Спру. Симптомы, клиника, этиология, патогенез, прогноз и лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Спру. Симптомы, клиника, этиология, патогенез, прогноз и лечение

Спру. Симптомы, клиника, этиология, патогенез, прогноз и лечение

Спру. Симптомы, клиника, этиология, патогенез, прогноз и лечение

Спру — тяжелое хроническое заболевание, которое прежде всего проявляется упорными поносами в виде обильных пенистых белесоватых испражнений, глосситом и анемией, наблюдающейся у большинства больных.

Название заболевания означает по-голландски — пена или слюна (кал при спру имеет внешнее сходство с пеной или слюной).

Зонами распространения спру являются Индонезия, Индия, Пакистан, Цейлон, Япония, Китай и прилегающие я нему районы, тропическая полоса Африки н Америки, Средний Восток.

Отдельные случаи заболевания могут наблюдаться и в зоне умеренного климата.

Этиология и патогенез

Сару поражает преимущественно женщин, обычно в среднем возрасте, в весенне-летний период, часто во время беременности и лактации. В возникновения этого заболевания определенное значение имеют фактор питания, жаркий климат, бактериальная дизентерия, нервно-психические расстройства, эндокринные факторы и т. д.

Перегревание организма на фоне одностороннего, преимущественно углеводного питания может привести к чрезмерному развитию дрожжевой флоры с последующим возникновением бродильных или гнилостных процессов в кишечнике. Кроме того, в условиях жаркого климата повышается потребность организма в витаминах и белках, что связано не только с потерей их с потом и мочой, но и с изменением интенсивности обменных процессов. Подобные явления на фоне инфекционных, в широком смысле слова, поражений кишечника, могут привести к развитию хронического энтерита с последующим возникновением алиментарной недостаточности, в первую очередь, белково-витаминной, обусловливающей возникновение спру.

Отмечаемые во время беременности, родов и вскармливания детей грудью нервно-психические и эндокринные сдвиги, при большей потребности организма женщины в этот период в витаминах и белках, также относятся к предрасполагающим факторам.

Затяжное течение бродильной диспепсии, особенно при наличии перечисленных предрасполагающих факторов, нередко приводит к нарушению всасывания жиров, кальция и расстройству процесса фосфорилирования, а также обусловливает кишечный дисбактериоз, уменьшение биосинтеза и всасывания ряда витаминов (рибофлавина, фолиевой и никотиновой кислот и др.). Все в целом создает почву для развития клинико-гематологического синдрома спру.

Существует довольно распространенная точка зрения, встретившая поддержку на 2-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Мюнхене, о ведущем значении глубоких, атрофических поражений тонкой кишки в происхождении спру. Подобные изменения сопровождаются выраженными клиническими проявлениями синдрома «malabsorption» (т. е. нарушением всасывания всех основных пищевых веществ).

Однако этиология и патогенез настоящего заболевания остаются до конца неясными.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения зависят от тяжести патологического процесса. Со стороны языка отмечается вакуолизация эпителия слизистой с последующей ее десквамацией; в одних случаях имеет место эрозивный и эксфолиативный глоссит, в других — воспалительные изменения отсутствуют и наблюдается гладкий атрофический язык. В разгаре заболевания в желудке происходит слущивание и гибель главных и добавочных клеток фундальных желез, атрофируются риторические железы. В еще большей степени происходит атрофия мышечного слоя слизистой оболочки кишечника, последняя теряет свою складчатость, иногда изъязвляется, отмечается фиброз подслизистого слоя ворсинок, фолликулы и железы вначале инфильтрируются, а затем атрофируются. Стенка кишечника истончается.

Менее выраженные изменения обнаруживаются в подвздошной кишке. Разница в повреждении между проксимальным и дистальным отделами объясняется большей поражаемостью из них токсическими протеинами. Интересно, что введение глютена в дистальную часть кишечника больных в стадии ремиссии вызывает острое строго локализованное повреждение.

Под электронным микроскопом обнаруживаются значительные изменения поверхностного эпителия. Микроворсинки представляются короткими и утолщенными. Митохондриальные отклонения заключаются в увеличении в размере гребней (cristas); количество рибопротеиновых зернышек и цитоплазматических вакуолей увеличено, целостность соединительнотканной перепонки под эпителием нарушается, имеется выраженная воспалительная клеточная инфильтрация между клетками эпителия.

Ряд авторов указывает, что при исчезновении стеатореи под влиянием лечения с исключением глютена гистологическое исследование под обычным микроскопом может показать картину как бы полного восстановления эпителия. Однако под электронным микроскопом состояния полного возвращения к норме не наблюдается.

Поджелудочная железа при спру уменьшается в размере. Красный костный мозг постепенно желтеет и делается слизистым, но сохраняются микроскопические очаги кроветворения. Селезеночная пульпа атрофируется и там появляются очаги экстра-медуллярного кроветворения. В печени имеет место бурая атрофия, по периферии долек отмечается крупнокапельное ожирение. В тканях организма наблюдается обезвоженность и резкое обеднение их жиром, железы внутренней секреции нередко атрофируются. В центральной нервной системе наблюдаются дегенеративно-строфические процессы, не отличающиеся от таковых при других истощающих организм заболеваниях.

Клиника и симптомы

Различают: 1) тяжелые, 2) терминальные, 3) средние и 4) легкие формы спру.

Тяжелая форма протекает по кахектическому, либо (реже) по отечному типу. В обоих вариантах налицо признаки алиментарной недостаточности и полигиповитаминоза с резким расстройством всех видов обмена, атрофическими изменениями и в желудочно-конечном тракте и железах внутренней секреции.

Терминальная форма характеризуется упорным поносом, глосситом, макро-мегалоцитарной анемией, развитием плюриглядулярной недостаточности, нередко стойкой ахилией.

Спру средней тяжести отличается периодическим волнообразным течением, диспепсическими явлениями, афтозным стоматитом, гингивитом; кислотность желудочного сока понижена или отсутствует, понижается функция половых желез, нередко наблюдается гипотония, анемия различной степени.

Легкая форма спру иногда протекает стерто, без явных клинических симптомов, диспепсические симптомы выражены слабо; периодически отмечается неустойчивый кашицеобразный или жидкий пенистый отул, появляющийся нередко после избыточного углеводного питания; нередки явления глоссита, наклонность к уменьшению кислотности желудочного сока и гипотонии.

Обращают на себя внимание признаки алиментарной недостаточности и гиповитаминозов. Ведущими симптомами являются понос, воспаление языка и слизистой оболочки рта, нарушение обменных процессов, малокровие и резкий упадок питания с выраженными нейро-эндокринными расстройствами. У лиц с избыточным углеводным питанием обычно в весенне-летнее время возникают расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта на фоне общей слабости, раздражительности, понижения работоспособности. У больного нередко появляются боли и жжение в кончике языка, особенно при приеме острой, горячей или сладкой, соленой пищи, затем плохой аппетит, отрыжка, вздутие живота, урчание, слюнотечение, тошнота, понос, иногда рвота. Стул 3 -10 и более раз в сутки, обильный, особенно по утрам или после еды, полужидкий или жидкий, пенистый и беловатый, очень кислого или гнилостного запаха.

Пенистость испражнений зависит главным образом от присутствия большого количества углекислоты, образующейся в результате соединения жирных кислот с карбонами. Кислое бродильное содержимое тонкой кишки, поступая в толстую кишку, нередко вызывает признаки колита (частые позывы, небольшие количества слизистых испражнений). Обычно при неосложненных случаях спру после акта дефекации больные отмечают некоторое облегчение. При исследовании кала бросается в глаза обилие жира (до 70% потребленного жира вместо 5 6% нормы), главным образом в виде жирных кислот и мыл, наличие большого количества крахмальных зерен, мышечных волокон, зачастую с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, а также обилие дрожжевых грибков.

Нередко имеет место лиэнтерия — наличие в испражнении множества непереваренных частиц пищи. Стеаторея при спру нередко прогрессирует в результате уменьшения поступления пищеварительных ферментов в тонкую кишку. Для установления наличия стеатореи необходимо ежедневно взвешивать суточное количество кала в течение 3 дней и определить общее содержание жирных кислот.

При упорных поносах иногда появляются судороги в икроножных мышцах и в бедре (из-за резкого уменьшения в крови хлористого натрия в связи с частым стулом).

При осмотре живота на фоне резкого вздутия и общего истощения вырисовываются петли кишок, отмечается переливание и шум плеска. Часто наблюдается атония кишечника, дряблость стенок живота, в других случаях отмечается спастическое состояние толстой кишки. Пальпация тонкой кишки вызывает тупую боль, особенно внизу живота. Перкуссия живота дает громкий кишечный тимпанит.

Аускультация констатирует бурную перистальтику и урчание. Глоссит наблюдается большей частью позже кишечных явлений, через 5 — 6 недель, но иногда он им предшествует. Язык при каждом обострении болезни вновь воспаляется, приобретает, особенно по краям или на кончике, малиново-красный цвет, на языке, а также на краях десен появляются пузырьки, которые легко лопаются и образуют язвочки (афты). Подобные афты могут появиться на слизистой щек, твердого и мягкого нёба. Постепенно сосочки языка атрофируются, сглаживаются, и язык становится как бы лакированным. Изменения языка объясняются недостаточностью отдельных компонентов витаминов группы В (прежде всего фолиевой кислоты). В отдельных случаях глоссит служит единственным симптомом, который беспокоит больного. Иногда встречаются затруднения глотания в результате распространения воспалительного процесса по ходу пищевода.

Часто понижается кислотность желудочного сока вплоть до полного отсутствия свободной соляной кислоты вследствие атрофии слизистой оболочки желудка. При ректороманоскопии нередко определяется истончение складок слизистой, бледность ее, иногда в просвете обнаруживаются комочки слизи. Язв и эрозий не отмечается.


При рентгенологическом исследовании выявляется неодинаковый калибр тонкого отдела кишечника, иногда достигающий диаметра толстой кишки, контуры тонкой кишки нередко сглажены, имеет место сегментация или оседание бария в отдельных петлях тощей кишки; извращен рельеф слизистой в результате ее отека, а также нарушены моторная функция и мышечный тонус. Нередко имеет место горизонтальный уровень жидкости и газа.

Кишечные явления при спру приводят к резкому истощению и обезвоживанию организма, всасывание продуктов брожения обусловливает интоксикацию.

Желудочно-кишечные расстройства долгое время остаются ведущими в симптоматологии болезни, затем присоединяется поражение органов кроветворения.

Изменения системы крови при спру носят различный характер, чаще имеет место макроцитарная, гиперхромная или нормохромная анемия, реже — гипохромная анемия.

Анемия развивается обычно постепенно, в зависимости от тяжести и продолжительности течения, от частоты обострения болезненного процесса, характера питания и особенностей лечения. В результате превалировании недостаточности в организме того или иного гемопоэтического фактора может наблюдаться переход гиперхромной в гипохромную анемию и обратно. Нередко наблюдается гиперхромия с макроцитозом эритроцитов. Как показали наши данные, клинические проявления спру бывают особенно резко выраженными при развитии пернициозноподобной анемии.

При спру имеется наклонность к лейкопении за счет нейтропении и апэозинофилии. В отдельных тяжелых случаях имеется наклонность к уменьшению количества тромбоцитов.

Согласно данным, в пунктате костного мозга при спру отмечается мегалобластическое кроветворение.

В настоящее время, как показывают наши данные, при типичных случаях спру (встречаются значительно реже) в пунктате костного мозга на фоне макронормобластического кроветворения нередко отмечаются и типичные мегалобласты различной генерации. В пунктате костного мозга среди эритробластов преобладают в основном макрогенерации.

Особый интерес представляет генез анемий при спру. Нередко наблюдается макромегалоцитарная анемия, что, как нам представляется, можно объяснить следующими причинными факторами:

1) Нарушением биосинтеза витамина В и фолиевой кислоты в кишечнике на почве дисбактериоза.

2) Часто отмечаемыми при спру, особенно при тяжелых, длительно протекающих случаях с частыми обострениями, тотальными атрофическими изменениями в желудочно-кишечном тракте, в результате чего резко угнетается выработка гастромукопротепна — внутреннего фактора.

3) Возможны нарушением всасывания отщепленного от гастромукопротеина витамина В, из кишечника вследствие глубокого его поражения или усиления перистальтики и быстрой эвакуации пищевых веществ, а вместе с ними и витамина В.

4) Угнетающим влиянием жары на выработку гастромукопротеина фундальной частью желудка, что затрудняет нормальное прохождение и всасывание витамина В.

5) Повышенной потребностью в витаминах (особенно никотиновой кислоты, витаминов группы В) и белках в условиях жары, что связано не только с потерей их с потом и мочой, но и с изменением интенсивности обменных процессов.

При спру с явлениями полигиповитаминоза, белковой недостаточности и гиперхромной анемии изменения аминокислотного спектра сыворотки крови бывают более выраженными, чем при обострении банального хронического энтероколита. На хроматограммах свободных аминокислот сыворотки крови при спру можно обнаружить новые пятна, принадлежащие неизвестным нингидринположительно реагирующим веществам (качественные изменения).

Для спру с витамино-В-фолиеводефицитной анемией характерна высокая гипертирозин- и фенилаланинемия, сочетающаяся с понижением содержания свободного метионина.

Недостаточность аскорбиновой кислоты биофлавоноидов и витамина Pp сопровождается наклонностью к геморрагические явлениям. Нередко наблюдаются кровоизлияния в кожу и подкожной клетчатке, носовые кровотечения, иногда — гематурия; кровотечение из кишечника можно объяснить множественными изъязвлениями тонкой кишки.

Упорный понос может привести к гипонатриемии и гипокалиемии. Гипокалиемия сопровождается общей слабостью, потерей рефлексов; гипотонией, умственной апатией, потерей в весе, тахикардией, экстрасистолией, отеками, а в тяжелых случаях может развиться кома со смертельным исходом.

При спру нарушается ферменты-выделительная функция кишечника, что выражается в значительном увеличении энтерокиназы и конечной щелочной фосфатазы; в тяжелых случаях, протекающих с выраженной гипопротеинемией, имеет место снижение выделения кишечной щелочной фосфатазы и отсутствие выделения энтерокиназы с калом. Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом чаще всего обнаруживает понижение концентрации липазы, в то время как содержание трипсина, амилазы часто остаются в пределах нормы.

Нередко, особенно при длительном, упорном течении заболевания, приходится констатировать поражение желез внутренней секреции. Наблюдается понижение функции гипофизарно-надпочечниковой системы половых желез. В тяжелых случаях атрофия слизистой оболочки матки зачастую приводит к развитию аменореи. При далеко зашедших формах развивается атрофия щитовидной (гипотиреоз) и околощитовидных желез — гипокальциемия, с признаками остеопороза, судорогами и мышечными спазмами.

Симптомы гипокальциемии могут прогрессировать вследствие потери кальция кишечником. Кости декальцинируются и возможны спонтанные переломы. Остеопорозу способствует и авитаминоз D.

На фоне общей кахексии в тяжелых случаях развиваются симптомы плюригляндулярной недостаточности с явлениями несахарного диабета и, несмотря на упорные поносы, — полиурия с низким удельным весом.

Наблюдаются и изменения сердечно-сосудистой системы по типу дистрофии миокарда. При длительно протекающей болезни нередки явления вторичного гепатита, с нарушением функции печени.

Со стороны нервной системы могут быть явления полиневрита типа бери-бери, что связано с развивающимся авитаминозом, редко имеет место фуникулярный миелоз.

В связи с расстройством перечисленных обменных процессов на фоне упорных поносов наступает резкое истощение с пигментированным серовато-желтым, бледным оттенком лица, атрофированными, дряблыми мышцами, ослаблены памяти и психики. Иногда имеет место выраженный отек по типу анасарки.

Таким образом, диагноз спру должен базироваться на анамнезе (длительный понос), характеристике кала (частый жидкий или полужидкий, пенистый, белесоватый стул, нередко с большим содержанием жира), глоссите, анемии (преимущественно нормохромной или гиперхромной) и иногда — на проявлениях эндокринопатии.

Течение и прогноз

Течение, как правило, циклическое. Болезнь, развиваясь постепенно, может продолжаться от нескольких месяцев до нескольких лет, причем периоды обострения, наступающие обычно в весенне-летние месяцы, сменяются периодами ремиссий. Во время последних глоссит может не проходить, он не излечивается диетой, никотиновой кислотой и рибофлавином; в других случаях боли и жжение языка, его краснота появляются и в периоде ремиссии.

Анемия уменьшается во время ремиссии с тем, чтобы в периоде обострения заново прогрессировать, и на фоне общего истощения она может закончиться апластическим состоянием. В отдельных остро, бурно протекающих случаях болезнь может привести к летальному исходу, в то время как легкий случай спру обычно заканчивается выздоровлением.

В легких случаях при правильно построенной последовательной терапии болезнь может быть полностью излечена. В тяжелых случаях, с дистрофией тканей и органов, полигиповитаминозом, эндокринными расстройствами, наклонностью к пластической анемии прогноз следует считать неблагоприятным.

Лечение и профилактика

Лечение больных спру почти ничем не отличается от обычного лечения больных хроническим энтеритом. Основным принципом остается стремление восстановить нормальную деятельность кишечника, ликвидировать нарушения обменных процессов. При нарушении кальциевого обмена дают препараты кальция с витамином D; как натуральный источник кальция можно давать тонко измельченную в порошок яичную скорлупу (предварительно высушенную) по 5 г в день в пище. Назначается также хлористый или углекислый кальций в сочетании с панкреатином и натуральным желудочным соком. При аменорее применяют фолликулин и другие эстрогены.

Рекомендуют также настой из гранатовой корки, до 2 и более стаканов в день, кортин, улучшающий процессы переаминирования и азотистого обмена; при неврологическом и афтозно-диарейном синдромах дает хороший эффект тиамин. Рибофлавин улучшает синтез аминокислот и облегчает усвоение белков. Пиридоксин выравнивает обмен триптофана.

Триптофан также является источником образования никотиновой кислоты. Фолиевая кислота — один из катализаторов синтеза белков, способствует синтезу метионина серина, креатина, порфирина из гликокола и участвует в обмене холина. Назначение при спру витамина В, улучшает обмен метионина, тирозина, содействует синтезу холина из бетаина. Кроме того, витамин В вместе с фолиевой кислотой участвует в синтезе нуклеопротеидов и тем самым улучшает белковый обмен.

В случаях развития спру-анемии, наряду с белковой терапией, внутримышечными инъекциями витамина В, (по 100 — 200 мг. через день, на курс 15 — 20 инъекций), фолиевой кислотой по 50 — 100 мг. в день, камполоном, уместно производить повторные переливания крови или эритроцитарной массы.

При трудности и невозможности внутривенного вливания производят внутрикостное переливание крови, повторно по 100—150 мл.

В отдельных случаях, когда эффект от сочетанной терапии фолиевой кислотой и витамином В в лечении спру-анемии недостаточен, добавление препаратов железа или больших доз печеночных препаратов значительно улучшает картину крови и общее состояние больного. Фолиевая кислота лучше проявляет свое действие в присутствии аскорбиновой кислоты и на фоне белкового питания. Дозу фолиевой кислоты для лечения беременных и кормящих женщин следует несколько увеличить.

В тяжелых случаях, особенно если имеет место функциональное истощение кроветворной системы с нарушением дифференцирующей и пролиферативной ее деятельности, с возможным переходом в гипоплазию, следует считать показанным на фоне белково-витаминной терапии и назначение стероидных гормонов в обычных дозах.

В упорных, плохо поддающихся лечению, случаях спру нужно рекомендовать перемену климата, переезд в среднюю полосу климата. В период ремиссии следует считать показанным на фоне белково-витаминного питания периодическое повторение курсов лечения фолиевой кислотой — по 15 — 30 мг. в день. Поскольку длительное применение ее, тем более в больших дозах, может привести к дефициту витамина В в организме, одновременно с фолиевой кислотой необходимо назначать витамин В, по 50—100 мг.  Один раз в две недели в течение 1—2 месяцев. Это прежде всего касается беременных и кормящих грудью женщин.

В профилактике спру большое значение имеет, особенно в условиях жаркого климата, рациональное питание, богатое полноценными белками животного происхождения, витаминами, жирами.

С особой настойчивостью следует рекомендовать белково-витаминное питание кормящим матерям, страдающим дисфункцией кишечника. Из рациона больных хроническими заболеваниями кишечника должны быть исключены пищевые продукты, способствующие развитию поносов (грубая клетчатка, жирная пища и т. д.).

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ