Спаечная болезнь. Клиника. Лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Спаечная болезнь. Клиника. Лечение

спаечная болезнь

спаечная болезнь

Спаечная болезнь относится к числу еще не решенных проблем абдоминальной хирургии. Значительный вклад, в развитие учения о спаечной непроходимости внес Н. И. Пирогов, он же первым в России выполнил операцию под эфирным наркозом у больного по поводу странгуляции тонкой кишки спайками.

Несомненно, что чем больше прогрессировала хирургия, чем шире становился диапазон хирургических вмешательств на органах брюшной полости, тем чаще стали возникать болезненные состояния, обозначаемые как спайки, спаечная непроходимость, спаечная болезнь, подлежащие оперативному лечению. Однако, было бы неверно сводить все к острому состоянию, поскольку было отмечено рецидивное, хроническое течение с явлениями желудочного дискомфорта, обозначаемого как перивисцерит. Дальнейшее изучение процесса спайкообразования показали, что болезненные состояния, сопровождающие образование спаек, дают значительные варианты клинических проявлений, -обозначаемых симптомокомплексом спаечной болезни.
Ведущими моментами в образовании спаек являются:

Травма брюшинного покрова как самой брюшной полости — париетальной, так и органной — висцеральной, а также выпадение и образования фибрина. Условно все причины возникновения спаек делятся на четыре группы:

1. Различные заболевания органов брюшной полости в сочетании с оперативной травмой. Всякое вскрытие брюшной полости всегда ведет к механическому травмированию брюшины. Это, по сути дела, любой технический прием оперативного вмешательства и чем он грубее, тем более реальны предпосылки к спайкообразованию. Если к механическому фактору присоединяются еще такие, как наличие инфекции, крови в брюшной полости, высушивание брюшины воздухом, то риск образования спаек увеличивается. Инфекция играет заметную роль. Отмечено, что особенно неблагоприятно в этом отношении попадание в брюшную полость инфекции из просвета желудочно-кишечного тракта при его прободении и травмах. Кровь, изливающаяся в брюшную полость при операциях, травмах, способствует образованию фибрина: кровь свертывается, образуются сгустки, они подвергаются организации и вызывают развитие спаек.

Сращения воспалительного происхождения называют перивисцеритами, имеющими в большинстве своем инфекционную природу. Так, при хронических аппендицитах спаечный процесс вначале захватывает червеобразный отросток и слепую кишку, а затем, в связи с лимфогенным распространением инфекции, процесс захватывает область двенадцатиперстной кишки и правого подреберья.

При хронических холециститах процесс распространяется на желчный пузырь, двенадцатиперстную кишку и правое подреберье, желудок и поперечно-ободочную кишку; то же расположение имеет перивисцерит при язве двенадцатиперстной кишки.

При сигмоцдите и илеите инфекция по лимфатическим путям распространяется на.брыжейку. Хронические колиты вызывают сращения в зоне слепой и восходящей ободочной кишки.

Возможны перивисцериты после перенесения инфекционных заболеваний: грипп, болезнь Боткина, дизентерия, брюшной тиф.

Адгезивный процесс в малом тазу чаще всего возникает в связи с хроническим аднекситом.

2. Ушибы и травмы живота. Внутрибрюшные сращения возникают при тупой травме живота в тех случаях, когда происходит кровоизлияние в брюшную полость, или образуются гематомы в брыжейке или забрюшинно, что приводит к растяжению спаечного аппарата органов, вызывает лимфостаз и нарушение оттока крови по венам, что в свою очередь приводит к нарушению метаболизма и микроциркуляции брюшины с экссудацией в брюшную полость.

3. Пороки развития органов брюшной полости. К врожденным сращениям относят связку Лена (тяж, располагающиеся в 2 — 6 см от слепой кишки и идущей от подвздошной кишки на заднюю поверхность ее брыжейки). Фиксация и перегиб конечной петли подвздошной кишки происходит в результате укорочения заднего листка брыжейки.

Пленчатые образования или джексоновские мембраны захватывают правой отдел толстой кишки, редко бывают слева. Мембраны начинаются на боковой стенке брюшной полости, покрывают слепую и восходящую ободочную кишки и прикрепляются к передней и боковой поверхности кишки. Эти врожденные сращения дают небольшой удельный вес (около 2%) спаечной кишечной непроходимости у взрослых.

4. Другие факторы внутренней и внешней среды. Химические вещества (спирт, йод, люголевский раствор) вызывают асептическое воспаление брюшины и приводят к образованию спаек. Промывание брюшной полости некоторыми растворами (риванол), засыпание в брюшную полость лекарственных препаратов (сульфаниламиды, антибиотики) способствуют образованию спаек.

Инородные тела, попадающие в брюшную полость при операции и травме, вызывают воспалительную реакцию, образование гранулем и сращений. Перечень таких инородных тел значителен: лигатуры, ворсины от марли, тальк, мелкие кусочки пищи, содержимое кишечника, тампоны, резиновые трубки и дренажи. Важное значение в возникновении спаек имеет местная ишемия тканей.

В сложном патогенетическом механизме образования внутрибрюшных сращений важно помнить, что уже на вторые — третьи сутки на выпавшем фибрине появляются фибробласты, которые начинают продуцировать коллагеновые волокна. Выраженная соединительно-тканная организация начинается с седьмого и завершается к двадцать первому дню. В течение этого времени фиброзные сращения превращаются в плотные фибринозные спайки. В эти же сроки в сражениях появляются кровеносные капилляры, к тринадцатому дню завершается формирование нервов. Такой процесс развития спаек накладывает отпечаток и на клинические проявления.

Оперативное вмешательство в последующем развитии спаек играет решающее значение. В 98,8% первопричиной образования спаек является операция. На первом месте стоят операции, выполненные по поводу аппендицита, затем операции на матке и придатках-22,8%, далее следуют операции по поводу непроходимости кишечника — 13,9%.

Спаечная болезнь колеблется в широких пределах, составляя 33—55% от всех операций на органах брюшной полости, при этом относительно чаще страдают женщины в соотношении к мужчинам как 2: 1. Правда, в зависимости от патологии меняется и это соотношение. Так, при травмах брюшной полости чаще заболевают мужчины — 3:1, после операций на желудке приоритет также принадлежит мужчинам, а вот после аппендэктомий значительно преобладают женщины — 3:1.

Встречается спаечная болезнь в любом возрасте.

Классификация спаечной болезни до настоящего времени не отработана до конца. В качестве рабочей классификации Р. А. Кенчевской предлагает выделять:

1) странгуляционную;

2) обтурационную;

3) спаечно-динамическую, в том числе гипер и гипомоторного типа. Выделение последнего вида подчеркивает, что такая непроходимость развивается на фоне наличия спаек и что такие больные в оперативном лечении не нуждаются.

Распространена также следующая классификация (Д. П. Чухриенко):

1. По происхождению:

а) врожденная (джексоновские мембраны, леновские связки);

б) приобретенные (острые и хронические воспалительные процессы, ушибы, травмы, послеоперационные сращения).

2. По топографо-анатомическому признаку:

а) по обширности поражения брюшной полости:

— поражение верхнего отдела живота;

— поражение нижнего отдела живота;

— сплошной спаечный процесс.

б) Вовлечение органа:

— с наличием стеноза и деформации органа;

— без деформации органа и стенозирования.

3. По механизму развития и клиническому течению:

а) острая спаечная непроходимость (странгуляционная, обтурационная, динамическая);

б) интерминирующая (спаечная болезнь с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости кишечника: короткие приступы обострения и длительные ремиссии;

в) хроническая (перивисцерит).

Клинические проявления спаечной болезни различны: от незначительных болей в животе, до тяжелых форм острой непроходимости кишечника Началу клинических проявлений спаечной непроходимости способствуют неблагоприятные условия внешней среды, (пусковой толчок): физическое напряжение, нарушение диеты (употребление грубой пищи, переедание), возникновение и развитие кишечной инфекции (энтерит). На фоне нарастающий патоморфологических изменений в кишечных петлях (атрофия тканей кишечной стенки) погибают нервные клетки, ухудшается перистальтика. Это предрасполагающие факторы. На этом фоне пусковой толчок вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и развитию приступа механической спаечной непроходимости.

Клиника при спаечной болезни многочисленны и полиморфны: боли в животе, тошнота, рвота, урчание и вздутие живота, полная или частичная задержка стула и газов, нарушение трудоспособности. Боли схваткообразные, вне приступа сохраняются, но интенсивность их меньше. Интенсивность болей зависит от уровня препятствия, чем выше странгуляция, тем тяжелее клинические проявления (вплоть до развития шока). Четкой локализации боли нет, она не совпадает с положением рубца.

Сбор данных анамнеза направлен на выявление перенесенных заболеваний, по поводу которых оперировали больного, ритм и число вмешательств, характер, течение заболевания.

Осмотр выявляет присутствие характерных поз и положений: подвижных, неподвижных, на корточках, на боку, прислонившись спиной к батарее. Это зависит, естественно, от остроты приступа.

Язык влажный, обложен белым налетом, иногда сухой.

При исследовании живота необходимо обращать внимание на особенности рубцов на передней брюшной стенке, определять болезненные участки, наличие раздутых петель кишечника. Во время пальпации живота иногда удается определить так называемый симптом «складки», который заключается в проявлении болевой реакции на поднятие и перемещение в сторону взятой в складку кожи. Выполняя пробу на проживание- туловища, в 65 % случаев удается заподозрить «синдром большого сальника». При резком прогибании туловища больной отмечает усиление болей в животе, больше в области рубца и иррадиацией в подложечную область. Синдром «натянутого или большого сальника» связан со сращениями дистальной части, большого сальника в гипогастральной области или малом тазу. Чаще всего такие сращения возникают после аппендэктомии или гинекологических операций.

После осмотра выполняется методическая пальпация, при этом у 30% больных выражена гиперальгезия по типу висцеросенсорного рефлекса. Место наибольшей болезненности чаще всего совпадает с локализацией спаек при выполнении толчкообразной пальпации по Д. Чухриенко. Симптом раздражения брюшины при спаечной болезни встречается редко и наблюдается при странгуляционном некрозе. При осмотре необходимо помнить о возможности и частом наличии центральных послеоперационных грыж.

Перкуссия и аускультация также приносят ценные данные: шум плеска, тимпанический звук, громкое урчание и другие признаки нарушения пассажа кишечного содержимого.

У больных, страдающих в течение длительного времени хронической спаечной непроходимостью, желудочно-кишечным дискомфортом, в результате частой рвоты, воздержания от еды происходит нарушение альбуминоглобулинового коэффициента в сторону уменьшения альбуминов и увеличения количества глобулинов сыворотки крови. Вследствие нарушения процессов пищеварения, наличия хронического воспаления в кишечнике у 60% больных имеются изменения ферментно-выделительной функции кишечника (энтерокиназы, щелочной фосфатазы). Проводимые функциональные пробы печени — тимоловая, лента Вельтмана, определение билирубина, холестерина — выявляют нарушение основных ее функций.

При спаечной болезни с преобладанием болевого синдрома характерных изменений со стороны периферической крови, мочи, функции печени, органов желудочно-кишечного тракта обычно не наблюдается.

Острая спаечная непроходимость кишечника занимает первое место среди других форм кишечной непроходимости. Появление внезапных болей в животе, тошнота, рвота и наличие послеоперационного рубца свидетельствуют в пользу острой кишечной непроходимости, а проведение рентгенологического исследования, устанавливающего наличие чаш Клойбера, окончательно подтверждает диагноз.

При острой странгуляционной непроходимости кишечника наиболее частым местом возникновения ее является тонкая кишка, в особенности подвздошная. Непроходимость развивается по типу странгуляции, обтурации или спаечно-механической форм. Механизм развития такой непроходимости мало чем отличается от типичной странгуляции, только ущемление произведено тяжем, рубцово-измененной прядью сальника, припаявшимся длинным червеобразным отростком. Резко выраженная интоксикация у этих больных обусловлена всасыванием содержимого приводящей петли; состояние больного тяжелое, иногда вплоть до шока.

Обтурационная спаечная непроходимость кишечника встречается в два раза чаще по сравнению со странгуляцией. Сращения чаще всего вовлекают тонкую кишку и реже толстую. Наиболее типично перекрытие кишки шнуровидным тяжем (штрангом). Тяжесть состояния при обтурации обусловлена интоксикацией и токсемией, поддерживаемой развивающимся перитонитом. По течению обтурационная непроходимость может быть острой, подострой и хронической.

Острая спаечно-динамическая непроходимость обладает рядом отличительных признаков: приступ болей в животе возникает впервые, большинство больных (92-95%) ранее перенесли операцию на органах брюшной полости, общее состояние их тяжелое.

По течению различают две разновидности: спаечнодинамическую непроходимость гиперкинетического типа со схваткообразными болями и выраженными кишечными шумами, которая напоминает механическую непроходимость, но может купироваться консервативными методами лечения.

Острая спаечно-динамическая непроходимость гипокинетичегкого типа, когда выражено вздутие, чувство распирания, неотхождение газов, напоминает по течению послеоперационный парез кишечника без схваткообразных болей, с отсутствием кишечных шумов при аускультации — паралитическая непроходимость. Такую непроходимость лечат консервативно. Поясничная паранефральная новокаиновая блокада с добавлением димедрола и анальгина, спазмолитики (атропин, но-шпа) и повторные клизмы обычно приводят к разрешению приступа. При непроходимости гиперкинетического типа к лечению добавляют гипертонический раствор хлорида натрия внутривенно, церукал, прозерин, питуитрин, то есть препараты, стимулирующие перистальтику. Полное восстановление функции кишечника наступает — через 3 — 4 дня.

Клинические проявления спаечной болезни с явлениями хронической рецидивирующей непроходимости отличаются полиморфизмом. Одной из ведущих жалоб является постоянная боль по всему животу без ясной локализации. Боли объясняются наличием в самих сращениях нервных элементов. Кроме этого отмечается тошнота, рвота, вздутие, урчание, затруднение отхождения газов и стула, имеется чувство желудочно-кишечного дискомфорта. Отмечаются функциональные расстройства со стороны органов брюшной полости, вовлеченных в спаечный процесс (желчный пузырь, желудок).

Осмотр и расспрос выявляют понижение питания, страдальческое выражение лица, лабильность психики, раздражительность, нередко наркоманию. Живот мягкий, отмечается разлитая болезненность, усиление болей при глубокой пальпации. Может быть асимметрия живота, выслушивается шум перистальтирующей кишки.

В основе этого вида непроходимости лежит наличие сращений в мезо; и гипогастральной областях с вовлечением в сращения петель тонкой кишки. Выше уровня стенозирования в очаге сращений постепенно развивается расширение кишечных петель. Клиническое течение характеризуется повторяющимися приступами кишечной непроходимости, чередующейся с ремиссиями (интерминирующий тип). Период ремиссии может быть различной продолжительности — от нескольких недель до нескольких лет, и характеризуется полным благополучием — фаза компенсации, или имеется комплекс симптомов, характерных для хронической непроходимости — фаза субкомпенсации. Фаза декомпенсации проявляется приступами острой кишечной непроходимости.

Чем длительнее и тяжелее заболевание, тем чаще у больных возникают висцеральные (соматогенные) неврозы с различными проявлениями со стороны других систем. У больных развиваются нарушения эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, что приводит к длительному вздутию живота, больные ограничивают себя в приеме жидкости и пиши. Четко выявляется функциональная неполноценность нервной и сердечно-сосудистой системы, снижение кровообращения. Характерны раздражительность, неуравновешенность, истерические комы, наркомания. Изменяются показатели гомеостаза: увеличение глобулинов, снижение альбуминов, общий белок на низких цифрах, страдает обезвреживающая функция печени, значительно ухудшается минеральный обмен и азотовыделительная функция почек.


Обследование больных со спаечной болезнью, казалось бы, не должно вызывать затруднений, поскольку анамнестические данные об операции и фактическое подтверждение в виде болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота и рвоты, наличие рубцов на передней брюшной стенке дают основание установить диагноз спаечной непроходимости кишечника. Однако, довольно трудно бывает выяснить причину болей в животе, так как под диагнозом спаечная болезнь скрываются заболевания органов брюшной полости и заброшенного пространства, имеющие весьма отдаленное отношение к спайкам.

Важное место в диагностике занимает рентгенологическое обследование, которое начинается с исследования желудка и двенадцатиперстной кишки, а через два — четыре дня выполняется ирригоскопия. Ценным дополнением является исследование в условиях искусственного пневмоперитонеума, что позволяет выявить сращения, деформации, фиксации и сдавления различных отделов кишечника. Это документирует диагноз. При механических видах спаечной непроходимости наиболее часто встречаются такие признаки, как уровень жидкости и арки; для динамической непроходимости характерно большое количество газа в кишечнике; выраженное вздутие тонкой кишки с отечными складками Керкринга более характерно для обтурационной непроходимости. Эти и другие признаки облегчают дифференциальную диагностику.

Информативным и достоверным методом выявления спаек является лапароскопия, которая выполняется только у плановых больных и при отсутствии вздутия живота. Метод сложен при спайках и показания к его применению должны быть тщательно продуманы.

Дифференциальный диагноз спаечной болезни иногда бывает достаточно сложен, так как причины болей в животе многообразны, а наличие- рубца на животе отнюдь не свидетельствует о спаечной болезни. С другой стороны, сращения брюшной полости могут симулировать язвенную болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, опухоли и аномалии толстой кишки (подвижная правая половина толстой кишки, долихосигма, долихоколон, джексоновские мембраны) и хронический колит.

Обследование больных с острой спаечной кишечной непроходимостью практически не отличается от обследования больных с кишечной непроходимостью вообще. Ведущее место здесь также принадлежит рентгенологическому обследованию, как бесконтрастному, так и с применением контраста. Кроме того, нам важно не только установить основной диагноз, но попытаться отдифференцировать механическую от спаечно-динамической непроходимости кишечника. Этому помогает рентгенологическое обследование и пробное, консервативное лечение.

О консервативном лечении спаечной болезни и спаечной непроходимости следует говорить, имея в виду два положения: в одних случаях консервативная терапия преследует цель предотвратить образование или дальнейшее развитие сражений; в других — консервативная терапия носит симптоматический характер: снятие болей, нормализацию пассажа и направлена на подготовку больного к операции.

История применения консервативных методов лечения и предупреждения образование сражений и их прогрессирования насчитывает много лет. Даже простое перечисление средств, применяемых для этих целей, занимает много места: сок акации, рыбий пузырь, ланолин, касторовое или вазелиновое масло, экстракт стекловидного тела, амниотическая жидкость, говяжий и собачий жир, растворы виннокаменной кислоты, эфира, борной кислоты. Вещества эти вводились в брюшную полость.

Сейчас применение этих средств повсеместно оставлено. Но это не значит, что поиск средств для предотвращения развития спаек прекращен. Использовалось введение асцитической жидкости; 0,5 % раствора новокаина, комедон и перистон, пепсин и трипсин, сок из плодов дынного дерева, гиалуронидаза. Клинические наблюдения показали ничтожный эффект от применения этих средств.

Значительно воспрянули духом хирурги после появления лидазы, ронидазы, которые также примен яли забрюшинно. Заслуживает внимания использование стероидных гормонов коры надпочечников.

Определенное место в комплексном лечении спаечной болезни занимает физиотерапия: ионофорез и электрофорез трипсина, диатермия, парафиновые аппликации, озокерит. Используется рентгенотерапия. Эффективность использования этих методов также не велика.

У ряда больных с успехом находит применение тканевая терапия биогенными стимуляторами (ткань плаценты, алоэ, фибс). У других больных получен положительный эффект от гипносуггестивной терапии.

Симптоматическая терапия направлена на улучшение функции сердечно-сосудистой системы, коррекцию моторно-эвакуаторных функций известными-лекарственными препаратами.

Лечение больных с острой спаечной непроходимостью кишечника начинается с пробной консервативной терапии. Цель такого лечения заключается в следующем:

1) уменьшение интоксикации

2) нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы

3) коррекция нарушений электролитного баланса

4) ликвидация обезвоживания.

Объем терапевтических пособий включает следующие мероприятия: промывание и опорожнение желудка, выполнение очистительных клизм, введение гипертонического раствора хлорида натрия (60,0 — 80,0 мл 10% раствора), 500 мл 0,4% раствора хлористого калия; назначают инъекции 0,05% раствора прозерина, питуитрина по 1,0 мл для восстановления перистальтики.

С этой же целью применяется церукал в виде инъекций 10,0 мл внутримышечно или в виде таблеток внутрь; используется ациклидин, прозерин, калемин.

При возникновении ионных нарушений прибегают к

инфузиям гемодеза, реополиглюкина, комполамина, трентала; препаратов, ликвидирующих метаболический ацидоз.

При необходимости переливают сухую плазму, полиамин, альвезин. Вместе с ними вводят препараты калия (панангин) .

Новокаиновая поясничная блокада (150,0 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 2,0 мл 50% раствора анальгина и 2,0 — 3,0 мл 1% раствора димедрола) применяется преимущественно при функционально-динамических нарушениях и только один раз. При тяжелом течении приступа, указывающего на механическую природу непроходимости, блокаду применять не следует.

От операции можно воздержаться только в тех случаях, когда под влиянием проведенной терапии (не более чем через 2 — 3 часа) наступает значительное и стойкое улучшение. Во всех других случаях показано оперативное лечение. При этом замечено, что операция в остром периоде всегда более опасна и сопровождается высокой летальностью до 14 — 20%. Таким образом, показания к операции определяются видом спаечной непроходимости.

В экстренном порядке (через 2 — 4 часа после поступления) оперируются больные с острой и подострой обтурационной непроходимостью и странгуляционной спаечной непроходимостью. Этим больным проводится в указанный период времени интенсивная инфузионная терапия, что позволяет больному лучше перенести наркознооперационный стресс.

В плановом порядке оперируются больные с хронической обтурационной и рецидивирующей спаечной непроходимостью.

Предоперационная подготовка больных в остром периоде отличается рядом особенностей: она скоротечна, но должна быть максимально полноценной. У этих больных, поступающих в состоянии тяжелой интоксикации, с резкими сдвигами в водно-солевом обмене, олигемией, с большой потерей белков и электролитов, имеется большая угроза для жизни, они не могут перенести общее обезболивание. Клинически у таких больных отмечается падение артериального давления, частый, слабый пульс; частое, поверхностное дыхание, акроцианоз.

Больным переливают сухую или цативную плазму (800,0-1000,0 мл), 0,3% раствор хлорида калия, раствор Рингера — Локка (1500,0 мл), 4% раствор гидрокарбоната натрия до 200,0 мл.

С целью детоксикации вводят гемодез, реополиглюкин — 400,0 мл с добавлением 100—250 мг гидрокортизона или 60—90 мг преднизолона.

При явлениях странгуляции больным желательно добавить введение альбумина и полиглюкина. Нельзя использовать морфий из-за возможного угнетения дыхательного и сердечно-сосудистого центра. Премедикацию выполняют промедолом, атропином и антигистаминными препаратами.

Современный эндотрахеальный многокомпонентный наркоз является методом выбора при операциях по поводу спаечной болезни.

Хорошая релаксация позволяет из одного разреза сделать ревизию брюшной полости и разделить сращения, снизить механическое травмирование брюшины.

С этой позиции большое значение приобретает выбор операционного доступа. Значительная часть больных спаечной кишечной непроходимостью оперируется не по одному разу, а передняя брюшная стенка у них обезображена послеоперационными рубцами. Поэтому лучшим доступом большинство хирургов считает нижнесрединную лапаротомию, которая при желании может быть расширена вверх.

Доступ через старый рубец, с обязательным иссечением его, чреват грозными осложнениями — вскрытием просвета кишки, так как к послеоперационным рубцам часто припаяны петли кишечника или участки сальника. При операции больного спаечной непроходимостью, вне зависимости от ее вида, необходимо, соблюдать ряд методических приемов отступление от которых приводит к нежелательным и тяжелым осложнениям.

В отличие от других операций нельзя начать ревизию брюшной полости без разделения сращений. При вхождении в брюшную полость  иссекается рубцовая ткань апоневроза и прилежащие рубцово-измененные участки брюшины. Входить в брюшную волость нужно там, где к этому имеется наилучшая возможность.

Разделение сражений нужно производить остро и тупо тупферами, стремиться при этом попасть в слой и, не повреждая брюшину и стенку кишки, рассечь все сращения, которые имеют или могут иметь значение в возникновении различных клинических симптомов. Необходимо помнить, что кишечные петли, находящиеся в сращениях, бывают атрофированными, с истонченными стенками.

Очень часто грубые изменения отмечаются в большом сальнике, начиная от синдрома натянутого сальника, до обычного вовлечения его в сращения, что отмечается у 70,5% больных. Поэтому при наличии острого или хронического оментита показана резекция измененного участка сальника, вплоть до полного его удаления.

Разделяя сращения, необходимо помнить, что они могут быть плоскостными, перепончатыми, шнуровидными, тракционными и сращениями из сальника. Спайки могут иметь вид:

1) свежих склеек;

2) плоскостных пленчатых наложений;

3) соединительно-тканных или рубцовых тяжей.

Необходимо помнить, что в спаечный процесс могут быть вовлечены один или несколько органов, что позволяет выделить сращения:

1) пристеночные

2) периорганные (перигастрит, перитифлит, перидуоденит)

3) межкишечные

4) кишечно-брыжеечные

5) кишечно-генитальные

6) кишечно-пузырные

7) смешанные сращения

Оперативные мероприятия при спаечной непроходимости различны в зависимости от характера сращений и вида кишечной непроходимости. Наиболее частой операцией является разделение спаек. Плоскостные спайки, вызывающие перегибы, перетяжки, образование двустволок, рассекают и раздвигают ножницами. Соединительно-тканные тяжи иссекают у места их прикрепления. Десерозированные поверхности на кишке перитонизируют путем наложения узловых швов на стенку кишки в поперечном направлении. Узкие дефекты в брюшинном покрове брыжейки перитонизируют узловыми швами. Места прикрепления тяжей инвагинируют кисетными или зетобразными швами.

При наличии некротический измененных участков кишечных петель выполняется резекция по общим правилам в том или ином объеме, которая завершается восстановлением проходимости кишечника или формированием лечебной стомы.

При рубцовых спайках, деформирующих петли кишок без нарушения питания стенки, показано наложение обходных анастомозов чаще между петлями тонких кишок, реже — между отделами толстой.

В сложной ситуации оказывается хирург при наличии плотного конгломерата кишечных петель. Рациональным будет наложение выключающего обходного анастомоза; радикальным, оптимальным для больного — резекция всего конгломерата.

Оперируя больного спаечной кишечной непроходимостью, необходимо соблюдать ряд мер, профилактирующих рецидив образования сражений. Разрезы передней брюшной стенки должны быть достаточно, широкими, при этом брюшину не следует грубо захватывать и вытягивать на края раны; салфетки, введенные в брюшную полость, не следует фиксировать к брюшине.

Необходимо избегать обширный эвентерации кишечных петель и высыхания висцеральной брюшины их покрывающей кишечные петли следует укрывать влажными салфетками, увлажняя их теплым рингеровским или физиологическим раствором.

Во время операции необходим тщательный гемостаз, а излившаяся кровь должна быть своевременно эвакуирована.

Следует предупреждать попадание в рану раствора спирта, йода, масел, мелких инородных тел; нельзя засыпать в рану сухие антибиотики и сульфаниламиды.

Не следует пользоваться при наложении швов кетгутовыми нитями, наименее травматичны современные нити из полимеров.

Что же наиболее рационально из медикаментозных средств, препятствующих образованию спаек, может быть рекомендовано на заключительном этапе операции? Приводим схему противорецидивного лечения спаечной болезни, широко апробированную и предложенную Р. А. Женчевским (1989), которая включает в себя:

1. Внутрибрюшинное введение пролонгированных протеолитических ферментов. В конце операции через микроирригатор в брюшную полость одномоментно вводят 10 — 20 тыс. ЕД фибринолизина, 20 — 30 мг трипсина, разведенного на гемодезе, 125 мг гидрокортизона (или 60 мг преднизолона). Введение такого состава повторяют еще два раза, после чего микроирригатор удаляют. В последующем ферментную терапию продолжают в виде электрофореза трипсина на зону локализации сращений. Всего проводится от 10 до 16 сеансов.

2. Протиеовоспалительную и десенсибилизирующую терапию, которая включает в себя следующие манипуляции: в первые три — четыре дня после операции больной получает гидрокортизон внутримышечно 50 мг. утром и в брюшную полость вместе с ферментами в дозе 60 — 125 мг. днем. С четвертого — пятого дня гидрокортизон заменяется таблетированным преднизолоном 0,005 г 3 раза в день в течение трех недель. Одновременно дважды в день вводится внутримышечно антигистаминные препарат.

3. Стимуляцию перистальтики, которая начинается со второго дня после операции внутривенным введением гипертонического раствора хлорида натрия, инъекциями калемина или прозерина. В последующем переходят на прием церукала.

Наиболее сложную проблему в оперативном лечении составляет рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника, собственно спаечная болезнь. Операцию для предупреждения рецидивов спаечной болезни предложил в 1937 г. Т. Нобль, что достигается путем пликацин петель тонкой кишки, с умышленным созданием контролируемых сращений, предварительно уложив кишечник в функционально  выгодное положение, не нарушающее пассажа химуса. От широкого увлечения этой операцией хирурги затем перешли к сдержанному отношению к ней, усматривая, и справедливо, антифизиологичность и механистичность самой идеи. Но жизнь и страдания больных заставляют нас, как последнюю меру, предпринимать выполнение операции Нобляпристеночной интестинопликации. Естественно, выполнение такой операции может быть доверено только очень опытному хирургу.

Техника операции сводится к следующему: начиная -от илеоцекального угла, петли тонкой кишки укладываются в параллельные вертикальные ряды (длина каждого ряда около 20 см) и сшиваются непрерывным швом листки брюшины. Этой же нитью непрерывным серо-серозным швом сшивают соприкасающиеся стенки кишки по их брыжеечному краю.

К сожалению, операция Нобля чревата тяжелыми непосредственными плохими результатами: леталыюсть составляет около 8%, а в 12% отмечены рецидивы заболевания.

Больные со спаечной болезныо подлежат диспансерному наблюдению хирурга. В первый год повторные осмотры выполняются через два — три месяца с проведением реабилитационных курсов лечения: электрофорез с трипсином, лидазой, применение биостимуляторов-алоэ, стекловидное тело в инъекциях. Полезно проведение санаторно-курортного лечения в гастроэнтерологических санаториях Ессентуков, Железноводска, Трускавца.

Вы читаете: В.Б. Альбицкий. Хирургические болезни. Клинические лекции для субординаторов, 1993 г.

ОТЗЫВЫ
avatar
Настя Воеводина, Москва, 2 января в 20:01

После того, как меня прооперировали аппендицит, у меня возникли сильные боли в животе, муж вызвал скорую помощь и меня отвезли в больницу по месту жительства. Дежурный хирург осмотрел меня и поставил предворительный диагноз «спаечная болезнь», после обследования диагноз подтвердился :( Хирургкоторый вел мою палату сказал, что причина боли — это спайки которые образовались после операции аппендоктомии. В больнице меня полечили и обследовали,прошло вот уже более 3 лет и таких острых болей не было.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ