококкового — мелкоточечная сыпь на груди. При гp. /+/ сепсисе типичен лимфоцитоз (до 40-60%), что на практике можно использовать для диф. диагностики с гр/-/ сепсисам, дающим всегда лимфоцитоз.
Гр/-/ сепсис протекает с резкой эндогенной интоксикацией, сопровождается недостаточностью: циркуляции, гипотонией.
Конечно, этих симптомов недостаточно для решения даже минимальной задачи гр. /-/ или гр. /+/ ?. тем более, что при развитии rp/+/ сепсиса может наступить транслокация микробов (эндотоксина) из кишечника в кровь и возникновение микс-инфекции. когда уже нельзя ориентироваться лаже удалось бы на надежный признак — количество лимфоцитов.
Поэтому чаще «вслепую» приходится назначать комбронированную а/б терапию с широким захватом гр. /+/ и гр. /-/ флоры. Обычно совмещают цефалоспорины-Ш покаления с аминогликазидами (гентамицин или амикацин).
При стафилококковом сепсисе применяют чаще (из экономических соображений) большие дозы бензилпенициллина (например, 200 тыс. ед. на кг 6 раз в сутки) + линкомицин. Если эффекта в течение 3-х дней нет, переходят на последнее поколение полусинтетических пенициллинов. При стрептококковом сепсисе — фторхинолоны (абактал, ципробам, пефлацин). Если в гемокультуре эшерихии — аминогликозиды 2-4, при синегнойном сепсисе — карбенициллин + гентамицин или тобрамицин, чаще — цефтазидим (кефади).
При билиарном сепсисе или при нефропатии — цефоперазон (выделяется желчью). Для борьбы с сопутствующей анаэробной флорой в настоящее время почти всеми принято к выбранным антибиотикам добавлять метронидазол или тинидазол.
При сочетании бактериальных возбудителей с вирусами применяют дополнительно — интерферон, реаферон. Многие клиницисты считают обязательной санацию лимфатических путей, используя зндолимфатическос введение антибиотиков.
Учитывая мощное действие антибиотиков на нормальную микрофлору следует уделять особое внимание поддержанию ее с помощью эубиотиков (бифидум-бактерии, лактобактерин и т.п )
4) Борьба с гиповолемией проводится по общим принципам (высокомолекулярные и кристаллоидные плазмозаменители под контролем гемодинамики и диуреза}.
5). Поддержание тонуса ССС. Для этого при гиповолемическом шоке помимо устранения гиповолемии используются длительные (до 4-х дней) в/в капельные вливания дофамина 2-6 мкг/кг в мин. Выбор этого кардиотоника вызван тем что в отличие от адреналина и норадреналиналина, он не вызывает спазма сосудов. Дофамин можно заменить добутрексом (добутамином) в тех же дозах.
6) Подавление повышенной протеолитической активности крови. Важнейшими индукторами эндотоксикоза являются продукты деградации белка: так называемые “средние молекулы” (500 — 5000 Д). Накопление «средних молекул» приводит к тяжелой имунодепрессии, вызывает агрегацию тромбоцитов. Назначают большие дозы антипротеазных веществ (контрикал, гордокс, трасилол, апротинин).
7). Воздействие на коагуляцию — предупреждение и лечение гиперкоагуляции и гиперагрегации (гепарин 100 ЕД/кг * 6 р. в сутки), под контролем свертываемости крови.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ