Синдром раздраженного кишечника у детей — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Синдром раздраженного кишечника у детей

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника  — это наиболее частая причина кишечных жалоб, наиболее частая причина обращения к врачу с кишечными жалобами и наиболее частый диагноз, который ставят гастроэнтерологи в мире. По данным широкомасштабных мировых исследований, во всех странах частота синдрома раздраженного кишечника приблизительно одинакова и составляет 15 — 25% среди всего населения, женщины болеют (или обращаются к врачу) чаще, чем мужчины. Частота синдрома раздраженного кишечника у детей остается невыясненной, но большинство специалистов считают, что формирование синдрома раздраженного кишечника нередко происходит в детском возрасте.

Синдром раздраженного кишечника не имеет в основе какого-то определенного структурного дефекта (как, например, язвенная болезнь) и даже ясно очерченного патофизиологического объяснения. Это сочетание определенных симптомов, в основе которьгх лежит нарушение различных кишечных функций — то есть это функциональное заболевание по своей природе. Причем эти функциональные нарушения могут отличаться не только у разных больных, но и

у одного больного они постоянно меняются. Поэтому определение синдрома раздраженного кишечника и критерии его диагностики основываются исключительно на клинической симптоматике, сочетании симптомов и течении заболевания.

Синдром раздраженного кишечника у детей — комплекс функциональных расстройств кишечника продолжительностью свыше 3 мес, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, а также нарушениями его функции: запорами,поносами или ихчередованием.

Этиология

Наше понимание сущности синдрома раздраженного кишечника пока недостаточно, и на сегодняшний день эту болезнь было бы правильнее назвать «кишечные симптомы неизвестной этиологии». Многообразные и меняющиеся проявления синдрома раздраженного кишечника вряд ли могут быть объяснены каким-либо определенным рецепторным механизмом или вялотекущим воспалительным процессом, хотя признаки последнего обнаруживают при морфологическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки. В настоящее время обсуждают несколько теорий синдрома раздраженного кишечника. В основе ее могут лежать:

Нарушения кишечной моторики. Действительно, большинство больных имеют нарушения кишечного транзита, чаще толстая кишка имеет ригидный ритм, спастична, но эти изменения не постоянны и могут варьировать у одного больного во времени.

Нарушения диеты. При анализе рациона больных синдромом раздраженного кишечника выявляют дефицит пищевых волокон, но подобные нарушения наблюдают и у большинства других людей, не страдающих этой патологией. Более значимый признак синдрома раздраженного кишечника — интолерантность к различным видам пищи. Это может быть реакция на обильную пищу, жареное, грубую клетчатку (типична, например, «колика зеленых яблок»), что объясняют повышенной чувствительностью рецептурного аппарата толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника.

Нейрогенные нарушения, которые связаны не столько с нарушениями внешней, сколько внутренней нервной регуляции кишки. Энтеральную нервную систему иногда называют «кишечным мозгом», поскольку она содержит столько же нейронов, сколько спинной мозг, и связана с ЦНС, имеет общие нейротрансмиттеры. При одновременной записи ЭЭГ и электроэнтерограммы оказалось, что ночные ритмы кишки и мозга похожи и у больных синдромом раздраженного кишечника изменены аналогично.

Нарушения чувствительности. При колодинамическом исследовании у больных синдромом раздраженного кишечника обычно регистрируют повышенную объемно-пороговую чувствительность (гиперрефлексию), что может быть результатом

воспаления, перерастяжения мышц, нарушением иннервации. Но больные не могут дифференцировать величину объема, ощущая все раздражители одинаково — как боль.

Нарушение связи “кишка-мозг”. Это наиболее новая и наиболее перспективная теория, которая основана не только на доказанной высокой частоте психологических расстройств у данной группы пациентов, но и на уникальном методе изучения функциональной активности мозгапозитронно-эмиссионной томографии, которая показала, что растяжение кишки у больных синдромом раздраженного кишечника вызывает повышение активности в отличной от здоровых зоне — левой префронтальной части коры.

Патогенез

Является ли причиной синдрома раздраженного кишечника эмоциональный дистресс, остается не совсем ясным. Без сомнения, сильные эмоции могут нарушать функции кишечника. Боли в животе, внезапно возникающие утром, перед тем, как идти в школу, внезапная диарея перед экзаменом, кишечные колики в ожидании наказания за провинность все это реальные примеры остро возникших кишечных дисфункций в ответ на стресс. Могут быть и более банальные ситуации: путешествия и переезды, особенно в зоны других часовых поясов, изменения привычного уклада и условий жизни, неудобные туалеты, еда на ходу, редуцированные диеты, менструальный период — все это также может быть причиной кратковременных кишечных расстройств. Но в каком случае эти симптомы становятся персистирующими, несмотря на устранение первоначальной причины? Человек может реагировать на возникшие симптомы по-разному. Один может не обратить серьезного внимания и забыть, а другой думать об этом, волноваться и представлять возникшие симптомы как признаки тяжелой болезни. Это особенно свойственно детям, окруженным гиперопекой матери, бабушек и других родственников, и более типично для девочек, чем для мальчиков. Если человек очень расстроен, то расстраивается и его кишка. Волнение активирует симпатическую нервную систему и усиливает чувствительность рецепторов толстой кишки. Таким образом замыкается порочный круг, и результатом беспокойства может стать закрепление, усиление и персистирование симптомов. Пусковым фактором синдрома раздраженного кишечника может стать любое из звеньев этого порочного круга.

Клиника

Впервые клинические симптомы синдрома раздраженного кишечника описал Manning с соавт. в 1978 г., он предложил 6 клинических критериев этой патологии:

1) боли в животе, облегчающиеся после дефекации;

2) послабление стула, совпадающее с началом болей;

3) более частые сокращения кишки в начале болей;

4) расписание в животе;

5) слизь в стуле;

6) чувство неполного освобождения после дефекации.

Эти критерии были оценены другими и широко использовались во всем мире. Однако на основных клинических симптомах синдрома раздраженного кишечника следует остановиться более подробно.

Боли могут иметь разную интенсивность, от слабых до сильных. Очень сильные боли могут стать причиной направления ребенка в стационар с подозрением на «острый живот», откуда его выписывают после стихания болей с каким-нибудь неопределенным диагнозом (обычно «кишечная колика»). Локализация болей также очень вариабельна — это даже не обязательно живот, боли могут быть где угодно от груди до бедер, причем как спереди, так и сзади. Отличает эти боли при всей неопределенности связь с дефекацией. В типичных случаях боли проходят после дефекации или очистительной клизмы, но иногда усиливаются после этого. Начало болей чаще совпадает с учащением и послаблением стула, но иногда — с задержкой и уплотнением.

Боли при синдроме раздраженного кишечника обычно отличаются от болей при органической патологии: при синдроме раздраженного кишечника они зачастую очень кратковременные, изменчивы по интенсивности, характеру и локализации, при органической патологии характеризуются стереотипностью и более четко локализованы. Боли при синдроме раздраженного кишечника могут надолго (на месяцы и годы) исчезать, а потом появляться вновь, улучшение нередко наблюдается во время отдыха (например, каникул).

Метеоризм является вторым частым симптомом синдромом раздраженного кишечника. Пациенты обычно жалуются на чувство распирания в животе, урчание и переливание. Метеоризм может сопровождаться флатуленцией (усиленным отхождением газов). Живот, действительно, немного увеличивается к вечеру за счет газов, это можно ощущать по ремешку на поясе или пуговицам, которые приходится расстегивать. Но вздутие живота никогда не бывает длительным и, тем более, постоянным. Оно возникает периодически, как правило, после погрешностей в диете (грубая клетчатка, обильная пища), и бесследно проходит. К утру метеоризма никогда уже не наблюдается. Если живот увеличен с утра или постоянно это не синдром раздраженного кишечника.

Кишечные дисфункции являются важнейшими симптомами синдрома раздраженного кишечника, но дети и, особенно, подростки не любят говорить об этом, а их родители зачастую не обращают на это внимания. Поэтому врач должен подробно спрашивать о форме, характере, количестве стула, наличии слизи, взаимосвязи изменений с другими симптомами. Существует визуальная Бристольская шкала, где изображены 7 форм стула, глядя на которую пациент выбирает тот стул, который похож на его собственный; 1-й и 2-й варианты свидетельствуют о замедленном транзите, 6-й и 7-й — об ускоренном, нормальным является 3-й и 4-й варианты. Если стул учащен или урежен, но имеет нормальную консистенцию, то это не понос и не запор.

Для синдрома раздраженного кишечника характерны не постоянные кишечные дисфункции, у одних больных наблюдается склонность к запорам, у других — к поносам, но чаще поносы и запоры чередуются. Хронические упорные и, тем более, прогрессирующие запоры, хроническая диарея не свойственны синдрому раздраженного кишечника — это проявления других заболеваний.


Симптомы раздраженной прямой кишки иногда беспокоят больных больше, чем боли и вздутие живота. Это ощущение неполного опорожнения кишки после дефекации (что-то осталось внутри), императивные позывы (когда ничего, кроме газов, не отходит) и резкие позывы на дефекацию (когда ребенок должен бежать в туалет). Иногда резкие позывы бывают по утрам, иногда во время или сразу после завтрака. Они могут сочетаться с учащением стула и иногда — с эпизодами его недержания, что очень смущает детей и их родителей. Однако все эти симптомы при синдроме раздраженного кишечника являются периодическими, непостоянными. Постоянные резкие позывы, а тем более, тенезмы — это симптомы колита, постоянное недержание кала — это также симптом органической патологии, требующей уточнения.

Внекишечные симптомы очень часто беспокоят больных синдромом раздраженного кишечника, причем они могут быть многочисленными и разнообразными, и кишечные проявления в них могут «утонуть». Довольно часто пациенты жалуются на симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ: изжогу, чувство тяжести и переполнения после еды, тошноту. Это симптомы моторных нарушений гастроэзофагеальной зоны, они обычно развиваются вторично на фоне синдрома раздраженного кишечника. Реже могут возникать дисфагия, ощущение комка за грудиной, одинофагия — симптомы раздраженного пищевода, которые тоже бывают периодическими. То есть, у некоторых больных раздражена не только кишка, но и весь ЖКТ. Многие дети, особенно девочки пубертатного периода, предъявляют жалобы на головные боли, быструю утомляемость, сердцебиение, могут наблюдаться учащенное мочеиспускание малыми порциями (симптом нейрогенного мочевого пузыря), тянущие боли в мышцах. У большинства больных обнаруживают невротические расстройства: ипохондрию, легкие эпизоды депрессии, проявляющиеся плохим настроением, потерей интереса к окружающему, уходу в свои ощущения. При этом больные могут быть капризны, навязчивы, требовательны к окружающим.

В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 варианта синдрома раздраженного кишечника:

— с преобладанием болей и метеоризма;

— с преобладанием запоров;

— с преобладанием диареи.

Однако, как уже указывалось выше, у большинства больных симптомы сочетаются, могут меняться. Поэтому такое деление имеет весьма условный характер.

Подводя итог анализу клинических симптомов синдрома раздраженного кишечника, следует еще раз подчеркнуть ее клинические особенности:

  • длительное течение без заметного прогрессирования;
  • многообразие имеющихся жалоб;
  • изменчивый характер жалоб;
  • связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами;
  • погрешностями в диете;
  • отсутствие болей и кишечных расстройств в ночное время;
  • отсутствие «симптомов тревоги».

Диагноз

В 1999 г. в Риме были приняты следующие Международные диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии П);

12 нед или более на протяжении 12 мес абдоминального дискомфортна или боли, которые имеют 2 из 3 признаков:

— облегчение после дефекации;

— связь с изменением частоты стула;

— связь с изменением характера стула.

Один или более из следующих симптомов обычно присутствуют на протяжении четверти времени наблюдения и могут быть использованы для идентификации вариантов синдрома раздраженного кишечника. Они не существенны для диагноза, но добавляют доктору уверенности, что именно кишка является причиной абдоминальной боли.

Чем больше симптомов присутствует, тем более верен диагноз:

— нарушение частоты стула (> 3 раз в день или ( 3 раз в неделю);

— нарушение характера стула (твердый или разжиженный);

нарушение пассажа стула (затрудненный, внезапный или неполная

эвакуация);

— слизь в стуле;

— вздутие живота или чувство распирания.

Против диагноза СРК свидетельствуют так называемые «симптомы тревоги», свойственные органическим заболеваниям кишечника:

— кровь в стуле;

— нарушения физического развития или потеря веса;

— упорная диарея;

— постоянное увеличение живота;

— анемия;

— лихорадка;

— повышение СОЭ.

В большинстве случаев, синдрома раздраженного кишечника — диагноз, который требует детального изучения анамнеза и клинической симптоматики. Но, учитывая сходство симптомов синдрома раздраженного кишечника с другими заболеваниями ЖКТ, его обычно ставят лишь после исключения органической патологии. В этом случае исследование включает: клинический и биохимический анализы крови, анализ кала на скрытую кровь, копрограмму, ирригографию, сигмоскопию или колоноскопию, посев кала на возбудителей кишечных инфекций, анализ кала на яйца гельминтов, колонодинамическое и электромиографическое исследование толстой кишки.

Дополнительные исследования мало что добавляют к диагностике синдрома раздраженного кишечника, поскольку большинство их результатов укладываются в пределы нормы. Однако при ирригографии у больных синдромом раздраженного кишечника  можно видеть участки спазмированной кишки, обычно в дистальных отделах. Эндоскопически слизистая оболочка толстой кишки (чаще прямой и сигмовидной) может быть слегка гиперемирована и инъецирована. При колонодинамическом исследовании характерно повышение объемно-пороговой чувствительности (гиперрефлексия) в сочетании с нормальным ректоанальным рефлексом.

Дифференциальный диагноз синдрома раздраженного кишечника  следует проводить с кишечными инфекциями, паразитозами, целиакией, пищевой аллергией, хроническими запорами, нарушениями фиксации толстой кишки (синдром Пайра), дисахаридазной недостаточностью.

Лечение

После установления диагноза синдрома раздраженного кишечника врач должен подробно объяснить ребенку и его родителям сущность заболевания. Прежде всего, необходимо успокоить их, что синдром раздраженного кишечника не является тяжелым заболеванием и не приводит к формированию тяжелой патологии в дальнейшем (например, рака). Но вместе с тем, нельзя быть слишком оптимистичным в отношении к этой болезни и врач, и больной должны понимать, что симптомы синдрома раздраженного кишечника могут беспокоить больного всю жизнь, но болезнь протекает с ухудшениями и светлыми промежутками. Насколько эти промежутки будут светлыми и продолжительными, зависит от самого пациента, от того, как он будет относиться к своей болезни, а главное от его образа жизни, образа мыслей, диеты и т. п, Врачу необходимо вникнуть в особенности каждой семьи, указать родителям на возможные психотравмирующие факторы, возможные перегрузки в школе и дома, чтобы помочь их устранить. Следует предостерегать родителей от излишней опеки и отношения к ребенку, как к тяжело больному, так как подобный подход может спровоцировать «уход в болезнь» и ухудшить ее проявления. Родители в любом случае должны себя вести оптимистично.

Режим дня ребенка должен быть стабильным и предусматривать достаточное время для отдыха, занятий спортом, прогулок. Посещение туалета желательно в определенное время, в удобной и спокойной обстановке.

В диете рекомендуют уменьшить количество углеводов (каша, сладкое), исключить молоко, грубую клетчатку, маринады, копчености, газированные напитки, жевательную резинку. При запорах можно частично заменить сахар ксилитом, сорбитом, добавлять в суп или кашу отруби (до 2 столовых ложек в день), употреблять чернослив, курагу, инжир, мед. При поносах пищу следует принимать в теплом виде, рекомендуют рис, печеные яблоки, сухарики, некрепкий бульон. Сырые овощи на время обострения необходимо исключить. Важно учитывать индивидуальные непереносимости, поэтому лучшие результаты дает ведение пищевого дневника и формирование диеты на основании его анализа.

Медикаментозная терапия требуется лишь тем пациентам, у которых вышеуказанные меры не принесли достаточного результата. Лечение проводят в зависимости от ведущего синдрома синдрома раздраженного кишечника.

При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием болей рекомендуют:

— стимуляторы энкефалиновых рецепторов, которые способны гармонизировать моторную функцию толстой кишки, уменьшить спазм и боли — тримебутин (Дебридат), детям до 5 лет назначают по 20 — 25 мг (1 чайная ложка.), от 5 до 10 лет — 40 — 50 мг, старше 10 лет — 100 мг 2 — 3 раза в день;

  • блокатор Na каналов — Дюспаталин 1 г 3 раза в день;
  • блокаторы кальциевых каналов Дицетел, Спазмомен по 1 таблетке 2 — 3 раза в день;
  • спазмолитики гладкой мускулатуры — Спазмомен, Но-шпа, Папаверин, по 1 таблетке 2 — 3 раза в день;
  • холинолитики — Платифиллин, Бускопан, препараты белладонны.

При метеоризме назначают симетикон (Эспумизан, Саб-симплекс) в драже или в каплях 2 — 3 раза в день. Препарат способен разрушать пузырьки газа в кишечнике.

При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров показаны:

  • семена Plantago очага (Мукофальк, Псиллиум);
  • осмотические слабительные (Форлакс, лактулоза);
  • прокинетики (Цизаприд).

При синдроме раздраженного кишечника с преобладанием поносов назначают:

  • адсорбенты (активированный уголь, Смекта, холестирамин);
  • вяжущие (танин, кора дуба, корень лапчатки, плоды черники и черемухи);
  • антидиарейные (лоперамид, Имодиум).

У абсолютного большинства больных синдромом раздраженного кишечника имеются вторичные изменения кишечного биоценоза, в связи с этим в период обострения болезни показаны курсы нормализующих флору препаратов. С этой целью назначают содержащие компоненты нормальной флоры противники (Бифиформ, Линекс, Энтерол) и пребиотики (Хилак-форте 20 — 40 капель 3 раза до еды, лактулоза 5 — 10 мл курсом 3 — 4 нед).

При синдроме раздраженного кишечника у детей нет прямых показаний к назначению панкреатических ферментов, но иногда прием препаратов, содержащих небольшую дозу фермента в сочетании с желчными компонентами и гемицеллюлазой (Фестал, Дигестал), дает хороший клинический эффект. Препараты назначают по 1 драже 3 раза в день во время или после еды, курс 1 — 3 мес.

В том случае, если синдром раздраженного кишечника сочетается с симптомами депрессии, наилучший эффект дает назначение антидепрессантов — селективных блокаторов обратного захвата серотонина (Феварин 50 мг в сутки на ночь) курсом от 1 до 6 мес. При выраженных вегетативных дисфункциях можно использовать растительный препарат таракан. Лечение синдрома раздраженного кишечника на фоне тревожно-депрессивного или астеновегетативного синдрома целесообразно проводить совместно с психотерапевтом.

В целом, при лечении синдрома раздраженного кишечника нет единого «золотого стандарта, лечение подбирают индивидуально, недаром эффект плацебо при СРК сравним с эффектом любого из препаратов. Эффективность лечения во многом определяется верой в него пациента, а также контактом пациента и его родителей с лечащим врачом.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ