Стенокардия: причина, классификация, диагностика, лечение — Медицинский журнал
Медицина как призвание

Стенокардия: причина, классификация, диагностика, лечение

Стенокардия: причина, классификация, диагностика, лечение

Стенокардия: причина, классификация, диагностика, лечение

Клиническое  проявление  стенокардии  –  типичный  болевой  синдром.

Причина – острая ишемия миокарда, обусловленная несоответствием потребности миокарда в кислороде и поступлением его по суженным коронарным сосу-дам. Сужение коронарных артерий вызвано их спазмом, образованием атеросклеротических бляшек.

Стенокардия впервые возникшая – диагноз устанавливается при продолжительности существования стенокардии менее одного месяца. Стабильная стенокардия напряжения – характерен стереотипный болевой приступ на одну и ту же физическую нагрузку, существующий больше одного месяца.

Прогрессирующая стенокардия напряжения – увеличение частоты, тяжести и продолжительности привычных для больного приступов стенокардитической боли. Длительность анамнеза возникновения или прогрессирования стенокардии – один месяц.

Стенокардия покоя — характерны приступы боли, возникающие без види-мой связи с факторами, ведущими к повышению потребности миокарда в кисло-роде  (физическая,  эмоциональная  нагрузка).  Присоединяется  к  стенокардии напряжения при прогрессировании сужения коронарных артерий.

Особая форма стенокардии – спонтанная, «вариантная стенокардия» или «стенокардия Принцметала». Возникает у пациентов молодого возраста без атеросклеротического  поражения  коронарных  сосудов.  Характерен  преходящий подъем сегмента ST во время приступа.

Нестабильная стенокардия отражает обострение течения ИБС, при кото-ром риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия — группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают промежуточное место между стабильной стенокардией напряжения и инфарктом миокарда.

По классификации ВОЗ к нестабильной стенокардии  относятся впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, «стенокардия Принцметала».

По классификации E. Braunwald длительность анамнеза нестабильной стенокардии соответствует двум месяцам.

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от остроты её возникновения

Класс  I.  Недавнее  начало  тяжелой  или  прогрессирующей  стенокардии напряжения. Анамнез обострения менее 2 месяцев.

Класс II. Стенокардия покоя и напряжения подострая (ангинозные приступы в течение предшествующего месяца, без приступов последние 48 часа).

Класс III. Стенокардия покоя острая (один или несколько ангинозных приступов в покое за последние 48 часов).

Классификация нестабильной стенокардии в зависимости от условий возникновения

Класс А. Вторичная нестабильная стенокардия (развивается при наличии факторов, усугубляющих ишемию —  анемия, лихорадка, инфекция, гипотензия, неконтролируемая гипертензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность).

Класс  В.  Первичная  нестабильная  стенокардия  (развивается  при отсутствии факторов, усугубляющих ишемию).

Класс С. Ранняя постинфарктная  нестабильная стенокардия (развилась в течение первых 2 недель после острого инфаркта миокарда.


Термин «острый коронарный синдром» включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (мелкочаговый).

Классификация стабильной стенокардии (по способности больных выполнять физические нагрузки):

I  функциональный  класс  –  обычная  физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Боль появляется при нагрузках высокой интенсивности.

II функциональный класс – небольшое ограничение обычной активности.

Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние более 500 метров и подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность возникновения стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении.

III функциональный класс – заметное ограничение обычной физической активности. Боли при ходьбе по ровному месту  в нормальном темпе на расстоянии 100-500 метров, подъеме по лестнице на один этаж.

IV  функциональный класс – боль возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров. Сочетается стенокардия напряжения и покоя.

Стенокардия — приступообразная загрудинная боль сжимающего, давящего характера, появляющаяся при физическом усилии (эмоциональном напряжении). Купируется прекращением нагрузки (покой), нитроглицерином. Продолжительность боли в типичных случаях 5-7 минут, и не более 30 минут. Возможна иррадиация в левую лопатку, левую руку, ульнарную часть кисти.

Боль может сопровождаться ощущением дискомфорта в груди, чувством страха, затруднением дыхания. Больные перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. При общем осмотре может выявляться бледность кожных покровов, болевая гримаса в виде складок кожи в области переносицы и лба (симптом Омеги), гиперстенический тип телосложения, седина волос на грудной клетке в области сердца.

Осмотр и пальпация области сердца могут не выявлять патологических признаков. Другие объективные методы обследования могут выявить признаки атеросклеротического кардиосклероза и атеросклероза крупных сосудов: смещение левой границы относительной тупости сердца кнаружи и увеличение сосудистого пучка во II межреберье; приглушен  I тон на верхушке,   акцент II тона на аорте, возможен систолический шум на верхушке и в точке Боткина–Эрба. Артериальное давление повышено за счет систолического.

Лабораторно-инструментальная диагностика. 

Общий анализ крови  и мочи, коагулограмма – без отклонений от нормы.

Биохимический анализ крови – гиперлипидемия, нормальные показателях ферментативной активности (КФК, ЛДГ и тропониновый тест).

Электрокардиография: изменения регистрируются только в момент приступа, носят временный характер, могут держаться несколько минут, реже не-сколько часов. Характерны признаки острой ишемии миокарда: зубец Т становится «коронарным» (симметричным с заостренной вершиной высоким и широким, или  отрицательным), депрессия или подъем сегмента S-T параллельно изо-линии.

Вне приступа ЭКГ у многих больных стенокардией остается нормальной.

Для выявления острой ишемии в таких случаях применяют суточное мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия). В соответствии с толерантностью к физической нагрузке по данным велоэргометрии устанавливается функциональный класс стенокардии. Вместо физической нагрузки можно использовать фармакологические препараты, увеличивающие потребность миокарда в кислороде (изадрин, эргометрин) или стресс-нагрузочные пробы.

Коронарная ангиография выявляет анатомические сужения коронарного русла.

Лечение стенокардии. Медикаментозное лечение при стабильной стенокардии включает: прием ацетилсалициловой кислоты (или других антиагрегантов – клопидогрел), гиполипидемических препаратов (статины), блокаторов ß-адренергических рецепто-ров, антиангинальных  средств (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, активаторы  калиевых  каналов).  Показаны  дозированные  физические нагрузки, устранение факторов риска.

Лечение  нестабильной  стенокардии  предусматривает  госпитализацию больных в кардиологическое отделение или отделение интенсивной терапиии, купирование боли, прием антиангинальных препаратов, лечение гепарином и антиагрегантами.

ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ